脊髓髓内转移性肿瘤的MRI诊断及鉴别诊断
MR imaging diagnosis and differential diagnosis of
intramedullary spinal cord metastasis
ZH A N G Ji ng 1,W A N G Pei -j un 1*,Y UA N X iao -dong 2,T A N G J un -j un 1,W U Gang 1,WA N G Guo -l iang 1
(1.Dep ar tment of I maging,T ongj i H os p ital of T ongj i Univ er sity ,S hanghai 200065,China;
2.D ep ar tment of R adiolog y ,Chang hai H osp ital ,Shanghai 200433,China)
[Abstract] Objective T o analy ze the M RI appearance o f intr amedullary spinal cor d metastasis (ISCM )and the differ ence betw een ISCM and o ther common tumor s o f inner spinal co rd for impr ov ing the know ledge o f the disease.Methods Eleven cases of ISCM wer e analyzed retr ospectively.M R ex aminations including pr e -co ntr ast and G d -DT PA enhancement wer e per -fo rmed in all the cases.Results M RI appear ance of 4cases clinically and 7cases patholog ically pro ved w ere analyzed (av er -ag e age o f onset w as 46.4?2.8y ear s).M ultiple lesions occur red in 6cases distributing in cer vical co rd,thor acic co rd,co -nus o r cauda equina.M ono -lesion occurr ed in 5cases:3o ccurr ed in conus,1occur red in cervica l co rd,1occurred in the bo undary o f cervical cor d and bulbus medullae.ISCM mainly display ed hypointensity or iso intensity on T 1WI and hetero ge -neousc hy per intensit y on T 2WI.O n co nt rast study ,all tumo rs sho wed mar ked enhancement,appearing patching ,ring -shaped,mottling and no dosity enhancement.A ffiliated sig ns included spinal co rd thickening,peripheral edema,spinal co rd cav ity et al.Conclusion M RI can w ell demo nstr ate the inner str ucture and sig nal cha racter of ISCM ,identif y the ex tension and dev elo pment of lesion,thus can contribute the diag no sis and differentia l diagnosis;how ever ISCM have no character istic manifestat ions on M RI,clinical data should be analyzed comprehensively to draw the final diag no sis.[Key words] Spinal cor d neoplasms;M etastasis;M agnetic r eso nance imag ing ;Differential diagnosis
脊髓髓内转移性肿瘤的MRI 诊断及鉴别诊断
张 静1,王培军1*,袁小东2,唐俊军1,武 刚1,王国良1
(1.上海同济大学附属同济医院放射科,上海 200065; 2.上海长海医院放射科,上海 200433)
