高风险告知书

高风险告知书

您父母亲入住我护理院这里已有一定时间，在漫长的时间中身体状况同入住时已发生了一些变化，体质较入住时差，意外风险因素大大提高，因此再次将危险告知您，敬请谅解和支持。

1、存在跌倒和坠床的危险

由于随着年龄的增长、疾病的加重，视力减退，认知障碍逐渐增加，感觉反应迟钝或不同程度障碍，导致老人跌倒风险增高，年龄因素是引起老年患者跌倒的最常见原因。老人存在步行障碍，肌肉萎缩，关节僵硬，骨质疏松等均是增加跌倒、坠床的风险性。轻者软组织挫伤，重者可发生脑血管意外、骨折等不良事件，必须引起高度重视。

2、存在压疮的风险

由于年老体弱，长期卧床，感觉障碍，不能自行变换体位，易引发皮肤压疮，会阴部糜烂等一系列问题，虽然我们采取积极预防措施，每 2小时予翻身拍背,按摩、清洗，最终还是出现并发症时请理解。

3、合理使用压束带

1）、由于部分老人长期卧在床上，并躁动不安，容易从床上跌落者。

2）、坐在椅子上嗜睡，肌力功能障碍，偏瘫者。

根据情况需要采取积极措施，尽量避免不良事件发生。把风险控制到最低。需要各位家属的配合与支持，可否使用压束带同意不同意请签名。谢谢你的配合！

同意请签名：

不同意请签名：

您父母亲入住我护理院这里已有一定时间，在漫长的时间中身体状况同入住时已发生了一些变化，体质较入住时差，较入住时再次增加意外风险因素系数大大提高，因此再次将危险告知您，敬请谅解和支持。

1、存在跌倒和坠床的危险。

由于随着年龄的增长、疾病的加重，视力减退，认知障碍逐渐增加，感觉反应迟钝或不同程度障碍，导致老人跌倒风险增高，年龄因素是引起老年患者跌倒的最常见原因。老人存在步行障碍，肌肉萎缩，关节僵硬，骨质疏松等均是增加跌倒、坠床的风险性。轻者软组织挫伤，重者可发生脑血管意外、骨折等不良事件，必须引起高度重视。

2、存在压疮的风险

由于年老体弱，长期卧床，感觉障碍，不能自行变换体位，易引发皮肤压疮，会阴糜烂等等一系列问题，虽然我们采取积极预防措施，每2小时予翻身、拍背按摩、清洗，最终还是出现并发症时请理解。

3、合理使用压束带

1）、由于一部分老人长期卧在床上，并有躁动不安，容易从床上跌落者。

2）、坐在椅子上嗜睡，肌力功能障碍，偏瘫者。

根据情况需要采取积极措施，尽量避免不良事件发生。把风险控制到最低。需要各位家属的配合与支持，可否使用压束带同意不同意请签名。谢谢你的配合！

同意请签名：

不同意请签名：

谈话人签名：

风险知情请签名：

年月日

驾驶员告知书

驾驶员告知书 驾驶员有配合公司进行安全管理的义务，必须遵守公司安全管理规定。为了认真贯彻“安全第一，预防为主”的安全生产方针，落实各级安全生产责任制，降低交通事故发生率，确保公司安全生产目标实现，结合生产实际情况，特制订本规定： 一、安全奖励安全奖 驾驶员： 200元/月×12月=2400元 安全督导员： 200元/月×12月=2400元 领取条件： 1、发放安全奖时必须在职（一般是次年3-4月发放） 2、安全奖统计时间：1月1日—12月31日 3、最少在职3个月以上（也就是9月后入职的不计入） 4、15号以前入职算1个月，15号以后按半月计发 5、必须全年未发生有责的安全事故。 6、按时参加公司召开的安全会议 二、处罚 1、发生有责（含同责）交通事故的除承担事故损失10%费用 外，取消全年安全奖。 2、发生行管交警通报的整改处理行为的，扣除当月安全奖， 情节严重的扣除全年安全奖。

3、不服从公司安全管理规定的，发现一次扣除200元。 4、驾驶员有参加公司安全教育培训和会议的义务，无故不 参加一次扣除当月安全奖。因故不能参加的必须得到批准，且事后必须补上教育培训课时。 三、维修类：驾驶员应爱惜公司车辆，注意车辆的日常保养，经常检查车辆的主要机件，确保车辆正常行驶。若人为原因（缺水、缺油、等原因）造成车辆损坏的，承担30-50%的车辆维修费。 四、停驶： 无责造成公司车辆停驶的，公司发放基本生活保障。 有责造成公司车辆停驶的，公司将按停驶天数进行扣罚。 五、离职须知： 1、驾驶员离职需要填写《离职审批表》，按《离职审批表》内容各部门审批。 2、离职需要交回车辆、车辆证照，并由机务人员、车队验收签字。 3、验收过程中发现证照物件遗失、车辆人为损坏将由机务评估后承担相应损失赔偿。 4、自驾驶员离职之日起（生产部填写的《离职审批表》日期）3

路基防护安全风险告知书

施工人员安全风险告知书 XX高速公路第X合同段项目部 你作业队在我项目从事路基防护施工作业，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制次安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上姓名并盖上手印。 安全风险告知

