1254例维持性血液透析患者长期生存分析
1254例维持性血液透析患者长期生存分析谢红浪 季大玺 徐 斌 龚德华 任 冰 刘 芸 王 华 张一丹 刘志红 黎磊石
摘 要 目的:了解维持性血液透析(MHD)患者的临床流行病学资料、长期生存率及其影响因素。 方法:回顾性分析1974201201至2004212231在我院确诊为终末期慢性肾脏疾病(ESRD)行血液透析(hemodialysis,HD)治疗超过3个月的MHD患者的性别、年龄、原发病因分布,治疗的转归,长期生存率及其影响因素。 结果:①男性占69170%,女性占30130%,男/女为1/0144,开始HD治疗时平均年龄11～88(42133±13164)岁,中位年龄40岁,透析时间3月～22.5年。②已明确原发病因的患者中,原发性肾小球疾病700例占68129%,继发性肾小球疾病193例(19112%),小管间质性疾病61例(5195%),先天遗传性疾病58例(5166%),其他原因者13例(0198%)。
I g A肾病是导致ESRD最常见的原发性肾小球疾病(占53157%)。继发性肾小球疾病<50岁组前三位病因分别
为:狼疮性肾炎(26131%)、高血压肾损害17例(22136%)和过敏紫癜性肾炎12例(15179%);≥50岁组前三位分别为:糖尿病肾病53例(44116%)、高血压肾损害48例(40100%)和尿酸性肾病7例(5183%)。③MHD患者中484例(38160%)行肾移植,449例(35180%)转院治疗,改腹膜透析32例(2155%),目前仍在院HD治疗者153例占(12120%),死亡136例(占10185%);④MHD患者的1年存活率为(92142%),5年存活率为(72157%),10年存活率为(60171%),15年存活率为51139%,开始HD治疗的年代越早,患者的长期生存率越低;性别不影响患者的长期生存率,但开始HD治疗时年龄≥50岁,原发病因为糖尿病肾病和高血压肾损害,以及每周透析2次,是导致患者死亡的危险因素。 结论:本组ESRD患者以中青年男性为主,I g A肾病是导致ES RD最常见的原发性肾小球肾炎,但在<50岁组和≥50岁原发病因的分布明显不同;MHD患者的1年生存率为92142%,5年生存率为72157%,10年生存率为60171%;开始HD治疗时年龄≥50岁,原发病因为糖尿病肾病和高血压肾损害,透析不充分是患者死亡的危险因素。
关键词 血液净化 临床流行病学 生存率
L ong2ter m outco m e of1254pa ti en ts w ith ma i n tenance hem od i a lysis
X IE Honglang,J I D axi,XU B ing,G ON G D ehua,REN B ing,L I U Yun,WAN G Hua,ZHAN G Y idan,L I U Zhihong,L I L eishi
B lood Purification Center,Research Institute of N ephrology,J ingling Hospital,N anjing U niversity School of M edicine,N an2
jing210002,China
ABSTRACT O bjecti ve:T o analyze the clinical data of patients with maintenance he modialysis(MHD)in a single bl ood purificati on center in China. M ethodology:W e retr os pectively studied the clinical records of1254patients with MHD bet w een January1974and Dece mber2004.The data on the de mographic and ep ide m i ol ogic as pects of these patients were exa m ined.The age at the start of HD,causes of end-stage renal disease(ESRD),peri od of start HD and dialysis frequency,the survival rates and risk fact orswere analyzed. Results:①The mean age at start of HD was11t o88,median 40(4213±1316)years old.6917%of patients in this gr oup were males,30130%were fe males,and the rati o of male t o fe male was1t o0.44.②Pri m ary gl omerular disease was the most frequent cause of ES RD,and accounted f or68.3%in our patients,secondary gl omerular disease for19.1%.I n the younger patient(<50y at the start of HD)gr oup,p ri m ary gl omerul onephritis accounted f or80.4%and secondary gl omerular disease f or9168%,while in the older gr oup(≥50y at the start of HD),p ri m ary gl omerul onephritis only accounted f or2818%and secondary gl omerular disease for5010%.I g A nephr opathy was the most common p ri m ary gl omerul onephtitis in those patients,and accounted for5316%.Lupus nephritis (2613%)was the most common secondary gl omerular disease in the younger patients,and diabetic nephr opathy(4412%) in the older patients.③Among the1254MHD patients,38.6%of the m received renal trans p lantati on,35.8%trans2
[作者单位]南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所(南京,210002)
ν2005年版权归《肾脏病与透析肾移植杂志》编辑部所有
ferred t o other hos p itals for he modialysis,10.9%of the m died and the others(1212%)were still hos p italized in our units.④The1year,5year,10year and15year survival rate of patients with MHD was9214%,7216%,6017%,and 5114%res pectively.Cox p r oporti onal hazard analyses showed that risk fact ors were older age,diabetes,hypertensi on,in2 sufficiency of HD and early peri od start of HD. Conclusi on:I n our dialysis center,the maj ority of the ESRD patients was younger males,with p ri m ary gl omerular disease as the most common cause.I n mortality of patients with MHD was l ower in 1019%.The older age,original disease as diabetes and hypertensi on,insufficiency of HD and early peri od start of HD were the risk fact ors.
Key words maintenance hemodialysis clinical ep ide m i ol ogy survival rate
血液透析(hemodialysis,HD)技术在20世纪60年代之后逐渐用于终末期肾脏疾病(end2stage renal disease,ESRD)患者的治疗,经过不断完善发展,其技术日益成熟,维持性血液透析(maintenance he mo2 dialysis,MHD)治疗的ESRD患者的存活率和生活质量得以提高,患者可以存活10年甚至20年,是现代医学的重要成就之一。我院从1974年开始应用HD治疗ESRD患者至今已有30年,患者的长期生存率不断提高。本文回顾性分析了1254例MHD患者的长期生存情况及影响因素。
资料和方法
研究对象 从1974201201至2004212231的30年间,在南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所确诊为ESRD并行HD治疗的患者共3590例,其中在我院HD治疗时间超过3个月的患者共1254例,定义为MHD患者。
