失眠的自助式认知行为治疗元分析_疗效_影响因素及证据评价_任志洪

心理科学进展 2016, Vol. 24, No. 2, 173–195 Advances in Psychological Science

DOI: 10.3724/SP.J.1042.2016.00173

173

?元分析(Meta-Analysis)?

失眠的自助式认知行为治疗元分析：

疗效、影响因素及证据评价*

任志洪1,2,3 谢 菲1,5 余香莲4 苏文亮1 陈丽君1 赵陵波1

(1福州大学人文社会科学学院, 福州 350108) (2青少年网络心理与行为教育部重点实验室,

湖北省人的发展与心理健康重点实验室, 武汉 430079) (3中国科学院心理健康重点实验室, 北京 100101)

(4福建师范大学海外教育学院, 福州 350108)

(5 Department of Psychosis Studies; Institute of Psychiatry, Psychology & Neuroscience (IoPPN) ; King's College London, UK) 摘 要 通过元分析评估自助式失眠认知行为治疗的疗效, 考察疗效影响因素, 并评价证据质量。元分析共纳入35篇文献, 研究发现：(1)自助式失眠认知行为治疗在治疗结束时对睡眠效率、入睡潜伏期、入睡后醒来时长、睡眠总时间、睡眠质量、抑郁和焦虑的效果量分别为0.66、?0.52、?0.47、0.20、0.34、?0.32和?0.33。(2)自助式失眠认知行为治疗与面对面失眠认知行为治疗疗效同等; 自助式失眠认知行为治疗疗效显著优于最小化治疗和药物治疗。(3)共病情况与支持形式对疗效有显著影响。证据质量评价表明睡眠效率、入睡后醒来时长、睡眠总时间、抑郁和焦虑5项指标的证据质量为中等, 真实值可能接近于估计值; 入睡潜伏期与睡眠质量为低, 真实值与估计值可能存在着差异。 关键词 失眠; 认知行为疗法; 元分析; 自助治疗 分类号

R395

1 研究背景

失眠可定义为对睡眠时间或睡眠质量不满意且影响了白天功能的一种主观体验(Savard, Savard, Simard, & Ivers, 2005), 主要表现为入睡困难、失眠维持困难或睡眠质量不佳(Morin, 2003)。据相关报道, 失眠的流行率大约在6%~33%之间(Ohayon, 2002)。长期失眠给失眠者带来明显的痛苦, 也影响着失眠者的身心健康(Walsh, 2004)。

心理治疗是失眠患者除了传统药物治疗之外的另一个可取选择。一直以来, 失眠的治疗以药

收稿日期:2015-07-27

* 教育部人文社会科学研究青年基金(12YJCZH170), 全国教育科学“十二五”规划教育部重点课题(DEA130237), 青少年网络心理与行为教育部重点实验室, 中国科学院心理健康重点实验室, 积极教育研究基金(清华大学)和福建省高校杰出青年科研人才培育计划基金的资助。

通讯作者:赵陵波, E-mail: zlb@https://www.wendangku.net/doc/0e9248577.html,

物为主, 药物治疗能快速起效, 但是长期效果并不理想, 且药物耐受性、依赖性以及副作用也不容忽视(Mitchell, Gehrman, Perlis, & Umscheid, 2012)。目前也有一些非药物的失眠治疗方式, 比如包括刺激控制、睡眠限制、睡眠卫生教育、认知调节、放松等治疗技术的综合性失眠认知行为治疗(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia, CBTI) (van Straten & Cuijpers, 2009)。CBTI 着眼于良好睡眠习惯的养成以及不良睡眠相关认知的调整(Montgomery & Dennis, 2004), 短期效果能够达到与药物同等的疗效(Mitchell et al., 2012), 长期疗效则优于药物(Riemann & Perlis, 2009)。近年来几项元分析也支持了CBTI 对于不同类型失眠, 包括原发性失眠(Okajima, Komada, & Inoue, 2011)与共病性失眠(Geiger-Brown et al., 2014); 不同年龄段失眠者, 包括中年与老年(Irwin, Cole, & Nicassio, 2006)、儿童与青少年(Meltzer & Mindell, 2014)都具有较好的疗效。由此来看, CBTI 不失为药物治疗之外的另一种可选疗法。然

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而, 也应该注意到, CBTI在实践中也存在一些困境, 比如其治疗昂贵、治疗师缺乏等问题, 使得这项疗法一直难以大范围推广(van Straten & Cuijpers, 2009)。

近些年, 有人尝试借助书籍(Jernel?v et al., 2012)、计算机(van Straten et al., 2013)和迷你掌上设备(Riley, Mihm, Behar, & Morin, 2010)等载体来传递CBTI, 帮助失眠患者自助治疗, 取得了一定的效果。较早的自助式CBTI疗效元分析(van Straten & Cuijpers, 2009)发现, 这一疗法对失眠有小到中等的疗效, 然而作者也承认由于样本量较小以及发表偏倚等问题, 效果可能被高估了。最近, 有研究者(Ho et al., 2015)纳入更新的研究, 发现自助式CBTI对失眠有小到大的疗效, 且研究不存在发表偏倚。前人的研究对自助式CBTI 的疗效进行了评估, 为这一疗法的疗效提供了有力的支持, 然而一些问题仍亟待进一步探究。

1.1自助式CBTI的疗效

CBTI疗效的评价我们着重关注以下几个问题：其一是采用不同的评价指标, 其效果是否不同？其二是疗效持续时长？其三是疗效的参照对比是什么？其四是除了失眠本身疗效外, 对失眠相关联的其他心理症状是否有改善？

(1)疗效评估采用单一指标、合并指标或多指标？

目前, 绝大多数研究都通过各项睡眠参数对睡眠进行评估, 睡眠参数可以反映出睡眠过程中不同方面的特点。

睡眠参数(Morin, 2003)通常包括有：入睡潜伏期(sleep onset latency, SOL, 指从上床到入睡的时间)、入睡后醒来时长(wake after sleep onset, WASO)、睡眠总时间(total sleep time, TST)、在床总时间(time in bed, TIB)、自我评分的睡眠质量(sleep quality, SQ)以及睡眠效率(sleep efficiency, SE)等。其中, SOL过长可以作为入睡困难型失眠的指标, WASO过长可以反映存在睡眠维持困难, SQ反映出失眠者对睡眠的主观满意程度。TST = TIB?SOL?WASO, SE = [1?(SOL+WASO/TIB)]× 100%。一些学者认为SE是主要的睡眠参数, 因为它能反映出不同类型的失眠问题(Espie et al., 2012; Morin, 2003), SE与SOL、WASO、TST、SQ 都是最常得到记录的参数。

睡眠参数的记录主要通过两种途径, 一种借助主观的睡眠日志对前一晚的睡眠进行回忆, 另一种借助客观的睡眠记录仪来记录。虽然有学者认为主观的睡眠日志可能由于回忆偏差以及失眠者对失眠问题的夸大而存在一定偏差(Buysse, Ancoli-Israel, Edinger, Lichstein, & Morin, 2006), 但是也有研究表明睡眠日志获取的数据与睡眠记录仪获得的数据还是比较一致的(Morin, Kowatch, Barry, & Walton, 1993)。此外, 使用睡眠日志所需的成本远低于使用记录仪的成本, 因而睡眠日志在睡眠研究中是应用最广的、可靠的睡眠参数记录方法。

当然, 许多研究(Morin, 2003)也借助标准化问卷对睡眠的总体情况进行评价, 例如匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)、失眠严重程度指数量表(Insomnia Severity Index, ISI)和睡眠损害指数量表(Sleep Impairment Index, SII)等。

采用不同的效果评估指标将导致其最终效果量存在着差异。van Straten, Cuijpers, Smit, Spermon 和Verbeek (2009)采用合并指标, 这种效果评估方法不利于厘清自助式CBTI具体对睡眠参数的哪一指标有效。而最近的一项研究, Ho等人(2015)采用了具体的睡眠参数, 但仅针对睡眠效率一项指标。因此, 有必要采用多指标睡眠参数, 考察CBTI的疗效到底是对哪些睡眠参数起作用, 效果量如何？

(2)自助式CBTI疗效能否长期维持？

心理治疗不仅关注短期效果, 更应该关注其长期疗效。一些研究发现面对面CBTI的疗效能够维持到治疗结束后6个月或6个月以上(Mitchell et al., 2012; Riemann & Perlis, 2009), 疗效可长期维持是这项疗法相较于药物的一大优势。那么自助式的CBTI长期疗效又如何？van Straten等人(2009)的研究虽然报告了长期疗效, 但使用的是治疗组前测与后测数据的对比。Ho等人(2015)虽然采用的是治疗组与对照组的对比, 但并未报告3个月以上的疗效维持情况。因此有必要通过组间的对比, 对这一疗法的短期及中长期疗效进行系统评估。

(3)自助式CBTI与其他失眠治疗的疗效有何差异？

虽然有一部分RCT将自助CBTI与其他失眠治疗进行对照(Currie, Clark, Hodgins, & El-Guebaly,

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2004; de Bruin, Oort, B?gels, & Meijer, 2014; Rybarczyk, Lopez, Benson, Alsten, & Stepanski, 2002), 但目前只有1篇元分析(van Straten & Cuijpers, 2009)将自助CBTI对照面对面CBTI的结果进行了整合考察。那么自助CBTI与药物治疗(王继辉, 温盛霖, 甘照宇, 吴小立, 2013)、远程治疗(Holmqvist, Vincent, & Walsh, 2014)等其他疗法又有何差异？对这个问题的深入研究将有助于将来失眠治疗中对不同治疗方法的优化选择。

(4)自助式CBTI是否也有助于失眠相关负性情绪的改善？

抑郁和焦虑是与失眠密切相关的负性情绪, 有研究表明这两种情绪与失眠之间存在着双向关联(Alvaro, Roberts, & Harris, 2013)。该研究认为对失眠的治疗或许有助于防止个体抑郁、焦虑障碍的出现或者症状的加重, 而van Straten等人(2009)则认为最佳的失眠治疗应该对抑郁焦虑症状的改善也有效果。国外一篇元分析研究就面对面CBTI对共病的焦虑的疗效进行了评估(Belleville, Cousineau, Levrier, & St-Pierre-Delorme, 2011), 结果表明面对面CBTI对焦虑的改善有中等的效果(g = 0.406)。自助CBTI对焦虑是否也有同等程度的效果, 对抑郁的改善效果又如何呢？

1.2自助式CBTI疗效的影响因素

已有的自助CBTI疗效元分析(Ho et al., 2015; van Straten & Cuijpers, 2009)中有部分指标存在较高的异质性, 这提示研究的效果大小不一, 可能有一些因素影响着疗效的大小。

提供支持是否影响疗效？van Straten等人(2009)研究发现提供支持并不能显著提升疗效, 而Ho等人(2015)却发现电话支持下的研究疗效更好。除了电话支持, 一些研究也采用在线支持, 例如电子邮件反馈(Espie et al., 2012)或在线交流(de Bruin et al., 2014), 在线支持与电话支持相比效果如何？采用不同类型的支持又是否真的有助于疗效的提升？

共病是否影响疗效？在现实中, 失眠者常存在其他共病。从一些随机对照组的研究结果来看, 自助式CBTI对原发性失眠的疗效更好(van Straten et al., 2013), 而对共病失眠的疗效较低(Vincent & Lewycky, 2009)。Ho等(2015)的元分析并未就共病的影响进行探究, van Straten等人(2009)的结果则显示原发性失眠与共病性失眠间效果量并无显著差异。然而van Straten等人(2009)的亚组分析中共病性失眠的研究数量较少, 且仅考虑了精神共病的影响, 未涉及癌症(Ritterband et al., 2012)、慢性躯体疾病(Rybarczyk et al., 2002)等躯体状况。因此, 共病对自助式CBTI疗效的影响值得进一步探讨。

不同年龄群体是否影响疗效？此外, 有研究发现在面对面CBTI中, 年龄对疗效有一定影响(Irwin et al., 2006), 而自助式CBTI中年龄是否也有类似影响, 前人暂未从整体上考察过这个问题。

不同的传播载体是否影响疗效？就治疗形式来看, 自助治疗的形式主要包括在线方案、纯纸质材料以及附加音像制品的纸质材料。近些年来, 越来越多的自助CBTI通过互联网来实现。依托互联网的CBTI能够让使用者方便地同时接收到文字、图片、音频以及视频等不同信息, 这对治疗内容的学习和练习(尤其是放松技术)有着重要意义, 并且在线方案与非在线方案相比有着更高的交互性, 也能提供更及时的反馈(Ho et al., 2015), 而这些优势是否有助于疗效的提升呢？1.3 疗效评估结果的可靠程度如何？

