营运检验申请书

四川省船舶检验局

营运检验申请书

编号：SCCJJ03 检验编号：

注：此申请书适用于营运船舶的年度、中间、附加检验及建造、改造、大修船舶的竣工检验。

产品质量检验机构资格审批程序

产品质量检验机构资格审批程序 一、项目名称产品质量检验机构资格审批 二、依据 《中华人民共和国标准化法》第十九条：“县级以上政府标准化行政主管部门，可以根据需要设置检验机构，或者授权其他单位的检验机构，对产品是否符合标准进行检验。 《中华人民共和国产品质量法》第十九条：“产品质量检验机构必须具备相应的检测条件和能力，经省级以上人民政府产品质量监督部门或者其授权的部门考核合格后，方可承担产品质量检验工作。 三、省级产品质检所验收的条件 满足《检测和校准实验室能力的通用要求》（GB/ T 15481-2000）和《检验机构计量认证/审查认可（验收）评审实施细则》。 四、实施机关 国家认证认可监督管理委员会（以下简称国家认监委）负责省级产品质量监督检验所（含省级、副省级市、计划单列市产品质量监督检验所、纤维检验所，以下简称省级产品质检所）的验收工作。 五、省级产品质检所验收工作的基本程序 此项行政审批包括省级产品质检所提出申请；国家认监委实验室部受理；国家认监委实验室部组织验收；国家认监委实验室部报认监委领导批准。 六、期限 自受理申请之日起20日内作出行政许可决定（评审的时间不计算在内,评审机构按规定执行）。 在作出准予许可决定后的10日内，颁发验收证书 七、收费 省级产品质检所验收审批工作不收费，评审的费用由评审机构按国家规定收取。 附件一、省级产品质检所验收工作程序 附件二、申请书

附件 省级产品质检所验收工作程序 省级产品质检所验收工作包括申请、受理、验收、审批等，具体如下： 一、提出申请 需要取得省级产品质检所验收的申请单位应当满足基本条件，填写申请书，申请书可从相关网站下载。 申请单位将申请书及要求的相关资料，报国家认监委受理部门（认监委实验室部）。 二、受理申请 国家认监委实验室部在5日内对申请文件进行审查，满足要求的予以受理。 三、组织验收 国家认监委实验室部委托评审机构对申请机构进行实验室认可/计量认证/审查验收“三合一”评审，确定申请机构的技术能力和水平是否符合省级产品质检所验收的相关要求，并提出报告。 国家认监委实验室部组织进行验收，确定申请单位符合验收条件。 评审和验收的依据：《检测和校准实验室能力的通用要求》（GB/ T 15481-2000）和《检验机构计量认证/审查认可（验收）评审实施细则》。 四、审查批准 验收活动结束后，国家认监委实验室部提出验收结论，报认监委领导批准，并颁发《验收证书》。 五、验收复查 省级产品质检所验收证书有效期为5年，到期的国家质检中心可提前半年提出复查的申请，复查合格的继续批准验收。复查也按上述程序进行。

