胸痛诊断与鉴别诊断
胸痛诊断与鉴别诊断
胸痛就是常见症状,可以由多种疾病引起;急性胸痛可以就是一些致命疾病的主要临床表现之一,如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等。临床医师诊断胸痛时必须掌握全面临床资料细致分析,应首先区别胸痛起源于胸壁或胸内脏器病变,如已肯定病变来自胸腔内脏器官应进一步作病变的定位(哪个脏器)定性与病因的诊断。
鉴别主要根据以下几个方面加以区别:
一、病史
疼痛的部位及放射很多疾病引起胸痛常有定的部位胸壁疾患的疼痛常固定于病变部位且局部有明显压痛急性肺炎肺梗死自发性气胸等的疼痛在患侧胸部;胸膜炎所致胸痛常在胸廓扩张度较大的下侧部心绞痛与急性心肌梗死常位于胸骨后或心前区且放射至左肩及左臂内侧纵隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后膈肌及膈下疾患常在肋缘及斜方肌处有放射痛。
二、疼痛的性质自轻微的隐痛至剧烈的疼痛程度不等性质各异肋音神经疼痛呈刀割样触电样灼痛肌痛呈酸胀痛骨痛呈桱痛锥痛原发性肺癌与纵隔肿瘤可能胸部隐痛与闷痛心绞痛与心肌梗死常呈压榨样痛可伴有窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛食管炎与膈疝呈灼痛或灼热感。
三、疼痛发生方式肌痛常在肌肉收缩时加剧骨源性疼痛肿瘤所致疼痛所致疼痛为持续性的脊神经后根疼痛发生于身体转动或弯曲时胸膜炎的疼痛常在深吸气及咳嗽时加重屏住气时疼痛减轻心绞痛常在用力或过度激动时诱发呈阵发性心股梗死则常呈持续性剧痛心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转食管疾患的胸痛常随吞咽动作时引起或加剧。
四、伴随症状胸痛伴咳嗽者考虑呼吸系统疾患胸痛同时有高热者考虑肺炎;胸痛伴有小量咯血者应考虑到肺癌肺梗死肺结核胸痛突然发生伴呼吸困难者应想到自发性气胸;胸痛伴吞困难者考虑食管疾患。
五、其她有关病史肺梗死常有心脏病或最近手术史急性纵隔炎常有颈部外伤炎性疾患或邻近脏器疾患史青壮年胸痛多注意肌源性胸痛肋软骨炎胸膜炎肺炎肺结核等中老年者则应多考虑心血管疾患肿瘤侵及胸膜神经痛心神经官能症则以青中年女性夺见。
六、体格检查、胸壁疾患由视诊触诊即可确定而胸内脏器疾患则须详细体格详细视诊单侧胸廓饮满应相到胸腔积液触觉语颤增新开业要见于肺炎叩诊浊音或实音应考虑到肺炎肺梗死肺癌胸膜间皮瘤;叩诊鼓音则考虑气胸心绞痛及心肌梗死者心界正常或增大心率增快听诊有异常发现等腹部脏哭疾患则有相应腹部体征。
七、实验室检查、血常规就是例行地检查白细胞的变化可提供定的依据痰的细菌学检查可以确定肺炎及肺结核的病原菌脱落细胞学检查有助于肺癌的诊断脑腔及心包腔穿刺液的化验及细胞学检查对诊断均有裨益血尿肌红蛋白增高血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死
的诊断。
八、器械检查、胸腔内脏器官疾患需借助有关的器械检查确定诊断。如心电图检查有助于心绞痛与急性心肌梗死的诊断。超声心动图对心包积液的诊断及观察积液量有重要意义。
肯定瓣膜病诊断胸部X线检查在现代胸部疾患的诊断占有重要地位常规X线检查可显示计多胸部病变的影像作为病变的诊断依据如肺炎肺结核肺梗死肺癌胸膜病变气胸等CT检查具有很高的分辨率诊断准备性与敏感性甚高CT就是横断面显示胸部断面图像对纵隔旁横膈周围及胸膜下病灶的显示效果良好常能区别血管脂肪水及各种软组织密度的病变;常用于纵隔病变肺门增大的鉴别肺内微小病灶及胸膜病变MRI检查具有能冠状面与矢状面断层成像并对纵隔内软组织分辩率更高等优点能直接维甚至任意角度斜切面成像更有利于病变的显示与定位;但CTMRI检查在胸部病变不宜作为首选只能作为进步检查的办法放射性核素扫描对肺梗死肺内占位病变心肌梗死的诊断有帮助心导管检查对于先天性与某些后天性心血管疾病诊断有特别价值对肺部疾病的诊断亦有意义纤维支气管镜可深入到面与亚段支气管可在直视下做活检与刷检做活组织病理检查支气管肺泡灌洗液作微生物学细胞学免疫学分子生物学检查对肺疾病的病因与病理诊断很有帮助胸腔镜检查用于胸膜疾病的诊断气胸的分类及冶疗。