研究内容 包括①MHD患者的性别和年龄分布;②导致ESRD的原发病因:根据患者开始HD时的年龄分为<50和≥50岁两组,分析各组患者的原发病因;③MHD患者的转归,包括仍在我院HD、肾移植、转院、改腹膜透析和死亡等;④MHD患者的长期生存率及其影响因素,包括性别(男,女)、年龄(分为<50岁和≥50岁两组)、原发病因(分为原发性肾小球疾病、糖尿病肾病和高血压肾损害、小管2间质性疾病、先天2遗传性肾脏疾病四组)、开始HD 治疗的年代(分为1975201201至1984212231、19852 01201至1994212231和1995201201至2004212231三组)及其每周透析次数[分为2次(8～9h)/周和3次(12～1315h/周两组]对长期生存率的影响。
统计学方法 应用SPSS1110统计软件进行数据处理,计量资料以均数±标准差表示,两样本率的比较采用χ2检验,长期生存率采用Kap lan2Meier计算法,死亡的相对危险率(relative risk,RR)的计算采用Cox Regressi on法,其中性别以男性为参照,开始透析时年龄以<50岁组为参照,开始HD治疗的时间以1995201201～2004212231组为参照,ESRD的原发病因以原发性肾小球疾病为参照,透析时间和次数以每周透析3次(12～1315h/周)组为参照。
结 果
临床流行病学资料 1254例MHD患者中男性874例(占69170%),女性380例(占30130%),男/女为1/0144。开始HD治疗时年龄11～88(42133±13164)岁,中位年龄40岁,其中男性11～88(42129±14118)岁,中位年龄40岁,女性16～77(42143±12134)岁,中位年龄41岁(图1),患者透析时间3月～22.5年,平均(1196±3103)年
。
F i g.1. Age and sex d istrubuti on of1254ma i n tenance
he m od i a lysis pa ti en tis
原发病因 229例ESRD患者的原发病因不明。在明确原发病的1025例患者中,原发性肾小球肾炎700例(占68129%),继发性肾小球疾病193例(占19112%),小管2间质性疾病61例(5195%),遗传2先天性肾脏疾病58例(5166%),其他原因者13例(0198%)(表1)。
不同年龄组原发病因的构成比例明显不同(P <01001)(图2),<50岁组患者以原发性肾小球疾病为主,占80138%,继发性肾小球疾病占9168%,小管2间质性疾病占5135%,遗传2先天性肾脏疾病
Table1. Pr i m ary rena l d isea se of end2st age rena l d isea se i n1025ma i n tenance he m od i a lysis pa ti en ts
Age at the beginning of he modialysis
<50≥50Total (%)
Pri m ary gl omerular disease63169700(68129) Mesangial p r oliferative nephritis213
I g A nephr opathy24630
Me mbranopr oliferative gl o merul onephritis527
Focal seg mental gl omerul oscler osis55
Me mbranous nephr opathy112
Scler otic gl omerul onephritis819
Pathol ogy type unknown58658644 Secondary gl omerular disease76120196(19112) Lupus nephritis20121
Rheumat oid arthritis22
Henoch2Schonlein pur pura12113
Syste m ic vasculitis336
HUS11
Hypercryogl obuline m ia11
Crescentic gl omerul onephritis639
Bechet’disease11
D iabetesMellitus55358
Hypertensi on174865
Malignant myel oma22
Amyl oidosis22
U ric acid nephr opathy8715 Tubul o2intersitial disease421961(5195) Chr onic intersititial nephritis341145
Obstructive nephr opathy6511
Reflux nephr opathy11
TI D ass ociated with drugs224 Hereditary2congenital disease312758(5166) Adult polycystic kidney disease182341
Hereditary nephritis13316
Malfor mati on of kidney11
O thers5510(0198) Tubercul osis of kidney11
Cancer of kidney145
Radi onephritis11
Hepat orenal syndr ome112
Renal vascular disease11 Total(%)7852401025(100)
占3194%,其他疾病占0164%。≥50岁组原发性肾小球疾病仅占28175%,而继发性肾小球疾病占50100%,小管2间质性疾病占7192%,先天2遗传性疾病占11125%,其他疾病占2108%。
大部分原发性肾小球疾病患者未行肾脏病理检查,其中56例曾接受肾活检,原发病分布为I g A肾病30例占53157%,硬化性肾炎9例占16107%,膜增殖性肾炎7例占12150%,特发性局灶节段肾小球硬化症5例占8193%,系膜增生性肾小病变3例占5136%,膜性肾病2例占3157%。两个年龄组均是以I g A肾病的发生率为最高
。
F i g.2. Cause of ESRD accord i n g to age a t the st art of
he m od i a lysis
不同年龄组继发性肾小球疾病的分布情况不同,<50岁组前三位分别为:狼疮性肾炎(26131%)、高血压肾损害17例(22136%)和过敏紫癜性肾炎12例(15179%)。≥50岁组前三位分别为:糖尿病肾病53例(44116%)、高血压肾损害48例(40100%)和尿酸性肾病7例(5183%)。
转归 1254例MHD患者中,目前仍在院HD 治疗153例(12120%),行肾移植484例(38160%),改腹膜透析32例(2155%),转其他医院治疗449例(35180%),死亡136例(10185%)。透析时间超过10年者46例,超过15年者15例,超过20年者3例。
长期生存率及影响因素 随着HD治疗时间的延长,患者的长期生存率逐渐下降(表2),1年生存率为92142%,5年生存率为72157%,10年生存率为60171%,15年和20年生存率均为51139%(表2,图3)。
Table2. Surv i va l ra te of1254ma i n tenance he m od i a lysis pa ti en ts
Survival ti m e
(year)
Age gr oup(year)
<50≥50
Total 1951018715192142
2891247918085192
3851707113080103
5811376010272160
10751603810760171
15671142514051140
开始HD治疗时年龄<50岁组患者的长期生存率显著高于≥50岁组(P<01001)(图4)。开始HD治疗的年代不同,患者的长期生存率明显不同(图5),1995201201至200421223间开始HD治疗的
患者长期生存率最高,其10年生存率为68124%,显著高于其他两组(1975201201至1984212231开始HD 者为27137%,1985201201至1994212231开始HD 者为51173%)。原发病为肾小管2间质性疾病的HD 患者,长期生存率最高,10年生存率为71177%,其次为原发性肾小球疾病67144%、遗传2
先天性肾脏疾病59193%、原发病为糖尿病肾病和高血压肾损害者10年生存率最低,仅31133%(图6)。每周透析3次者长期生存率高于每周透析2次
者,10年生存率分别为25136%和61132%。
Cox Regressi on 分析发现,性别不影响患者的长期生存率,但开始HD 治疗时年龄≥50岁,原发病因为糖尿病肾病和高血压肾损害,以及每周透析2次,是导致患者死亡的危险因素。≥50组死亡的相对风险为<50岁组的31001倍,原发病为糖尿病肾病和高血压肾损害者死亡的相对风险是原发性肾小球疾病患者的11496倍,每周透析2次组患者死亡的相对风险为透析3次组的21868倍(表3)
。
F i g .3. Surv i va l curves of 1254M HD pa ti en ts drawn a s Kapl an 2M e i er m ethod F i g .4. Surv i va l curves drawn a s Kap 2l an 2M e i er m ethod i n groups accord i n g to i n iti a l age of hem od i a lysis F i g .5. Surv i va l curves drawn a s Kapl an 2M e i er m ethod i n groups accord i n g to i n iti a l ti m e of he m od i a
lysis
F i g .6. Surv i va l curves drawn a s Kapl an 2M e i er m eth 2od i n groups accord i n g to causes of ESRD.D i a betes and hyterten si on have the poor prognosis
3
PG D:p ri m ary gl omerular disease;DM +HT:diabetes mellitus and