二、安全注意事项 1.开挖土方前，必须了解土质，地下水的情况，查清地下埋设的管道，电缆和有毒有害气体等危险物及文物古迹、古墓的位置、深度走向，加设标记、设置防护栏杆。现场技术负责人在开工前必须对作业工人进行详细安全交底。 2.开挖深度超过2m时，特别是在街道、居民区、行车道附近开挖土方时，不论深度大小都应视为高处作业，并设置警告标志和高度不低于1.2m的双道防护栏，夜间还要设红色警示灯。 3.在靠近建筑物，电杆、脚手架附近挖土时，必须采取安全防护措施。 4.开挖沟槽坑时，应根据土质情况进行放坡或支撑防护。挖掘深度超过1.5m，且不加支撑时，应按规定确定放坡度。若施工区域狭窄不能放坡时，应采取围壁措施。同时，固壁支撑的材料不能有朽、糟、断裂现象。 5.在开挖的沟槽坑边沿lm以内不许堆土或堆放物料;距沟槽坑边沿l～3m 间堆土高度不得超过l.5m;距沟槽坑边沿3～5m间堆土高度不得超过2.5m;在沟槽坑边沿停置车辆，起重机械、振动机械时距离不少于4m。 6.人工挖掘土方时，作业人员之间必须保持足够的安全距离，横向间距不小于2m，纵向间距不小于3m;土方开挖必须自上而下顺序放坡进行，严禁挖空底脚。对挖掘工具镐、锹等应随时检查，应木柄结实、连接牢靠。 7.高边坡开挖土方时，作业人员要戴安全帽，并安排专职人员对上边坡进行监视，防止物体坠落和塌方。边坡开挖中若遇地下水涌出，应先排水，后开挖。 8.开挖工作应与装运作业面相互错开，严禁上、下双重作业;弃土下方和有滚石危及的区域，应设警告标志;下方有道路时，严禁车辆通行。边坡上方有人作业时，下方不许站人;清理路基边坡上的突石和整修边坡时，应从上而下进行，严禁在危石下方作业、休息和存放机具。 9.滑坡地段的开挖，应从滑坡体两侧向中部自上而下进行，禁止全面拉槽开挖;在岩溶地区施工，应认真处理岩溶水的涌出，以免突发性的塌陷;在泥沼地段施工时，应制定防止人、机下陷的安全措施，挖出的废土应堆置在合适的地方，以防止汛期造成人为的泥石流危害。 10.施工中如遇土质不稳，山体有滑动，发生坍塌危险时，应暂停施工，撤出人员和机具;当工作面出现陷机或不足以保证人员安全时，应立即停工，确保人员安全。

公司安全告知书

编订：__________________ 审核：__________________ 单位：__________________ 公司安全告知书 Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑

文件编号：KG-AO-2127-80 公司安全告知书 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 1、凡到本公司接洽工作的相关方人员，应主动出示有效证件并在公司门卫处办理出入证登记手续，做好出入物资登记，自觉遵守甲方的规章制度。 2、相关方人员应听从接待单位的安排，严格遵守在指定的服务或活动区域工作，遵守与本企业签订的《相关方安全环保管理协议书》，认真做好安全环保工作。 3、多人进本公司为其进行服务或活动时，应有领队或指定专人负责安全。 4、两个以上相关方单位在同一作业区域内为本公司开展服务或活动时，相关方单位之间必须签订《相关方安全环保管理协议书》。 5、相关方应做好对自己员工的安全教育和技术交底，接受甲方的监督和指导，做好统一协调工作。所

有相关方进本公司作业之前，必须接受本公司的安全教育、告知培训，并做好记录和签字备查。 6、相关方人员进入本公司必须穿戴整齐，不准打赤膊、赤脚，不准穿背心、裙子、裙裤、短裤及穿拖鞋、高跟鞋等进入本公司生产现场，进入车间时要穿戴好鞋套。 7、相关方人员进入本公司，要注意现场的地面和环境情况，以防意外事故发生。 8、相关方人员进入生产区域时，必须要有本企业接待单位人员的陪同，重点管理部位和危险场所未经许可不得入内，禁止在生产现场及安全保密重点部位或区域拍照、摄像、记录。 9、相关方人员未经许可不得随便动手触摸任何机器设备、电器设施等，如因工作需要，请与接待单位联系具体事宜。如有违犯而发生的人身伤害事故，由相关方人员自己负责。 10.相关方人员因工作需要必须进行登高作业或动火作业及临时电源线架设时，必须按相关规定到本

3.驾驶员安全风险告知书

驾驶员安全风险告知书 您即将在我项目从事驾驶员工作，为了使您更好的了解该项工作中所务必遵守相关的规章制度和操作规程等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印。 一、风险因素及防范措施 反映出作业场所和工作岗位存在的一般风险源和重大风险源。 二、安全注意事项 1、车辆装载与搭人应严格执行交通规则的规定，严禁搭乘与工作无关的人员，驾驶机动车时严禁穿拖鞋。

2、车辆时速应严格遵守相关规定。前后两车应保持安全距离。行驶中，应随时注意交通标志和道路情况，服从交通指挥人员和信号指挥，不得违反交通规则(条例)。 3、施工道路应限速行驶，遵守项目部运料车辆的相关规定，并服从现场人员的指挥，做好配合工作。 4、严禁强行超车，禁止在刚超越后立即右驾方向或制动。驾车必须遵守有关规定，在狭路、弯道、下坡、冰雪道路、交叉路口、过桥、交通岗附近、设有禁令标志路段及其它有障碍或视线不清的路上禁止超车。 5、通过交叉路口和岔道应先减速、鸣号，观察人车往来，随时做好制动准备，通过公路平交叉路时，禁止抢道。 6、禁止在雨天、雪、雾天、夜间盲目行驶。雨中行驶，应尽量避免靠近路边和采用紧急制动或急速转向。 7、雾天行驶，必须打开黄色雾灯，严禁超车。雾天能见度低于5米时，不得继续行驶，可打开视宽灯停车休息。 8、冰雪道路行驶，应适当控制车速，握稳转向盘。会车应选择比较安全的地方，不得猛打猛回转向盘，不得在冰冻路面上使用紧急制动。必要时应配置防滑链。 9、高速公路行驶应自觉遵守高速公路行驶条例，无特殊情况不得随意停车，遇到车辆出故障，应停在行车道右侧，白天设三角警示牌，晚上开警示灯，并及时通知交警部门。 10、夜间行车前，应预先检查灯光，并特别注意指挥信号和施工信号。 11、严禁机动车熄火、挂空档或踩离合器溜坡。 12、下长坡、陡坡前，应试踏制动器是否有效，下险峻山坡前，须停车检查转向系、制动系及轮胎等。下坡时应挂档，利用发动机阻力控制车速。平时应认真及时地做好车辆清洁保养工作。 三、事故应急措施 针对存在的事故类别制定相应的防范措施：