常见疾病的鉴别诊断:
一、胸壁病变
带状疱疹由水痘疱疹病毒所引起发病率与严重性随年龄而增加最常累及肋间神经发疹前数天常有轻度发热乏力局部淋巴结肿瘤神经痛或皮肤感觉过敏;典型表现成簇水泡沿体表侧的皮肤周围神经呈带状分布各簇水泡群间的皮肤政党数日后水泡干涸结痂;神经痛为本病特征之疼痛程度不等儿童较轻老年患者则常剧烈甚至难以忍受当皮损完全消退后后遗神经痛有时可持续数月或更久本病病程般为周左愈后极少复发。
痛性肥胖症本病病因不明多见于~岁女性表现为肥胖皮下出现多数痛性脂肪结节当皮下脂肪结节出现与增大时则有疼痛与麻木疼痛从压痛到自发性剧痛发作;同时伴有衰弱出汗减少与感情淡漠等神经精神症状最常见于胸部与臀部也可发与于身体其她部位而面与手足不受侵犯。
流行性胸痛本病就是由于柯萨奇B组病毒感染所致通过胃肠道或飞沫传染多发生于夏秋季呈散发或小流行任何年龄均可罹病多见青少年及儿童突然发生的胸腥部肌肉疼痛就是本病最突出的症状疼痛轻重不严重者剧痛难忍随呼吸活动加剧;伴有发烧头痛全身不适咽痛咳嗽呼吸困难恶心呕吐等休格检查:罹患肌肉有压痛呼吸运动受限制血常规血沉正常确诊须从咽拭子与类便中分离出病毒或恢复期血清中与抗体及补体结合试验滴度比初期显著增高预后良好。
二、骨源性疼痛
肋软骨炎就是较常见的胸部疾病病因尚不清多见于青壮年女性略多为肋软骨单个或
多个隆起疼痛局部压痛多侵犯第~肋软骨咳嗽深呼吸以及同侧上肢活动时可使疼痛加剧局部皮肤无红肿胸部X线检查无异常发现病程线~周。
颈椎病由于颈脊神经根受到刺激引起疼痛有时疼痛部位在胸骨下部或心前区可放射至腑部肩部上肢与手的内侧与外侧颇似心绞痛但疼痛为持续性含服硝酸甘油无效心电图吉尔吉斯心肌缺血改变X线示颈椎骨质增生椎间隙变窄等改变以资鉴别。
骨肿瘤原发性与继发性骨肿瘤破坏骨质及骨膜可引起疼痛局部压痛及病理性骨折骨髓象改变及X线检查可确诊如急性白血病胸骨下端常有局限性压痛点这就是由于白血病细胞浸润所致多发性骨髓瘤由于骨髓瘤细胞在骨髓腔内大量增生造成骨质疏松与局限性骨质破坏引起骨痛;常见部位为骶部肋骨锁骨下胸椎上腰段等。
三、神经源性疼痛
肋间神经炎感染毒素机械损伤等原因均可引起肋间神经炎而导致胸痛其特点为疼痛沿肋间神经支配区分布性质为刺痛或灼痛局部有压痛以脊柱旁腑中线及胸骨旁为显著。
脊神经后根痛脊神经后根可因感染中毒骨质增生或肿瘤压迫与受牵拉而引起神经痛常呈刺痛或锐痛放射于肩部前胸及侧胸弯腰举臂及身体扭转均可使疼痛加重脊椎X线及脊髓造影有助于诊断。
肋间神经瘤原发性或转移性肿瘤压迫肋间神经均可引起肋间神经痛性质为持续性痛局部检查可发现肿块存在病理检查可发现瘤细胞而确诊。
四、呼吸系统疾病
肺栓塞与肺梗死肺栓塞主要为来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环造成肺动脉及其分支阻塞的病理生理过程;肺栓塞后肺组织缺血坏死称肺梗死临床表现取决于栓子的大小多少所致的肺栓塞范围与发作的急缓程度以及栓塞前的心肺状况故其临床表现有很大的差异常见症状呼吸困难咳嗽咯血胸闷胸痛冷汗晕劂恶心呕吐与焦虑等呼吸困难呈浅而快胸痛多为钝痛有时为胸骨后痛多与肺动脉高压与冠状动脉供血不足有关胸膜痛就是由于栓塞部位附近的胸膜纤维素性炎症所致常与呼吸有关冷汗晕厥多由巨大栓塞所致后者为时短暂与脑供血不足有关咯血提示有肺梗死与充血性肺不张巨大肺梗死可导致休克甚至猝死查体可发现呼吸急促心率增快发绀肺部湿啰音肺动脉瓣区第音亢进甚至急性右心衰竭表现实验室检查:血沉增快乳酸脱氢酶>U谷草氨基转移酶与肌酸磷酸激酶正常血胆红素与纤维蛋白原降解产物(FDP)增高PAO<、KPA心电图与心电向量图有右心受累的表现胸部X线表现肺部楔形或斑片状阴影盘状肺不张侧膈肌抬高肺动脉增粗与局限性肺纹理减少;肺动脉造影就是诊断肺栓寒最特异的方法如肺血管腔内有充盈缺损或肺动脉有截断现象可确诊肺栓寒肺通气/灌注扫描VN/QO型可诊断为肺栓塞。