hypertensi on;TI D :tubular 2interstitial disease;HCD:Hereditry 2Con 2genital disease
Table 3. Results of Cox Regressi on
P
RR
95%C I f or RR Lower
Upper
Sex
Male
1
Fe m lae
010911145101943
21233
I nitial age of hemodialysis (year )
<501
≥50
010003100111947
41625I nitial ti m e of hemodialysis
1975201201～1984212231
0100013157851640321686 1985201201～1994212231010005114231067
81621
1995201201～2004212231
1Cause of ESRD
Pri m ary gl omerular disease
1
D iabetes mellitus and hypertensi on 01001215151149641229 Tubular 2I nterstitial disease 01374017290136311464 Hereditary 2Congenital disease
010911176001914
31388D ialysis ti m e
3ti m es/w (12～1315hr/w )1
2ti m es/w (8～9hr/w )
010022186811495
51500
讨 论
我院MHD患者的长期生存率在不断提高, 1992年季大玺等[1]报道MHD患者的5年生存率为52%,当时仅有少数患者生存超过10年;2000年时5年和10年生存率分别提高至64%和55%[2];而本文报道的5年和10年生存率进一步升高至72%和60%,15年和20年生存率达51%,已接近欧美国家先进水平(表4)[3～5]。目前在院治疗患者中HD时间10～15年者23例,15～20年者6例,超过20年者有3例,最长一例已接近23年。根据本文结果,分析影响我院MHD患者长期生存率的因素如下:
Table4. L ong2ter m surv i va l ra te of d i fferen t coun tr i es and area
Countries or area Ti m e of
revie w
n
Survival rate(%)
5year10year15year
Japan[3]2004#14784601241183015 Japan[3]200432156357173911
France[4]1999471907762 US A[5]200416753213～3918
Nanjing,China20051254721576017151139 #Start of he modialysis at1987;3Start of he modialysis at1992
血液净化技术和透析充分性 开始HD治疗的年代不同,MHD患者长期生存率的不同,1995年以后开始HD治疗患者的长期生存率显著高于1995年前开始HD治疗患者的生存率,并证实每周透析3次组长期生存率高于每周透析2次组,表明血液净化技术和透析充分性是影响生存率的重要因素。
1975年我院开始HD的临床研究,当时使用醋酸盐透析液、平板透析器;1990年时我院已开始临床应用碳酸氢盐透析液,并逐渐淘汰了醋酸盐透析液,1995年后部分患者开始采用无醋酸盐透析液[6]。早年使用的透析器主要为铜仿膜、纤维素膜等非生物相容性透析器,膜的面积在110m2以下, 1995年以后逐渐改用聚砜膜等高通量的生物相容性透析器[7],膜的面积多在113m2以上,甚至用HD 滤过的滤器来行普通血透(高通量透析)治疗,并将透析时间从4h/次延长至415h/次,消毒剂也从最初的福尔马林改为过氧乙酸。这些血液净化技术的改进,不仅减少了热原反应、过敏、血流动力学异常等HD治疗中的不良反应,尿毒症毒素的清除率显著升高,使尿素KT/V从1154升高至1170,血磷的下降率从5014%提高至6217%,β22微球蛋白的下降率从514%提高至5614%,甲状旁腺素水平明显降低,肾性骨病等远期并发症的程度明显减轻[8],死亡率不断下降,从1992年的28%[1]降至2000年的14%[2],本文报道的死亡率进一步降至11%以下。
患者的年龄和原发病因 本研究发现,开始HD治疗时年龄≥50岁的患者长期生存率显著低于>50岁组,原发病于糖尿病和高血压的MHD患者长期生存率显著低于原发性肾小球疾病患者,表明患者的年龄和原发病因是影响长期生存率的重要因素。
本研究发现,进入透析时患者的年龄有增加趋势,开始HD治疗时<50岁组和≥50岁组的长期生存率有显著差异,表明年迈是一个独立危险因素,也可能与导致两组患者ESRD的原发病因不同有关。糖尿病肾病和高血压肾损害患者全身性血管病变的发生率高,心脑血管等并发症的发生率明显升高,是MHD患者死亡的主要危险因素[9],发生率在不同年龄组显著不同,其中糖尿病的发生率在<50岁组为0164%,而在≥50岁组为22108%,两组差异非常显著(P<01001),高血压的发生率分别为2117%和20100%(P<01001)。
近年来MHD人群中老年人增加明显,据1995年EDT A的统计资料报道,ESRD患者进入透析治疗的患者平均年龄为5618岁,其中大于60岁患者占52%;而1973年时大于65岁的患者仅占5%, 1990年占38%,目前已占42%[9]。老年患者的高死亡率已越来越引起人们的关注。
日本国1983至1992年间慢性肾小球肾炎进入透析的患者增加不足2倍,而糖尿病肾病患者增加了4倍[10]。但在我国,原发性肾小球疾病仍是ESRD的首要原发病因,与我国肾脏疾病的流行病学特点及病理类型的特殊性有关[11],不同于西方发达国家[3～5],但近年来糖尿病肾病导致的ESRD在我国也呈升高之势,1992年的MHD患者中原发病为糖尿病者仅有1例(1/42,2138%),2000年为4187%,本文中已增加至5165%,在≥50岁组中糖尿病肾病和高血压肾损害已占42108%。
本组MHD患者中38160%的选择行肾移植,故在MHD治疗的患者中不符合肾移植条件的高龄患
者所占的比例逐渐升高,目前在院治疗的患者开始HD时的平均年龄为(48176±16131)岁,显著高于总体MHD患者的年龄,原发病为糖尿病和高血压的患者占23157%,显著高于总体MHD患者糖尿病和高血压患者的比例。
结论 本组ESRD患者以中青年男性为主,原发性肾小球疾病、I g A肾病是导致ESRD最常见原发病因,但在<50岁组和≥50岁原发病因的分布明显不同,前者以原发性肾小球疾病为主,后者以继发性肾小球疾病,尤其是糖尿病肾病和高血压肾损害为主;MHD患者的1年生存率为92142%,5年生存率为72157%,10年生存率为60171%;开始HD治疗时年龄≥50岁,原发病因为糖尿病肾病和高血压肾损害以及透析不充分是患者死亡的危险因素。
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[收稿日期]2005203209
(本文编辑 凡 心 明 洁 丁大洪)
维持性血液透析病人的饮食指导
维持性血液透析技术一直是终末期肾脏病病人维持生命的重要手段。目前，在我国内地，接受维持性血液透析病人人数占透析总数的90%左右，维持血液透析病人由于饮食控制不合理导致长期营养不良、水钠潴留、高钾血症，甚至死亡的现象。同时随着肾功能减退、蛋白质流失增加、透析等原因使病人营养恶化。良好的营养状况可改善或减轻并发症，提高透析效果，从而增加病人的日常生活能力和社会活动能力。因此，饮食因素是重要的原因之一。2008~2010年长期在我院行血液透析60例病人的饮食进行分析，现报道如下。 1临床资料 1.1 一般资料：本组病人中男39例，女21例，年龄20~82岁，平 均51岁。45例每周透析2次，平均4~4.5h ；10例每周3次，平均每次3.5~4h ；5例2周5次，平均每次4.5h 。 1.2引起营养不良的原因：（1）摄入不足；（2）伴有感染性疾病； （3）代谢和激素紊乱；（4）血液透析本身的影响。 2饮食指导 2.1 摄入足够的蛋白质：血液透析病人所需的蛋白质是根据 肾功能、透析的效率、营养状况、有无并发症来决定的。如每周透析2次，蛋白质的摄入量为1.0~1.2g/（kg ·d ）；每周3次透析，蛋白质的用量为1.2～1.5g/（kg ·d ），成年人每日的蛋白质摄入量为 70~80g/d ，以高效的动物蛋白质为主，如鸡蛋清2～4个/d ，牛奶100~250mL/d ，新鲜精瘦肉50~150g/d 。2.2 摄入适量的热卡：充足的热量能够抑制蛋白质的异化并维持理想的体质量，若热量不足，食物中的蛋白质和自身的蛋白质就会作为热量来源被消耗。由于蛋白分解代谢加快，可产生更多的代谢废物，不仅加重营养不良，更加重酸中毒并促进高钾血症。对维持性血液透析病人，推荐摄入热量为33~35kcal / (kg ·d)。根据病人的营养状态，血脂浓度和劳动强度适当增减。热量主要由糖类和脂肪来提供，糖类摄入量一般为5~6g/(kg ·d)， 食物中糖类过多可产生以三酰甘油为主体的四型高脂血症。脂 维持性血液透析病人的饮食指导 许春燕 （宁夏医科大学附属医院肾脏内科血液透析室，宁夏银川750004） 文章编号：1009-5519（2011）03-0450-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 2.2 患者体位：一般情况好的患者采取去枕平卧位，大出血、 休克患者采取头低足高位，心肺患者呼吸困难者采取半坐卧位或斜坡卧位。 2.3穿刺部位：（1）选择下颌角与锁骨上缘中点连线中上1/3处。 （2）在穿刺前先压迫胸锁乳突肌后缘中点以下部分，待颈外静脉上段充盈显露后以其中点为穿刺点。 2.4穿刺方法：用抽有4mL 无菌生理盐水的5mL 注射器连接 头皮针，头皮针直接刺入留置针的肝素帽内(若需留取血标本则不抽生理盐水，注射器乳头直接与留置针的三通头连接)。排尽留置针内空气，并活动留置针针芯，常规消毒穿刺部位皮肤，直径大于8cm 、大于敷贴面积。