在当前提倡循证心理治疗(evidence-based psychotherapy)的背景下, 除了评估CBTI的疗效之外, 我们仍需关注到其所得研究证据的质量。循证心理治疗逻辑就是, 针对某一具体的心理障碍, 寻找所有的相关研究证据, 对证据进行评价, 得出最佳的治疗证据(杨文登, 叶浩生, 2010)。APA承认多种来源的研究证据, 除了临床观察证据外, 随机对照试验以及元分析等得来的结论均可作为临床证据使用(杨文登, 2012)。但这些证据的可靠程度并不尽相同, 即便同样采用随机对照试验, 也存在着效力(efficacy)上的差异。对证据质量进行分级是循证心理治疗典型的特点之一。证据的质量是临床决策的重要依据, 而目前的自助式CBTI的研究尚未对证据质量进行评价。因此, 本研究对自助式CBTI的研究结果的质量进行系统评价, 从而明确其可靠程度, 这有助于其将来的临床应用和推广。

综上, 我们认为有必要对失眠的自助式CBTI 进行元分析, 在前人的基础上评估自助式CBTI 对各项具体睡眠参数的短期治疗效果、长期效果以及对抑郁、焦虑的改善程度; 进一步探究可能影响疗效的因素, 并对比自助式CBTI与其他失

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眠治疗的疗效差异; 对证据质量进行评价, 为失眠的自助式CBTI的实践应用和进一步研究提供参考。

2研究方法

2.1文献检索与纳入

文献检索：通过Web of Science、PubMed、Science Direct、Taylor & Francis、Proquest和CNKI 数据库检索已发表文献。检索关键词分解为三个方面：①治疗的问题：失眠、睡眠障碍、insomnia、sleep disorders、sleep problems、sleep disturbances、sleep difficulties、sleep initiation, maintenance disorder or dyssomnia; ②治疗取向：认知、认知行为、行为、CBT、cognitive、behavioral、cognitive behavioral、psychological、psychotherapy; ③治疗形式：自助、网络化、在线、self help、self-care、self instruct*、computerized、computer、internet、online、web、book、mail、video、written; 此外再加上治疗词汇：treatment、therapy、intervention。检索的时间范围为截至2015年5月。

文献纳入标准为：①研究对象：研究对象为失眠者。失眠可定义为符合某一失眠障碍诊断标准或存在至少一种失眠症状或主观上对睡眠感到不满意; 失眠者的失眠严重程度以及失眠的类型(原发性失眠或共病其他躯体/精神障碍)不限, 被试的年龄、性别、招募来源也不限。②干预措施：干预措施应为自助式的认知行为治疗。③研究设计：研究类型应为随机对照实验(Randomized Controlled Trials; RCT)。对照组的类别不限。④结果指标：研究关注的主要指标为5项睡眠参数, 包括睡眠效率(SE)、入睡潜伏期(SOL)、入睡后醒来时长(WASO)、睡眠总时间(TST)、睡眠质量(SQ)和标准化问卷评定的整体失眠情况。参照前人做法(Ho et al., 2015), 研究也将标准化问卷评定的整体睡眠情况作为二级指标。文献应至少报告上述睡眠指标中的一种。入组的文献语言为中文或英文。

2.2偏倚风险评价

研究采用Cochrane协作网的偏倚风险评价工具(刘鸣, 吴红梅, 卫茂玲, 2011), 用于评价纳入研究的偏倚风险。评价包括6个方面：随机分配方法(选择偏倚)、分配方案隐藏(选择偏倚)、盲法(实施偏倚)、结果数据完整性(失访偏倚)、报告完整性(报告偏倚)以及其他偏倚。盲法包括对被试、治疗师和评估人员三方设盲, 但由于本研究针对的是自助式治疗且结果指标由被试自评, 因此对于“设盲”这一项我们仅考虑对被试设盲。对于每一项条目, 评价者做出是(低偏倚风险)、否(高偏倚风险)和不清楚(未报告相关信息或偏倚情况难以确定)的判断。

2.3数据分析

本研究使用Cochrane协作网的Review Manager 5.3软件进行元分析。效果量用标准化均数差(Hedges’g)表示, 0.5的效果量表示实验组的平均值比对照组的均值高出半个标准差。0.8为大效果量, 0.5为中等效果量, 0.2为小效果量(van Straten & Cuijpers, 2009)。

每一项原始研究的效果量由软件自动计算。在进行合并效果量计算之前需要先对纳入分析的研究进行异质性检验(也称同质性检验), 即检验多个研究间是否存在统计学上的差异。异质性通过Q统计量和I2统计量来检验。Q检验用于识别异质性的存在与否, 当Q检验的结果为p≤ 0.1时, 可以认为研究间存在异质性; 反之则为同质。I2统计量用于衡量异质性的大小, I2越大提示异质性越高, 以25%、50%和75%将异质性程度分为低、中、高(van Straten & Cuijpers, 2009)。

如果异质性检验提示各研究同质, 选用固定效应模型计算合并效应值; 如果异质性检验提示各研究是异质的, 选用随机效应模型对各研究的效应值进行合并(Borenstein, Hedges, Higgins, & Rothstein, 2009; 刘鸣等, 2011)。对于多试验组或者对同一指标采用了不同测量的研究, 我们同时纳入不同组以及不同测量的数据。

亚组分析和元回归分析用于探究疗效影响因素。本研究根据支持的形式、自助治疗的载体、年龄段以及是否排除共病4个分类变量分出4组亚组, 检验亚组间的疗效是否存在着统计学上的差异, 并且通过元回归分析探究发表年份、抑郁以及焦虑的好转程度是否影响着失眠的改善程度。2.4证据质量评价

循证心理治疗认为需要对实践研究的证据优劣进行等级评价, 以区分证据的可靠性(Guyatt et al., 2011)。本研究使用GRADE (the grading of recommendations assessment, development and evaluation;证据推荐分级的评估、指导与评价)系

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统对研究结果的质量进行评价。GRADE系统科学合理、过程透明、适用性强, 这项标准目前已得到了包括WHO和Cochrane协作网在内的60多个国际组织、协会的采纳(张天嵩, 钟文昭, 李博, 2014)。按照GRADE工作组的定义, 证据质量指的是能够确信疗效评估的正确性的程度。GRADE 质量评价工具基于偏倚风险、不一致性、间接性、精确性、发表偏倚、大效果量、潜在混杂因素可能降低疗效和剂量效应关系8项因素对证据质量进行评价。依据评价的结果, 证据质量分为4级(Guyatt et al., 2011)：①高质量：非常确信真实的效应值接近效应估计值; ②中等质量：对效应估计值有中等程度的信心, 真实值有可能接近估计值, 但仍存在二者不相同的可能性; ③低质量：对估计值的确信程度有限, 真实值可能与估计值较大差异; ④极低质量：对效应估计值几乎没有信心, 真实值很可能与估计值极大差异。

3结果

3.1纳入研究文献描述

本研究共纳入35篇文献(33项研究), 其中有2篇是针对先前RCT的二次数据分析。文献的筛选流程及排除原因见图1。

图1 文献筛选流程

在纳入的研究中11项研究采用多对照组。除了2篇中国的研究(Ho, Chung, Yeung, Ng, & Cheng, 2014; 王继辉等, 2013)以及1篇日本的研究(Suzuki et al., 2008), 其余的研究都在西方国家进行。大部分研究的被试平均年龄小于55岁的成年人(N = 25), 7篇研究被试平均年龄在55岁以上, 仅有1篇研究针对的是青少年(de Bruin et al., 2014)。16篇研究排除了存在躯体或精神共病, 或者有严重躯体或精神症状的患者, 另外13篇研究允许存在共病的失眠者入组, 4篇未对共病情况作出明确说明。大部分研究的治疗长度都为6模块或6周, 但是也有1篇研究的治疗长度为2周(Suzuki et al., 2008)。大约一半的研究(N = 15)使用等待对照组, 2篇研究使用常规治疗作为对照(Fowler, 2009; Morgan, Gregory, Tomeny, David, & Gascoigne, 2012), 1篇研究使用安慰剂组以及常规治疗作为对照(Espie et al., 2012); 此外也有一些研究将自助组与其他失眠治疗进行对照, 包括最小化治疗(minimal treatment, 指不包括刺激控制与睡眠限制两项CBTI核心成分的治疗) (Bjorvatn, Fiske, & Pallesen, 2011; Riley et al., 2010)、电话治疗(Arnedt et al., 2013)、远程小组治疗(Holmqvist et al., 2014)、面对面CBTI以及药物治疗(王继辉等, 2013)。采用在线自助治疗的有12项研究; 另外有22篇研究采用非在线治疗, 其中1篇使用掌上设备进行治疗(Riley et al., 2010), 2篇使用药物联合自助手册进行治疗(Belleville, Guay, Guay, & Morin, 2007; Katofsky et al., 2012)。不同研究间的主要治疗技术大致相同, 包括行为训练(睡眠限制和刺激控制)、心理教育(失眠教育和睡眠卫生)、认知调节以及放松。大部分的自助治疗增加了支持的部分, 其中10项使用在线支持(例如邮件以及治疗程序中的交流功能), 13篇使用电话支持, 1篇面对面支持(与全科医师) (Katofsky et al., 2012), 1篇仅报告被试可向研究人员提问但未说明具体方式(Riley et al., 2010); 另外, 有10篇(其中5篇为多对照组试验)研究未使用支持。19篇研究除了睡眠指标外, 也报告了抑郁或焦虑的结果。具体研究特征见表1。

3.2偏倚风险评价结果

总体偏倚风险如图2所示, 具体的偏倚情况和偏倚来源见表2。从偏倚风险评价结果来看, 最明显的偏倚来自“设盲”。除了1篇研究使用意向放松治疗作为安慰剂对照, 其余的研究均无法采取盲法, 因而可能存在较高风险的实施偏倚。在分配随机性上, 5项研究存在高偏倚风险(分配过程不完全随机), 9篇偏倚风险不清楚(未具体报告);

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图2 总体偏倚风险

表2偏倚风险评价表

研究随机分配分组隐藏设盲数据完整报告完整备注

①按照年龄分组

Alperson和Biglan (1979) ?①? ? + +

Arnedt等(2013) + + ? + +

Ashworth等(2015) ? ? ? + +

Belleville等(2007) + + ??①+ ①组间脱落人数不平衡

Bjorvatn等(2011) ? ? ? + +

Currie等(2004) ? ? ? + +

de Bruin等(2014) ?①? ?+ + ①最初的7名被试分配到在线组, 后续20名

被试随机分配

①使用意向放松(IRT)作为安慰剂

Espie等(2012) + + +①+ +

Ho等(2014) + + ? + +

Fowler (2009) + + ? + +

Holmqvist等(2014) + + ??①+ ①组间脱落人数不平衡

Jansson和Linton (2005) ? ? ??①+ ①脱落29人, 使用完成治疗分析

Jernel?v等(2012) + + ? + +

Katofsky等(2012) ?①? ??②+ ①医生随机分组, 从而决定对应患者的组别

②组间脱落人数不平衡

Lancee等(2012) + + ? + +

Lancee等(2013) + + ? + +

Mimeault和Morin (1999) + + ? + +

Morawetz (1989) + + ? + +

Morgan等(2012) ? ? ? + +

Morin等(2005) + + ? + +

①对年龄及性别进行了匹配

Riedel等(1995) ?①+ ? + +

Riley (2010) + + ? + +

Ritterband等(2009) + + ? + +

Ritterband等(2012) + + ? + +

Rybarczyk等(2002) ? ? ? + +

Rybarczyk等(2011) + + ? + +

Savard等(2014) + + ? + +

Str?m等(2004) ? ? ??①②+ ①组间脱落人数不平衡; ②未使用ITT分析

Suzuki等(2008) ? ? ? + +

van Straten等(2009) + + ??①+ ①完成者与脱落者基线测量时有显著差异

van Straten等(2013) + + ??①②+ ①组间脱落人数不平衡;

②完成者与脱落者在基线测量时有显著差异

Vincent和Lewycky (2009) + ? ? + +

王继辉等(2013) ?①???②+ ①使用奇偶数法分组

②未报告脱落人数, 但使用ITT分析

注：+ 低偏倚风险? 偏倚风险不清楚?高偏倚风险

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在分配隐蔽性上, 1项研究存在高偏倚风险, 11篇研究存在未知偏倚; 在结果数据完整性上, 9篇研究存在高偏倚风险。所有纳入的研究都不存在报告偏倚。

按照各项目上的偏倚风险情况, 将研究划分为：①高偏倚风险研究：存在高偏倚风险的项目大于等于2; ②中等偏倚风险研究：存在高偏倚风险的项目等于1, 且同时存在至少1项未知偏倚;

③低偏倚风险研究：存在高偏倚风险的项目小于等于1, 且不存在其他未知偏倚。

3.3 自助式CBTI的疗效

受到研究数量的限制, 最终纳入自助CBTI 疗效计算的睡眠指标包括睡眠效率(SE)、入睡潜伏期(SOL)、睡眠后醒来时长(WASO)、睡眠总时间(TST)、睡眠质量(SQ)五项睡眠参数以及标准化睡眠问卷评定的整体睡眠情况(包括PSQI, ISI, SLEEP-50, SII, HSDQ-I)。自助CBTI的疗效通过自助CBTI组与等待组、安慰剂组以及常规治疗组的比较来计算。根据异质性检验的结果(Q与I2), SQ、抑郁和焦虑三项结果指标不存在明显异质性, 通过固定效应模型进行效果量合并, 其余指标通过随机效应模型来合并, 计算结果如表3所示。