安全风险告知书

安全风险告知书 您在我项目即将从事工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签字确认。 风险告知内容 一、本施工现场主要危险源 1、高处坠落：人员从临边、洞口等处坠落；从脚手架上坠落；龙门架和塔吊在安装、拆除过程坠落；安装、拆除模板时坠落；结构和设备吊装时坠落。 2、坍塌：现浇混凝土梁、板的模板支撑失稳倒塌；基坑边坡失稳引起土石方坍塌；拆除工程中的坍塌；在建工程围墙及屋面板质量低劣坍落。 3、物体打击：人员受到同一垂直作业面的交叉作业和通道口等处坠落物体的打击。 4、触电：经过或靠近缺少防护的电气线路造成触电；搭设钢管架、绑扎钢筋或起重吊装中碰触电气线路造成触电；使用各类电器设备触电；电线破皮老化，又无开关箱防护。 5、机械伤害：各类起重机械、混凝土机械、钢筋加工机械、木工机械、挖掘机械等。 6、各种爆破作业施工过程中导致的伤害 7、其他伤害：各种运输车辆容易造成车辆伤害；氧气、乙炔气瓶容易造成火灾爆炸；地面各种铁钉等容易造成扎伤等。 二、作业人员的权利与义务 享有的权利 1、享受意外伤害保险； 2、危险因素和应急措施的知情权； 3、安全管理的批评、检举、控告权； 4、拒绝违章指挥和强令冒险作业权； 5、危险情况下的停止作业和紧急撤离权； 6、获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权； 7、获得安全生产教育和培训的权利； 8、对本单位安全生产工作的建议权。 应尽的义务 ⑴自律遵规的义务，即从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品； ⑵自觉学习安全生产知识的义务，要求掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力； ⑶危险报告义务，即发现事故隐患或者其它不安全因素时，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。 承认 本人已清楚了解所从事工作的安全风险，愿意承担此风险，在工作中严格遵守、落实相关措施，关注自身安全。 告知人签名： 被告知人签名： 日期：

诉前调解通知书

诉前调解通知书 篇一：诉前通知书 诉讼风险告知书 （注：本告知书在起诉前已经告知***公司）*******公司： 贵公司与*********有限公司（以下简称****公司）**合同欠款纠纷一案，贵公司拟通过 诉讼解决。我所现依据贵公司陈述的事实及提供的书面材料，从法律的角度对该纠纷处理过 程中面临或可能出现的问题、预计结果等进行分析，提醒贵公司注意本案存在的下列诉讼风 险，供贵公司参考。 一、关于《以房抵款协议》法律效力贵公司与******有限公司签订的《****》系双方真实的意思表示，内容不违反国家法律 法规的强制性规定，合法有效，双方应当履行。 二、贵公司的诉讼请求方案贵公司已经取得了开发区房管、土地、投资贸易局等部门不予办理产权过户的录音证据， 准备起诉要求解除《以房抵款协议》，并要求依据施工合同约定的结算条款，向盛望工贸公司 主张工程欠款、利息及违约金。 三、诉讼风险

1、贵公司起诉后，法院将审查贵公司提交的录音证据的真伪，甚至有可能直接向开发区 房管、土地、投资贸易局等部门调查取证，如果上述部门证明****公司的厂房及土地使用权 能够办理过户手续，则贵公司的要求解除《以房抵款协议》的诉讼请求将得不到法院的支持； 2、根据贵公司介绍，******有限公司名下除位于开发区**大街**号内1号的土地及所附 房产外，没有能力直接清偿工程欠款。因此，贵公司诉讼的同时需查封该公司名下的房产及 土地，如果贵公司的诉讼请求得到法院支持，本案极有可能通过强制执行程序回收工程欠款。在本案进入执行过程后，法院将根据贵公司的申请，依法拍卖****公司名下的房产及土 地，如果经过三次拍卖没有成交，法院可能将****公司名下的房产及土地裁定给贵公司抵债， 当法院将以房抵债裁定书送达给房管及土地部门时，可能出现司法权与行政权冲突的情形， 即开发区房管处或国土资源局援引相关规定，拒绝办理房产或土地使用权过户，贵公司诉讼 的结果就只能是取得法院的判决书和以房抵债裁定书，虽然法院的判决书和裁定书在法律意 义上也具有物权效力，但是在对外转让时还是存在障碍。

从业人员安全风险相关方告知书

从业人员安全风险相关方告知书 编号：***班组**号亲爱的__________________先生/女士： 感谢您参与我们项目建设，您在我项目即将从事工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施，应急处理措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员或现场施工管理人员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的姓名并盖上手印。 安全风险告知 一、存在的危险源 施工作业特点和危险源：支模、拆模等体力消耗大，电圆锯等手持电动工具的使用。 二、安全注意事项 1.进入施工现场必须戴好合格的安全帽，系紧下颚带，高处作业必须系好安全带，系挂牢固，高挂低用； 2.进入施工现场禁止酒后作业，禁止追逐打闹，禁止串岗，禁止操作与自己无关的机械用电设备，严格遵守各项安全操作规程和劳动纪律。 3.严格执行有关规定和规范标准，服从安全管理，做到自己不违章作业，拒绝违章指挥，和及时制止他人违章作业； 4、你在作业时务必遵守相关的规章制度和操作规程，并熟记作业要点及其特性，掌握好相应的安全防范技能；进入作业场所后，要进行重新检查，发现异常情况和不安全因素必须及时采取有效措施排除；要正确使用和佩戴劳动保护用品，在做好自我防范