操作者消毒双手拇、食指，由助手用食指按压上述压迫点，用力适当，病情许可者可嘱患者咳嗽，以使颈外静脉充盈度良好。操作者右手持针与皮肤呈30度～ 40度角在静脉上方进针，针尖穿过皮肤后直接刺入静脉见回血 降低穿刺角度，沿血管平行1～2mm 后抽回血，证实留置针在血管内，用左手拇、食指将其固定，让助手取消压迫，右手抽取针芯至针座处，让助手轻推生理盐水边将软管全部徐徐送入血管内，(此是利用液体对针头软管部分有一定的冲击力使软管容易送入及进入的液体对软管有一定的支撑力，减少了进针的阻力而使软管容易送入)，再次检查回血、推注生理盐水通畅再完全抽出针芯，取下注射器，连接输液器，静脉滴注通畅后再次消毒穿刺部位皮肤、待干，以进针点为中心，用透明敷贴做封闭式固定，此法固定牢固，不易脱出，并注明穿刺日期、时间。 3护理要点 3.1沟通：穿刺前给患者及家属做好解释工作，消除患者的紧张心里以取得患者的配合。3.2更换敷贴：每2日更换透明敷贴，换敷贴时常规消毒穿刺部位皮肤，注明穿刺日期、时间。 3.3 观察局部皮肤及输液情况：如皮肤有无红肿、渗液等，若 有及时拔针，输液是否通畅、滴速是否适当，及时更换液瓶，严 防急性肺水肿和空气栓塞的发生。 3.4正确封管：封管时采用双重正压封管法，即输液完毕后夹 闭输液器，将头皮针斜面撤于肝素帽内，反折头皮针头与夹闭的输液器断开，连接抽有无菌生理盐水4mL 的5mL 注射器均匀注射3.5mL ，右手将留置针延长管抬高30度后，将其延长管上的小夹将其夹闭，再推注0.5mL 封管，分离退出以再次呈正压的头皮针。 4讨论 4.1 颈外静脉是颈部最大浅静脉，管径粗，暴露明显，外径最 大可达0.8～1cm [2]，容易进针，并且穿刺时可采取多个体位，穿刺后不影响患者的肢体活动，颈部活动亦不用过于限制。 4.2我国对于留置针的留置时间尚无统一规定，有报道留置 针可留置5～7天，在无静脉炎发生时，留置7天是完全可行的[3]，本组留置时间均在5～8天，无静脉炎发生。 4.3选择穿刺点位置不宜过低，以免损伤锁骨下胸膜及肺尖， 特别是右肺。检查穿刺点前端是否有静脉窦，穿刺时应尽量使针尖越过静脉窦。 综上所述，老年患者采用颈外静脉留置针穿刺法，能有效的避免反复穿刺给患者带来的痛苦，尤其是末梢血管纤维化、静脉炎、血管塌陷、疼痛、硬结、病情危重、循环衰竭等肢体静脉穿刺困难的，能够满足其临床治疗需要，大大提高了穿刺成功率，为抢救赢得了时机，临床值得推广应用。参考文献： [1]江晓连，王连仲，张英霞.280例颈外静脉穿刺置管在神经外科的应用[J].中华护理杂志，2000，35⑴：40.[2]周丽华，陈燕，于桂云，等.静脉穿刺置入血管法的临床研究[J].护理进修杂志，2003，18⑻：690. [3] 李小燕，刘 甲.套管针常规留置时间的探讨[J].中华护理杂志， 2000，35（2）：121. 收稿日期：2010-07-08
维持性血液透析患者的护理
维持性血液透析患者的护理 【关键词】血液透析;护理 血液透析是肾衰竭的替代疗法之一。但持续长期的透析治疗过程，患者将承受较大的心理上和身体上的痛苦,做好护理工作对解除患者恐惧心理,减少并发症,顺利进行血液透析治疗有较大的意义。2005年1月至2008年12月对赤峰市林西县医院60例慢性肾衰竭患者进行维持性血液透析治疗。现将护理体会总结如下。 1 临床资料 本组60例患者中，男32 例，女 28例，年龄22～80岁，血透次数为2～3次/周,51 例为慢性肾小球肾炎发展所致，3例为糖尿病肾病， 6例为高血压肾损害，均为住院或门诊接受维持性血液透析治疗，4例病情平稳后去外地行肾移植术。 2 护理体会 2.1 心理护理初行血液透析的患者，对透析治疗认识不足，一部分患者透前身体状况就很差，透析一两周身体状况改善不明显就对透析失去信心，加之家庭、社会角色的转变以及家庭的经济负担，深静脉置管和血管造瘘的痛苦，使他们产生恐惧、焦虑、绝望的心理
变化，有相当一部分患者认为透析几次即能摆脱透析，病情刚有起色即要求延长透析时间，结果又导致病情加重。所以对初行血透患者做好心理护理至关重要，医护人员应给患者创造一个安静的治疗及休息环境，向其详细介绍医院的设备及技术，帮助患者正确认识疾病的发生、发展及预后，同时介绍血透中的有关知识及注意事项，请已做过血透的患者向其介绍自己的亲身经历，让患者之间相互交流各种体验或心得，消除恐惧的心理。医护人员对检查结果或较理想的报告结果及时告诉患者，使他们积极配合治疗及护理。与患者建立良好的护患关系,在工作中注意感情沟通，将一些有利的信息及时传达给他们,如医院的优惠政策，社保部门与合作医疗的倾斜政策和治疗的新进展，鼓励患者。只要病情允许，应多做力所能及的活动，包括适当运动、工作和一些社会活动，提高患者的生活兴趣和存在价值,让患者尽快适应这种维持性透析的生活状况，树立战胜疾病的信心。 2.2 饮食护理血透患者的饮食应给予低盐、低钾、丰富维生素、适量蛋白质和高热量的食物。蛋白质每日每千克体重1.2～1.5 g，其中优质蛋白质要占50%，如牛奶、鸡蛋，热能每千克体重146.3 g，才能满足机体活动和治疗的需要。蔬菜、水果应有一定限量，避免摄入过多的钾，如橘子、香蕉、鲜蘑等，应适当补充维生素B1、B6和叶酸等。每日进水量为24 h尿量加500 ml，两次透析间体重增长控制在2 kg以内为宜。进入规律透析后的食谱应做相应调整,如仍沿用透析前食谱,则对患者营养状况的改善无利。
喜疗妥(多磺酸粘多糖乳膏)用于长期维持性血液透析病人动静脉内
喜疗妥（多磺酸粘多糖乳膏）用于长期维持性血液透析病人动静脉内瘘的护理 发表时间：2012-09-03T11:33:05.373Z 来源：《中外健康文摘》2012年第22期供稿作者：郎爽 [导读] 事实证明，喜疗妥用于长期血液透析患者的内瘘护理具有起效快、痛苦小、费用低的特点。 郎爽 (辽宁省沈阳市红十字会医院血液透析室 110013) 【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）22-0292-01 【摘要】目的探讨喜疗妥用于长期血液透析病人动静脉内瘘的护理方法应用喜疗妥局部按摩、护理长期血透患者动静脉内瘘结果本文32例长期维持性血液透析患者。应用喜疗妥护理内瘘对于内瘘的红肿、硬结，取得良好效果。未见过敏等并发症结论应用喜疗妥护理动静脉内瘘，提高患者的内瘘使用寿命，利于穿刺，减少穿刺的并发症。 【关键词】喜疗妥（多磺酸粘多糖乳膏）动静脉内瘘护理 动静脉内瘘是长期维持性血液透析患者的生命线，据流行病学调查显示，血管通路狭窄或感染等原因占血液透析患者住院病因的第二位[1]动静脉内瘘由于长期使用，局部反复穿刺，经常发生红肿、硬结，甚至血管狭窄。动静脉内瘘的护理、内瘘使用寿命的延长，一直是血液透析从业人员的工作重点。[2]喜疗妥是一种粘多糖乳膏，能够促进结缔组织再生，阻止炎症的发展，加速血肿的吸收。[4]我院血液透析中心，从2009年开始使用喜疗娄至今，指导患者使用喜疗疗妥多乳膏护理动静脉内瘘，取得较好效果。现就临床治使用情况总结报告如下： 1 资料与方法 1.1一般资料 2011年6月-2012年3月，我院血液净化中心，共对93名患者进行长期维持性血液透析，出现内瘘红肿、硬结共计32例，其中男14例、女18例，年龄26-78岁，最长透析时间九年，最短透析时间1年，均为终未期肾病进行长期维持性血液透析透析患者。长期透析患者由于长期反复穿刺，穿刺局部出现红肿、硬结较为常见，32例患者中，28例患者是由于长期反复、多次穿刺，造成内瘘红肿、硬结，4例由于穿刺失败，造成皮下淤血，内瘘局部出现肿胀，同时还伴有皮肤淤青。 1.2方法 1.2.1 出现红肿、硬结 透析第二日，穿刺针眼愈合后，清洁内瘘部位皮肤，取3-5cm的喜疗妥乳膏涂在动静脉内瘘部位，避开穿刺针眼，以食指第一指节指腹中心，围绕穿刺针眼，以打圈样按摩方式轻轻按摩，按摩范围5-10厘米。每日二次，每次3-5分钟，严重患者可增加为每日3-4次。按摩力度不可过大，以患者无不适、无痛感为宜。按摩同时配以该侧肢体进行握拳动作，以增加血液回流，促进炎症消散。[3] 1.2.2无肿胀、无硬结形成的长期维持性血液透析患者 在透析间隔，每日清洁皮肤后，使用喜疗妥按摩内瘘局部，范围、方法同上，对于无硬结红肿者，每日1-2次即可，用于防止结缔组织增生、内瘘狭窄。 1.3分析 喜疗妥是一种粘多糖乳膏，它通过促进间叶细胞作用于血液凝固和纤维蛋白溶解系统而具有抗血栓形成作用。通过促进间叶细胞的合成以及恢复细胞间物质保持水分的能力从而促进结缔组织再生，阻止炎症发展，加速血肿的吸收。[4] 着重强调喜疗妥不能直接涂抹于破损的皮肤和开放性伤口。[4]故要求在透析第二日起穿刺部位愈合后使用。在再次透析前清洗干净，由于它可在皮肤表面形成一层湿滑的药物涂层，影响穿刺，少数人可出现皮肤过敏。 2 结果 经喜疗妥按摩护理后，32例患者均取得满意效果。局部红肿患者涂抹按摩4-6次，红肿消失；穿刺局部硬结患者，涂抹按摩3-7天，硬节变小、消失，内瘘局部柔软。4例肿胀淤血患者，最长者涂抹按摩20天，每日4次。平均7-14天左右，淤血消散，肿胀消失，皮肤颜色正常，患者无痛感。 3 讨论 动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，内瘘的通畅关乎到尿毒症患者的生命，因此较好的护理内瘘，延长内瘘的使用寿命是血液透析从业人员和血液透析病人工作生活的重点。[5]喜疗妥具有阻止炎症发展，促进血肿吸收的作用，可有效防止静脉血肿、血栓性静脉炎的发生。[4]本文选取的三十二例患者及其他我科室使用喜疗妥日常护理的患者，在内瘘维护上均取得良好的效果，及时、有效的解决了长期使用内瘘引起的红肿、硬结问题。 4 结论 事实证明，喜疗妥用于长期血液透析患者的内瘘护理具有起效快、痛苦小、费用低的特点。适用广大长期血液透析患者护理动静脉内瘘。 参考文献 [1]梅长林，等.实用透析手册.2版. 北京：人民卫生出版社，2009 ：2. [2]叶朝阳.血液透析血管通路的理论与实践.上海：复旦大学出版社， 2001：10. [3]王质刚. 血液净化学. 2版. 北京：北京科学技术出版社， 2003：6. [4]白春学，等.药物临床信息参考.4版. 四川：四川科学技术出版社，2004：3. [5]倪丽，黄碧红，等.维持性血液透析患者抑郁症关及其相关因素分析[J].中国血液净化，2009.8：28-31.