就治疗后测短期效果而言, 自助CBTI组对每项睡眠参数都有显著的疗效(SE: g = 0.66, SOL:

g = ?0.52, WASO: g = ?0.47, TST: g = 0.20, SQ:g =

0.34); 自助CBTI组问卷评定的整体睡眠情况在治疗后也有明显的改善(g = ?0.81)。中长期效果上, 对SE (g = 0.41)、SOL (g = ?0.44)、WASO (g =

表3自助式CBTI对失眠的疗效

指标时间N研究(N对比)g (95%CI) p Q

I2(%)

SE 治疗后17 (23) 0.66(0.45, 0.87) < 0.001 99.13*** 78 < 3m 6 (8) 0.41 (0.08, 0.74) 0.02 29.27*** 76

≥3m 6 (11) 0.68 (0.28, 1.09) < 0.001 64.87*** 85

SOL 治疗后18 (23) ?0.52(?0.66, ?0.37)

<

0.001 48.25** 54

< 3m 6 (8) ?0.44 (?0.66, ?0.22)

<

0.001 14.23 51

≥3m 3

(5) ?0.64 (?1.15, ?0.12) 0.01 29.53***

83 WASO 治疗后16 (22) ?0.47 (?0.62, ?0.32)

<

0.001 40.09** 48

< 3m 6 (8) ?0.54 (?0.92, ?0.17) 0.005 44.04***

84

≥3m 5

(9) ?0.29 (?0.58, ?0.01) 0.04 18.41* 57 TST 治疗后19 (25) 0.20 (0.06, 0.34) 0.006 51.29** 53 < 3m 7 (9) ?0.22 (?0.56, 0.12) 0.20 42.35*** 81

≥3m 5 (9) 0.17 (?0.18,0.52) 0.35 27.25***

71 SQ 治疗后9 (13) 0.34 (0.19, 0.49) < 0.001 16.69 28 < 3m 4 (6) 0.11 (?0.25, 0.47) 0.56 21.83** 77

≥3m 1 (2) 0.29 (?0.28, 0.86) 0.32 2.41 58

整体睡眠情况(问卷) 治疗后12 (22) ?0.72 (?1.0, ?0.43)

<

0.001 195.81*** 89 < 3m 5 (8) ?0.41 (?0.55, ?0.28)

<

0.001 6.67 0 ≥3m 6 (12) 0.04 (?0.09, 0.17) 0.53 137.96*** 92

抑郁治疗后12 (17) ?0.32 (?0.42, ?0.22)

<

0.001 36.50** 56

< 3m 3 (4) ?0.07 (?0.26, 0.12) 0.46 0.98 0

≥3m 3

(5) ?0.21 (?0.41, ?0.01) 0.04 15.77** 75 焦虑治疗后9 (13) ?0.33 (?0.43, ?0.22)

<

0.001 8.4 0

< 3m 2 (3) ?0.16 (?0.37, 0.06) 0.15 0.06 0

≥3m 2

(4) ?0.15 (?0.32, 0.02) 0.09 2.41 0

注：* p < 0.05, ** p < 0.01, *** p < 0.001, 下同

SE：sleep efficiency, 睡眠效率; SOL：sleep onset latency, 入睡潜伏期; WASO：wake after sleep onset, 入睡后醒来时长; TST：total sleep time, 睡眠总时间; SQ:sleep quality, 睡眠质量

第2期任志洪等: 失眠的自助式认知行为治疗元分析：疗效、影响因素及证据评价 185

?0.54)和整体睡眠情况(g = ?0.41)的治疗效果在3个月内仍能够维持; 对SE (g = 0.68)、SOL (g = ?0.64)和WASO (g = ?0.29)的效果在3个月以上的随访中仍然保持。

与对照组相比, 自助CBTI组的抑郁(g = ?0.32)以及焦虑水平(g = ?0.33)在治疗结束后都有所下降, 在小于3个月的随访中抑郁和焦虑的效果量分别为?0.07和?0.16, 3个月及以上的随访中效果量为?0.21、?0.15。

此外, 从表3可以看出各项睡眠指标效果量存在明显的异质性, 这提示不同研究之间效果存在差异, 因此我们后面进一步通过亚组分析考察共病情况、被试年龄、治疗形式和支持形式是否影响疗效。

我们通过漏斗图对自助CBTI在各项指标后测效果进行发表偏倚检验, 结果见图3, 除了SOL、

图3 自助CBTI后测疗效漏斗图分析结果

186 心 理 科 学 进 展 第24卷

SQ 和问卷结果以外, 其余指标的漏斗图总体呈对称, 提示存在明显发表偏倚的可能性较小。 3.4 自助CBTI 的亚组分析

由于SQ 的结果不存在显著的异质性, 因此自助CBTI 疗效的亚组分析只针对SE 、SOL 、WASO 和TST 四项指标的治疗后测效果。亚组包括：①是否允许研究对象存在躯体或精神共病(是vs 否); ②自助治疗的形式(在线治疗vs 非在线治疗); ③支持的形式(在线支持、非在线支持、无支持), 其中非在线支持包括电话支持与面对面支持; ④年龄段(< 55 vs ≥55)。由于几乎没有研究将被试年龄限制在55岁以下, 因此我们参考前人(Irwin et al., 2006)的做法, 将 ≥ 55定义为所有被试的年龄大于等于55, 将 < 55定义为平均年龄小于55。有一篇研究(Ritterband et al., 2012)全体被试的平均年龄超过55, 但治疗组的被试平均年龄小于55, 因而划归到“ < 55”的亚组。 3.4.1 睡眠效率(SE)亚组分析

从表4的结果可以看出：自助CBTI 对不存在共病的失眠者的效果量(g = 0.86)显著大于存在共病的失眠者(g = 0.41); 使用不同形式支持的亚组之间存在着显著的疗效差异(p < 0.001), 使用非在线支持的研究效果量最大(g = 0.94), 其次是在线支持(g = 0.69), 无支持的研究效果量最小(g = 0.13)。虽然在线与非在线支持之间并不存在疗效的显著差异(p = 0.35), 但有支持(包括在线和非在线支持)的效果量都显著高于无支持。

此外, <55岁和≥55岁失眠者的效果量不存在显著差异(p = 0.55); 在线治疗的疗效(g = 0.62)与非在线自助治疗的疗效(g = 0.70)差异也不显著。 3.4.2 入睡潜伏期(SOL)亚组分析

从表5的结果看出：亚组之间都不存在疗效的显著差异。

3.4.3 入睡后醒来时长(WASO)亚组分析

从表6可以看出, 就WASO 而言：与存在共病的失眠者(g = ?0.28)相比, 自助CBTI 对不存在共病的失眠者(g = ?0.58)疗效更好(p = 0.02)。在被试年龄、治疗形式和支持形式亚组间差异不显著。 3.4.4 睡眠总时间(TST)亚组分析

从表7可以看出有共病情况和支持形式对TST 的效果有显著影响。不存在共病的失眠者的睡眠总时间在治疗后有所增加(g = 0.35), 而存在共病的失眠者(g = ?0.04)睡眠总时间则有所减少。年龄≥55的和使用在线治疗的亚组效果量相对更大, 但差异不显著。采用不同形式支持的3个亚组之间睡眠总时间存在显著差异, 具体来说：在线支持组的效果量(g = 0.31)显著大于无支持组(g = ?0.03); 在线支持组的效果量(g = 0.31)略大于非在线支持(g = 0.25), 但差异不显著; 非在线支持与无支持组之间不存在显著差异。

3.5 自助CBTI 与其他失眠治疗的疗效差异

通过将自助CBTI 与其他失眠治疗进行对照, 比较自助CBTI 与其他有效失眠治疗的疗效差异(见表8)。参照前人研究中对效果量的比较标准

表4 睡眠效率(SE)亚组分析结果

亚组 N 研究 (N 对比)

g (95%CI)

Z Q I 2 (%) p

允许共病

是 7 (10) 0.41 (0.15, 0.67) 3.07** 30.38*** 70 0.02 否 10 (13) 0.86 (0.57, 1.14) 5.90*** 51.21*** 77 被试年龄

<55 12 (17) 0.60 (0.41, 0.80) 6.04*** 54.94*** 71 0.55 ≥55 6 (7) 0.81 (0.16, 1.45) 2.45* 39.32*** 85 治疗形式

在线 8 (10) 0.62 (0.40, 0.85) 5.42*** 26.03** 65 0.75 非在线 10 (13) 0.70 (0.34, 1.05) 3.83*** 72.72*** 83 支持形式

在线① 7 (9) 0.69 (0.47, 0.92) 5.98*** 20.88** 62 <0.001

0.35①② <0.001①③ 0.001②③

非在线② 8 (9) 0.94 (0.47,1.40) 3.96*** 43.03* 81 无③

5 (5)

0.13 (?0.04, 0.31)

1.53

2.99

第2期 任志洪等: 失眠的自助式认知行为治疗元分析：疗效、影响因素及证据评价 187

表5 入睡潜伏期(SOL)亚组分析结果

亚组 N 研究 (N 对比)

g (95%CI)

Z Q I 2(%) p

允许共病

是 7 (9) ?0.48 (?0.72, ?0.25) 4.03*** 18.45* 57 0.70 否 11 (14) ?0.54 (?0.74, ?0.35) 5.49*** 28.93 55 被试年龄

<55 15 (20) ?0.49 (?0.63, ?0.35) 6.85*** 36.63** 48 0.59 ≥55 4 (4) ?0.68 (?1.33, ?0.02) 2.03* 10.79 72 治疗形式

在线 8 (10) ?0.46 (?0.62, ?0.30) 5.57*** 14.01 36 0.44 非在线 11 (13) ?0.58 (?0.83, ?0.33) 4.53*** 34.23*** 65

支持形式

在线① 7 (9) ?0.48 (?0.66, ?0.29) 5.12*** 14.08 43 0.16

0.20①② 0.33①③ 0.06②③

非在线② 7 (7) ?0.74 (?1.10, ?0.38) 4.05*** 17.43** 66 无③

6 (7)

?0.33 (?0.56, ?0.10) 2.81**

8.91

33

表6 入睡后醒来时长(WASO)亚组分析结果

亚组 N 研究 (N 对比)

g (95%CI)

Z Q I 2(%) p

允许共病

是 5 (8) ?0.28 (?0.44, ?0.11) 3.28** 6.28 0 0.02 否 11 (14) ?0.58 (?0.78, ?0.38) 5.72*** 27.46* 53 被试年龄

<55 12 (17) ?0.44 (?0.59, ?0.28) 5.46*** 30.48* 48 0.63 ≥55 5 (6) ?0.55 (?0.99, ?0.11) 2.45* 10.69 53 治疗形式

在线 7 (9) ?0.43 (?0.65, ?0.22) 3.92*** 19 58 0.61 非在线 10 (13) ?0.51 (?0.73, ?0.29) 4.58*** 20.74 42 支持形式

在线① 6 (8) ?0.49 (?0.73, ?0.25) 4.01*** 17.99* 61 0.44

0.74①② 0.32①③ 0.21②③

非在线② 8 (9) ?0.55 (?0.81, ?0.29) 4.15*** 13.68 42 无③

5 (5)

?0.29 (?0.60, 0.02)

1.86

5.9

32

表7 睡眠总时间(TST)亚组分析结果

亚组 N 研究 (N 对比)

g (95%CI)

Z Q I 2(%) p

允许共病

是 7 (10) ?0.04 (?0.17, 0.10) 0.52 8.53 0 <0.001 否 12 (15) 0.35 (0.18, 0.53) 3.93*** 26.17* 47 被试年龄

<55 15 (20) 0.17 (0.03, 0.30) 2.44* 32.98* 42 0.58 ≥55 4 (5) 0.36 (?0.30, 1.01) 1.07 16.12** 75 治疗形式

在线 8 (10) 0.22 (0.09, 0.34) 3.29** 9.48 5 0.96 其他 12 (15) 0.21 (?0.05, 0.46) 1.60 41.09*** 66 支持形式

在线① 7 (9) 0.31 (0.18, 0.44) 4.71*** 7.37 0 0.02

0.76①② 0.005①③ 0.18②③

其他② 8 (9) 0.25(?0.10, 0.61) 1.38 25.94** 69 无③

7 (7)

?0.03 (?0.23, 0.17)

0.29

7.10

16

188 心理科学进展第24卷

表8自助CBTI与其他失眠治疗的疗效对比结果

指标类型N研究(N对比)g (95% CI) p Q

I2(%) SE 总体8 (11) ?0.02(?0.50, 0.47) 0.94 47.61*** 79 面对面 4 (7) ?0.28 (?0.66, 0.10) 0.15 8.68 31

远程 2 (2) ?0.48 (?1.62, 0.66) 0.41 6.83** 85

其他 2 (2) 1.11 (0.61, 1.61) <0.001 1.27 21

(最小化治疗)①(药物治疗) 1 (1)

1 (1)

0.81 (0.10, 1.51)

1.33 (0.76, 1.89)

0.02

<0.001

?

?

?

?