的同时，还要认真贯彻联保互保。同时对以下针对性措施必须经常对照执行：（1）使用圆盘锯等木工机械前，必须检查锯片、刀片的松紧程度、有无裂缝、损伤及运转是否正确等情况，检查安全防护装置是否有效、并派有经验、专人进行操作。 （2）锯割长料要有两人配合进行，推料一端距锯20CM就要放手；锯割短料时必须用推杆送料。 （3）严禁用手直接接触未完全停止运行的木工机具，使用各种木工机具不得带手套。严禁非木工人员操作各种木工机械。 （4）木工场内严禁吸烟和明火作业，场内木屑、刨花要经常清理，预防火灾发生。使用手工工具应先检查手柄是否牢固，挥斧锤击时，必须顾及四周和上下的安全。 （5）木板支撑不得使用腐朽、破裂材料，拆模板时，应经技术管理人员同意，操作时应按顺序分段进行，严禁猛橇、硬砸或大面积橇落、拉倒。拆下的模板不准乱丢、乱放，有钉子的一面要朝下或敲弯，防止钉子伤人。作业过程一定要注意砸手、砸脚、模板坍塌、支模材料脱落等。木工在高空作业时必须遵守高空作业相关规定，在立模、搭设支模体系等施工时，必须认真检查所用的各种工具、螺栓等材料，发现不合格的及时更换。 （6）用人工搬运、支立较大模板时，应有专人指挥，所用的绳索要有足够强度，绑扎结实；支立模板时，底部固定后再行支立，防止滑动倾覆。在基坑内支模时，应检查基坑有无塌方现象，方可操作。 （7）支立模板要按工序操作。当一块或几块模板单独竖立和竖立较大模板时，应设临时支撑，上下必须顶牢。整体模板合拢后，应及时用拉杆斜撑固定牢靠，模板支撑不得与脚手架相连。 （8）临边作业要配戴安全带，高处作业应将所需工具装在工具袋内，传递工具不得抛掷或将工具放在平台上，更不能插在腰带上。 （9）用机械吊运模板时，严格遵守十不吊等规定，服从指挥人员的正确指令，起吊后下面不得站人或通行。当模板距人员1M时，作业人员方可靠近操作。 （10）拆除模板时，应制定安全措施，按顺序分段拆除，不得留有松动或悬挂的模板，严禁硬砸或大面积拉倒。3M以上模板拆除时，应用绳索拉住或用起吊设备拉紧，缓慢送下。 三、潜在突发安全事故及应急措施

驾驶员职业危害因素安全告知书

驾驶员职业危害因素安全告知书 亲爱的先生/女士： 由于驾驶员岗位的特殊性， 感谢您到我公司从事驾驶员岗位工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等事项，请您认真阅知以下内容，如您有困难或疑惑，请及时向相关部门提出。 一、职业性有害因素 1.一氧化碳，会影响驾驶员的注意力。 2.噪声，会导致听觉功能敏感度下降，易引起情绪变化、易烦躁、易激动等。 3.振动，会使操作能力降低，使手部运动的准确性受到影响。 4.职业性疲劳，因长期处于高度精神紧张引起职业性紧张和手、视觉、听觉的疲劳。 二、可能产生的后果 三、防范注意事项 1. 驾驶车辆必须携带有效证件（驾驶证、从业资格证、行驶证）；禁止私自将车交给他人驾驶。 2. 禁止酒后驾车、疲劳驾驶、带病或带不良情绪上岗。 3. 禁止违章超速、闯红灯、逆向行驶、随意变更车道等违法违规行为。 4. 驾驶车辆，严禁接听手机、与人闲谈等妨碍行车安全的行为。严禁在车厢内吸烟。 5. 严格按照规定线路运营，严禁私自改变线路行驶、不按

规定站点停车。 6. 发生事故和突发事件时要立即停车，疏散乘客，及时报警和报告安全稽查科，保护现场，积极抢救，认真配合处理。严禁破坏现场、擅自处理事故、隐瞒不报或逃离现场。报警电话：110，火警电话：119，救护电话：120，安全稽查科值班电话5880865 7. 严格遵守行车“三检”制度，禁止驾驶不符合安全要求的车辆上路。禁止不按车辆保养计划进行车辆保养作业的。 8. 禁止“三危”物品上车，收车后巡查车厢是否有遗留物品，发现可疑物品应及时报警。 9. 夜间车辆必须停放在指定停车场，服从门卫指挥停放指定位置，车辆电门钥匙统一挂在门卫室。 二、安全设施设备使用方法 1. 安全锤：用安全锤敲打玻璃的边缘和四角，尤其是上方边缘中间处。 2. 灭火器：拔掉保险销，手持喷管，压下压把，对准火源根部灭火。 3. 前后门：紧急情况下立即开启车门，无效时使用应急安全阀开关。 4. 应急门：旋转手柄至开启位置，用力推开应急门。 三、承诺： 本人已清楚所从事驾驶员岗位工作的安全风险，在运营中严格遵守相关规定、落实相关防护措施，确保自身安全及他人的安全。