慢性肾衰竭常规首次血液透析治疗
慢性肾衰竭常规首次血液透析治疗 临床路径 （2016县级医院版） 一、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。 行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。 1.终末期肾病或慢性肾脏病5期。 2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/（min·1.73m2）或残余肾功能每周Kt/V小于2.0。 3.已有血液透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管，或者半永久性深静脉置管。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。 （四）标准住院日为6--8天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0终末期肾病疾病编码。 2.没有替代通路的患者，不在此路径，可参见相关通路 路径590 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）完善检查 1-4天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规； （2）肝、肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH； （3）胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。 2.根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查。 （七）开始血液透析日为入院第1-7天（视病情决定）。 1.一般首次透析时间不超过2–3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周总治疗时间不低于10小时）。
血液透析的弊端
血液透析的弊端 在人们的意识中，患了肾衰竭、尿毒症就需要透析治疗，那么患上慢性肾衰竭的患者血液透析好吗?长沙普济医院表示，虽然血液透析能帮助慢性肾衰竭患者维持生命，安全度过安全期，但血液透析对于慢性肾衰竭患者来说也存在着许多弊端。下面先来了解一下血液透析对慢性肾衰的作用： 慢性肾衰竭血液透析治疗可帮助有可逆性因素慢性肾功能衰竭急性加重患者度过危险期。 2、慢性肾衰竭血液透析治疗可维持患者的生命，恢复工作。 3、慢性肾衰竭血液透析治疗可配合肾衰患者的肾移植。血液透析不仅可以作为肾移植患者的术前准备，还可以作为移植后出现急性肾功能衰竭，急、慢性排斥反应或者肾移植失败的应急。 慢性肾衰竭血液透析治疗只是起到了人工肾的作用，如果只是把血液透析治疗作为延长慢性肾衰竭患者生存的一种手段，就一直长期透析，就等于慢性肾衰竭患者有了一个“机器肾”，导致原有的肾脏逐渐的萎缩、废弃。 血液透析患者的护理对于延长患者的存活期限起着关键性的作用，那么血液透析患者如何护理，越多的患者想要了解， 血液透析是尿毒症最常见的治疗方法，对于血液透析患者如何护理，是一门值得研究的学问，血液透析的护理可以大大降低透析期间所引起的各种副作用以及并发症，从而得以避免，延长透析患者的存活期，具体血液透析患者如何护理。 第一，在透析期间一定要保证透析的充分，这决定着透析患者的存活期限，透析方案要合理制定。 第二，为了提高生活质量，伴有高血压症状的透析患者应合理使用降压药物。 第三，透析期间营养是很重要的，蛋白质、热量一定要符合相关要求。 第四，伴有少尿或者无尿的患者，应限制水分的摄入，张忠献说透析期间体重差别是要符合有关要求的。 接下来再来说说血液透析的弊端： 1、慢性肾衰竭患者血液透析治疗时全身的脏器损害已经非常明显了，而且有些为不可复性危害。 2、慢性肾衰竭患者血液透析后导致并发症增多。 3、慢性肾衰竭患者一旦进行血液透析治疗，就大大增加治疗的难度和费用，给家庭带来很大的负担。
维持性血液透析患者的健康教育
维持性血液透析患者的健康教育 血液透析是治疗急、慢性肾功能衰竭可靠方法之一，使成千上万患者得以存活或延长生命。对于维持性血液透析患者来说，由于透析治疗是一种终身替代疗法，过程漫长而艰难，不良反应多，其健康教育对患者尤为重要，为了探讨健康教育对维持性血液透析患者的影响，对医院36例维持性血液透析患者自2005 年10月开始实施了为期1年的健康教育，现将结果报告如下。 1 对象与方法：1.1 对象为36例2005年10月至2006年10月在我院维持性血液透析的患者，男20例，女16例；年龄32～79岁，平均48岁，文化程度：初中25例，高中以上11例。 1. 2 健康教育方法 1.2.1 个体教育根据患者进行血液透析前对血液透析及相关知识所知甚少，采取由责任护士与患者一对一的个体教育方式为主，介绍血液透析的基础知识、目的、主要副反应及应对措施。并发放健康教育小册子。通过搜集到的每例患者的现状有针对性地向患者做耐心的解释，同时重视与患者的家属沟通，取得家属的配合。 1.2.2 集中教育针对共同的问题举办专题讲座，内容包括：有关疾病治疗的基本知识、饮食原则、生活护理、动静脉瘘的自我护理、遵医嘱指导正确用药、发生急症时的就医途径等，还可以请已透析多年的患者谈自己的体会，利用患者间的相互介绍经验、相互学习的机会来巩固教育的效果。 1.2. 3 随机性教育护士利用体检、巡视等机会所进行的健康教育方式。护理过程中如发现患者有不正确的健康行为或有疑问时，随时纠正不良行为或提供教育咨询的需求，这种方式增加了护士与患者沟通的机会，而且患者易于接受，记忆牢固，效果好。 2 健康教育内容 2.1 加强对疾病的认识护士根据患者的文化层次，采用通俗易懂的语言，介绍疾病的发展过程、血液透析的目的、透析过程中及透析间期应配合的事项、预后情况等。 2.2 饮食保证营养物质均衡是饮食疗法的最基本点。长期血透患者如果热量补充不足，可导致营养不良，加重肾性贫血及合并感染，血透患者的膳食主要是限制钾、磷、水的摄入，提高蛋白质摄入，一般要保证蛋白质入量在每天每公斤体重1.2～1.5g。高于正常人的蛋白入量，透析患者钙摄入量应达到1000～1200mg／d，除膳食中的钙摄入外，一般要补充维生素Ds和钙制剂。本组有5例患者由于饮食不注意出现了高血钾，而采取了紧急透析治疗。因此应告知患者及家属必须限食含高钾的食物，如香蕉、柑橘类、干果类、肉汤、鸡汤、豆类、菠菜、笋干、木耳等。针对易发生高血钾的患者，笔者建议其烹调食物时，蔬菜宜切小片以熟水烫过捞起，再以油炒或凉拌，以减少钾的摄入量，并少喝汤汁。长期血透患者水分摄入量是由尿量、季节、出汗及运动情况来决定的。无尿或尿量少的患者水的入量要严格限制，一般食物的含水量约为60％，每天进食的流体应为尿量加500ml，使其透析间期体重增加控制在基础体重的2％，最多5％之间为宜。让患者了解，透析间期体重增加明显，可并发水肿、高血压、心衰、心包积液等。 2. 3 运动运动疗法是患者一项重要的康复措施，它是一种系统的、有计划的治疗方法，目的在于改善患者躯体功能和心理状态。运动形式有全身有氧运动、器械辅助肌力练习、呼吸调整练习等，长期血透患者通过正规治疗外，加强运动锻炼，可以提高自身机体素质，改善疲乏无力状态，最终达到回归社会，能够胜任日常工作的目的，同时还可增加肌力，改善心功能，运动应该遵循循序渐进的原则，避免体力消耗过大，运动前后要注意测量血压、脉搏；如运动过程中有不适症状，应该立即停止运动。正确处理日常生活自理、工作和运动之间的关系，并坚持长期运动锻炼。针对本组病例，在
维持性血液透析患者的心理及沟通技巧