SOL 总体9 (11) 0.04 (?0.26, 0.34) 0.79 21.16* 53 面对面 5 (7) 0.19 (?0.13, 0.51) 0.25 7.73 22

远程 2 (2) 0.30 (?0.34, 0.94) 0.35 2.34 57

其他 2 (2) ?0.57 (?0.98, ?0.16) 0.006 0.15 0

(最小化治疗) (药物治疗) 1 (1)

1 (1)

?0.47 (?1.13, 0.19)

?0.64 (?1.16, ?0.12)

0.16

0.003

?

?

?

?

WASO 总体7 (9) ?0.12 (?0.64.0.41) 0.66

34.25**

77

面对面 3 (5) 0.09 (?0.32, 0.50) 0.67 1.42 0

远程 2 (2) 0.53 (?0.53, 1.59) 0.32 5.89* 83

其他 2 (2) ?1.13 (?1.56, ?0.69) <0.001 0.80 0

(最小化治疗) (药物治疗) 1 (1)

1 (1)

?1.41 (?2.16, ?0.65)

?0.98 (?1.52, ?0.44)

<0.001

<0.001

?

?

?

?

TST 总体8 (11) ?0.01 (?0.25, 0.23) 0.96 12.74 22 面对面 4 (7) ?0.16 (?0.51, 0.20) 0.39 7.54 20

远程 2 (2) 0.05 (?0.34, 0.43) 0.82 0.92 0

其他 2 (2) 0.30 (?0.11, 0.71) 0.15 0.60 0

(最小化治疗) (药物治疗) 1 (1)

1 (1)

0.08 (?0.60, 0.76)

0.42 (?0.09, 0.93)

0.81

0.11

?

?

?

?

问卷总体8 (11) ?0.10 (?0.48, 0.28) 0.59 49.89*** 80 面对面 3 (4) 0.14 (?0.45, 0.73) 0.64 8.36* 64

远程 2 (2) 0.39 (0.05, 0.73) 0.02 0.44 0

其他 3 (3) ?0.65 (?1.19, ?0.12) 0.02 15.97**

81

(最小化治疗) (药物治疗) 2 (2)

1 (1)

?0.35 (?0.58, ?0.11)

?1.60 (?2.19, ?1.02)

0.004

<0.001

?

?

?

?

注：①最小化治疗指不包含CBTI核心成分(刺激控制与睡眠限制)的治疗, 例如仅提供睡眠卫生教育

(Cuijpers, Donker, van Straten, Li, & Andersson, 2010), 我们将效果量<0.3定义为“两种治疗有同等疗效”。从后测结果的对照可以看出, 自助CBTI 与其他失眠治疗(总体)在各项失眠指标上效果可视为同等。

进一步将其他失眠治疗分为面对面CBTI (n = 5, 包括个别治疗和团体治疗)、远程治疗(n = 2, 包括远程小组和电话治疗)和其他治疗(n = 3, 包括最小化治疗和药物治疗), 结果发现(见表8)：自助CBTI与面对面CBTI在各项指标上效果量都小于0.3且都不存在显著的差异,因此认为两种治疗有同等疗效。在SE (g = ?0.48)、SOL (g = 0.30)、WASO (g = 0.53)和问卷评定的整体睡眠情况上(g = 0.39)), 远程治疗的疗效优于自助。自助CBTI与其他治疗相比在所有指标的疗效上都有更好的效果(g：SE = 1.11, SOL = ?0.57, WASO = ?1.13, TST = 0.30, 问卷 =?0.65)。

3.6证据质量评价

根据GRADE推荐的评价数量(≤7项指标), 我们对睡眠效率(SE)、入睡潜伏期(SOL)、入睡后醒来时长(WASO)、睡眠总时间(TST)和睡眠质量(SQ)等5项睡眠参数以及抑郁和焦虑两项情绪指标(均为后测疗效)进行了证据质量评价, 结果见表9。

SE、WASO、TST三项睡眠指标和抑郁、焦虑两项情绪指标的等级为中等质量, 即“对效应

第2期 任志洪等: 失眠的自助式认知行为治疗元分析：疗效、影响因素及证据评价 189

表9 GRADE 证据质量评价表

质量评价

被试数量

疗效(95%CI) 证据质量 重要程度

研究数量 研究设计 偏倚风险 不一致性 非直接性不准确性其他因素自助CBTI 对照组SE

17 RCT 严重1严重2

不严重

不严重大效果量3

1138 943

0.66

(0.45, 0.87) 中等

关键 (critical)SOL

18 RCT 严重1不严重

不严重

不严重发表偏倚4

1120 911

?0.52

(?0.66,?0.37) 低

关键 (critical)WASO

16 RCT 严重1不严重

不严重

不严重

无

944 742

?0.47

(?0.62,?0.32) 中等

关键 (critical)TST

19 RCT 严重1不严重

不严重

不严重

无

1137 922

0.20

(0.06, 0.34) 中等

关键 (critical)SQ

9 RCT 严重1不严重

不严重

不严重发表偏倚4

629 533

0.34

(0.19, 0.49) 低

关键 (critical)抑郁

12 RCT 严重1不严重

不严重

不严重

无

980 743

?0.32

(?0.42,?0.22) 中等

重要 (important)焦虑

9 RCT

严重1不严重

不严重

不严重

无

877 654

?0.33

(?0.43,?0.22)

中等

重要 (important)

注：1)仅有1篇研究使用盲法, 结局指标较主观(患者自评), 可能受到影响。

2)存在明显的异质性(I 2＞70%)

3)低偏倚研究的效果量(0.93, 大效果量)大于中等和高偏倚研究的效果量(0.47), 且质量最高的研究(N =164)有着大效果量(1.07)

4)图明显不对称

估计值有中等程度的信心, 真实值有可能接近估计值, 但仍存在二者不相同的可能性; ”。由于仅有一项研究使用了盲法(Espie et al., 2012), 并且有少数几项研究存在随机分配或数据完整性方面可能存在偏倚, 我们依据GRADE 降级因素中“偏倚风险”的标准对每项指标的证据质量都降一级。此外, 虽然SE 存在明显的异质性, 按照“一致性”标准应当再降一级, 但我们也发现低偏倚风险的研究效果量(g = 0.94; CI: 0.55,1.33)高于中等和高偏倚风险的研究(g = 0.47; CI: 0.25, 0.69), 并且偏倚风险最小的研究(N = 164)效果量为 1.07 (CI: 0.72, 1.41), 按照GRADE 升级因素中“大效果量”的标准, 我们将证据升高一级, 因此SE 的最终证据质量为中等。

SOL 和SQ 的分级为低质量, 即“对估计值的确信程度有限, 真实值可能与估计值较大差异”。降级的依据为：①偏倚风险：缺少盲法且少数研究可能存在其他偏倚; ②发表偏倚：漏斗图明显不

对称。

4 讨论

本项元分析基于随机对照试验, 评估失眠的自助式认知行为治疗的疗效、探究疗效潜在的调节因素并对证据质量进行了评价。 4.1 自助式CBTI 疗效

研究发现自助式CBTI 在治疗结束时对SE 、SOL 、WASO 、TST 、SQ 五项睡眠参数有小到中的效果量(分别为0.66、?0.52、?0.47、0.20、0.34), 对标准化问卷评定的整体睡眠情况有中等效果量(?0.72), 对抑郁和焦虑有小到中等的效果量(分别为?0.32、?0.33)。这表明自助式CBTI 对于不同特点的失眠指标无论是入睡困难、睡眠维持困难还是睡眠质量不佳, 都能够起到一定的改善作用。另外我们也发现对SE 、SOL 、WASO 、整体失眠情况(问卷)的效果在中期内(<3个月)能够较好保持, 效果量为中等(分别为0.41, ?0.44, ?0.54,

190 心理科学进展第24卷

?0.41); SE、SOL、WASO的改善能够在较长的时期内(≥ 3个月)保持, 效果量小至中等(分别为0.45, ?0.37)。多个失眠模型(Buysse, Germain, Hall, Monk, & Nofzinger, 2011)都强调了不良的睡眠相关信念和睡眠习惯可能是失眠的重要维持因素, CBTI中的认知调整和行为模块可能帮助失眠者消除这些维持因素, 使得疗效能够在治疗后继续维持。此外, 本研究发现自助CBTI对于抑郁(g = ?0.32)和焦虑(g = ?0.33)也有较小效果量的改善, 进一步证实了失眠与抑郁、焦虑情绪之间存在着双向关联(Alvaro et al., 2013), 提示着在CBTI中除强调认知改变的作用外, 也应该注意到情绪调节对失眠改善的助益。

自助式CBTI与其他干预形式相比较, 效果量接近, 且更具有一定的推广应用优势。自助式CBTI与面对面CBTI的对比结果显示, 两种治疗在睡眠参数各种指标上差异不显著, 也就是说二者具有同等效果量。此外, 相较之面对面CBTI, 自助式CBTI还具有可得性高、费用低、强度低等特点, 因此适合推荐作为梯度治疗(stepped care)的初级干预。也有学者(Arnedt et al., 2013)指出, 相较于自助治疗, 电话治疗的人际接触程度更高, 互动性更强, 更有助于治疗联盟的建立, 因此不失为一种兼顾面对面形式和自助形式优势的折中治疗。但显而易见, 远程治疗虽然能够节约治疗费用和患者的路途时间, 却不能节约治疗师的时间(尤其是一对一的电话治疗)。而本元分析的结果显示自助式治疗与远程治疗的疗效接近, 那么考虑到相对更低的成本, 自助式治疗应该是较好的替代选择。另一方面, 值得注意的是, 如果要以80%的效能、0.05的显著性水平检验出小效果量(0.3), 至少需要14篇平均被试数量为50的研究(Borenstein et al., 2009; Cuijpers, Donker, van Straten, Li, & Andersson, 2010), 而本研究中这项对比包括的被试总数量过少(n < 200), 因而我们不能确定结果的“无差异”是真正的等效性体现, 还是过小的样本量导致的, 其等效性仍需要进一步大样本研究证据支持。

4.2自助式CBTI疗效的影响因素

我们进一步通过亚组分析, 分别考察共病情况、年龄群体、治疗形式和支持形式等不同亚组, 对SE、SOL、WASO和TST四项睡眠指标的影响。研究发现, 共病情况与支持形式对疗效有显著影响。具体来说：

通过对共病情况进行亚组分析, 我们发现自助式CBTI对不同睡眠参数的作用效果不同：就睡眠效率(SE)来看(治疗结束时), 存在共病的失眠者有中等效果量的提升(g = 0.41), 而原发性失眠者有大效果量的提升(g = 0.86), 并且亚组间存在显著差异(p = 0.02); 就入睡后醒来时长(WASO)来看(治疗结束时), 存在共病的失眠者有小程度(g = ?0.28)的好转, 而原发性失眠者有中到大程度(g = ?0.58)的好转, 并且亚组间存在显著差异(p = 0.02); 就睡眠总时间(TST)来看(治疗结束时), 存在共病的失眠者有极小程度的减少(g = ?0.04), 而原发性失眠者则有所增加(g = 0.35), 亚组间存在显著差异(p < 0.001); 就入睡潜伏期(SOL)和来看, 虽然无共病亚组的效果量(g = ?0.54)都大于有共病的亚组(g = ?0.48), 但并未发现共病对疗效的显著影响。这些结果表明虽然共病的存在会对自助CBTI的疗效产生一定的影响, 但是并非像先前一些观点(Arnedt et al., 2013)所认为的“自助CBTI由于强度低, 可能更适合程度不严重且不存在共病的失眠者”, 本元分析显示, 这一疗法对存在共病的失眠者也能够达到比较理想的效果(小到中等效果量)。此外, 通过对年龄段进行区分, 我们未发现年龄对疗效的显著影响, 这与前人针对面对面CBTI研究(Irwin et al., 2006)的结果(面对面CBTI对55岁以下的失眠者效果更好)不一致, 其原因仍有待进一步研究。

值得注意的是, 在线自助式CBTI并没有比传统非在线自助式CBTI效果更好。在不同治疗形式的亚组中, 虽然在线治疗与其他形式的治疗相比, 前者能够更方便地提供图文视听相结合的信息且交互性更强, 但其疗效并没有显示出我们预期的优势。这可能至少有两方面的原因, 其一是在线与非在线自助式CBTI虽然呈现形式所有差异, 但二者的治疗成分大多数包含了相类似的行为训练成分(睡眠限制、刺激控制)、教育成分(失眠教育、睡眠卫生)、认知调节成分以及放松等干预内容(van Straten & Cuijpers, 2009), 因此二者疗效类似也在情理之中; 其二可能是因为失眠治疗研究的对象以中老年群体为主, 而这一群体往往更习惯于通过传统的媒介接受信息, 并且有相当一部分的老年人并不能熟练地使用互联网。虽然网络化治疗是日益受欢迎的新型自助治疗方式,