肺部炎症凡各种原因所致肺炎肉芽肿性疾病侵犯到壁层胸膜均可引起胸痛如肺炎(细菌性病毒性放射性等)肺真菌病肺结核肺脓肿肺寄生虫病等由于此类疾病感染斑片状阴影鉴别容易CT与MRI对肺炎的诊断更清楚有利于发现很小的早期含气小空洞即可诊断为肺
脓肿定位准确易与肿瘤等实质占位病变鉴别如发生胸腔积液亦易发现但CT与MRI不宜作肺炎的诊断与随访的手段只就是在X线诊断困难时才采用之。
原发性肺癌多见于岁以上男性有长期吸烟史者常见的症状刺激性干咳持续性或间断痰中带血胸闷胸痛发热等晚期表现为消瘦与恶病质胸痛在肺癌中平时较轻微但部位固定逐渐增剧往往提示有胸膜胸壁或纵隔的侵犯如果有肩胸背的持续性疼痛或腋下放射性疼痛也应特别注意常为肺上沟癌的症状肋骨脊柱受侵犯时则有压痛点肿瘤压迫肋间神经如痰的脱落细胞学纤维支气管镜刷检与活检找到癌细胞可诊断X线检查在肺癌的诊断中常用的首选方法CT能更早地发现隐匿部位的病灶而且能更有效地显示肺癌病灶的内部结构与边缘形态对发现早期很小的癌性空洞尤为敏感CT容易区别病灶位于胸腔内的部位包括纵隔肺胸壁与胸膜等也可明确病变周围与组织关系还可显示纵隔淋巴结有无肿大以及其部位MRI对于肺门部的病灶与血管影的鉴别可截然分辨肺癌侵犯纵隔内脏哭官特别侵犯上腔静脉主动脉心包及隆突等结构时MRI较CT效果更佳血管可呈狭窄管壁增厚及阻塞改变。
胸膜炎胸膜炎症早期先膜充血水肿与少量纤维蛋折渗出而无胸腔积液即为干性胸膜炎壁层胸膜受累时出现胸痛吐尖锐刺痛或撕裂痛多位于胸廓的腋前线附近在咳嗽或深呼吸时加重。
胸膜章皮瘤就是原发于胸膜间皮组织或胸膜下间皮组织的种少见肿瘤临床根据肿瘤生长方式分为局限性胸膜间皮瘤及弥漫性恶性间皮瘤两类与预后有明显相关前者多为良性或低度恶性后者均为高度恶性局限性胸膜间皮瘤常起自脏层胸膜或叶间胸膜多为单发在两性任何年龄均发生以~岁多见早期多无明显症状常在X线检查时发现肿瘤增大或伴有胸腔积液时则有我部钝痛气促咳嗽乏力消瘦发热等症状X线检查表现为球形块影密度均匀边缘清楚有时可见轻度分叶胸膜切线位X线片有时可见“胸膜斜坡征”CT与MRI表现为紧贴胸壁的软组织肿块影大小不等辚界堂清楚规则呈圆形或椭圆形肿瘤边缘与胸壁成钝角位于叶间裂的常呈椭圆形边缘光滑MRI很易显示与定位肿瘤邻近胸膜可均匀或不规则增厚表面凹凸不平呈结节状改变弥漫性恶性间皮瘤常起自壁层胸膜男性较常见年龄~岁为多其临床表现为持续性胸部钝痛及气促症状逐渐加重且胸痛不因积液增多而减轻常有疲乏消瘦少数有咯血后期胸腔膜增厚却不伴胸廓凹陷反有局部胸壁膨隆侵犯胸壁后可形成所谓“冰冻胸”限制了胸廓的扩张活动胸水为血性X线检查表现为胸腔积液与不规则胸膜增厚有时呈“驼峰”CT 与MRI主要表现为胸膜不规则弥漫性增厚范围很广多伴有胸腔积液有时因侵犯纵隔而致从隔固定虽存大量胸水纵隔也不移位肋间隙亦呈不增宽确诊需靠病理资料胸水与胸膜活检阳性率低胸腔镜可达90%以上。
自发性气胸就是指在无外伤或人为因素的情况下肺组织及脏层胸膜突然破裂而引起的胸腔积气本病属呼吸系统常见急症之有人将自发性气胸分为级:I级为特发性气胸内窥镜下肺组织无异常II级为胸膜肺粘连气胸可见胸膜裂口;III级有胸膜下泡及直径小于cn的肺大泡特发性气胸系胸膜下泡及直径超过cn的肺大泡特发性气胸系胸膜下泡破裂所致继发性气胸系在其她肺部疾病基础上形成大泡或直接损伤胸膜所致自发性气胸也称单纯性气胸裂口较小随肺脏萎隐而闭合症状般不太严重胸腔内气体将会逐渐吸收肺亦随之逐步复张、开放性