维持性血液透析患者的心理及沟通技巧 【摘要】护患沟通是建立护患关系的起点,沟通不良或沟通障碍是造成护患关系紧张的主要因素,维持性血液透析的患者由于疾病、经济各方面的因素多出现心理问题。护士运用沟通技巧,给与患者心理支持,使患者保持良好的心理状况,是提高透析疗效和患者生活质量的重要保证。 【关键词】血液透析;患者心理; 护患沟通 沟通是改善和发展护患关系的重要手段。有人认为,护士职业成功最主要的因素,就是护士的沟通能力。在医疗护理工作中,护士需要用70%的时间与他人沟通,医院的护患纠纷大部分是由于护患沟通不良或沟通障碍所造成的[1]。 血液透析室的患者多数是维持性血液透析的患者,在透析过程中常承受很大的精神压力,同时各种应激和躯体疾病也可加重血透患者的精神创伤,患者产生躯体化、抑郁、焦虑、偏执甚至精神症状等心理问题。据有关资料表明,我国透析患者中出现心理障碍的比例高达41.5%[2] 。如何根据患者的年龄、职业、文化背景、经济状况等不同情况、不同心理特点,有的放矢地进行沟通,从感情上理解、体贴、关心、照顾患者, 护士在此过程中起着至关重要的作用。现就多年临床护理方面的体会报道如下。 1 临床资料 为我院2006~2008年进行血液透析的患者约700例, 男460例,女240例,年龄8~86岁,平均49.5岁。病程最长13年,最短3个月。 2 维持性血液透析患者的心理 2.1 恐惧、绝望血液透析患者常对疾病产生恐惧心理,尤其是终末期肾病的患者,透析是维持生命的最后治疗方法,透析是患者日常生活最重要的内容之一,长期频繁的往返于家庭和医院之间,心灵备受煎熬,时刻面临死亡威胁,特别是听到同事、病友因病死亡,容易联想到自己,形成心理上的沉重负担,精神到了崩溃的边缘,患者常常处于一种孤立无援的境地,从而产生绝望、恐惧心理。 2.2 紧张、多疑、焦虑维持性血液透析患者长期处于患者角色,只是维持生存,看不到疾病的好转,同时,由于长期透析,患者大多有营养不良、贫血、高血压等并发症,角色的变化以及与外界接触减少,76.2%以上患者出现过紧张、焦虑等心理反应[3]。 2.3 无助、自暴自弃、自以为是①长久得不到相匹配的肾源或因种种原因不能接受肾移植;②透析使患者产生的各种并发症;③经济上的沉重负担等因素, 使67%的患者会产生自暴自弃;④长期的透析使患者自以为久病成良医,觉得自己什么都懂,医护嘱咐全然不放在心上, 50%的患者会产生自以为是[4]。
维持性血液透析患者的饮食
维持性血液透析患者的饮食 1 对维持性透析患者饮食管理的目的 （1）保持和增强患者体力，增加适应日常生活和社会生活的能力。 （2）摄取蛋白质在质和量上既能维持氮平衡和防止蛋白质缺乏，又能减少蛋白质代谢产物肌酐的蓄积。 （3）调节水电解质平衡，保持机体内环境相对稳定，配合充分的透析治疗，使血压接近正常，体液中电解质正常化。 （4）防止心衰、感染、肾性骨病等各种并发症发生。 2 饮食管理方法 2.1 制定维持性血液透析患者的饮食原则维持性血液透析患者的饮食应提供足够营养（蛋白质、热量及维生素），同时注意预防水钠潴留、高血压、高血钾、高血磷等各种并发症。 2.1.1 补充优质蛋白质 （1）而食物中蛋白质分为两类：一类是生成肌酐少的蛋白质（又称优质蛋白质），这类食物有：蛋清、牛奶、牛肉、家禽、鱼；另一类是生成肌酐多的蛋白质（又称非优质蛋白质），如：米、面、水果、豆类、蔬菜中的植物蛋白质。血透患者选择蛋白质食物时，要求2/3以上为含必需氨基酸多的优质蛋白质。 （2）规律性透析后，每周透析1次的患者，可继续沿用较低蛋白饮食，配合必需氨基酸或α-酮酸，仅在透析当天采用正常或高蛋白饮食。每周血透2次（10h）的患者，蛋白摄入量应为1.0～1.2g/
（kg?d），每周3次（15h）的患者，蛋白摄入量应为1.2～1.5g/（kg ?d）。 2.1.2 摄入足够热量维持性透析开始后，患者需摄入足够热量，以增加干体重，从而改善机体营养不良状态。热量主要来源于碳水化合物和脂肪，脂肪的热量是糖类和蛋白质的2倍多，可以选择但应该注意增加不饱和脂肪酸，鼓励患者多用植物油及人造黄油，以降低动脉硬化的可能。 2.1.3 严格控制水的摄入量维持性透析患者水的摄入量应为前一日尿量加500ml不显性失水。必须注意水分的来源，除了牛奶、水果、饮料外，食物中也含水分。 2.1.4 控制含钾食物血钾过高会引起严重的心脏传导和收缩异常,甚至导致患者死亡。因此透析患者饮食应控制钾的摄入，特别是对少尿或无尿的透析患者，应首先指导患者认识含钾高的食物，如：竹笋、青菜、红萝卜、香菇、菠菜、空心菜、香蕉、芭乐、番茄、柳丁、桃子等，均应少用。避免摄入咖啡、浓茶、肉汤、鸡精、蜜饯、龙眼干。 下面介绍患者如何避免摄入含钾高食物的食用方法：（1）不用菜汤或肉汤拌饭。（2）蔬菜水煮3min再炒；薯类切片后泡水20min后汁液倒掉不用。（3）不用低钠盐、薄盐酱油、代盐。（4）超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3。 2.1.5 控制钠的摄入维持性透析患者食盐过多会导致患者口渴而饮水过多，从而发生高血压或水肿。维持性透析患者盐的摄入
中国血液透析充分性临床实践指南
中国血液透析充分性临床实践指南 我国尿毒症防治形势严峻，据全国血液净化病例信息登记数据，截至2014 年底我国在透血液透析者近34 万。但根据全国性流行病学调查数据，我国慢性肾脏病（CKD）患者 1.2 亿，其中 3 期以上CKD 患者1900 余万，糖尿病患者1. 1 亿，高血压患者 2.5 亿。 因此，随着国家医疗保障制度的不断完善，维持性血液透析患者数据将出现持续高速增长的局面，必将带来巨大经济负担。在此背景下，如何提高血液透析患者的生活质量与生存率、获得卫生经济学最佳化，已经成为政府与广大血液净化学者共同关心的重要内容。 自2010 年颁布《血液净化标准操作规程（2010 版)》以来，国家肾病学专业医疗质量管理与控制中心开展了全国范围的血液透析医疗质量控制工作，结果显示我国血液透析的整体治疗水平有待提高。特别是血液透析充分性的检测及其达标率亟待提升。 因此，以循证医学结果为依据，参考相关国际指南，在对《血液净化标准作规程（2010 版）》中透析充分性部分加以细化的基础上，提出了中国血液透析充分性临床实践指南。旨在立足现实可行并指导临床实践的原则，给予临床一线工作者更有针对性的指导意见，促进我国血液透析充分性的提高。
血液透析充分性是指通过血液透析能有效地清除尿毒症患者体内潴留水分和尿毒症毒素，各种并发症得以有效控制，透析过程中患者感觉舒适，患者具有较好的生存质量和一定的社会活动能力。虽然每次血液透析充分性的好坏能够影响患者生活质量及长期生存率，部分客观数据或指标可以反映长期透析质量水平，并预测患者未来不良预后。 但既往血液透析充分性评价更多关注单次透析的过程，如血清肌酐、尿素氮水平超滤脱水，而影响患者生活质量与长期生存率的主要并发症控制关注不足。为此，本指南加人了血液透析患者的医疗质量指标及标准的参数，希望更好地推动血液透析长期医疗质量的提升。 鉴于我国幅员辽阔，各地区医保等基础条件不一，而血液透析医疗质量受到多方面的影响。因此，临床医生在参照本指南时应结合本地区的实际情况。随着血液透析技术的发展和我国医疗保障制度的完善，本指南也将不断进行完善与更新，以更好地为血液透析医护人员提供指导，更好地服务血液透析患者。 单次血液透析充分性评价指标与标准 推荐单次血液透析的尿素清除率：单室尿素清除率（spKt/V）≥ 1.2；尿素下降率（URR）≥ 65%；尿素清除率监测频率：推荐每 3 个月 1 次，建议每月 1 次。 （一）血液透析充分性的指标及其计算与血液样本采集 1.血液透析充分性指标：尿素清除率：代表小分子溶质清除水平，常用指标为spKt/V 或URR；β2- 微球蛋白（β2-MG）清除率：代表中分子毒素清除水平。 2.spKt/V 的测定方法：采集透前、透后患者血液样本，获得尿素氮数据，然后根据治疗时间、尿素分布容积以及超滤量来计算Kt/V 的方法，常用为Daugirdas 单室模型公式：Kt/V =-In（R- 0.008t）+（4- 3.5R）x?BW/BW，R 为透后尿素氮/ 透前尿素氮，t 为治疗时间，?BW 为超滤量，BW 为透后体重。