第2期任志洪等: 失眠的自助式认知行为治疗元分析：疗效、影响因素及证据评价 191

但考虑到当前世界范围内有许多人无法使用网络, 书籍等非在线CBTI依然在自助式失眠治疗中仍有着不可替代的地位(Ho et al., 2015)。

不管是在线支持还是非在线支持, 有支持的CBTI效果显著高于无支持。以往有许多研究都关注了支持在自助式心理治疗的作用, 并且也有证据表明使用支持能够提升在线自助心理治疗(Spek et al., 2007)和纸质自助心理治疗(Farrand & Woodford, 2013)的疗效。有学者(Newman, Szkodny, Llera, & Przeworski, 2011)认为这是因为支持的采用使得当事人与治疗师(或管理者)之间有了更高程度的接触, 这可以弥补自助式心理治疗中普遍存在的依从性较差、脱落率较高的不足, 因而可能促进疗效的提升。我们的亚组分析结果显示支持对自助CBTI的疗效(对SE和TST)也有着显著影响。我们在前人的基础上将支持细分为在线支持、非在线支持以及无支持三种形式, 发现使用了支持的研究有着相对更大的效果量, 但是在线支持与非在线支持之间并不存在显著的差异, 在SE、SOL、WASO上使用非在线支持(主要为电话支持)的研究效果略微更好, 在TST上则是使用在线支持的研究效果略微更好。就这一点来看本研究的结果与一项针对纸质材料自助干预的研究(Farrand & Woodford, 2013)相一致(这一研究发现电话支持的效果更好), 但与最近一项针对抑郁症计算机化治疗的研究存在着一定差异(任志洪, 江光荣, 2014)。任志洪和江光荣(2014)的研究发现使用Email支持的研究疗效最好, 该研究认为这是因为Email支持使得当事人不需与治疗师或管理者有着最直接的接触, 能够降低“污名”, 因而疗效得以提升。然而在“污名”问题上, 我们认为失眠者与抑郁症患者有着较大的差异。在临床实践上, 失眠者通常并不对失眠问题感到耻辱, 相反, 一些让当事人感觉到“耻辱”的心理疾病, 他们通常以“失眠”这一更易于接纳的问题来呈现。这可能是自助CBTI治疗中在线支持并未显示出优势的原因之一。

4.3疗效评估结果的可靠程度

总体上来说, 通过GRADE证据质量评价发现, 自助式CBTI对失眠干预效果整体研究的质量为低至中等。具体来说, 睡眠效率、入睡后醒来时长、睡眠总时间、抑郁和焦虑5项指标的证据质量为中等, 真实值可能接近于估计值; 入睡潜伏期与睡眠质量为低, 真实值与估计值可能存在着差异。本项元分析纳入的研究中仅有一篇使用了盲法, 并且有一部分研究未具体说明随机分组的方法以及脱落情况, 这带来了一定的偏倚风险。除此以外, 一些指标的结果存在比较明显的异质性或发表偏倚。这些因素导致了本研究的证据质量仅为低至中等, 根据循证心理治疗实践提示(Guyatt et al., 2011), 其有效性仍需要更多的高质量研究证据支持。

5不足与展望

本研究虽已尽可能地保证过程的规范性与科学性, 但也依然存在一些不足：首先, 大部分研究使用等待组作为对照, 这意味着设盲存在着困难, 再加上一些研究未说明随机分组的方法, 这些偏倚风险降低了研究结果的质量。其次, 将自助CBTI与各种其他治疗进行对照的研究还比较少, 因而本研究还不能对自助CBTI与其他各类失眠治疗的疗效差异给出较明确的结论。最后, 由于针对特定年龄段的研究数量较少, 年龄也可能与其他因素有着交互作用, 因而对年龄进行的亚组分析结果应当谨慎解释。

此外, 我们发现有一些问题可以在将来研究中继续完善。

(1)盲法的使用。虽然在心理治疗中设置盲法比较困难, 然而因为睡眠治疗效果的评估指标多数比较主观, 盲法的使用可以尽可能地减少安慰剂效应带来的偏差。为了更加明确自助CBTI的真实疗效, 未来需要在试验中更多地采用盲法, 比如可以使用“意向放松治疗” (Espie et al., 2012)作为安慰治疗组。

(2)应更多关注青少年的研究。我们发现目前针对青少年的失眠自助干预研究还比较少。然而青少年群体中失眠问题并不罕见(Chung, Kan, & Yeung, 2014), 考虑到安全性的问题, 青少年与一般成年人相比在睡眠药物的使用上会受到更多的限制, 因此得到恰当的非药物治疗对于青少年失眠者来说更是意义重大。鉴于青少年群体对网络的使用更为熟悉的现实, 自助CBTI (尤其是在线CBTI)这样的治疗形式是否更被他们所接受, 疗效如何？这些问题值得在未来的研究中给予更多关注。

(3)新平台在自助CBTI中的应用。与借助计

192 心理科学进展第24卷

算机实现的在线治疗相比, 智能手机能够让治疗更加不受时间和空间的限制。目前一些研究已经开始尝试通过智能手机来提供自助心理治疗(Dag?? et al., 2014; Norris, Swartz, & Tomlinson, 2013), 并且结果也支持了这一形式具有一定的疗效。自助CBTI常包括睡前放松训练的部分, 而这部分的练习往往需要音频或视频的辅助, 使用手机为传播载体, 能让患者更便捷地使用相应的音视频材料。通过手机实现自助干预的形式值得在将来得到更多的关注和效果评估。

(4)不仅应关注CBTI的有效性, 更应关注如何有效。最近越来越多的心理咨询与治疗研究者不仅关注治疗是否有效, 而且对治疗如何起作用更感兴趣(Laurenceau, Hayes, & Feldman, 2007)。后者反应的是在治疗过程中发生了什么, 研究者对该问题的兴趣已超出了仅仅证明治疗的有效性。鉴别改变的机制, 特别是对治疗改变的中介变量和调节变量的甄别, 有助于遴选出治疗包中的有效干预成份, 摒弃不必成份, 提升治疗效果(Kazdin, 2007)。就失眠自助CBTI而言, 失眠的自助式认知行为治疗通常包括刺激控制、睡眠限制、睡眠卫生教育、认知调节、放松等治疗技术, 而这些技术哪些成份是有效的, 特别是对哪种患者更为有效？这些问题都值得将来研究进一步深入考察。

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Dag??, J., Asplund, R. P., Bsenko, H. A., Hjerling, S., Holmberg,

失眠障碍认知行为治疗系统技术要求

失眠障碍认知行为治疗系统 技术要求 一、产品名称：失眠障碍认知行为治疗系统； 二、应用范围：入睡困难、睡眠维持困难者、焦虑和抑郁伴发的失眠、昼夜节 律失调导致的失眠、短期或慢性失眠障碍者、条件性觉醒、睡眠卫生知识 匮乏等； 三、功能及技术性能要求 1.功能描述 1.1.系统基于认知行为治疗理论，将认知矫正与行为训练高效结合，采用人机对 话+远程干预的先进技术为失眠障碍患者提供医院与家庭相结合的治疗模式，可快速发现失眠障碍患者的核心歪曲认知与不良睡眠习惯，精准定位认知治疗与行为训练靶点，进而提供完全个性化失眠治疗方案； 1.2系统包含权威睡眠评估量表：匹兹堡睡眠质量指数量表；阿森斯失眠量表； 失眠严重程度指数量表等均采用2014年修正后量表常模，并经过“中国心理学会心理学标准与服务研究委员会”专家委员会审核； 1.3系统包含和睡眠相关的测评量表：焦虑自评量表；抑郁自评量表；清晨夜晚 型量表；清晨型和夜晚型自评量表等权威量表； 1.4移动端APP方便睡眠限制和睡眠日记等任务管理，移动APP可现实一键同步 上传数据； 2．软件部分 2.1系统包含：医生管理端软件系统、患者治疗端软件系统、手机APP端软件系 统三者有效结合； 2.2医生管理端软件系统含患者管理；标准治疗方案；开放式方案；睡眠日志；

系统管理等模块，实现任务分配、方案选择、系统管理，数据汇总分析等工作； 2.3患者端治疗系统提供人性化的操作界面，认知治疗过程采用真人高清语音分 析、失眠动画场景再现、专家视频讲解分析相结合的方式呈现； 2.4患者治疗系统自动化、流程化，全程无需人工干预； 2.5患者的行为干预过程采用睡眠状况实时动态监测与失眠日记电子化记录相 结合的方式呈现，增强患者认知治疗情景真实性，提高患者行为训练参与度，有效改善患者失眠症状； ★2.6治疗系统包含：睡眠评估、认知治疗、行为干预；心理治疗；睡眠日记、睡眠限制；刺激控制疗法；放松治疗等多种核心模块，多维度全方位高效治疗失眠障碍； 2.7 放松治疗模版含：正念疗法、催眠疗法、音乐疗法、冥想疗法、虚拟现实疗 法； ★2.8虚拟现实治疗包含天空之城；林中小屋；岸上草原等场景。 2.9行为干预采用手机APP形式呈现，做到医院与家庭相结合治疗，符合移动医 疗趋势（睡眠日记；睡眠记录；睡眠限制等）； ★2.10系统通过“中国心理学会心理学标准与服务研究委员会”专家委员会审核；软件服务流程与数据格式符合“中国心理学会心理学标准与服务研究委员会”所制定的国家标准，并取得认证证书； 2.11系统开放多个认知评估与治疗端口，支持并发用户数每批次大于100人； 2.12核心数据库数据具备百万以上数据承载量，全面记录每一位患者的治疗流 程及病情改善程度； 2.13系统提供专业的图文结合评估报告，支持批量下载报告； 2.14提供多种基于人口学、症状学模式的统计分析功能，评估及治疗数据满足 不同用户的临床及科研需求；

失眠的自助式认知行为治疗元分析_疗效_影响因素及证据评价_任志洪

心理科学进展 2016, Vol. 24, No. 2, 173–195 Advances in Psychological Science DOI: 10.3724/SP.J.1042.2016.00173 173 ?元分析(Meta-Analysis)? 失眠的自助式认知行为治疗元分析： 疗效、影响因素及证据评价* 任志洪1,2,3 谢 菲1,5 余香莲4 苏文亮1 陈丽君1 赵陵波1 (1福州大学人文社会科学学院, 福州 350108) (2青少年网络心理与行为教育部重点实验室, 湖北省人的发展与心理健康重点实验室, 武汉 430079) (3中国科学院心理健康重点实验室, 北京 100101) (4福建师范大学海外教育学院, 福州 350108) (5 Department of Psychosis Studies; Institute of Psychiatry, Psychology & Neuroscience (IoPPN) ; King's College London, UK) 摘 要 通过元分析评估自助式失眠认知行为治疗的疗效, 考察疗效影响因素, 并评价证据质量。元分析共纳入35篇文献, 研究发现：(1)自助式失眠认知行为治疗在治疗结束时对睡眠效率、入睡潜伏期、入睡后醒来时长、睡眠总时间、睡眠质量、抑郁和焦虑的效果量分别为0.66、?0.52、?0.47、0.20、0.34、?0.32和?0.33。(2)自助式失眠认知行为治疗与面对面失眠认知行为治疗疗效同等; 自助式失眠认知行为治疗疗效显著优于最小化治疗和药物治疗。(3)共病情况与支持形式对疗效有显著影响。证据质量评价表明睡眠效率、入睡后醒来时长、睡眠总时间、抑郁和焦虑5项指标的证据质量为中等, 真实值可能接近于估计值; 入睡潜伏期与睡眠质量为低, 真实值与估计值可能存在着差异。 关键词 失眠; 认知行为疗法; 元分析; 自助治疗 分类号 R395 1 研究背景 失眠可定义为对睡眠时间或睡眠质量不满意且影响了白天功能的一种主观体验(Savard, Savard, Simard, & Ivers, 2005), 主要表现为入睡困难、失眠维持困难或睡眠质量不佳(Morin, 2003)。据相关报道, 失眠的流行率大约在6%~33%之间(Ohayon, 2002)。长期失眠给失眠者带来明显的痛苦, 也影响着失眠者的身心健康(Walsh, 2004)。 心理治疗是失眠患者除了传统药物治疗之外的另一个可取选择。一直以来, 失眠的治疗以药 收稿日期:2015-07-27 * 教育部人文社会科学研究青年基金(12YJCZH170), 全国教育科学“十二五”规划教育部重点课题(DEA130237), 青少年网络心理与行为教育部重点实验室, 中国科学院心理健康重点实验室, 积极教育研究基金(清华大学)和福建省高校杰出青年科研人才培育计划基金的资助。 通讯作者:赵陵波, E-mail: zlb@https://www.wendangku.net/doc/0e9248577.html, 物为主, 药物治疗能快速起效, 但是长期效果并不理想, 且药物耐受性、依赖性以及副作用也不容忽视(Mitchell, Gehrman, Perlis, & Umscheid, 2012)。目前也有一些非药物的失眠治疗方式, 比如包括刺激控制、睡眠限制、睡眠卫生教育、认知调节、放松等治疗技术的综合性失眠认知行为治疗(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia, CBTI) (van Straten & Cuijpers, 2009)。CBTI 着眼于良好睡眠习惯的养成以及不良睡眠相关认知的调整(Montgomery & Dennis, 2004), 短期效果能够达到与药物同等的疗效(Mitchell et al., 2012), 长期疗效则优于药物(Riemann & Perlis, 2009)。近年来几项元分析也支持了CBTI 对于不同类型失眠, 包括原发性失眠(Okajima, Komada, & Inoue, 2011)与共病性失眠(Geiger-Brown et al., 2014); 不同年龄段失眠者, 包括中年与老年(Irwin, Cole, & Nicassio, 2006)、儿童与青少年(Meltzer & Mindell, 2014)都具有较好的疗效。由此来看, CBTI 不失为药物治疗之外的另一种可选疗法。然