安全风险告知书(样板).docx

精品文档 安全风险告知书 亲爱的先生 / 女士： 由于您将从事建筑施工作业工作，为了使您更好的了解施工作业中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处 置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向项目专职安全员提出，他们将会 向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印。 一、存在的危险源及防范措施 序存在 可能发生事故 号危险源 防范措施 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 设备、吊、 安装作业 高空作业 施工用电 机械作业 人为因素 机械倾翻 雨雾天气 铲车作业 手持电动工 具 食品不卫生 易燃易爆品 交叉作业 车辆运输 电焊作业 气焊作业 砂轮机 切割、打磨 作业 模板施工 喷砂、除锈、 防腐作业 噪声 粉尘 临近营业线 吊车倾倒、吊物坠落挤 压、物体打击、触电，物 体打击 高处坠落、落物伤害 触电、伤害 工具、加工件与人接触引 起夹击、剪切卷人、搅、 刺等伤害 误操作、造成各类事故和 人员伤害 机械损坏、伤人 场地、操作台打滑、视线 不好 车辆磋接、伤人、侧翻 触电、灼伤、伤害 食物中毒 爆炸、着火、人员财产损 失 物体打击 车倾翻、道路塌陷、财产 损失 触电、烧伤、设备损坏、 火灾 着火、烧伤、爆炸 物体伤害、触电 失稳、坍塌 沙石、击伤、中毒、触电、 火灾 噪声超标、扰民、污染 环境 粉尘扬起、污染环境 施工设备、物资侵线。 特大桥、高桥墩架梁。 持证上岗、严格执行吊装施工方案，场地道路硬化严格遵守安全操作 规程，做好安全维护、安全网挂警示、戴好安全帽、设备就位及时做 好防雷接地 戴安全帽、系安全带，检查登高爬梯是否合格、设置围护和防护要到位， 架子挂立网、平网不可少；堆物要规范，严禁抛物；要持证作业，架子 要有防雷接地 ; 工具入袋、带柄工具要系好保险绳、物件绑扎固定好， 避免交叉作业，做好个人防护 专业电工持证拆装，按规定做到一机一闸一漏一箱制，执行 TN-S 保护；定 期巡检、维护保养，确保漏保灵敏可靠， 加强机械维护保养、各保护装置灵敏可靠，防护措施到位。执行持证 上岗，操作制度要健全落实 加强安全意识教育、持证上岗，遵守各项规章制度；杜绝违章作业、 违章操作、违章指挥。 注意地基沉降，严格执行操作规程，做好检查维护保养 关注天气变化，遇恶劣天气及时撤离到安全区域，加固架置设备及线 路 持证作业、保持车与车、车与人的安全距离 根据施工类别配相适应的电动工具及防护措施 加强食堂管理，严禁进购腐烂、变质食品 加强易燃易爆物品分类存放、设专人负责、配消防器材 避免或减少交叉作业，交叉作业必须要有防范措施 持证上岗、道路硬化、管沟铺垫、行车观察、注意力集中 持证上岗、经常检查保护装置、配备合格劳动保护用品，严禁将搭铁 线搭在设备尤其闲置设备上，严禁焊把线漏电作业。高空作业要有防 火隔离措施及消防器材 持证上岗、清除周边易燃物，要有安全防火距离、防火措施、巡火员。 乙炔回火装置要完好。高空作业要有隔离措施及消防器材 必须带防护镜，砂轮机必须安装安好的防护罩，有可靠漏电保护器 科学计算、支护合理、围护到位、专人监控 配合格的防护用品，加强易燃物管理，配消防器材，用电按临电规定 执行，做好周边围护和标识 机械控制、人员控制、时间控制 加盖保护、减少污染 持证上岗，防护标示标牌，防护服，“一人一机”专人防护，配消防器 材，用电规范，照明充足，防侵限，设备接地、防雷，大风、大雨 天气不得施工。 二、潜在突发安全事故及应急措施 .

从业人员安全风险告知书

从业人员安全风险告知书Last revision on 21 December 2020

从业人员安全风险告知书 您在我项目即将从事道路工程建设工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印风险告知 一、存在的危险源及防范措施

二、安全注意事项 1.进入施工区域戴好安全帽。 2.作业时衣着整齐，戴好标志，夜间指挥要穿戴夜光标志服。 3.信号工指挥人员责任心要强，能适应高空作业，经培训考试合格后持证上岗。 4.高处指挥必须站在可靠之处。 5.上下信号工在视线不好或误区的情况要和塔司保持联系，确保安全方能吊运。 6.严禁吊物上站人。 7.被吊物重超过机械性能允许范围不准吊。 8.多台塔吊在同一范围内作业，必须有防碰撞措施。 9.严格执行“十不吊”规定作业。 10.作业时正确使用口哨、手语、旗语或对讲机。 11.信号工须持证上岗作业，严禁酒后作业。 12.信号工必须站在吊点地方指挥，以便掌握吊点情况和可能发生的安全问题，有更好的处理。 13.信号工要经常检查起重用的吊索具，对其安全技术状况负责。 14.信号指挥时必须精神集中，保证挂钩人员和重物下方人员的安全，以及起重设备的作业安全，保证所吊运的特件、材料堆放整齐、稳妥及起吊全过程的安全二、架桥机注意事项 1、架桥机纵向运行轨道两侧规定高度要求对应水平，保持平稳。前、中、后支腿各横向运行轨道要求水平，并严格控制间距，三条

调解证明书格式

二οο五年四月? 大兴区司法局基层科制 大兴区和平镇刘村人民调解委员会 卷宗类别： 卷名：年度： 调解员: 立卷人： 保管期限: 备注： 卷宗人身损害赔偿张三与李四人身损害赔偿纠纷 2004 卷 号：兴和刘调字第7号王明调解日期：2004年4月10日赵亮立卷日期：2004年 4月20日三年 卷宗目录 调解申请书 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、 地址、法人代表姓名和职务）： 张三，男，44岁，汉族，农民，住大兴区和平镇刘村55号。 纠纷事实及申请事项： 2004年4月9日，我与邻居李四因琐事吵起架来，后他用棍子将我头 部打伤。为此我花去医疗费500元。 请求刘村人民调解委员会对我们的纠纷进行调解，让李四赔偿我全部的医疗费500元，并向 我赔礼道歉。 特申请大兴区和平镇刘村人民调解委员会予以调解。 申请人（签名）张三登记日期2004年4月9日 民间纠纷受理调解登记表 纠纷类别：人身损害赔偿编号：兴和刘调字第7号当事人（自然人姓 名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓 名和职务）： 申请人：张三，男，44岁，汉族，农民，住大兴区和平镇刘村55号。被 申请人：李四，男，50岁，满族，农民，和平镇富裕饲料厂工人。 纠纷简要情况： 2004年4月9日，张三与李四因琐事吵起架来，后李四用棍子将张三头部打伤。张三请 求李四赔偿全部的医疗费500元并赔礼道歉。 经调解，于2004 年4月10日达成如下协议：李四于2004年4月15日将全部的医疗费 500元送至张三家中，并向其赔礼道歉 协议履行情况：李四在达成调解协议时已经向张三赔礼道歉，并已于2004年4月15日 将全部的医疗费500元送至张三家中。 登记人（签名）王明登记日期2004年 4 月10日篇二：调解文书样式(1) 四川省劳动人事争议调解文书样式 目录 1、劳动(人事)争议调解申请登记表； 2、劳动(人事)争议调解申请书； 3、劳动(人事)争议调解委员会立案审批表； 4、劳动(人事)争议调解委员会不予受理案件通知书；