检验申请表

检验申请表 第1页共2页

第2页共2页 检验科室存档

“检验申请表”填写说明 本表适用于申请人(单位)向中国食品药品检定研究院提出的注册检验、监督检验、进口检验、委托检验及合同检验申请事项。“检验申请表”的“样品信息”、“申请检验信息”及“单位信息”由申请人（单位）填写，并加盖公章，“检验任务的合同评审”部分由中国食品药品检定研究院相关部门填写。具体填写要求如下： 一、样品信息 检品编码系指样品受理登记后获得的唯一性标识，由收检办受理登记员张贴。 检品名称系指样品的通用名称，必须与样品标签表示的名称一致。 检品英文名系指样品的英文名称，必须与样品标签表示的英文名一致。 检品商品名系指样品的商品名称，必须与样品标签表示的商品名一致。 批准文号系指样品的批准文号，必须与样品标签表示的批准文号一致。 规格系指样品的药品规格或产品规格。应与样品标签表示的规格一致。例如10ml/支，5mg/1ml/支、0.2mg/片等。 剂型/型号药品填写剂型，医疗器械填写型号。其他送检样品根据其特性，可填写为原料、原液、辅料、包材、药材等。批号/编号药品填写批号，医疗器械填写批号或编号。应与样品标签表示的批号（或编号）一致。 包装规格系指最小包装单元中的样品数量。包装单位应与规格相对应。例如某样品规格为：5ml/支，其包装规格为：10支/盒。 包装材料系指直接接触药品的包装材料或容器，例如：西林瓶、塑料瓶、铝塑板、铝铝板、预充式注射器等。 检品数量系指同批号样品的数量，以包装规格为单位，填写检品数量，即检品数量单位应与包装规格单位一致。例如：包装规格10支/盒，其包装规格单位为“盒”，检品数量10盒，其检品数量单位也为“盒”（即表示送检样品数量为10支/盒×10盒=100支）。 批数系指以批号为单位，送检样品的实际批数。 生产国家/ 产地系指样品生产单位所在的国家或地区，中药材填写产地。 有效期至系指样品的有效期截止日期，必须与样品标签表示的效期一致。 动物品种系指送检动物或相关检品来源的动物品种。 动物品系系指送检动物或相关检品来源的动物品系。 动物年龄送检动物或相关检品来源的动物年龄。 动物等级系指送检动物或相关检品来源的动物等级。 编号/批号系指送检样品的编号或批号。 菌号/代次菌号系指送检菌种、毒种、细胞的菌号。代次系指送检菌种、毒种、细胞的代次。 样品来源：专指动物/细胞/菌种/毒种的样品来源。 检品状态系指送检菌种、毒种、细胞样品的状态。例如：液体、斜面、冻干粉等。 环境设施名称填写待检设施在委托单位的名称。 环境设施功能例如：实验动物环境检验可选择填写实验动物生产设施、动物实验设施中的一项。 环境条件分类例如：实验动物环境设施可选择填写普通环境、屏障环境、隔离环境中的一项。医疗器械环境设施可填写环境设施的级别，例如：洁净间的级别。 环境设施面积系指待检测环境设施的使用面积。

检验检测机构资质认定申请书范本

检验检测机构资质认定 申请书 检验检测机构名称（印章）：XXXXXXXX 主管部门名称（印章）： 申请日期：XXXXXXXX 广东省质量技术监督局编制

填表须知 1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。 2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。 3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。 4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。 5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。 6、本《申请书》适用于首次、扩项、复查、变更和其他申请。

1、概况 1.1 检验检测机构名称：XXXXXXXXXXXX建设工程质量检测有限公司 注册地址：XXXXXXXXXXXXXXX 检验地址：XXXXXXXXXXXXXXXX 邮编：XXXXXX 传真：XXXXXXX E-mail：XXXXXXX@https://www.wendangku.net/doc/0a10384969.html, 负责人：XXX 职务：总经理电话：XXXXXXXX 手机：XXXXXXXX 联络人：XXX 职务：技术负责人电话：XXXXXXXX 手机：XXXXXXXX 1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）： 地址： 邮编：传真：E-mail（必填）： 负责人：职务：固定电话：手机（必填）：1.3 主管部门名称（若无主管部门的不填此项）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：固定电话： 1.4 检验检测机构设施特点： 固定 临时□可移动□多场所□ 1.5 法人类别 1.5.1独立法人检验检测机构 社团法人□事业法人□企业法人 其他□ 1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项） 社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 1.5.2 申请单位营业执照经营范围或事业单位法人证书宗旨和业务范围建筑材料、建筑结构、市政道桥工程、岩土工程、室内环境质量、地基环境质量、地基基础、建筑施工起重机械、建筑安全防护用品等质量检测。

校验申请书

医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人 （主要负责人）（章） 登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日受理日期年月日校验年度年 湖南省卫生厅制

1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》时专用。 2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表14-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4．附表14-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．附表14-2 服务对象填写要求同4。 6．附表14-2 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7．附表14-3 在诊疗科目代码前的口内用√方式填报。 8．附表14-3 凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下至开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 医疗机构管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 9．附表14-5-2 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10.附表14-7 设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11.附表14-8 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 12.附表14－8 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13.附表14-8 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14.附表14-8 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日

医学检验转正申请书

编号: ___________________ 可编辑可打印，也可以直接使用，欢迎您的下载 医学检验转正申请书 甲 方：____________________ 乙 方：____________________ 签订日期：____年____月____日