认知行为疗法及案例分析

认知行为疗法与案例分析 尹童20120403006 一.概述 认知行为治疗师一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪行为的短程心理治疗方法。其中有代表性的阿尔伯特?艾利斯的合理情绪行为疗法（REBT）,阿伦?T.贝克（A.T.Beck）和雷米（V.C.Raimy）的认知疗法（CT）以及唐纳德?梅肯鲍姆（Donald Meichenbaum）的认知行为疗法（CBT） 认知行为疗法具体有以下特点：1.求助者和咨询师是合作关系。2.假设心理痛苦在很大程度上是认知过程发生机能障碍的结果。3.强调认知改变，从而产生情感与行为方面的改变。 4.通常是一种针对具体的和结构行的目标问题的短期和教育性的治疗。 二、唐纳德?梅肯鲍姆（Donald Meichenbaum）的认知行为矫正技术 唐纳德?梅肯鲍姆（Donald Meichenbaum）的认知行为矫正技术，简称（CBM）技术。关注的是求助者的自我言语表达的改变。梅肯鲍姆认为一个人的自我陈述在很大程度上与别人的陈述一样能够影响个体的行为。CBM的一个基本前提是求助者必须注意自己是如何想的、如何感受的和行动的以及自己对别人的影响，这是行为改变的一个先决条件。要发生改变，求助者就需要打破行为的刻板定势，这样才能在不同的情境中评价自己的行为。 CBM假设痛苦的情绪通常是来自于适应不良的想法。然而，与合理情绪疗法之间也存在区别。合理情绪疗法在揭露和辩论不合理想法时更直接和更具有对抗性。梅肯鲍姆的自我指导训练则更多地注意帮助求助者察觉他的自我谈话。治疗过程包括交给求助者做自我陈述与训练他矫正给自己的指导，从而使他能更有效地应对所遇到的问题。咨询师和求助者一起进行角色扮演，通过模仿求助者现实生活中的问题情境来练习自我指导和期望的行为。重要的是要获得对一些问题情境具有实践意义的应对技能，其中的一些问题包括强迫和攻击行为、考试恐惧和演讲恐惧。 在梅肯鲍姆的疗法中认知重组起着关键的作用。梅肯鲍姆认为认知结构是思维的组织方面，它似乎监督和指导着想法的选择。认知结构就像一个“执行处理者”，它掌握着思维的蓝图，决定什么时候继续、中断、改变思维。 梅肯鲍姆提出，“行为的改变是要经过一系列中介过程的，包括内部言语、认知结构与行为的相互作用及随之而来的结果。他区分了变化过程的三个阶段，在每一阶段这个三个方面都相互交织在一起。他认为只关注一个方面将被证明是不够的。 第一阶段：自我观察。

失眠的认知行为疗法

失眠的认知行为疗法 （一）怎么知道是不是失眠了？ 一般情况下，人出现心理问题得不到疏导，大多数的人会出现一个反应，那就是失眠。很多来咨询的人都会表述说“因为…所以最近睡不好。”当然，也有原发性失眠或者因为器质性病变引发的失眠。 睡不好大体有几种方式： 1、早段失眠：入睡困难，俗称在床上翻烙饼。 2、中段失眠：即睡眠维持障碍，即睡了醒，醒了睡，一晚上醒好几遍。 3、末段失眠，即比你预计的时间更早醒来，且醒来后就睡不着。 4、有无法恢复精力的睡眠，即睡了像没睡一样累。比如整晚做梦而且还能记住等。 如果以上的现象一周内有三次或以上并且持续有一个月或以上，伴随白天有“自我感觉没睡好”的苦恼或者影响社会功能（影响工作或者思维迟钝或者白天想睡、或者身体发懒发虚什么的）那么，就可以考虑你——可能患有失眠症，需要寻找专业治疗改善的办法。 如果只是偶尔的一天或几天因为有生活或社会压力事件出现，导致睡眠受到影响，那暂时只能称之为失眠，并未达到失眠症的标准。只需调整心情，解决压力事件或引发失眠的源头，一般能自行缓解。 失眠的认知行为疗法（二） 单纯性失眠（不包括非器质性病变引发的失眠）是如何引起的？ 1987年Spielman等最早提出的失眠的行为模式是目前关于慢性失眠最明确的而且被广泛引用的病因学理论。其要点是素质-应激理论，并将行为因素考虑在

内。 简而言之，就是某些个性特征的人具有失眠易患性，他们在诱发因素的作用下出现急性失眠，再由于某些行为因素变成慢性失眠。 举个例子，亲小姐有点比较敏感，然后因为最近小孩的作业问题操碎了心，某天老公还火上浇油的不听话，亲小姐就开始睡不好了，一睡不好，第二天就没精神，就想着早点睡，结果睡不着了，睡不着更着急，精神更不好，就想白天睡会儿，这下好，晚上越来越睡不好，跟老公孩子越来越发火……就变成慢性失眠了。当然，还有很多其他的类型其他问题，都可能引发失眠，具体情况还需要具体分析。 失眠的认知行为疗法（三） 睡眠卫生教育 关于睡眠也有一个国际上通用的经过验证的睡眠卫生标准，也是认知行为疗法的组成部分，简单列举供大家学习： 1、你只需要睡到能第二天恢复精力即可。因此，如果你一周内天天在第二天起床后因为睡眠而觉得觉得很累，不管你睡了几个小时，这种睡眠都是无效的。同理，你哪怕一周每晚上只睡了五个小时，但是第二天精神抖擞，那么也不在失眠的范围内。所以，每个人的睡眠标准状态都不一样。 2、每天应在同一时刻起床，1周都是如此。能帮助建立生物钟。 3、睡前3小时不要进行体育锻炼，其他时间规律的锻炼能帮助减轻入睡困难并帮助加深睡眠。 4、其他的关于光线、声音、温度、进餐、饮水、咖啡因、饮酒、吸烟、都有可能影响睡眠。

失眠的认知行为治疗研究进展

失眠的认知行为治疗研究进展 作者：王真 来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2020年第22期 【摘要】失眠已经成为当今社会的一种常见病。近年来，失眠的认知行为疗法呈现出了较好的疗效。本文主要从失眠认知行为疗法的基本概述、具体疗法及其在失眠症应用中的问题及解决办法等几方面进行阐述，旨在对失眠认知行为疗法近年来的研究进展进行文献综述。 【关键词】失眠;CBT-I;临床效果 【中图分类号】R749 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.22..01 失眠症是指个体持续相当长时间对睡眠质和量不满意的状况，主要变现为入睡困难、入睡后易惊醒、多梦，早醒，白天精神不佳等症状。在临床上，失眠症的治疗主要包括药物治疗和认知行为治疗，但是在过去对药物治疗效果的研究中发现，药物治疗存在许多副作用，并且患者会在使用过程中对药物产生依赖性。当药物治疗的弊端显现出来时候，失眠的认知行为治疗（CBT-I）开始被人们重视，虽然CBT-I相比于药物见效慢，但CBT-I治疗之后无副作用，效果持续时间长，且具有心理健康教育意义，因此CBT-I已然成为了如今失眠症治疗中当之无愧的一线疗法。 1 CBT-I的基本概述 CBT-I的作用机制主要是促进丘脑水平快速有效的神经传导以发动睡眠，降低患者的整个交感神经系统活动，减弱认知心理“唤醒”，从而辅助诱导睡眠。因此，CBT-I主要是针对失眠症的病因，重塑失眠症患者的合理认知模式，缓解各种负性情绪，减弱“唤醒”状态，打破中介机制，最终建立条件化、程序化的睡眠行为。CBT-I由专业治疗师进行治疗，一般一周1次会谈，一次会谈大约40～60 min，治疗进行6～8次。经研究表明，若是患者配合治疗，按时治疗，按时完成家庭作业，疗效一般能持续6～12个月。 2 CBT-I的具体疗法 2.1 认知疗法 认知疗法通常运用一些认知技术帮助患者矫正自己对于睡眠的非理性认知，重新形成患者更具适应性的认知与行为，从根本上树立起合理的思维模式，不再受情绪的困扰，从而达到改善失眠的目的。近年来被广泛使用的睡眠卫生教育也被视为是失眠的认知行为治疗的组成部分，在CBT-I的背景下，睡眠卫生主要包括一些健康行为的养成和良好睡眠环境的营造，健康

认知行为治疗理论的新进展

认知行为治疗理论的新进展 作者：佚名文章来源：网络点击数：76 更新时间：2011-5-31 认知—行为治疗(cognitive-behavior therapy，CBT)这个术语，表示治疗者综合运用了行为治疗（通过调节行为本身来直接减少失调情绪和行为）和认知治疗（通过改变个人的评价和思考模式来减少失调情绪和行为）两种方法。这两类治疗干预方法都基于同样的一种假设，即先前学习导致了当前的适应不良。治疗的目的是要通过消除这种学习来减少不适当行为或提供新的、更具有适应性的学习经验。 在实际的临床工作中，认知—行为治疗的实践者们大多相信，症状的改变是伴随著认知的改变而发生的，这种认知变化是由于各种治疗干预的后果。这些干预包括了对新行为的尝试、对不适当思维模式的分析以及帮助个人学会一些更为适当的自我谈话。虽然各种治疗干预（包括药物治疗）都可以附带地引起认知改变，但是越来越多的研究证据表明，在行为治疗以及在认知—行为治疗中的每一步疗效改进都与认知的改变密切相关。所取得的效果在后来的维持也经常与认知评价水平有关。[1][2]尽管认知改变与认知—行为治疗具有如此高的一致性，但是对于认知—行为治疗的实际作用机制的认识依然很有限，并且对于当事人经过治疗到底学到了什么以及其改变的发生机理仍然存在很大分歧。 一、传统认知—行为治疗理论的局限 对一些心理症状的认识上，持续了比较长时间的争论，如在学习使用言语媒介时出现的相关焦虑障碍问题。传统上，行为主义者认为，这种障碍是由于学习造成了对一种恐惧刺激和一种回避反应之间建立了暂时联系的后果，并且这种条件性恐惧是不受个体意识中的信念影响的。[3]尽管看起来，焦虑障碍患者意识中的信念和愿望经常会在表面上表现出与其总的恐惧和强迫性回避经验无关。但大量的观察，尤其是对恐惧症及强迫症患者的观察，证明许多恐惧障碍的不合理性和治疗上的无效都与简单说服过程有关。[4] 在70年代的时候，西方绝大多数行为治疗者由于仅仅看到了这种强迫症状方面，从而导致他们拒绝推荐患者接受进一步通过对意识中思想的改变来影响其对行为体验的认知治疗。不过从另一方面来说，当时的认知治疗者们也只是刚刚开始感受到这一问题，比较泛泛地强调对患者一般的不满意状况进行关注，而在对这些恐惧情境作出觉察、解释以及选择相应的解决策略来进行治疗方面还没有有效的手段。尽管当时的许多经验性研究已经证明了意识中的信念确实时常会影响

我国成人失眠诊断及治疗指南

中国成人失眠诊断与治疗指南 失眠是临床最为常见的睡眠障碍类型。长期失眠对于正常生活和工作会产生严重负面影响，甚至会导致恶性意外事故的发生。2002年全球10个国家失眠流行病学研究结果显示45.4％的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度失眠悼。 一、治疗方案推荐强度的划分标准 本指南对治疗方案进行推荐时主要参考已有的循证医学资料，兼顾周内现有条件下的临床可操作性，对于国内常用但未通过有效循证医学模式验证的治疗方法，参照其疗效评估、风险估计、经济负担和实用性等多方面因素，经专家讨论达成共识进行推荐。推荐的强度分为4级(I级最强，Ⅳ级最弱)：I级推荐：基于循证医学1级证据或获得大多数认可的2级证据，若无禁忌可直接用于临床实践；Ⅱ级推荐：基于循证医学2级证据或高度一致的专家共识，适应证充分时可应用；III级推荐：基于循证医学3级证据或专家共识，可在与患者讨论后采用；IV级推荐：可选择性方案，需告知患者可能的潜在风险，不用于无适应证的患者。 二、失眠的定义与分类 失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠表现为入睡困难(入睡时间超过30 min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6 h)，同时伴有日间功能障碍。失眠根据病程分为：急性失眠(病程<1个月)；亚急性失眠(病程≥1个月，<6个月)和慢性失眠(病程>6个月)。失眠按病因划分为原发性和继发性两类。原发性失眠通常缺少明确病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状，主要包括心理生理性失眠、特发性失眠和主观性失眠3种类型。原发