相关方告知书

相关方告知书 环境安全保护是每一个公司进行生产活动和服务时都必须考虑的问题，我们认识到与其他经济组织一起，节约能源和资源，保护生态、保护我们赖以生存的环境是我们共同的责任。 因此，在积极推进公司技术和经济许可范围内的环境安全保护行动的同时，为了加强与贵公司在环境安全保护方面的合作，实现污染预防以及环境行为的持续改进，对我公司原辅材料供应商、废弃物处理者等相关方作如下要求: 1、向我公司提供或从我公司运出的易燃、易爆或有毒有害的危险化学品或废弃物，应采取防范措施，防止在储运过程中发生火灾、爆炸或泄漏等事故，造成环境污染。 2、在储运过程中，应保证运输车辆状况良好，车辆排放的废气噪声符合国家规定的标准。 3、向我公司提供原辅材料的供应商，应尽可能负责回收所提供原辅材料的包装物。 4、我公司的环境方针是：遵守法律绿色环保，特告知贵方，请予以理解和支持。 为了使地球有一个可持续的未来，我们期望的采取的旨在保护环境的活动得到各相关方的支持和配合。 相关方： 告之方（盖章）： 2012年1月9日

相关方告知书 环境安全保护是每一个公司进行生产活动和服务时都必须考虑的问题，我们认识到与其他经济组织一起，节约能源和资源，保护生态、保护我们赖以生存的环境是我们共同的责任。 因此，在积极推进公司技术和经济许可范围内的环境安全保护行动的同时，为了加强与贵公司在环境安全保护方面的合作，实现污染预防以及环境行为的持续改进，对我公司原辅材料供应商、废弃物处理者等相关方作如下要求: 1、向我公司提供或从我公司运出的易燃、易爆或有毒有害的危险化学品或废弃物，应采取防范措施，防止在储运过程中发生火灾、爆炸或泄漏等事故，造成环境污染。 2、在储运过程中，应保证运输车辆状况良好，车辆排放的废气噪声符合国家规定的标准。 3、向我公司提供原辅材料的供应商，应尽可能负责回收所提供原辅材料的包装物。 4、我公司的环境方针是：遵守法律绿色环保，全员参与，特告知贵方，请予以理解和支持。 为了使地球有一个可持续的未来，我们期望的采取的旨在保护环境的活动得到各相关方的支持和配合。 相关方： 告之方（盖章）： 2012年1月9日

调解通知书样本

附件C 調解通知書樣本 [沿用法律程序的標題] 申請人：答辯人： 申請人的律師：答辯人的律師： 1．申請人有意嘗試透過調解以解決與答辯人之間全部的[或其中指明部分的]爭議，並提出以下各項建議1。 2．如果申請人有意提出建議，訂明在其所擬進行的調解過程中採用某一特定團體的規則2，請註明有關規則3。 3. 申請人建議委任[調解員姓名]作為調解員，並附上 [調解員姓名]的履歷，預計聘用[調解員姓名]的費用是[費用金額]。 4. 申請人建議在[場地名稱] 進行調解，預計租用場地 的費用是[費用金額]。 5. [申請人就調解費用及支出的付款方法，以及調解倘若 失敗，有關的費用是否可如同訴訟的訟費般予以追討等事宜，作出下述的建議]。 6. 申請人建議以下[指定的最低參與程度4] 符合在調解 過程中作出充分嘗試的規定。 1有意嘗試調解的申請人應盡量提出第2至7段所列的建議。申請人如未能提出某些建議，仍應把通知書送交存檔，之後再向另一方提出建議。 2例如由香港國際仲裁中心經與香港調解中心協商後編訂出版的“調解規則”，或由香港和解中心出版的“和解員專業守則”。 3調解可以在沒有採用某一特定團體的規則的情況下進行。如果申請人不打算建議採用此等規則，則本段落將不適用。

7. 申請人建議調解程序應在 [訂明期限] 内展開。 8. 申請人要求/ 反對把法律程序暫時擱置[ ] 天，以待 進行調解。 9. 申請人是否願意進行調解，視乎/ 不視乎有關法律程 序是否獲准暫時擱置而定。 日期：年月日 [申請人或其律師簽署]5 4舉例說，指定的最低參與程度可以是：“各方已就委任哪名調解員及聘用條件、所採用的調解規則（如有的話）達成協議，並協定各方最低限度必須出席一次由調解員主持的實質調解會議（會議長短由調解員決定）”。 5當事人如不諳英文，應簽署本附件的中文版，或在本附件上註明傳譯條款並加以簽署。

对相关方告知书

各相关方及合作伙伴： 为配合本公司质量、环境及职业健康安全管理体系的推行与实施，现将我司的质量、 环境、职业健康安全、目标及与贵司有关的重要环境因素及不可容许危险源的 识别及控制方法，详细告知如下，请贵司共同为保护环境、提高员工职业健康安全 的社会责任作出贡献： 我司环境方针：全员节能减排，整洁文明生产；持续环境友善，有效开发资源。 我司职业健康安全方针：以人为本，安全第一；全员参与，治理隐患；改善环境， 保护健康；科学发展，持续改善。 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

职业健康安全目标： 1、公司重大安全事故为零； 2 、职业病（尘吸肺）发生率为0； 与贵司有关的重要环境因素及不可容许危险源的识别与控制： 1、供应商必须对汽车进行有效自检，以确保尾气排放达标、无 滴漏油现象； AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