尊敬的领导：_______________ 我叫xx，于2019年2019月2019日进入公司，目前担任化验员一职。作为一个应届毕业生，初来公司，曾经很担心不知该怎么与人共处，该如何做好工作；但是公司宽松融洽的工作氛围、团结向上的企 业文化，让我很快完成了从学生到职员的转变，让我较快适应了公司 的工作环境。在本部门的工作中，我一直严格要求自己，认真及时做 好领导布置的每一项任务。不懂的问题虚心向别人学习请教，不断提 高充实自己，希望可以为公司做出更大的贡献。当然，初入职场，难 免出现一些小差小错需领导指正；但前事之鉴，后事之师，这些经历 也让我不断成熟，在处理各种问题时考虑得更全面，杜绝类似失误的 发生。在此，我要特地感谢部门的领导对我的入职指引和帮助，感谢 他们对我工作中出现的失误的提醒和指正。 这是我的第一份工作，这近二个月来我学到了很多，感悟了很多。自从来公司的第一天开始，我就把自己融入到我们的这个团队中，现 将这工作情况总结如下：_______________ 一、严于律己，严格要求，遵章守纪，团结同志。 自到公司上班以来，我能严格要求自己，每天按时上下班，从不 因个人原因耽误公司的正常工作；同时我也能严格遵守公司的各项规 章制度，从不搞特殊，也从不向公司提出不合理的要求；对公司的同事，我都能与他们搞好团结，不搞无原则的纠纷，不利于团结的事不做，不利于团结的话不说。 二、尽职尽责履行好自己的工作职责。

信息技术产品检测申请书

信息技术产品检测申请书 申请单位（公章）产品名称 型号 版本号 申请日期 国家信息技术安全研究中心制

申请须知 1、本申请书仅适用于国家信息技术安全研究中心（以下简称“中心”）承担的产品检测 工作。 2、中心不承担检测过程中对检测样机损坏的责任。 3、产品获得检测报告及证书仅表明产品符合特定标准及规范文件的要求。 4、送检方提交纸版资料1式2份、电子版1份。所有纸质送检资料须装订并盖有公章 及骑缝章，若无公章视为无效。 5、送检方应认真填写申请书的表格，按申请书要求提交所涉及的文件、材料、样机及 配套工具等。 6、送检方提供检测样机12件，其中，2件留存以用于在检测报告及证书有效期内备验， 10件在检测完成后返还（不保证无损）。不能按检测需求提供足够样机的，需填写《检测样机不足责任声明》。送检方自签收检测报告之日起，3个月内未办理取回检测样机手续的视为弃样，由中心按规定统一处理。 7、送检方须根据中心的检测工作需要，在“测评阶段”应配合中心搭建检测样机实际工 作运行环境至少一套。 8、“安全保证能力相关文档”编写可参考《EAL3评估文档编写指导书》。“安全保证能力 相关文档”，原则上随正式申请书提交，若需延期，则须填写《安全保证能力相关文档延期补交承诺》，按中心统一要求的时间补齐文档。 9、检测报告及证书有效期为2年。 10、正式通知及检测报告均需代理人领取并签字确认。中心概不接受邮寄。 11、测评过程中若出现需双方协商解决的问题，均需以书面、签字形式确认。

信息技术产品检测申请简表

注：“企业类型”、“经营范围”按企业营业执照填写。

检测申请表

编号： 陕西省建筑消防工程质量检测 申请表 申请单位（盖章） 申请时间

受检单位提供资料目录及施工产品明细 为保证现场检测工作正常进行和报告的出具，贵公司（单位）须提供以下资料、证书（复印件亦可，需加盖印章）： 1、建筑工程消防审核意见书； 2、消防产品的检测报告、产品合格证：防火门、防火卷帘、消火栓及消火 栓箱、灭火器、火灾自动报警联动控制柜、喷头、火灾探测器、水流指示器、信号控制阀、报警阀组、防火阀、风机、疏散指示标志和应急照明灯具； 3、消防供水、消防线缆隐蔽工程验收报告、绝缘电阻测试记录； 4、管道冲洗、试压验收报告； 5、自动报警系统设备、元件地址编码表，系统及联动控制调试报告； 6、气体自动灭火系统的设备及部件合格证、检测报告。 以上资料及以下表格应在一定时间内填好，提供我公司,以便准确及时完成《检测报告》。 另：请用正楷字填写。

工程概要 工程名称工程地点 建设单位负责人联系电话 建筑高度层数建筑类别 底层面积总建筑面积耐火等级 设计单位负责人、电话 消防工程总包单位资质证书负责人联系电话 火灾自动报警系统 设置部位 系统形式1、区域报警2、集中报警3、控制中心报警 产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注感烟探测器 感温探测器 火焰探测器 复合探测器 可燃气体探测器 声光讯响器 手动报警按钮 监视模块 控制模块1 控制模块2 短路保护器 楼层显示器 集中报警控制器 区域报警控制器 电话插孔 火灾事故广播