气胸也称交通性气胸裂口常开气体经裂口自由进出胸腔内侧压为零抽气后观察数分钟压力并不降低、张力性气胸裂口呈单向活瓣呼吸时呼吸道气体单向进入胸膜腔在剧咳屏气时进入气体更多胸腔内压力不断升高使肺脏受压纵隔推向健侧甚至影响心脏血液回流胸膜裂口可随病情而变化临床类型也可相互转换典型症状为突发胸痛继发胸闷或呼吸困难并可有刺激性咳嗽;张力性气胸时有气促窒息感患者烦燥不安发绀出汗脉速而弱有虚脱休克表现甚至出现意识不清昏迷应立即抢救闭合性气胸症状不太严重约%无自觉症状查体有气胸体征X线检查可诊断必要时行胸腔镜胸膜腔造影术或胸腔气体分析有助于气胸的病因与类型诊断。
五、心血管系统疾病
心绞痛就是冠状动脉供血不足心肌急剧的暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症其特点为阵发性的胸骨后或心前区压榨性疼痛常放射至左肩左臂内侧达无名指与小指或至颈咖啡因或下颌部性质为压迫发闷或紧缩感也可有烧灼感持续数分钟休息或用硝酸酯制剂后可缓解诱因多为体力劳动情绪激动饱食受寒吸烟等心绞痛发作时体征常见心率增快血压升高有时出现第或第心音奔马律心电图检查发现心肌缺血就是诊断图可出现ST段移位T波改变必要时采用心电图负荷试验增加心脏负担以激发心肌缺种因如踏板运动以ST段水平型或下斜型压低≥、mv(从J点起)持续、S作为阳性标准放射性核素检查心肌急性缺血葋常显示灌注缺损冠状动脉造影可发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度心脏X线检查无异常发现或见心影增大肺充血等。
急性心肌梗死在冠状动脉粥样硬化(偶为冠状动脉栓寒炎症先天性畸形痉挛所致)的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断使相应的心肌严重而持久地急性缺血即可发生心肌梗死临床表现为持久而剧烈的胸骨后痛疼痛部位与性质与心绞痛相同但多无明显诱因且常发生于安静时程度较重持续时间较长休息与含服硝酸甘油多不能缓解;患者常烦躁不安出汗恐惧或有濒死感;可伴有恶心呕吐心律失常低血压休克或急性心力衰竭实验室检查发现白细胞增高血沉增快血恐怕表心肌酶增高(CPKCOTLDH)血与尿肌红蛋白增高心电图具有特征性改变:宽而深的病理性Q波ST段抬高呈弓背向上型及T波倒置心电电量图诊断心肌梗死可能较心电图更为敏感但并不更具有特异性超声心动图有助于了解心室壁的动作室壁瘤与左心室功能协助诊断放射性核素检查均可显示心肌梗死的部位与范围CT与MRI对心肌梗死的检查就是有意义的可测定梗死灶的大小范围与分布部位尤其就是MRI可帮助鉴别缺血与梗死急性抑或陈旧性以及心室功能。
胸主动脉夹层分离为主动脉内膜撕裂后血液进入中膜将内膜与中膜分离多发生于升主动脉根部与主动脉峡部其特征为突然胸骨后或心前藕色撕裂性剧痛或烧灼痛放射痛可达到背腰骨盆头颈上肢甚至下肢且伴随休克现象但血压仍较高即使度下降休克过后又复升高患者常有高血压与动脉粥样硬化病史体格检查发现侧桡动脉搏动减弱或消失部分病例主动脉瓣区可听到舒张期杂音或心包摩擦音心电图检查无心肌梗死的特征X线检查可见主动脉阴影增宽CT显示内膜钙化内移撕裂内膜瓣片表现为略呈弧形的线性负性影显示真腔与假腔MRI较CT易于显示内膜瓣片及其全貌而内膜钙化内移这特征性CT征歇脚在MRI图像上不能显示故综合CT与MRI各自的优点可提高主动抗脉夹层分离诊断的准确性。
急性心包炎急性非特异性心包炎与感染性心包炎时常有心前区痛它就是最初出现的症状其程度与性质不轻者仅为胸闷重者呈缩窄性或尖锐性痛可放射至颈部左肩左臂等吸气与咳嗽时疼痛加重可伴有干咳嘶哑吞咽困难发热症症状心包摩擦音就是心包炎的特异性征象如产生积液则心包摩擦音消失代之以心包填寒症状心包摩擦音消失代之以心包填塞症状心电图显示ST段弓背向下型抬高T波改变超声心动科为诊断包积液的可靠方法X线检查在积液量大时心脏阴影普遍性向两侧扩大心脏搏动减弱或不见。