血液透析患者干体重的意义及水分摄入的控制
血液透析患者干体重的意义及水分摄入的控制 随着血液净化技术的进步及应用的普及，尿毒症患者长期存活成为可能。如何提高维持性血液透析患者的透析质量，最终使患者的生存质量得到提高，是从事血液净化工作的医护人员面临的一个重要课题。临床上经常遇到容量超负荷引发心衰或超滤过量导致低血压的患者，容量超负荷引发心衰则严重影响患者生活质量，增加住院费用;透析中低血压轻则影响患者的透析充分性，重则危及患者生命，因此每一位透析患者都应知道自己的干体重是多少，了解干体重是怎么来的以及他的临床意义有那些，知道这些知识非常重要。 血液透析患者的干体重就是指身体无多余水分潴留，同时又不缺水时的体重，是血透治疗结束时希望达到的理想体重，在这个体重时，病人感觉最舒适，无其他不适感。 目前干体重还不能直接准确测出，只能是一个估计的数值，往往需要经过几次透析后才能得出，医生护士常根据下列指标帮助患者评价透析后是否达到了干体重： 1．症状：一般行走应无气短、呼吸困难，无夜间阵发性的呼吸困难；面部无浮肿，患者血压稳定。 2．体检无颈静脉怒张、双肺无湿啰音、无肝大、下肢无浮肿。 3．辅助检查：胸部X线检查心胸比值应小于50％，无肺水肿征，无胸水征；超声心动图检查心脏大小及心功能基本正常。 4．影响上述症状、体征及检查结果的因素很多，干体重只是其中一个因素，透析患者应经常质询医生、护士，综合分析判断自己的干体重是否合适。
干体重确定后，他的临床意义有哪些呢？ 1．每次透析治疗均根据干体重制定超滤量，使透析后达到或接近干体重。如果透析后未达到干体重，每次透后体重均有增加，透析间期又不能很好控制饮水量，患者就有可能出现心衰、高血压等并发症。反之如透后体重低于干体重，患者就会出现低血压、呕吐、肌肉痉挛、透析后虚弱无力等，严重影响身体健康及生活质量。 2．透析患者的干体重会有变化，透析后随着患者食欲改善、营养及摄入的热量增加，干体重会逐渐增加。反之如食欲下降、肌肉减少、出现营养不良，干体重也会下降。因此透析时应定期修正干体重。 3．透析患者在家中应经常测量体重，并自我控制水分的摄入。两次透析之间体重最好不超过干体重的5％，年纪大的人心脏功能下降，体重增加量要更低些（65岁以上老年人约为干体重的2.5%） 既然确定正确的干体重对患者如此重要，我们可以在以下方面做努力： 1.确定全科患者的干体重。 2.以天为单位，制定患者下机体重登记本。 3.患者上下机时，督促患者正确称量体重。 4.鼓励患者自己制备体重登记本，正确记录自己每次的上下机体重，对自己的干体重心中有数。 5.患者的干体重有变化时，及时调整患者的干体重。 我们可以告知患者水分摄入的技巧
血液透析患者干体重的评估
血液透析患者干体重的评估 发表时间：2013-05-13T08:39:12.390Z 来源：《中外健康文摘》2013年第9期供稿作者：程勇祥[导读] 干体重是针对透析患者的特有名词，是清除患者体内多余水分后的体重。 程勇祥（湖北省安陆市普爱医院肾内科 432600） 目前因血液净化技术的不断提高和扩展，肾衰终末期病人的生活质量逐年提高，但死亡率的改善不尽人意，特别是高居第一的心血管事件所致的死亡。有研究报道水负荷过多与死亡率强烈相关，有资料报道约25%～50%血液透析患者体内水潴留过多，导致水肿、高血压，甚至心力衰竭等并发证，血液透析中低血压轻则影响病人的透析充分性，重则危及病人生命。因此，现在如何设定，维持，合理的干体重达到充分透析，进行初步探讨。 1.?干体重的设定 1.1 干体重的意义 干体重是针对透析患者的特有名词，是清除患者体内多余水分后的体重。干体重时，患者感觉舒适，血压平稳，身体外周无水肿，无心悸、气促、胸腹腔无积水、心脏无扩大。当透析后体重低于干体重时，病人会感到全身乏力、肌肉抽搐、血压低、恶心、脉搏细弱，照X 光会发现心脏变小。当透析后体重高于“干体重”时，水分排不出去便躲在身体的腔隙中，出现高血压，胸水，腹水，急性左心衰而引起的心悸，气促，频死感。除水量的多少，是血液透析能否顺利进行的关键。对除水而言，患者每周至少要有一次的体重回落到干体重。患者及家属一定要对“体重”和“干体重”做到“心中有数”。这不仅需要医护人员的管理，家属的监督，更需要患者主动配合。 1.2 维持干体重的方法 体重不可长的太快，隔一日透析时，体重增长不应超过干体重的3%，如一个体重为50kg的人，体重增长不应起过1.5kg。隔两日透析时，体重增长不应期过干体重的5%，如一个体重为50kg的人，体重增长不应超过2.5kg。控制体重要以“吃好，喝少”的原则。吃好就是“饭要吃好”保证摄取充足的营养。喝少就是“水要少喝”，避免增加心脏负担。每天定时，定称，排空大小便后并穿同样的衣服测体重，要保持出入量平衡，否则体重会不断增加。 1.3 干体重影响因素 干体重未达标的原因包括摄入水分过多、季节变化、透析不充分、营养状态、衣服的影响、大小便、是否进食等因素，肾衰竭的患者，每喝一口水都会在体内潴留起来，干体重与饮水是直接相关的。要注意食物的含水量，血透患者一天须喝多少水，应如何分配？即500ml+前一天尿量。以病人前一天尿量为250ml计算：饮水量=500ml+250ml=750ml，如病人出汗量多的话，可增加饮水100-200ml。应如何分配：早、中、晚三杯水（包服药用）即：150ml×3=450ml；一杯奶（或粥，汤）为200ml；一个水果(120克)含水约为50ml。 1.4 干体重的评估方法 评估方法有传统方法，生物化学标志物（心钠素、脑钠素），下腔静脉呈直径，生物阻抗分析法，在线血容量监测内等。传统方法根据患者临床症状、体征、实验室检查、连续的临床评估，最基本的临床评估，但临床医生尽力工作，仍有约25%-50%的患者未达到干体重。传统方法优势在于从事血液净化的临床医生皆能进行的临床物理检查及技能；不足表现部分医生缺乏临床经验和体征缺少特异性。敏感性差，只有容量负荷显著增高或降低时才能发现。 2. 讨论 患者的干体重不是固定不变的，会受到患者摄入水分的量，透析的充分性，营养近况、大小便、衣服、进食的影响。其中饮食不合理，水钠摄入过多致透析间期体重增长过多，超滤率过大，透析后期因发生低血压，肌肉痉挛等并发症而终止治疗，这是血透患者未达到干体重的主要原因。在南方季节变化对血透患者的体重影响明显，夏天气温高，体表蒸发及出汗多因此大部分患者都可达到干体重。但冬天体表蒸发少，同时冬天人也同意长胖，估计干体重时有一定的难度，高估或低估了干体重都使其未达到要求。某些患者对血透认识不足或由于经济原因而减少透析次数导致透析不充分，使透析期间体重增长过多。有些患者营养状况改善体重增加，干体重没有适时调整致超滤过多，有些患者由于大量蛋白尿或摄入过少致营养不良而发生低蛋白血症，胶体渗透压低未能按预期的干体重来超滤。患者出现严重的腹泻或便秘时体重会明显地受影响，因此要详细询问患者的情况设置合适的干体重，尿量较多的患者称体重时，如未排空水须会低估了干体重。有小部分患者对干体重概念模糊或不够重视，在称体重时随意增减衣物，或没有考虑进食的影响，导致干体重设置存在误差而未达到干体重。 准确地测定患者的干体重，正确评价患者的状态，及如何达到合适的干体重是血透工作的一个重要问题。其中患者的饮食是影响干体重的主要且最可干预的因素，尤其是饮水控制。首先针对患者的病情，文化程度向患者讲解血透的目的，有关干体重的概念，食物种类的选择和控制水钠摄入的重要性；讲解监测体重及控制体重增长的重要性，称体重的衣物一致，排空大小便，减少人为因素对干体重的干扰。并向患者派发各类食物成分含量表，请营养师讲授相关营养知识进行指导。由于有些患者在水潴留或低血容量的情况下并不一定表现出相应的症状，某些患者常常在容量负荷比较严重时才会出现高血压、肺淤血，或明显低血容量时才会出现低血压、肌肉痉挛。因此干体重设置过高或过低，会引起一系列并发症，干体重的确定对于透析患者来说至关重要。虽然近年来干体重的评估方法不断发展，但直至目前尚缺乏简便易行，经济实用的有效方法，干体重的设置主要还是医生根据临床经验和患者的临床表现来确定患者的血压，有无肺淤血、外周水肿，血透过程有无低血压、肌肉痉挛等症状。因此确定干体重时要全面考虑影响干体重的因素，适时调整，确定合适的干体重减少透析的不适，提高患者透析的依从性及透析的充分性。 参考文献 [1]彭保.血液透析容量监测与调整[J].临床肾病杂志,2004. 4(6) ；287-289. [2]周亦伦，刘惠兰.血液透析患者干体重评价进展[J].国外医学.泌尿系统分册，2004.24:261-265.