产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注消防联动控制器 火警电话控制器 事故广播控制器 备电情况消防用电总负荷 消防控制室位置面积 施工单位负责人、电话 自动喷水灭火系统系统类型1、干式2、湿式3、预作用4、开式 系统设置部位系统保护面积 产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注喷洒头 报警控制阀 水流指示器 压力开关 水泵结合器 喷淋水泵 稳压泵 气压水罐 施工单位负责人、电话 消火栓灭火系统产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注消火栓按钮 室内消火栓 水泵结合器

关于产品复检的申请书怎么写

关于产品复检的申请书怎么写 申请书是个人或集体向组织、机关、企事业单位或社会团体表述愿望、提出请求时使用的一种文书。那么产品复检申请书怎么写呢?下面是WTT小雅为大家精心整理的产品复检申请书，希望能给您带来帮助。 产品复检申请书篇一 质量技术监督局： 在月日的抽检中，我厂于年月日生产的面粉(型号规格： kg/袋)被判为不合格，不合格项目为水分，该项检验结果为： %，对此，我厂组成自查小组，查验相关生产记录及检验报告，内容如下： 1、按照国家标准，我厂对每天生产的产品均进行质量检验，经查检验报告，该批次面粉的自检水分为 %。 2、因冬季属于销售淡季，该批次产品共袋目前均存放在成品库房中，未出厂。 针对贵单位给出的检验结论，我厂自查小组分析造成所抽检面粉水分超标的原因可能有以下两个方面： 1、我公司检验设备出现异常或者检验人员未按标准要求进行检验，造成当天检验报告结论出现偏差，未及时反馈出产品质量问题;

2、贵单位抽样当天天气较寒冷，抽检人员抽样后未将样品放置在密封的容器中，造成样品吸水，导致最终检测样品水分含量增加。 为了更好的把控面粉质量水平，检验我公司所使用检验设备的稳定性及操作人员的检验水平，保证所出厂的所有产品均符合标准，更好的保护消费者利益，特向贵单位提出复检请求(该批产品目前依然在成品库房中，可保证两次检验结论的可比性)。 如果这次的检验结果和前一次的抽样结论一致，我厂将组织整改，将该批产品回机，同时将所有检验设备全部重新检定，并考核检验员，从根本上保证产品的质量。 请贵单位批准我厂的复检申请!谢谢! 此致 敬礼! xuexila 20xx年x月x日 产品复检申请书篇二 浚县信访事项复查委员会： 申请人：姓名×××性别×年龄 ×民族 × 身份证号码： ××单位或住址： ×× ×× 被申请人： ××××

(校验)申请书

母婴保健技术服务执业许可（校验）申请书申请单位（章） 法定代表人（章） 登记号 □M□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期年月日 批准文号（）第号 中华人民共和国卫生部制

母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关： 申请单位地址： 机构类别： 所有制形式： 申请技术服务项目：（请划“√”表示） □终止妊娠手术 □结扎手术 □助产技术 □婚前医学检查 □产前诊断 □遗传性疾病诊断 提交文件目录： （1）申请书 （2）《医疗机构执业许可证》影印件及副本； （3）有关医师（助产士）情况表，附其执业医师（护士）证、母婴保健技术考核合格证、毕业证、职称证 申请单位：（章） 年月日

医疗保健机构简况 机构名称机构评审批准等级：级等 登记号（医疗机构代码）□M□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（） 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址 服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他 床位数 备注