[摘 要] 目的 分析脊髓髓内转移性肿瘤(ISCM )M RI 表现及其同髓内常见肿瘤的鉴别要点,提高对脊髓内肿瘤的认识和诊断水平。方法 回顾性分析11例临床及病理证实的ISCM 病例的临床与M RI 资料,所有病例均行M RI 平扫及增强检查。结果 4例经手术病理证实,7例经临床确诊[平均发病年龄(46.4?2.8)岁],6例为多发病灶:颈、胸髓、圆锥、马尾均可多节段发生;5例为单发病灶:3例位于圆锥,1例位于颈髓,1例位于颈髓、延髓交界部。M R 平扫T 1WI 多表现为等、低信号,T 2WI 多表现为不均匀高信号,增强后病灶均明显强化,可表现为斑片状、环形、斑点状及结节状强化,伴随征象包括脊髓增粗、周围水肿、脊髓空洞等。结论 M RI 能较好地显示ISCM 的内部结构及信号特点、明确肿瘤的范围及进展情况,有助于本病的诊断及鉴别诊断,但缺乏明确特征表现,确诊需结合临床资料综合分析。[关键词] 脊髓肿瘤;转移;磁共振成像;鉴别诊断
[中图分类号] R445.2;R739.42 [文献标识码] A [文章编号] 1003-3289(2007)06-0852-03
[作者简介]张静(1978-)女,北京通县人,博士研究生,住院医师。研究方向:影像诊断及介入治疗。E -mail:yxdz j@https://www.wendangku.net/doc/0a9206054.html, [通讯作者]王培军,上海同济大学附属同济医院放射科,200065。E -mail:T on gjiPJWang@https://www.wendangku.net/doc/0a9206054.html,
[收稿日期]2006-11-24 [修回日期]2007-05-12
脊髓髓内转移性肿瘤(int ramedullary spinal cord metas -t asis,ISCM )临床发病比较少见,其发生率约占脊髓髓内肿瘤的0.1%~0.4%,多数是在肿瘤患者尸检中发现(0.9%~21%)[1]。文献对本病的临床和发病机制有所报道,但影像学表现报道甚少,我们搜集11例临床及病理证实的ISCM 病例
的临床与MRI 资料,回顾性分析ISCM 的M RI 表现及其同
髓内常见肿瘤的鉴别要点,旨在提高对脊髓内肿瘤的认识和诊断水平,为临床诊治提供依据。1 资料与方法
回顾性分析11例临床及病理证实的ISCM 病例的临床与MRI 资料,女5例,男6例,最大年龄85岁,最小17岁,平均年龄46.4?2.8岁。其中4例经手术病理证实,7例经临床确诊,原发病灶为肺癌5例(3例小细胞肺癌,2例腺癌),乳腺癌2例,髓母细胞瘤、松果体母细胞瘤、垂体腺癌、肾脏透明细胞癌各1例。
应用美国M arc oni 1.5T EDGE ECLIPSE 超导型磁共振成像仪,均采用表面线圈。所有病例均行FSE 序列T1WI (T R/T E 400~500ms/10~20m s)扫描,FSE 序列T2WI (T R/T E 3000~4000m s/90~100ms)扫描,上述序列采集次数为2~3次,层厚5mm,间距1m m,矩阵(256~512)@(192~256)。均行轴位和矢状位扫描。全部病例均在静脉注射钆喷替酸葡甲胺(Gd -DT PA)后,进行轴位和矢状位、冠状位扫描,扫描剂量为0.1m mol/kg 体重。2 结果
2.1临床表现 肢体无力、麻木为最常见症状,共7例最初多为单肢或双肢无力、麻木,2例表现为单侧腰部疼痛伴腰背部不适,1例为一侧下肢疼痛,1例为颈肩部疼痛,以后部分渐进性发展为感觉障碍5例;行走不稳2例;瘫痪6例;头痛、饮水呛咳1例;尿潴留7例;排便困难5例。2.2M RI 表现
2.2.1ISCM 病灶分布 11例ISCM 中6例为多发病灶:颈、胸髓、圆锥、马尾均可多节段发生,其中涉及颈髓3例,胸髓6例,圆锥4例,马尾2例;5例为单发病灶:3例位于圆锥,1例位于颈髓,1例位于颈髓、延髓交界部,病变长度为2~9cm ,平均长度为
3.86cm 。
2.2.2ISCM 病灶的MRI 表现 T1WI 表现为低信号者5例,等信号者5例,另有1例表现为稍高信号;T2WI 有8例表现为高信号,其中1例信号均匀,7例信号不均匀,另有3例T 2WI 为等信号,平扫时病灶边界显示不清;Gd -DTPA 增强后,所有病灶均明显强化,斑片状强化者4例,环形强化4例,斑点状强化1例,结节状强化2例,强化后病灶边界显示清楚(图1),伴随征象包括ISCM 病灶邻近脊膜增厚伴多发小结节(图2),脊髓增粗9例(图3),病灶周围有水肿6例,
2
图1 肺癌IS CM 的M RI 表现 A.T 1WI 、T 2WI 平扫图像,箭头示T 2WI 病灶呈不均匀高信号,与水肿分界不清; B.T 1WI 增强图像,病灶明显强化;C 、D.分别为平扫T 1WI 、T 2WI 和增强后T1W I 轴位图像,
病灶几乎累及整个脊髓断面
图2 小脑髓母细胞瘤IS CM 的M RI 表现 A.T 1WI 、T 2WI 平扫图像,箭头示病灶伴随脊髓空洞征象; B.T1W I 增强图像,位于颈髓、延髓交界部ISCM 明显强化,病灶邻近脊膜明显增厚伴多发结节形成,
提示病灶为脑脊液种植转移。小脑及鞍上区病灶同时显示