性失眠的诊断缺乏特异性指标，主要是一种排除性诊断。当可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍遗留失眠症状时即可考虑为原发性失眠。继发性失眠包括由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠，以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠。失眠常与其他疾病同时发生，有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系，故近年来提出共病性失眠(comorbid insomnia)的概念，用以描述那些同时伴随其他疾病的失眠。 三、失眠的临床评估和诊断 (一)临床评估 1．病史采集：临床医师需仔细询问病史，包括具体的睡眠情况、用药史以及可能存在的物质依赖情况，进行体格检查和精神心理状态评估。睡眠状况资料获取的具体内容包括失眠表现形式、作息规律、与睡眠相关的症状以及失眠对日间功能的影响等。可以通过自评量表工具、家庭睡眠记录、症状筛查表、精神筛查测试以及家庭成员陈述等多种手段收集病史资料。 推荐的病史收集过程(1-7为必要评估项目，8为建议评估项目)如下：(1)通过系统回顾明确是否存在神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统和内分泌系统等疾病，还要排查是否存在其他各种类型的躯体疾病。如皮肤瘙痒和慢性疼痛等；(2)通过问诊明确患者是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍；(3)回顾药物或物质应用史，特别是抗抑郁药、中枢兴奋性药物、镇痛药、镇静药、茶碱类药、类固醇以及酒精等精神活性物质滥用史；(4)回顾过去2～4周内总体睡眠状况，包括入睡潜伏期(上床开始睡觉到入睡的时间)，睡眠中觉醒次数、持续时间和总睡眠时间。需要注意在询问上述参数时应取用平均估计值，不宜将单夜的睡眠状况和体验作为诊断依据；(5)进行睡眠质量评估，

《失眠的认知行为治疗 逐次访谈指南》

睡眠卫生教育指南 1、你只需能第二天恢复精力即可 限制在床时间是通过增加觉醒和减少在床时间来巩固睡眠。这样做能帮助整合和加深睡眠。在床上花费过多时间，会导致片段睡眠和浅睡眠。不管你睡了多久，第二天规律的起床。 2、每天同一时刻起床，1周7天全是如此 早晨同一时间起床会带来同一时刻就寝，能帮助建立“生物钟” 这是一个训练问题，令身体被训练，学会什么时候睡，什么时候醒。按固定计划的闹钟休息和醒来，可能导致条件反射的效果。到时身体知道“恰好在那个时间”醒来或入睡。 这个受训期限大概1到3个月，如果按照这个计划受训结束能够达到预期效果，就可以放松一些。 3、规律锻炼 制定锻炼时刻表，不要在睡前3小时进行体育锻炼。锻炼帮助减轻入睡困难并加深睡眠，使人快速进入深睡眠，促进更强烈和更多的深睡眠。 有观点认为，起作用的也许不是运动本身，而是在运动时身体温度的改变。这个观点认为身体温度增加时，一个人躺下来睡觉时发生的情绪缓和。基于这个观点，也可以用运动之外的方式增加体温，比如热水浴。而且，上床前的例行仪式也是个好事情——部分是因为暗示作用；部分是给自己一些

时间去减压和“自白天进入睡眠”，这可能帮助入睡。 4、确保你的卧室很舒适而且不受光线和声音的干扰 舒适、安静的睡眠环境能帮助减少夜间觉醒的可能性。不把人吵醒的噪声也有可能影响睡眠质量。铺上地毯、拉上窗帘及关上门可能会有所帮助。 噪音的影响可能比能意识到的作用更大。对住在机场附近的人进行睡眠监测，结果表明，尽管大多数人说他们睡觉时没有意识到头顶的飞机，但脑电图会显示每次飞机经过时大脑都会被唤醒。这种唤醒对白天的睡眠和疲倦都有影响。 5、确保你的卧室夜间的温度适宜 睡眠环境过冷或过热可能会影响睡眠。 有数据表明在冷的环境里睡觉可能会有助于睡眠。但不是太冷的环境，大概是在15.6-20°C，而身体需要用毛毯跟周围温度隔绝。 6、规律进餐，且不要空腹上床 饥饿可能会影响睡眠。睡前进食少量零食（尤其是碳水化合物类）能帮助入睡，但避免过于油腻或难消化的食物。 7、夜间避免过度饮用饮料 为了避免夜间尿频而起床上厕所，避免就寝前喝太多饮料。大概的标准是睡前的4小时里只喝一杯液体。 8、减少所有咖啡类产品的摄入

失眠伴抑郁与单纯失眠患者失眠认知行为治疗的疗效分析

摘要目的 分析失眠认知行为疗法（cognitive behavioral therapy on insomnia，CBT-i）对失眠伴抑郁患者以及单纯失眠患者的疗效。 方法 71例符合失眠症诊断的患者，根据贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）得分分为单纯失眠组（<14分，33例）和失眠伴抑郁组（≥14分，38例）。2组患者每天填写睡眠日记，并给予8周标准的CBT-i治疗，在治疗前（基线）、治疗第4周、治疗第8周、治疗结束后4周（第3个月）、治疗结束后16周（第6个月）采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）、失眠严重程度指数（Insomnia Severity Index，ISI）、BDI、贝克焦虑量表（Beck Anxiety Inventory，BAI）、SF-36健康调查简表对2组患者睡眠质量、抑郁焦虑程度、个人健康状况等进行评估，采用独立样本t检验进行组间比较，采用重复测量方差分析进行各时间点组内比较。 结果 与基线时比较，单纯失眠组和失眠伴抑郁组第8周、第3个月和6个月随访时入睡潜伏期、睡眠效率、PSQI、ISI、BDI、BAI、SF-36组内比较差异均有统计学意义。失眠伴抑郁组较单纯失眠组在基线、第8周、第3个月和6个月随访时BAI（t=-6.340、-3.301、-3.511、-2.982）、SF-36（t=4.162、3.195、2.022、3.629）评分差异有统计学意义（P<0.01或0.05），2组ISI评分在第6个月随访时差异有统计学意义[（7.3±4.6）分与（4.7±3.4）分，t=-2.044，P=0.048]。2组入睡潜伏期和睡眠效率以及PSQI的评分在第8周、第3个月和6个月随访时与基线的变化量差异均无统计学意义；而2组BAI、BDI评分在第8周与第3个月和6个月随访时与基线的变化量差异有统计学意义。 结论

失眠认知行为疗法病例总结并文献综述

Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2020, 10(9), 2053-2060 Published Online September 2020 in Hans. https://www.wendangku.net/doc/0e9248577.html,/journal/acm https://https://www.wendangku.net/doc/0e9248577.html,/10.12677/acm.2020.109308 失眠认知行为疗法病例总结并文献综述 程涵蓉*，魏永莉，杨汉芸，林少芳，温申萍，郑水霞，唐玉鸣 暨南大学第二临床医学院，南方科技大学第一附属医院，深圳市人民医院呼吸疾病研究所睡眠医学中心，广东深圳 收稿日期：2020年8月31日；录用日期：2020年9月15日；发布日期：2020年9月22日 摘要 目的：美国医师学会(ACP)将认知行为疗法(CBT-I)确定为治疗失眠的一线疗法。探讨失眠认知行为疗法应用现状。方法：对深圳市人民医院呼研所睡眠医学中心2019年10月至2020年2月60例失眠患者行CBTI，进行总结并结合文献综述失眠认知行为疗法的获取途径和利用率。结果：60例患者中55名失眠患者睡眠效率提高，总睡眠时间延长，ISI评分显著下降，其中5例患者中途退出CBTI治疗。结论：尽管CBT-I改善了睡眠质量并降低了安眠药依赖的风险，但目前患者很少接受这种治疗。在常规医疗环境中提供CBTI 的三种不同类别的障碍。首先，系统障碍导致接触CBT-I和行为睡眠医学(BSM)提供者的机会有限。其次，由于缺乏知识、治疗信念以及缺乏评估和治疗失眠的动机，普通医护人员没有充分筛查睡眠问题并适当转诊。最后，患者的问题：由于缺乏知识、治疗信念以及获取CBTI的途径有限，患者参与CBT-I受限。 结论：在实际工作中增加失眠患者应用CBT-I需要一个成熟的、系统的研究计划，在多个层次上开发和尝试实施干预措施。 关键词 失眠，实施，失眠的认知行为疗法 Summary of Insomnia CBTI Cases and Literature Review Hanrong Cheng, Yongli Wei, Hanyun Yang, Shaofang Lin, Shenping Wen, Shuixia Zheng, Yuming Tang Sleep Medicine Center, Institute of Respiratory Diseases, Shenzhen People’s Hospital, The First Affiliated Hospital of Southern University of Science and Technology, The Second Clinical Medicine College of Jinan University, Shenzhen Guangdong Received: Aug. 31st, 2020; accepted: Sep. 15th, 2020; published: Sep. 22nd, 2020 *通讯作者。

有关睡眠认知行为误区

常见的睡眠认知行为误区 有的患者虽然因为失眠来就诊，但经过医生的询问，发现他们对睡眠的认知是有误区的。 常见的误区表现为以下几个方面： 1、忍受失眠，讳疾忌医 很多人听说治疗失眠的药很可怕，长期服用会有依赖性，对大脑有损害，宁可忍着也不去看医生。长此以往，患者的体力、精力和情绪的稳定都会下降。原本只是简单的失眠症，但慢慢的有可能发展为抑郁症、焦虑症。 2、日思夜想，把睡觉当任务 睡眠像吃饭喝水一样，本来是常人一个简单的习惯，但是失眠的病人会把睡眠当成一个任务。从早上就会想，今天晚上几点睡，用什么样的睡姿，睡前吃什么药，一整天都会被睡眠问题所困扰，不停地去思考。可以想象，当他的意识被这种不良思想占据的时候，睡眠质量更不会好。最可怕的不是失眠而是怕失眠，如果一个人特别害怕失眠，他一定有失眠问题。 3、呼噜响，睡得香 打呼噜是已经引起医学界的广泛关注，但患者还不太注意的问题。有人说自己有失眠问题，但家属发现他晚上呼噜很响、睡得很香。这种现象不是很奇怪吗？ 实际上对于这些打呼噜的人来讲，这个问题一点都不奇怪。呼噜比较响是由于病人气道比较肥厚，如比较肥胖、脖子比较短粗的患者，在医学上会出现睡眠呼吸暂停，大脑会缺氧。如果一个人晚上长期处在这种睡眠呼吸暂停的情况，大脑频繁缺氧，患者会觉得自己根本没睡着，或者是在做梦，或者身边发生的事情他都知道，长期处在大脑缺氧睡眠障碍的情况下，脑细胞也会受损伤。

对于这类失眠患者，建议同时去呼吸科就诊，进行睡眠呼吸暂停的治疗，因为单纯的安眠药会加重他的睡眠，睡眠呼吸暂停症会更加严重。 4、玩电脑玩手机，困了再睡 准备睡觉时，大脑皮层应该慢慢安静下来。看电脑玩手机，这种视觉和听觉的刺激，会使人的大脑皮层部分兴奋起来，这与进入睡眠的状态完全是背道而驰的。建议大家养成良好的生活习惯。 5、不敢用药，觉得药物都有依赖性 很多人认为安眠药具有依赖性，吃了就停不下来，其实这种说法是不对的。现在医药发展很快，很多药物对身体没有依赖性，可以很安全地使用。不能否认，如果没有合理的使用可能会造成依赖，但如果病人定期来看医生，在医生的建议下进行合理、适量的用药，是不会成瘾的，更不会对大脑造成损害。 6、随意用药，只要睡着就行 有的患者，随便吃药，看不同的医生，去不同的医院就诊，把不同的药物叠加起来使用，目的是只要能睡着就行，这种方法是万万不可取的。随意用药比不用药的问题还可怕。很多安定类的药物从药理机制上来讲是非常接近的，合理使用一种药物的时候是在使用剂量的区间内，但合并使用相当于超量使用，会给肝脏、肾脏造成负担，长期使用会严重影响大脑记忆力。 7、不找原因，只求方法 有人失眠了不找原因，只求方法。失眠是由多种原因引起的，有人因为环境的原因，有人因为身体的原因，还有人因为抑郁症、焦虑症引起失眠。针对不同类型的失眠患者，医生的治疗方法是不一样的，所以首先要找原因才能去求方法。