心脏神经官能症本症多见于女性与青年或中年人年龄~岁之间但老年人也可发病症状多种多样常见的有心悸呼吸困难心前区疼痛疼痛常为心尖葋左乳房下区刺痛或刀割样痛且多在静息时发生与体力活动无关同时伴有植物神经功能紊乱症状疲倦失眠睡眠不深或多梦食欲缺乏头痛等各种检查不能确定为器质性心脏病诊断为排除性诊断。
六、纵隔及食管疾病
急性纵隔炎较少见最常风的原因就是食管损伤(食管癌坏死异物侵蚀食管内窥镜创伤等)也可能为自发性常在呕吐时发生也可因邻近组织如肺胸膜腔淋巴结心包膜等的感染灶的直接蔓延而引起临床表现为胸骨后疼痛可放射到颈部伴有吞咽困难发热寒战气急与上腔静脉压迫症体格检查发现纵隔与颈部皮下气肿或颈部有压痛纵隔摩擦音若不及早治疗可发展为脓肿破溃到食管支气管或胸腔形成食管瘘X线为纵隔增宽或兼有纵隔气肿如有食管穿孔引起者钡剂检查时可见钡剂外渗到食管周围或胸腔CT与MRI图像上主要表现为纵隔增宽纵隔内软组织可因炎症渗出而致CT值增高纵隔内大血管胸腺及气管支气管边缘模糊不清;形成脓肿时CT与MRI均定位准确较大的脓肿或积液可导致寺周围脏器的压迫移位改变脓肿内出现积气或液平。
纵隔气肿系空气在纵隔组织积聚常见原因为自发性气胸尤其就是张力性气胸胸部损伤气管或食管穿孔偶发原因为腹腔游离气体经食管主动脉周围进入纵隔临床表现与纵隔间隙气量有关为胸骨后疼痛向双肩及两臂放射疼痛可因呼吸或吞咽而加剧伴有呼吸困难心动过速及窒息感体格检查示颈部软组织或胸壁有皮下气肿部分患者心尖部可听到清晰的与心跳同步的“咔哒”声(Hamman征)若空气未能从纵隔逸出静脉回流受影响则颈静脉怒张脉搏快而浅与低血压X线检查可见颈部纵隔心脏及主动脉周围有条状透亮带CT示纵隔两旁及纵隔内有气体影并可使用隔内脏器官胸腺大血管食管及气管等呈分离状纵隔气肿在MRI上表现不如CT清楚。
纵隔肿瘤种类颇多无论良性恶性均可因膨胀性生长而引起胸痛多因肿瘤压迫神经肋骨胸骨所致并可伴随其压迫症状如咳嗽呼吸困难声音嘶哑吞咽困难及上腔静脉压迫征X线检查对依断很重要而CT与MRI能清楚地显示病变部位及与周围组织的关系。
食管炎可由许多病因引起包括感染化学性刺激物理性损伤及继发于食管憩室肿瘤或贲门失驰缓症等病变临床表现为胸骨后烧灼样不适或疼痛伴有吞咽困难咽下疼痛食管吞钡X线检查就是诊断的重要手段能直接察见黏膜病变对轻型病变判断有困难时须做活组织检查。
七、横膈病变
膈疝为腹腔内或腹膜后的脏器通过膈肌裂孔或缺损部位进入胸腔所形成膈疝分为先天性创伤性与食管裂孔疝种类型其中以食管裂孔疝为常见临床表现为上腹部不适或灼痛有暧气腹胀可引起食管炎或溃疡有嵌顿时出现呕吐便血等X线钡餐与食管镱有助于诊断CT上表现为突向膈上的含气囊肿物形如圆球或蘑菇状边缘光滑整齐内壁凹不平囊内可有液于MRI可显示疝囊与横膈的关系诊断较易。
膈肌肿瘤多为继发性恶性肿瘤原发性极少临床早期可无症状巨大肿瘤可引起下胸部疼痛于深吸气时加重侵犯膈神经时可有肩部放身射痛亦有咳嗽咯血或气急肿瘤向腹腔生长可出现胃肠症状或肝区疼痛等X线检查示膈肌上下活动;恶性肿瘤侵犯膈范围较大或有广泛粘连时酷似升高的膈肌此时CT显示病灶密度常不均匀MRI较CT显示更清晰而助于诊断有时须开胸探查确诊。
膈下脓肿及腹腔脏器疾病膈下脓肿就是由邻近脏器的感染直接蔓延或淋巴转移而引起以右侧多见除全身感染症状外还有下胸部疼痛并放射至肩部体检局部有压痛膈运动减弱X线检查患侧隔肌升高而固定膈下有气体及液平穿刺可抽出脓液而确诊。
此外,腹腔脏器疾病中许多疾病可引起胸痛如胆石症急性胰腺炎肝病脾栓塞脾周围炎等疾病引起的放射痛,各种疾病有明显不同的伴随症状与体征以资鉴别。
胸痛诊断与鉴别诊断