医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“√” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01 妇女保健科□06 内科 □01.01 青春期保健□07 外科 □01.02 围产期保健□08 眼科 □01.03 更年期保健□09 耳鼻咽喉科 □01.04 妇女心理行为□10 口腔科 □01.05 妇女营养□11 皮肤科 □01.06 女职工职业保健□12 精神科 □01.07 其他□13 传染科 □14 麻醉科（手术室） □02 儿童保健科□15 医学检验科 □02.01 集体儿童保健□15.01 常规检验 □02.02 儿童生长发育□15.02 生化检验 □02.03 儿童营养□15.03 内分泌检验 □02.04 儿童心理行为□15.04 临床免疫 □02.05 儿童五官保健□15.05 遗传检验：细胞检验 □02.06 儿童康复分子检验 □02.07 其它□15.06 其它 □03 婚检专科□16 病理科 □03.01 男性婚检□17 医学影象科 □03.02 女性婚检□17.01 X线诊断专业 □17.02 超声诊断专业 □04 妇产科□17.03 心电诊断专业 □04.01 妇科□17.04 脑电及脑血流图诊断专业 □04.02 产科□17.05 神经肌肉电图专业 □04.03 计划生育□17.06 其它 □04.04 内分泌 □04.05 生殖健康□18 中医科 □04.06 其它 □05 儿科□19 其它 □05.01 新生儿急救 □05.02 小儿传染病 □05.03 小儿消化 □05.04 小儿呼吸 □05.05 小儿心脏病 □05.06 小儿肾病 □05.07 小儿血液病 □05.08 小儿神经病学 □05.09 小儿内分泌 □05.10 小儿遗传病 □05.11 小儿营养不良性疾病防治

医学检验所申请流程

1、注册成立公司：公司章程、注册资本、办公场所（工商局：营业许可证） 2、医学检验所设置申请（50工作日）：省卫计委医政处《设置医疗机构筹建批准书》 2.1、设置申请书 2.2、设置医学检验所可行性报告（15项内容） 2.2.1申请单位名称、基本情况-申请单位基本情况表、三证副本（营业执照、机构代码、 税务登记证）、银行开户许可证 2.2.2、申请人姓名、年龄、专业履历、身份证、任职证明、法人签字 2.2.3、所在地入口、经济、社会发展状况分析 2.2.4、所在地人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率 2.2.5、所在地医疗机构分布情况和服务需求分析 2.2.6、拟设机构名字、选址、功能、任务、服务半径、拟开展业务、生命伦理委员会 2.2.7、拟设机构的服务方式、时间、科目 2.2.8、拟设机构组织结构、人员、仪器、设备配套 2.2.9、拟设机构与服务半径内其他医疗机构的关系及影响 2.2.10、拟设机构的污水、污物处理方案 2.2.11、拟设机构通讯、供电、、上下水、消防设施情况 2.2.12、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本

2.2.13、拟设机构的投资预算 2.2.14、拟设机构5年内成本效益分析 2.2.15、申请设置单位或者设置人的资性证明 2.3、选址报告 2.4、建筑设计平面图 2.5、工商名称预先核准通知书 2.6、所在地居委会或者物业管理部门出具《医疗机构设置意见书》 3、实验室建设 3.1实验室建设项目立项备案：发改委《项目备案书》 3.2、项目建设环评影响评价：专业公司《环评影响评价表》、区环保局《建设项目环境影 审查表》(30个工作日）、区环保局《环保验收》（60-90工作日） 3.3实验室装修工程：规划设计20工作日、施工30-45工作日、项目消防验收消防局《消 防验收报告》 4、医学检验所执业登记（45工作日）:医政处《医疗机构执业许可证》工商市场监督局注 册医学检验所有限公司 4.1、设置机构工商执照（正副本）复印件 4.2、工商开业登记申请表复印件、工商预核名、地址

CCS产品检验申请书客户填写指南

产品检验申请书填写指南 1.适用范围 1.1本《指南》适用于船用产品图纸/文件审批申请书、船用产品认可 申请书、船用产品检验申请书和无石棉认可申请书的填写； 1.2本《指南》对于申请书中涉及的技术参数的填写要求，按照本社规范、指南和相关规定填写，本《指南》不做专门说明。 2.基本原则 2.1申请方填写申请书时，首先应确认其格式正确、版本为最新。 下载地址：CCS官网首页（https://www.wendangku.net/doc/0a10384969.html,） > 信息资源 > 申请表&协议 2.2申请方应确保填写的信息在各处表达一致，如：产品信息（名称、型号规格、依据）与产品图纸批准通知书/认可证书一致、公司名称的填写应与公章一致。 2.3根据申请书备注，“□”内：“Ⅹ”表示“是”或“适用”，“─”表示“否”或“不适用”，无其它表达方式。 2.4产品用于国际航行船舶或海上设施时，申请方英文名称应能体现 在申请书上，可通过填写英文版申请书 和加盖英文版公章（或含有英文名称的公章）两种方式实现； 3.通用要求 3.1工作控制号 申请方不填写，此处由本社填写。 3.2产品名称 “产品名称”应使用本社规范和公约中的准确名称（规范相关具体