2、进入我公司的供应商车辆（或供应商委托运输的车辆）禁止大 声鸣笛；车速不能超 过15km/h； 3、进入我公司的供应商车辆（或供应商委托运输的车辆）清洁所用抹布可能 含有汽油，不得随意丢弃，必须投入专门的回收桶内；禁止维修冲洗作业； 4、危险化学品供应商必须找有资质的运输公司进行运输； 5、贵公司材料不得在国家禁止使用、淘汰的名录之中。 6、不准在公司内抽烟，在未经我公司允许下，不准在公司随意走动。 7、作业现场须指定现场安全责任人，进行风险辨识，落实安全作业方案后方可实施。 8、未经我司书面许可，禁止从事动用明火、进行2米以上高处作 业、起重吊装、进入 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

设备内部及进入下水道等可能造成中毒窒息的受限空间等作业。 为了提高环保意识，改善环境行为，创造洁净、文明的施工环境，我公司将对你方 环境管理绩效进行不定期的监督检查。当检查中发现不符合要求时，我们将提出整 改意见。对整改不符或拒绝整改、可能造成严重污染的相关方或已经造成重大环境 污染事故的相关方，我们将会采取经济处罚、终止合同履行、更换施工方或分包商 等措施以施加影响。 保护环境、改善生存质量、提高职业健康安全，我们每一个人都责无旁贷。因此， AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

安全风险告知书模板.docx

v1.0可编辑可修改 安全风险告知书 编号： 您在我项目即将从事梁板架设工作，为了使您更好的了解该项工作中所存 在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知， 如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚 了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印。 安全风险告知 一、存在的危险源及防范措施 序号 危险源 潜在事故防范措施 ⅠⅡ 非架桥机操作人员严禁控制桥机；起吊前应经违章作业 过试吊可靠后方能作业；桥机停止工作应断电，将 1架桥机起重伤害桥机锚定；架桥机每次起动之前必须发布示警信号，违章指挥 并设专人指挥。架桥机移位时，应严格按照规定操 作。 吊运时应平稳起落；提升T 梁时，不得同时提 2起吊梁板违章作业物体打击升或下落，一端提升时另一端应支稳、撑牢，起吊构件应绑扎牢固；禁止在构件上堆放物件不得超负荷运行，不得斜吊提升作业。 高处使 在桥下设立警示标志牌。高处作业平台上工具、放置不当零件不得随意堆放、散落，有条件时应设立工具箱、3用的工物体打击 人员不当行为零件箱，不得向下抛扔工具、零件。人员在平台移具、零件 动时不得踢踏工具、零件。 注意作业场所环境，特别是临边处应系安全带，高处作业防护不当高处坠落 听从指挥人员指挥；注意避让移动机车、梁板；严 4禁通过非专业通道跨越临空区；雨雪天应有可靠防人员人员不当行为机械伤害 滑、防寒措施，遇 6 级以上大风，浓雾等恶劣气候 不得进行高处作业。 二、安全注意事项 1、患有高血压、心脏病、癫痫病、贫血病等高处作业禁忌症的人员，不得从事高处作业。严禁酒 后登高作业。 2、架桥机拼装后应进行吊重试吊运行，也可用混凝土梁试吊后，架桥机再运行到位开始安装作业。 架桥机移位前要做好一切准备工作，要求一次到位，不允许中途停顿。

环境职业健康安全相关方告知书

环境职业健康安全相关方告 知书 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

环境和职业健康相关方告知书环境保护和职业健康安全生产是每个公司经行生产、活动和服务时都必须考虑的问题。我们认识到，与其他经济组织一起，节约资源、保护生态环境、预防事故、保护员工健康安全是我们共同的责任和义务。本着预防污染，努力谋求可持续发展之路，使我们的环境和员工健康不断得到改善，完成社会所赋予企业的责任和义务。本公司的环境和职业健康安全管理方针是： 环保安全、减少污染、遵守法规、以人为本、持续改进； 我们承诺： 1.遵守ISO14000、OHSAS18000标准的要求和国家及本地区所 有有关环境保护、职业健康安全法律、法规及其他要求。 2.致力于减少资源耗用及生产废物。 3.坚持以预防为主，不断致力于社会环境和作业环境的改善， 做到职业健康安全工作的可控化、人员和谐化、环境友好化。 4.使员工充分认识到他们对环境和社会的责任，人人积极参与 环境保护活动和职业健康安全。 5.将我们为实现环境职业健康安全目标所做的努力传达给社 会。 在积极推进公司技术和经济许可范围内的环境保护和职业健康安全管理行动的同时，为了加强与公司相关方在环境保护

和职业健康安全方面的合作，实现污染预防、生产安全以及环境和职业健康安全管理行为的持续改进，对物料、服务供应商、工程承包方等相关方提出以下要求： 1.所提供的产品及产品的原材料、生产过程、服务应 满足（或设法满足）国家、地方、行业的有关法律 法规要求：在安全生产的前提下，保证质量和保护 环境。 2.在生产、活动或服务过程中排放的污染物（废水、 废气、固体废弃物、噪声等）应制定计划，采取措 施达到国家或地方的排放标准。 3.在生产活动或服务过程中存在重大危害因素，应制 定相应的预防和控制措施：应保证特种作业员持证 上岗，特种设备、压力容器等检验合格，员工劳动 保护设施配备齐全有效，现场安全管理制度完善， 从事具有重大危险的活动或工序作业的员工应规范 操作，现场施工活动和管理满足国家相应的安全法 规和标准要求。 4.在生产、施工过程中，应优先考虑采用无污染、安 全有效的生产工艺、生产与施工设备、先进的施工 方法等，不得采用国家或地方已禁止使用的生产工 艺、生产与施工设备。在施工过程中，采取必要的 措施降低噪声、粉尘、废水和有害废物的污染，并