维持性血液透析患者运动康复现状
Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2020, 10(2), 129-133 Published Online February 2020 in Hans. https://www.wendangku.net/doc/0d9361735.html,/journal/acm https://https://www.wendangku.net/doc/0d9361735.html,/10.12677/acm.2020.102021 Current Situation of Exercise Rehabilitation in Maintenance Hemodialysis Patients Qijie Dai Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing Jiangsu Received: Jan. 27th, 2020; accepted: Feb. 11th, 2020; published: Feb. 18th, 2020 Abstract Hemodialysis is the main treatment for uremia patients, with the popularization of blood purifica-tion treatment and the continuous improvement of dialysis mode and technology, the survival pe-riod of patients has been significantly prolonged. Physical activity in long-term dialysis patients is generally low, showing a continuous downward trend, which is an important independent predic-tor of quality of life and mortality. Exercise rehabilitation can improve the quality of life of pa-tients and reduce the death rate, but the clinical patients exercise is not optimistic, now according to the current situation of hematodialysis patients at home and abroad to do a sports rehabilita-tion to help patients better exercise rehabilitation. Keywords Maintenance Hemodialysis, Exercise Rehabilitation, Review 维持性血液透析患者运动康复现状 戴祺洁 南京中医药大学附属医院，江苏南京 收稿日期：2020年1月27日；录用日期：2020年2月11日；发布日期：2020年2月18日 摘要 血液透析是尿毒症患者最主要的治疗手段，随着血液净化治疗普及化，透析模式和技术不断提升，患者的生存期显著延长。长期透析患者体力活动普遍偏低，呈持续下降的趋势，是患者生活质量和死亡率的重要独立预测因子。运动康复可提高患者生活质量，降低死亡率，但临床患者运动情况并不乐观。现针
维持性血液透析患者血管通路的日常维护
维持性血液透析患者血管通路的日常维护 维持性血液透析患者血管通路包括：动静脉内瘘（自体动静脉内瘘、移植血管内瘘）和深静脉留置管（临时置管、长期置管），患者借此行血液透析以维持生命，故血管通路又称为血液透析患者的“生命线”。平时要特别注意对血管通路的自我护理，预防并发症的发生，以延长使用寿命。 1.动静脉内瘘的自我护理 （1）动静脉内瘘术后护理 ①内瘘术后第2天可活动术侧手指，并逐渐增加活动量，术后3d内有肿胀者适当抬高并 制动。 ②术后应保持术侧肢体干净，避免潮湿，以防伤口感染；若发现伤口有红、肿、热、痛时， 立即与医师联系，及时处理。 ③术后10d左右拆线，拆线后要做血管功能锻炼，以促进内瘘成熟，如握软式健身运动， 建议每天早、中、午、晚、睡前各1次，每次15min，用力将球握紧，默数3s再放开为1次，每天至少500次。 （2）动静脉内瘘日常护理 ①平日衣着要舒适，袖口要宽松，不要佩戴过紧的手表、手链、手镯等。睡觉时尽量平卧 或卧向健侧，避免压迫内瘘的手臂，也不可将内瘘的手臂枕于脑后，内瘘侧肢体不能负重。 ②平日保持内瘘侧皮肤的清洁，每次透析治疗前应用肥皂水及清水洗净内瘘皮肤为透析穿 刺做好消毒前准备。 ③养成每日用食指、中指、无名指并拢放置于内瘘吻合处触摸有无震颤，每日早、午、晚 各一次，如出现震颤减弱或消失，自我感觉疼痛、麻木、出血应立即到医院求治。无论任何时间必须第一时间尽早处理，为内瘘复通正确宝贵时间。 ④内瘘侧肢体不能用于测血压、采血、输液等。 ⑤平日内瘘侧肢体用松紧合适的护腕保护，避免受伤。 ⑥血管条件不好，不能保证充足透析血流量的患者应经常进行内瘘侧肢体功能锻炼，如握 橡皮球，握拳运动，分早、午、晚进行，每次100下，一天300下，并及时检查内瘘。 ⑦平日可进行力所能及的家务和轻松地散步、太极拳等，保持心情舒畅，戒烟、酒，减少 不良因素影响内瘘。 ⑧透析期间应主动与医护人员沟通自我内瘘穿刺点的穿刺安排，做到心中有数，保证内瘘 使用的持久性。 ⑨居家准备一台血压计，体重秤，固定时间测量血压、体重并记录在册，医师将根据血压 情况调整降压药的用量，严格控制每日水分摄入量，避免因血压过低对内瘘影响。 ⑩透析治疗中因内瘘穿刺而致血肿，24小时内应冷敷，切记不可热敷，或者用土豆片贴敷，根据需要贴敷的部位、范围确定大小。将土豆切成薄片，厚0.1-0.2cm，均匀不留缝隙地贴于肿胀的部位，比肿胀周边宽出1cm，并用胶布或绷带固定住，4-6小时更换1次，血肿较严重者可缩短更换时间，1-2小时更换1次，或者用喜辽妥外擦，促进血液循环及血肿吸收。 ?透析结束时，用适当的力度平行于瘘管压迫穿刺针眼5min以上，再用弹力带固定，时间不宜过长，一般20-30min，按压力度以不渗血且在压迫点的近心端摸到血管震颤为宜，松绑后连续观察穿刺点有无渗血，离开医院后内瘘穿刺点发生出血、渗血，可用止血贴贴在内瘘穿刺口外贴并按压10-15min止血，避免内瘘肢体用力，若渗血不止应到医院救治。 2.临时、长期深静脉置管患者的自我护理