章节中有该产品的名称以规范名称为准，规范中没有规定的产品应该以规范中产品持证要求一览表的产品为准），如果规范、公约无产品名称的准确描述，应在产品认可或检验时使用有关国际、国家和行业标准中的产品名称；在上述规范、公约和标准中有明确规定的产品名称时，不得使用产品的俗称，该名称与申请资料应保持一致。 优先级别归纳如下： 法定产品：公约、规则中的产品名称->规范相关具体产品章节中的产品名称->产品持证要求一览表中的产品名称->IACS 统一要求中的产品名称->国际、国家和行业标准中的产品名称。 入级产品：规范相关具体产品章节中的产品名称->产品持证要求一览表中的产品名称->IACS 统一要求中的产品名称->国际、国家和行业标准中的产品名称。 3.3型号与规格 申请方应分别填写产品的型号和规格，并用“/”分隔型号和规格，若存在多个型号或多个规格时，应用“，”分隔，也可以用附表形式提供，此时在此处填写“见附件（XXX清单）”。 3.4用途 3.4.1申请方应明确产品用途，当有限定时，应在国际航行海船、国内航 行海船、内河船舶和其它（如高速船舶、游艇、移动平台等）栏“□”内都标示“Ⅹ”，若为其它，应在备注栏注明； 3.4.2当产品用途不限定时，一般描述为船舶与海上设施，此时“国际

《医疗机构校验申请书》

附表14 批准文号：字〔〕第号 医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人： （主要负责人）：（章） 登记号（医疗机构代码）： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期：年月日

中华人民共和国卫生部制 附表14-1 填表说明 1. 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2. 医疗机构代码；按照卫统发〔2002〕第117号文件《卫生部关于下发 〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。 3. 附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6. 附表14-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代 表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7. 附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8. 附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的， 应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9. 附表14-3 只开展专科病诊断的机构，应填报专科病诊疗所属的科目， 并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并

于备注栏注明“颈椎病专科”。 10. 附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11. 附表14-4-1职工总数；管理人员，按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其它技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12. 附表14-4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13.附表14-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”及“其他人员”之和。 14. 附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应该填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”措尚评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财务人员除外。 16. 附表14-4 其他人员；措原在大专院校、中专学过数学、物理、化学等非专业卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17. 附表14-4 康复治疗治疗人员措从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、 物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

检验检测机构资质认定申请书模板

附件13： 检验检测机构资质认定 申请书 检验检测机构名称（印章）： 主管部门名称（印章）： 申请日期：

国家认证认可监督管理委员会编制 填表须知 1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。 2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。 3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。 4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。 5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。 6、本《申请书》适用于首次、变更、复查和其他申请。

1、概况 1.1 检验检测机构名称： 地址： 邮编：传真：E-mail： 负责人：职务：固定电话：手机： 联络人：职务：固定电话：手机： 1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：固定电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：固定电话： 1.4 检验检测机构设施特点： 固定□临时□可移动□多场所□1.5 法人类别 1.5.1独立法人检验检测机构 社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项） 社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 2、申请类型及证书状况 2.1资质认定 首次□变更□复查□其他□ 2.2 已获资质情况： 资质认定证书编号：证书有效期至：

医 疗 机 构 校 验 申 请 书 - 中国柳州--柳州市人民政府门 …

医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人（章） 主要负责人（章） 登记号（医疗机构代码） 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制