施工现场车辆驾驶员风险告知书

施工现场车辆驾驶员风险告知书 工种：施工现场机动车辆驾驶员（装载机、压路机、铣刨机、摊铺机）你将从事的场内机动车辆驾驶作业，存在着机械倾翻、坠落、物体打击和机械伤人等岗位危险，予以告知。你在作业时务必遵守相关的规章制度和操作规程，并熟记作业要点及其特性，掌握好相应的安全防范技能；进入作业场所后，要进行重新检查，发现异常情况和不安全因素必须及时采取有效措施排除；要正确使用和佩戴劳动保护用品，在做好自我防范的同时，还要认真贯彻联保互保。同时对以下针对性措施必须经常对照执行： 1、有机械操作者必须经过培训，持证上岗；专人专机，非操作手本人不得开动机械。 2、操作者作业时必须精神集中，头脑清醒，判断准确，按限速要求控制速度。 3、加强日常对车辆的保养和维修，熟悉车况。 4、启动前必须检查制动系、转向系，确保良好无误后方可开动机械。 5、开动机械后首先检查表盘是否灵敏、液压系统是否运动自如，确保良好无误后方可开始作业。 6、作业中要不断熟悉环境，要仔细观察和考虑好周围环境条件，清楚交叉作业可能带来的事故隐患。 7、勘查行走路线，确认安全可靠后方可通过或作业。

8、起动发动机后，不要马上全速操作和作业，必须以低速进行一定时间的运转。 9、在进行回转前必须确认周围无人，在任何情况下都不允许在作业人员的头顶上或运送车辆驾驶室顶上回转上车。 10、机械应停放在平坦而稳定的地面，若在倾斜地面上停放时，务必在履带端部垫好止动块。 11、装载机严禁载人行驶或登高，离开机械时，务必将铲斗降到地面放稳，再将所有操作杆都按停机要求放置位置上。 12、作业完毕后车辆停放于安全地点，决不允许停放在边坡底下或其它土质松软容易塌方地段。挖指挥人员做好警戒工作。机械作业半径内严禁站人。 13、严禁下河洗澡 此告知书一式二份，一份交作业者本人留存，一份留项目部安质部存档备查。 告知人：被告知人： 日期：日期：

混凝土工安全风险告知书

从业人员安全风险告知书 亲爱的__________________先生/女士： 感谢您参与我们项目建设，您在我项目即将从事混凝土工工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施，应急处理措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员或现场施工管理人员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的姓名并盖上手印。 安全风险告知 一、存在的危险源 混凝土作业相关风险识别 二、安全注意事项 1.进入施工现场必须戴好合格的安全帽，系紧下颚带，高处作业必须系好安全带，系挂牢固，高挂低用； 2.进入施工现场禁止酒后作业，禁止追逐打闹，禁止串岗，禁止操作与自己无关的机械用电设备，严格遵守各项安全操作规程和劳动纪律。 3.严格执行有关规定和规范标准，服从安全管理，做到自己不违章作业，拒绝违章指挥，和及时制止他人违章作业； 4.你在作业时务必遵守相关的规章制度和操作规程，并熟记作业要点及其特性，掌

握好相应的安全防范技能；进入作业场所后，要进行重新检查，发现异常情况和不安全因素必须及时采取有效措施排除；要正确使用和佩戴劳动保护用品，在做好自我防范的同时，还要认真贯彻联保互保。同时对以下针对性措施必须经常对照执行：（1）人工高处手推车上料时，应搭设规范的作业平台和斜道，运输斜道上应设有防滑装置。 （2）汽车吊或桅杆吊斗、用塔吊吊运浇注混凝土时，起吊、运送、缷料应有专人指挥，严格遵守起重吊装的相关规定。 （3）电动震捣器的使用应符合下列要求： A、操作人员要配戴安全防护用品。 B、配电箱的接线应使用电缆线，漏电保护装置齐全；若大面积混凝土浇注需多台震捣器同时作业时，应设集中开关箱，并有专人负责看管。 （4）泵送混凝土在作业前应先检查输送泵、电气设备是否正常、灵敏、可靠。 （5）泵送前，应检查管路、管节、管卡及密封圈的完好程度，不得使用有破损、裂缝、变形和密封不合格的管件。 （6）混凝土泵在运转时发生故障，应立即停机检查，不得带病运行。 （7）混凝土浇注过程中对模板的支撑和变形情况进行检查，必要时加固支护，防止塌模。 （8）高空作业时必须配戴好安全帽、安全带等劳动防护用品才可作业。 三、潜在突发安全事故及应急措施

调解通知书

附件c 調解通知書樣本 [沿用法律程序的標題] 申請人： 申請人的律師： 答辯人： 答辯人的律師： 1． 申請人有意嘗試透過調解以解決與答辯人之間全部的 [或其中指明部分的]爭議，並提出以下各項建議1。 2． 如果申請人有意提出建議，訂明在其所擬進行的調解過 程中採用某一特定團體的規則2，請註明有關規則3。 3. 申請人建議委任 [調解員姓名] 作為調解員，並附上 [調解員姓名] 的履歷，預計聘用 [調解員姓名] 的費用是 [費用 金額]。 4. 申請人建議在 [場地名稱] 進行調解，預計租用場地 的費用是 [費用金額]。 5. [申請人就調解費用及支出的付款方法，以及調解倘若 失敗，有關的費用是否可如同訴訟的訟費般予以追討等事宜，作出 下述的建議]。 6. 申請人建議以下 [指定的最低參與程度4] 符合在調解 過程中作出充分嘗試的規定。 1 23有意嘗試調解的申請人應盡量提出第2至7段所列的建議。申請人 如未能提出某些建議，仍應把通知書送交存檔，之後再向另一方提出建 議。 例如由香港國際仲裁中心經與香港調解中心協商後編訂出版 的“調解規則”，或由香港和解中心出版的“和解員專業守則”。 調 解可以在沒有採用某一特定團體的規則的情況下進行。如果申請人不打 算建 議採用此等規則，則本段落將不適用。 7. 申請人建議調解程序應在 [訂明期限] 内展開。 8. 申請人要求 / 反對把法律程序暫時擱置 [ ] 天，以待 進行調解。 9. 申請人是否願意進行調解，視乎 / 不視乎有關法律程 序是否獲准暫時擱置而定。 日期： 年 月 日 [申請人或其律師簽署]5 4 5 舉例說，指定的最低參與程度可以是：“各方已就委任哪名調 解員及聘用條件、所採用的調解規則（如有的話）達成協議，並協定各