失眠的认知行为治疗对慢性失眠患者睡眠质量及催眠药使用的影响

失眠的认知行为治疗对慢性失眠患者睡眠质量及催眠药使用的影响 发表时间：2018-07-30T14:04:40.893Z 来源：《中国结合医学杂志》2018年2期作者：孙艳 [导读] 慢性失眠患者在日常生活和治疗中，对于睡眠存在错误的认知，导致其存在焦虑的情绪，对睡眠质量产生了一定的影响。 湖南省娄底市康复医院湖南娄底 417000 【摘要】目的：探究失眠的认知行为治疗对慢性失眠患者睡眠质量及催眠药使用的影响。方法：选择2015年12月-2016年12月本院收治的80例慢性失眠患者，将其作为研究对象，将患者按照随机原则均分为对照组和研究组，对照组患者行常规治疗方式，研究组患者在常规治疗方式的基础上，对患者行认知治疗，对比观察两组患者匹兹堡指数，同时对比观察两组患者催眠药物的使用情况。结果：两组患者治疗前的匹兹堡睡眠质量指数对比无统计学差异（P＞0.05），治疗后的匹兹堡睡眠质量指数研究组为（5.6±2.1），对照组为 （9.1±2.5），数据对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。研究组患者匹兹堡因子指数均低于对照组，研究组患者药物剂量使用较少，对照组患者剂量使用大，P＜0.05。结论：对慢性失眠患者行失眠的认知行为治疗，可以提升患者的睡眠质量，降低催眠药的使用剂量，具有较高的临床应用价值。 【关键词】失眠；认知行为治疗；慢性失眠患者；睡眠质量 慢性失眠患者在日常生活和治疗中，对于睡眠存在错误的认知，导致其存在焦虑的情绪，对睡眠质量产生了一定的影响。部分患者在睡眠中，试图通过主管思想控制睡眠时间，但是反而会提升神经系统的兴奋性。因此，本次研究结合在本院接受治疗的80例患者进行研究，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 患者资料 选择2015年12月-2016年12月本院收治的80例慢性失眠患者，将其作为研究对象，将患者按照随机原则均分为对照组和研究组，对照组患者40例，女性患者22例，男性患者18例，患者年龄35-65岁，平均年龄（52.2±3.6）岁。研究组患者40例，女性患者20例，男性患者20例，患者年龄34-65岁，平均年龄（52.9±3.8）岁。纳入标准：（1）患者符合CCMD-3失眠症诊断标准；（2）患者不具有精神系统疾病；（3）患者同意本次研究且签署知情同意书。两组患者一般资料比较P＞0.05。 1.2 研究方法 对照组患者行常规治疗方式，给予患者常规睡眠卫生宣传教育，为患者营造良好的睡眠环境。研究组患者在常规治疗方式的基础上，对患者行认知治疗，措施如下：（1）根据患者的实际情况，确定患者对睡眠存在的错误认知；（2）指正患者的错误观念；（3）向患者灌输正确的睡眠卫生观念；（4）对患者行行为卫生治疗，包括睡眠卫生教育、刺激控制、睡眠限制以及逆向意志等。对比观察两组患者治疗后的睡眠质量以及催眠药的使用情况。 1.3 判定标准 采用匹兹堡睡眠质量指数对患者进行评价[1]，其由7个因子构成，采用0-3四级评分法，总分为21分，＞7分为睡眠障碍，患者得分越高，睡眠质量越差。 1.4 观察指标 患者主要服用安定、利眠宁以及罗拉等催眠药，观察药物的剂量使用情况。 1.5 统计学处理 本次研究采用SPSS 17.0软件处理数据，计量资料用（）表示，组间数据比较用t检验，P＜0.05表示具有统计学差异。 2 结果 2.1 患者睡眠质量分析 患者治疗前的匹兹堡睡眠质量指数对比无统计学差异（P＞0.05），治疗后的匹兹堡睡眠质量指数研究组为（5.6±2.1），对照组为（9.1±2.5），数据对比（P＜0.05）。见表1。 3 讨论 慢性失眠的原因相对较为复杂，包括生理、心理以及生活环境等因素均容易导致患者出现慢性失眠，其对患者的睡眠质量造成较大的影响，不利于患者的身心健康，慢性失眠可以分为原发性和继发性两种模式，原发性失眠主要是指长期存在的失眠，部分患者可能存在失

根治焦虑性失眠的治疗方案(深度剖析)

1. 我的失眠经历 2. 我们陷入失眠的原因 3. 我们应该重新认识失眠 4. 关于神经衰弱的问题分析 5. 怎样从失眠的泥潭中走出来 我的失眠经历 2009年9月份因为一次偶然的彻夜无眠，然后就莫名其妙的开始关注睡眠，结果是第二天也睡不着，恐惧进一步加深，连续失眠。我惶恐不安，白天也是满脑子在想这个事情，同时因为没睡着，身体上的疲倦也折磨着我。 然后我就开始针对失眠开始采取行动了。 有的说睡前数羊不错，我试了，结果失败了。 有的说睡前泡热水脚不错，我试了，结果失败了。 有的说睡前可以去周围散散心，我试了，结果失败了。 有的说睡前可以吃褪黑素，谷维素，我吃了，结果失败了。 有的说甚至说是肾虚要吃六味地王丸，我吃了，结果失败了。 有的人说县里的有个出名的老中医，我妈带我去看，开了半个月的中药，我喝了，结果依旧失败。 然后我就去医院看神经衰弱科，开过一些安眠药，比如：利眠宁,舒乐安定,氟安定,硝基安定,阿普挫仑... 吃过很多安眠药，但效果还是差强人意。 ....

相信很多深受失眠困扰的朋友，都可能有和我类似的经历。 用过很多方法，却无法睡一个好觉。 下面的这段文字，请失眠的朋友一定仔细看。特别是焦虑性失眠。走出失眠的核心是：“无为而治”。 这是本文的核心，也是走出失眠的核心。 到底什么是“无为而治”？ 是对失眠持一种无所谓的态度。 对待失眠我们不使劲，身体上不使劲，思想上也不使劲，不用深呼吸，也不用数羊，不要总想着战胜失眠或者赶走杂念。一旦试图要战胜失眠，赶走失眠，就是在使劲，如果暂时的睡不着的话，不要使劲，闭幕养神也是休息，也会恢复精力。不使劲，如果有念头浮现出来，由着它，不使劲，闭幕养神就好。 如果只是讲一段很有道理的话，可能大多数慢性失眠只是觉得有道理而已，可能短暂能给自己心里慰藉。过一段时间又淡忘了。 听过很多道理却依然过不好一生，身边有太多例子了。 但这显然不是我写这篇文章的目的。 我希望失眠的朋友看到我这篇文章时，对失眠的看法会有所觉悟，从而恢复自己的睡眠质量。 我们陷入焦虑失眠的原因 几乎所有的科学依据都证明：百分之八十的失眠问题，都是心理原因造成的。所以我们优先从心理层面来分析这个问题。

失眠的认知行为疗法

失眠的认知行为疗法（一）怎么知道是不是失眠了？ 一般情况下，人出现心理问题得不到疏导，大多数的人会出现一个反应，那就是失眠。很多来咨询的人都会表述说“因为?所以最近睡不好。”当然，也有原发性失眠或者因为器质性病变引发的失眠。 睡不好大体有几种方式： 1、早段失眠：入睡困难，俗称在床上翻烙饼。 2、中段失眠：即睡眠维持障碍，即睡了醒，醒了睡，一晚上醒好几遍。 3、末段失眠，即比你预计的时间更早醒来，且醒来后就睡不着。 4、有无法恢复精力的睡眠，即睡了像没睡一样累。比如整晚做梦而且还能记住 等。 如果以上的现象一周内有三次或以上并且持续有一个月或以上，伴随白天有“自我感觉没睡好”的苦恼或者影响社会功能（影响工作或者思维迟钝或者白天想睡、或者身体发懒发虚什么的）那么，就可以考虑你——可能患有失眠症，需要寻找专业治疗改善的办法。 如果只是偶尔的一天或几天因为有生活或社会压力事件出现，导致睡眠受到影响，那暂时只能称之为失眠，并未达到失眠症的标准。只需调整心情，解决压力事件或引发失眠的源头，一般能自行缓解。 失眠的认知行为疗法（二） 单纯性失眠（不包括非器质性病变引发的失眠）是如何引起的？ 1987 年Spielman 等最早提出的失眠的行为模式是目前关于慢性失眠最明确的而且被广泛引用的病因学理论。其要点是素质- 应激理论，并将行为因素考虑在内。

简而言之，就是某些个性特征的人具有失眠易患性，他们在诱发因素的作用下出现急性失眠，再由于某些行为因素变成慢性失眠。 举个例子，亲小姐有点比较敏感，然后因为最近小孩的作业问题操碎了心，某天老公还火上浇油的不听话，亲小姐就开始睡不好了，一睡不好，第二天就没精神，就想着早点睡，结果睡不着了，睡不着更着急，精神更不好，就想白天睡会儿，这下好，晚上越来越睡不好，跟老公孩子越来越发火??就变成慢性失眠了。当然，还有很多其他的类型其他问题，都可能引发失眠，具体情况还需要具体分析。 失眠的认知行为疗法（三） 睡眠卫生教育 关于睡眠也有一个国际上通用的经过验证的睡眠卫生标准，也是认知行为疗法的组成部分，简单列举供大家学习： 1、你只需要睡到能第二天恢复精力即可。因此，如果你一周内天天在第二天起床后因为睡眠而觉得觉得很累，不管你睡了几个小时，这种睡眠都是无效的。同理，你哪怕一周每晚上只睡了五个小时，但是第二天精神抖擞，那么也不在失眠的范围内。所以，每个人的睡眠标准状态都不一样。 2、每天应在同一时刻起床，1 周都是如此。能帮助建立生物钟。 3、睡前3 小时不要进行体育锻炼，其他时间规律的锻炼能帮助减轻入睡困难并帮助加深睡眠。 4、其他的关于光线、声音、温度、进餐、饮水、咖啡因、饮酒、吸烟、都有可能影响睡眠。 5、不要把问题带到床上。 6、不要试图入睡。

失眠的心理治疗

引言 俗话说。“心病还需心药医”。我们已经知道，心理因素是导致失眠的最重要的因素，失眠的发生与个人的性格和心理素质等有密切关系。 睡眠专家对大量失眠患者的心理、生理和睡眠行为进行研究，根据临床实践经验，总结出治疗失眠应首先采取非药物方法，治疗效果较好。而非药物方法中最重要的是心理治疗，心理治疗包括支持性心理治疗、人际关系治疗和认知行为治疗。这些方法包括改变患者对失眠的认识、消除心理障碍和调整睡眠行为等等。这里仅就支持性心理治疗和认知行为治疗作些介绍，至于人际关系治疗．则主要靠患者在社会这个大熔炉中慢慢学习领会。此外，每晚喝一袋御农舒眠缓释茶，易于睡眠。 (一)支持性心理治疗 支持性心理疗法是以心理支持为主要内容的疗法。治疗者为失眠患者提供的支持主要包括：了解病人的失眠原因和心理特征．给患者解释一些与其失眠有关的睡眠知识，使患者对自己的失眠原因和失眠情况有一正确的认识，支持患者看到自己的才能和潜力，鼓励他们正确对待各种生活事件所带来的问题，加强病人的自尊和自信．指导他们采取积极的行动。当患者失眠改善后；患者的悲观消极情绪自然消除，对思者周围的环境无疑有一种积极的影响；这又反过来促进患者恢复，形成良性循环。 现在简单介绍一下支持心理疗法的具体过程和注意事项： (1)首先分析患者是否适合应用本法治疗。治疗前应对患者的身体状况和失眠的具体情 况十分熟悉，治疗必须在详细的体格检查和实验室检查之后进行，以排除因躯体疾 病引起失眠的因素，做到心中有数。要预先拿捏好要解决的问题。以便有的放矢地 开展治疗。 (2)与患者建立相互信任的良好关系，因为有些失眠病人有多疑或过度敏感的性格特 征，所以取得患者的信任是极为重要的一环，否则，患者会出现对抗情绪，不能放 松心情接受治疗，医生即使再耐心引导，患者可能也不会采纳医生的意见，也就达 不到治疗效果。 (3)治疗时，治疗者与失眠者单独进入一舒适的治疗室，治疗室要安静整洁大方，色调 柔和，有利于使患者的情绪稳定。医患双力选择舒适的座位坐下，然后开始让失眠 者倾诉．失眠者这时总想把内心的痛苦尽量倾诉给医生听．医生应耐心倾听，不要 当场做笔记，更不要经常打断病人的话题，当病人讲得太离题时、医牛可适当提些 启发性的问题，以使病人的谈话能提供与疾病相关的信息旧址重点突出。临床k常 常是医生倾听一段时间后患者已是满面泅水，医生冉问其感受时患者肯定说与就诊 前有所改善，因为经过倾诉自己的痛苦之后，内心压抑已久的痛苦心情得到抒发， 所以会舒服很多。 (4)治疗必须在病人详细倾诉之后进行，避免凭治疗者主观感觉说教。 (5)根据交谈情况，重点介绍一些睡眠与失眠的基本知识，使患者自己的睡眠状况重新 认识，消除他们对失眠和梦的恐惧感，是治疗成功的第一步。为患者分析引起失眠 的原因，帮助其理智推断。针对失眠者倾诉的一些问题进行安慰和鼓励，对能马上 解决的问题，立即做出保证和实施的方法u对暂时尚不可霹决的问题，帮助其制定 解决的步骤，或分析不能解决的原因，使失眠者在与治疗者交谈后能积极面对困 难．克服畏难情绪，逐步树立战胜失眠的信心。这时可采用认知疗法和支持疗法．即 帮助患者正确对待失眠，从根本上纠正患者的认知、感受，并引导和帮助失眠者建 立一种能适应社会的行为习惯，摆脱其精神紧张状态。通过调整自身的价值系统， 纠正失眠者对挫折的不良认知和情绪反应，藉以减少精神痛苦，维护自尊心，求得