胸痛诊断与鉴别诊断 胸痛就是常见症状,可以由多种疾病引起;急性胸痛可以就是一些致命疾病的主要临床表现之一,如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等。临床医师诊断胸痛时必须掌握全面临床资料细致分析,应首先区别胸痛起源于胸壁或胸内脏器病变,如已肯定病变来自胸腔内脏器官应进一步作病变的定位(哪个脏器)定性与病因的诊断。 鉴别主要根据以下几个方面加以区别: 一、病史 疼痛的部位及放射很多疾病引起胸痛常有定的部位胸壁疾患的疼痛常固定于病变部位且局部有明显压痛急性肺炎肺梗死自发性气胸等的疼痛在患侧胸部;胸膜炎所致胸痛常在胸廓扩张度较大的下侧部心绞痛与急性心肌梗死常位于胸骨后或心前区且放射至左肩及左臂内侧纵隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后膈肌及膈下疾患常在肋缘及斜方肌处有放射痛。 二、疼痛的性质自轻微的隐痛至剧烈的疼痛程度不等性质各异肋音神经疼痛呈刀割样触电样灼痛肌痛呈酸胀痛骨痛呈桱痛锥痛原发性肺癌与纵隔肿瘤可能胸部隐痛与闷痛心绞痛与心肌梗死常呈压榨样痛可伴有窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛食管炎与膈疝呈灼痛或灼热感。 三、疼痛发生方式肌痛常在肌肉收缩时加剧骨源性疼痛肿瘤所致疼痛所致疼痛为持续性的脊神经后根疼痛发生于身体转动或弯曲时胸膜炎的疼痛常在深吸气及咳嗽时加重屏住气时疼痛减轻心绞痛常在用力或过度激动时诱发呈阵发性心股梗死则常呈持续性剧痛心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转食管疾患的胸痛常随吞咽动作时引起或加剧。 四、伴随症状胸痛伴咳嗽者考虑呼吸系统疾患胸痛同时有高热者考虑肺炎;胸痛伴有小量咯血者应考虑到肺癌肺梗死肺结核胸痛突然发生伴呼吸困难者应想到自发性气胸;胸痛伴吞困难者考虑食管疾患。 五、其她有关病史肺梗死常有心脏病或最近手术史急性纵隔炎常有颈部外伤炎性疾患或邻近脏器疾患史青壮年胸痛多注意肌源性胸痛肋软骨炎胸膜炎肺炎肺结核等中老年者则应多考虑心血管疾患肿瘤侵及胸膜神经痛心神经官能症则以青中年女性夺见。 六、体格检查、胸壁疾患由视诊触诊即可确定而胸内脏器疾患则须详细体格详细视诊单侧胸廓饮满应相到胸腔积液触觉语颤增新开业要见于肺炎叩诊浊音或实音应考虑到肺炎肺梗死肺癌胸膜间皮瘤;叩诊鼓音则考虑气胸心绞痛及心肌梗死者心界正常或增大心率增快听诊有异常发现等腹部脏哭疾患则有相应腹部体征。 七、实验室检查、血常规就是例行地检查白细胞的变化可提供定的依据痰的细菌学检查可以确定肺炎及肺结核的病原菌脱落细胞学检查有助于肺癌的诊断脑腔及心包腔穿刺液的化验及细胞学检查对诊断均有裨益血尿肌红蛋白增高血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断 一、心血管系统疾病 1、冠心病、心绞痛 由于高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、炎症、精神高度紧张等原因可造成供应心脏本身血液的冠状动脉粥样硬化，至使冠状动脉管腔狭窄，心肌的氧气供需不平衡，因无氧代谢产生的乳酸等代谢产物，刺激血管的神经末梢，产生疼痛。疼痛部位一般位于胸骨后、心前区或心口窝，疼痛性质为压痛、闷痛、隐痛、痛等，疼痛程度轻重不一，轻者仅稍感疼痛，重者疼痛难忍，放射部位为背部，左上肢内侧、颈部、牙齿等处，持续时间为1-30分钟不等，诱因为劳累，饱餐、运动、情绪激动等。经休息或口服（舌下含）硝酸甘油等硝酸酯类药物能迅速缓解，也有的病人用硝酸甘油等效果不好。 发作时做心电图有的ST段下降，有的ST段升高，少部分病人心电图正常，需做运动平板试验或冠状动脉造影才能进一步明确诊断。初发劳累，进行性劳累和变异型心绞痛统称为不稳定性心绞痛或叫梗塞前状态，如果未得到适当休息和有效治疗，病情非常容易发展或导致急性心肌梗塞。多年来，各大医院均为此部分病人开通了绿色通道，一旦确诊或高度怀疑上述三种心绞痛，则立即收入病房治疗。 中医将本病称作胸痹，早在内经中就有上述，如“心病者、胸中痛、胁下痛、背肩胛疼痛，两臂内痛”心口窝处疼痛者叫作胃脘痛，古代中医有心胃同治之说，限于当时科学技术尚不够发达，故不能完全将此二种病区别开来。