附表1医疗机构简况 医疗机构名称 登记号（医疗机构代码） 所有制形式（） （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）股份合作制（6）联营（7）有限责任公司（8）股份有限公司（9）其他内资 隶属关系（） （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 医疗机构地址 邮政编码电话传真 法定代表人姓名主 要 负 责 人 姓名 职务职务 身份证号身份证号 业务用房面积m2是否开展静脉用药业务□是□否 注册资金万元固定资金万元流动资金万元 服务方式门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他□ 床位数牙椅数 医疗机构类别（） （1）综合医院（2）中医（综合）医院（3）中医专科医院（4）中西医结合医院（5）民族医院（6）口腔医院（7）眼科医院（8）耳鼻喉科医院（9）肿瘤医院（10）心血管医院（11）胸科医院（12）血液病医院（13）妇产（科）医院（14）儿童医院（15）精神病医院（16）传染病医院（17）皮肤病医院（18）结核病医院（19）麻风病医院（20）职业病医院（21）骨科医院（22）康复医院（23）整形外科医院（24）美容医院（25）其他专科医院（26）疗养院（27）护理院（28）护理站（29）社区卫生服务中心（30）社区卫生服务站（31）街道卫生院（32）乡镇卫生院(33)综合门诊部（34）中医门诊（35）中西医门诊（36）民族门诊部（37）普通专科门诊部（38）口腔门诊部（39）眼科门诊部（40）医疗美容门诊部（41）精神卫生诊部（42）其他专科门诊部（43）普通诊所（44）中医诊所（45）中西医结合诊所（46）民族医诊所（47）口腔诊所（48）医疗美容诊所（49）精神卫生诊所（50）其他诊所（51）卫生所（室）（52）医务室（53）中小学卫生保健所（54）村卫生室（55）卫生站（56）急救中心（57）急救站（58）妇幼保健院（59）妇幼保健所（60）妇幼保健站（61）职业病防治所(62)临床检验中心（63）临床检验所 医疗机构经营性质（） （1）政府办非营利性（2）非政府办非营利性（3）营利性

医疗机构校验申请书范文

受理编号：鲁卫医申字( )第号 受理日期：年月日医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人：（章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制

附表14-1-1 填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 二、封面填写要求： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 8、申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。 三、附表14-2医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 14、服务对象：填写要求同11。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。

校验申请书

受理编号：鲁卫医申字（）第号 受理日期：年月日医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人： （章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制 附表14-1-1

填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字, 标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 二、封面填写要求： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 &申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。 三、附表14-2医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 14、服务对象：填写要求同11。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 四、附表14-3诊疗科目填写要求： 21、在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。

医疗机构校验申请书(省卫生厅网站下载版本)

医疗机构校验申请书(省卫生厅网站下载版本)

附表14 批准文号：字（）第号 医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人（章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制 附表14—1—1 填表说明 1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表14-2服务对象：填写要求同4。 6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14.附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

校验申请书

批准文号字（）第号 医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人 （主要负责人）（章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制

表1 填表说明 1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、表2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。 4、表2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。 5、表2服务对象；填写要求同4。 6、表2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、表4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、表4－l职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、表4－l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。 13、表4－l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。表4－l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于表4－2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、表4－l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

2021年医疗校验申请书【五篇】

大病医疗救助是指依托城镇居民(职工)基本医疗保险和新型农村合作医疗结算平台，资金投入稳定、服务平台共用、信息资源共享、结算支付同步、管理运行规范、救助效果明显、能够为困难群众提供快捷服务、覆盖城乡科学规范的一种新型医疗救助制度。以下是为大家推荐的关于一些2021年医疗校验申请书，希望能帮助到大家! 2021年医疗校验申请书1 人民政府民政办： 我__，男，住长塘村又泥冲，现年76岁，家庭成员2人。 20__年11月2日，因突发大面积心肌梗塞住进航天医院治疗，11月26日出院。住院期间共用去医药费用四万余元。 因我年老体迈，无家庭经济收入，两个儿子先后去世已多年，靠孙辈养老。我实在无力承担本次住院的巨额医疗费用，治病都是亲戚朋友借款筹措的。出院后还要定期复查、巩固治疗，这样一笔费用不亚于病上加霜。因此向民政部门申请大病医疗救助，恳请希给予帮助为盼。 谢谢! 申请人：__ 20__年12月15日 2021年医疗校验申请书2 西河口乡民政办： 我叫张__，今年66岁，系我乡河口村卢院组村民，老两口一起生活，现两人年老体衰，均有病缠身。 我于20__年患腰椎第三、四节膨大，行走困难，丧失了基本的劳动能力和生活自理能力。几年来一直四处求医，靠药物控制病情。曾几次到六安进行治疗，效果都不理想。家里的钱都花光了。实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮助下，住进了合肥安医第二附属医院，由于经济困难，在医院做手术将开支俭省到最低，也花去医疗费近2万元。这对一个年老体弱夫妻来说，这无疑是一个巨大的开支。 恳请民政部门领导，给予贫困医疗救助，对所花去的医疗费给予报销，为盼。 申请人：__ 20__年4月18日 2021年医疗校验申请书3 申请人：李__、男、汉族、现年59岁，全家六口人。19__年9月参加教育教学工作，现在在南召县板山坪镇南河小学任教，小学高级教师，工作已年满37年。