图3 松果体母细胞瘤ISCM 的M RI 表现 A.T 1WI 、T 2WI 平扫图像,病灶范围广泛,累及马尾神经根,脊髓增粗; B.T 1WI 增强图像,病灶强化显著
例伴脊髓空洞。其中2例轴位图像上同时显示肺内团块状病灶(系原发病灶),1例同时显示鞍上、延髓及小脑蚓部亦存在病灶。3 讨论
3.1ISCM 的发生机制及脊髓的解剖特点 ISCM 原发灶多为肺癌,占40%~50%,其次为乳腺癌、恶性黑色素瘤、淋巴瘤等,转移途径为动脉途径、椎静脉途径和通过神经根或脑脊
液直接侵犯脊髓等[2]
。本组病例中有5例原发病灶为肺癌,所占比例较高。肺癌发生ISCM 的转移途径以血行转移为主,这主要与脊髓的血供特点有关。脊髓的动脉血供有3个主要来源,脊髓前动脉、脊髓后动脉以及根动脉,其中胸段的根动脉来自于肋间动脉。脊髓的静脉回流经根前及根后静引流至椎静脉丛。椎静脉丛向上与延髓静脉相通,在胸段与胸腔内奇静脉及上腔静脉相通,从而又与肺静脉有联系[3],这些特点表示肺部的血管网与脊髓血管网有联系,成为肺癌脊髓转移的解剖基础。肺为活动性器官,呼吸、咳嗽等因素可使胸腔内压力发生剧烈变化。椎静脉丛内的压力很低,没有瓣膜,其血流方向不定,常受胸腔压力的变动而改变,支气管动脉在肺门处形成广泛的交通网,因而肺癌细胞在胸腔内压力剧烈
变化情况下脱落入血经通过肋间2支气管动脉干,或椎静脉
丛,到达脊髓或椎体,锚着于脊髓、椎体微血管床而发生转移[4]
。此外,像乳腺癌、髓母细胞瘤、松果体细胞瘤、垂体腺癌、肾脏透明细胞癌发生ISCM 的机率较小,转移途径可能有多种方式。肾透明细胞癌约占肾癌的70%~80%,发生转移比较常见,常通过淋巴和血行转移至肺、骨、肝、脑和皮肤等
器官,少有脊髓髓内转移的报道。本组病例中患者肾透明细胞癌术后9年,先转移至脑,放疗后1年余再次转移至脊髓髓内。乳腺癌转移至脊髓内很少见,通常患者进行乳腺癌局部放疗,对胸部脊髓影响非常小,故出现临床症状与脊髓病变有关时,考虑脊髓放射性炎症可能性小。但当症状出现突然,考虑为急性脊髓炎的同时不能除外ISCM。松果体母细胞瘤具有较强的侵袭性,可沿蛛网膜下腔脑脊液途径播散性转移,形成脊髓和脑膜的种植。髓母细胞瘤以脑脊液途径种植者常见。
3.2ISCM的影像学表现综合本组资料表明,ISCM可表现为多发病灶,也可表现为单发病灶,脊髓各段均可发生,病灶以斑片状为主,平扫病灶边缘往往显示不清,T1WI病灶多表现为等或低信号,当病灶内出血或含蛋白成分时可以表现为高信号,T2WI病灶多表现为高信号,内部信号多不均匀,当病灶出现囊变或周围有水肿时也可表现为高信号,Gd-DT-PA增强后可以进一步区分病灶主体,ISCM强化往往比较显著,其强化可表现为斑片状、环形、斑点状及结节状强化,以斑片状及环形强化为主。ISCM伴随征象包括脊髓增粗、周围水肿、脊髓空洞等。沈天真等[2]认为血行播散者脊髓增粗局限,而蛛网膜播散者则脊髓增粗显著,呈弥漫性、长节段。
3.3ISCM的诊断和鉴别诊断临床上各类髓内肿瘤往往缺乏特异性表现,患者几乎均有不同程度的神经功能障碍。发病年龄多数文献报道血管母细胞瘤及室管膜瘤发病高峰为40~50岁,星形细胞瘤为20~50岁[5,6]。转移瘤的发病年龄偏大,本组资料中患者的平均年龄为46.4岁,但无文献报道单纯年龄在鉴别诊断中的作用。
ISCM患者往往具有较确切的原发肿瘤病史,且常伴有其他脏器的转移性病灶,综合临床资料诊断不难明确。MRI 成像显示ISCM为多发病灶,且病变范围广泛时,或同时表现为脊膜不规则增厚伴大小不等的结节形成、或累及椎体等其他解剖部位,M RI诊断ISCM的准确性比较高。但对于髓内单发病灶,MRI很难将其与原发性脊髓内肿瘤、放射性脊髓病等区分开来。因此需结合患者年龄、病变形态学改变并同髓内常见病变进行鉴别。ISCM在年龄和发生部位上常难与脊髓胶质瘤(室管膜瘤和星形细胞瘤)、血管母细胞瘤及脊髓非肿瘤性病变如急性脊髓炎等明确鉴别。本组资料中有3例曾误诊为胶质瘤,1例误诊为急性脊髓炎。
ISCM表现为单发病灶时和脊髓内常见肿瘤的鉴别要点如下:①室管膜瘤常引起脊髓外形不规则膨大,可偶见囊变、坏死和出血,增强后肿瘤均匀强化,发生于腰椎管内马尾时室管膜瘤呈斑片状不均匀强化,引起的脊髓肿胀也不明显,较难与脊髓转移瘤鉴别[7]。②星形细胞瘤往往累及多个脊髓节段,甚至脊髓全长,脊髓明显增粗,表面可有粗大纡曲的血管匍匐,囊变率高,出血常见,颈胸段好发,引起脊髓肿胀不明显的星形细胞瘤在M RI表现上很难与转移瘤区别。③脊髓血管母细胞瘤多位于脊髓的一侧,背侧较多。脊髓肿胀和空洞明显;肿瘤内的囊变小结节很明显,有时可见到点状或条状低信号流空血管影。而ISCM常呈斑片状强化,强化病灶周围常为水肿或伴脊髓空洞,但脊髓空洞不常见,引起脊髓的肿胀轻。对于非肿瘤性病变,常需结合病史和M RI病灶强化特点进行区别,非肿瘤性病变强化表现为环形、结节状强化少见。
3.4结论M RI能较好地显示ISCM的内部结构及信号特点、明确肿瘤的范围及进展情况,有助于本病的诊断及鉴别诊断,但缺乏明确特征表现,确诊需结合临床资料综合分析。
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