现代病人也将二病混淆。常因此耽误病情。 2、急性心肌梗死 绝大部分病人是因冠状动脉粥样硬化发展到严重阶段，冠状动脉狭窄十分明显，粥样硬化斑块不稳定，发生破裂，血栓形成，将某一个血管分支堵塞引起急性心梗，是一种急危重症。心梗时的表现为疼痛部位和心绞痛相似，但疼痛程度较重，时间较长，超过半小时，硝酸甘油效果欠佳，有的病人疼痛时大汗淋漓，有的伴有恶心、呕吐，常有部分病人误以为是胃痛，不及时治疗，延误病情，死亡率为9-10%。心电图显示发病后早期可有ST段抬高，6小时后部分病人ST段降时，少数病人早期可无心电图改变，另外检查心肌酶可升高。经过中西医结合治疗大大降低了心源性休克，心力衰竭、心律失常等急性心梗危重并发症。 3、急性非特异性心包炎： 急性心包炎为心包和壁层的急性炎症，非特异性心包炎的病因不十分清楚，病毒感染及感染后发生过敏反应可能是病因之一。一般多见于青壮年，男性多于女性，起病前常有上呼吸感染，60%病人起病及骤，最突出症状为心前区胸骨后疼痛，常极为剧烈如刀割，牙根、闷痛，咳嗽，呼吸时加剧，疼痛持续几天，伴有发热、心包磨杂音，心包渗透液。心电图早期可有ST段抬高，本病能自行痊愈，只能对症治疗。无特殊疗法。另外，结核性、风湿性、肿瘤性、系统性红斑狼疮性心包炎均可有胸痛发作。 4、动脉夹层动脉瘤 最常见的病因是高血压病，急性主动脉夹层是血液渗入主动脉壁，分开其中层形成夹层血肿，也称为主动脉夹层动脉瘤，可引起剧烈胸痛，休克和本身症状，若血肿继续扩大，可使动脉壁外膜破裂而引起大出血，以至死亡。急性主动脉夹层动脉瘤内膜破裂或外膜穿孔一般发生在24-48小时内。亚急性型发病后生存数天到数周。慢性型发病后生存大约6周以上，可因主动脉夹层的远端再破入内膜形
胸痛诊断与鉴别诊断
胸痛诊断与鉴别诊断 胸痛是常见症状，可以由多种疾病引起；急性胸痛可以是一些致命疾病的主要临床表现之一，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等。临床医师诊断胸痛时必须掌握全面临床资料细致分析，应首先区别胸痛起源于胸壁或胸内脏器病变，如已肯定病变来自胸腔内脏器官应进一步作病变的定位（哪个脏器）定性与病因的诊断。 鉴别主要根据以下几个方面加以区别： 一、病史 疼痛的部位及放射很多疾病引起胸痛常有定的部位胸壁疾患的疼痛常固定于病变部位且局部有明显压痛急性肺炎肺梗死自发性气胸等的疼痛在患侧胸部；胸膜炎所致胸痛常在胸廓扩张度较大的下侧部心绞痛和急性心肌梗死常位于胸骨后或心前区且放射至左肩及左臂内侧纵隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后膈肌及膈下疾患常在肋缘及斜方肌处有放射痛。 二、疼痛的性质自轻微的隐痛至剧烈的疼痛程度不等性质各异肋音神经疼痛呈刀割样触电样灼痛肌痛呈酸胀痛骨痛呈桱痛锥痛原发性肺癌和纵隔肿瘤可能胸部隐痛和闷痛心绞痛和心肌梗死常呈压榨样痛可伴有窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛食管炎和膈疝呈灼痛或灼热感。 三、疼痛发生方式肌痛常在肌肉收缩时加剧骨源性疼痛肿瘤所致疼痛所致疼痛为持续性的脊神经后根疼痛发生于身体转动或弯曲时胸膜炎的疼痛常在深吸气及咳嗽时加重屏住气时疼痛减轻心绞痛常在用力或过度激动时诱发呈阵发性心股梗死则常呈持续性剧痛心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转食管疾患的胸痛常随吞咽动作时引起或加剧。 四、伴随症状胸痛伴咳嗽者考虑呼吸系统疾患胸痛同时有高热者考虑肺炎；胸痛伴有小量咯血者应考虑到肺癌肺梗死肺结核胸痛突然发生伴呼吸困难者应想到自发性气胸；胸痛伴吞困难者考虑食管疾患。 五、其他有关病史肺梗死常有心脏病或最近手术史急性纵隔炎常有颈部外伤炎性疾患或邻近脏器疾患史青壮年胸痛多注意肌源性胸痛肋软骨炎胸膜炎肺炎肺结核等中老年者则应多考虑心血管疾患肿瘤侵及胸膜神经痛心神经官能症则以青中年女性夺见。 六、体格检查、胸壁疾患由视诊触诊即可确定而胸内脏器疾患则须详细体格详细视诊单侧胸廓饮满应相到胸腔积液触觉语颤增新开业要见于肺炎叩诊浊音或实音应考虑到肺炎肺梗死肺癌胸膜间皮瘤；叩诊鼓音则考虑气胸心绞痛及心肌梗死者心界正常或增大心率增快听诊有异常发现等腹部脏哭疾患则有相应腹部体征。 七、实验室检查、血常规是例行地检查白细胞的变化可提供定的依据痰的细菌学检查可以确定肺炎及肺结核的病原菌脱落细胞学检查有助于肺癌的诊断脑腔及心包腔穿刺液的化验及细胞学检查对诊断均有裨益血尿肌红蛋白增高血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的
胸痛的诊断与鉴别诊断
胸痛的诊断与鉴别诊断 诊断胸痛的主要目的有两个, 首先是快速识别高危患者, 包括急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等, 并迅速采取措施, 若漏诊可能会导致患者死亡或出现严重并发症。在急诊科中误诊的急性心肌梗死患者近期死亡率约为25%, 是住院患者的2倍, 并可引起一定比例的医疗纠纷。与ACS相比, 肺栓塞、主动脉夹层、急性心包炎和气胸相对少见, 虽也可危及生命, 但不是本文关注的内容; 其次是排除低危患者。对于无生命危险的非心源性胸痛, 如骨骼和肌肉源性的胸痛、胃、食管疾患或焦虑综合征, 若误将这些疾病当成心源性胸痛而收入院, 不但会给患者和家属带来不必要的精神压力, 也浪费了大量的人力和物力, 而且也导致了医院的床位紧张。 然而, 胸痛的诊断具有非常大的挑战性。一方面, 临床收治的很多急性胸痛患者不是心源性胸痛或高危冠心病患者。根据国外的数据, 约20%~30%因胸痛而至急诊科就诊的患者被怀疑为而收住院, 但最后明确诊断为者还不到50%。50%以上的胸痛患者并非高危冠心病患者, 无需住院。另一方面, 经过一系列的临床评估, 临床认为心源性胸痛可能性小的患者中约6%在回家之后发生了急性心肌梗死或其他心血管事件。因此, 如何减少漏诊真正需要住院的高危冠心病患者成为关键。 面对一个急性胸痛患者, 首要的任务是根据患者既往的病史、目前的症状、体征、心电图结果, 以及其他实验室检查结果,
判断该患者是否存在威胁生命的疾病。来院就诊的胸痛患者可分为以下3种类别: 大部分症状明显的ST段升高的急性心肌梗死患者, 依据病史、心电图表现、快速的心肌酶测定(主要是肌酸激酶、肌红蛋白及肌钙蛋白等)可以迅速做出诊断; 大部分症状明显的非ST段升高的患者(包括不稳定性心绞痛和非ST段升高的急性心肌梗死)在临床上通常也可较为容易的识别出来, 危险程度可从心电图及肌钙蛋白测定予以估计; 最大的问题难处就是第3类胸痛患者, 这些患者常常是新近起病, 没有典型的心源性胸痛症状。心电图也不典型, 心肌酶和肌钙蛋白阴性, 这种患者多以”胸痛原因待查”为诊断。理想的处理方法是对这些患者迅速做出评价, 并分出哪些是需要紧急住院并行急诊溶栓或急诊血运重建的患者, 哪些是需要住院并根据情况选择抗栓等药物强化治疗、择期血运重建或保守治疗的患者, 以及哪些是无生命威胁的非冠心病的低危患者, 可放心地消除顾虑而无需住院。 1 心电图(ECG)和心肌损伤标记物在胸痛患者中的应用 1.1 心电图是胸痛患者应用广泛的检查方法。异常的心电图包括ST段升高、ST段下降和T波低平或倒置。入院时有ST段升高的患者早期死亡率最高, ST段下降患者的死亡率中等, T波倒置最低。ST段升高是急性心肌梗死最敏感和最特异的标志。新出现ST段升高的患者80%~90%为急性心肌梗死。约90%的有新出现的Q波为急性心肌梗死。ST段下降提示心肌缺血, 但是其诊断进展性心肌梗死的可靠性差, 仅约50%的患者最终确诊