高血压性脑出血规范化治疗进展
v =通讯作者简介>刘鸣(19572),女,四川成都人,教授,硕士,博士生导
师,中华医学会神经病学分会常委,国际卒中学会(I SS)理事会理事,WHO 脑血管工作组委员,5Stroke 6杂志副主编,主要从事脑血管病的临床和循证研究。
高血压性脑出血规范化治疗进展
刘志勤,刘 鸣
v
(四川大学华西医院神经内科,四川成都610041)
=摘要> 高血压性脑出血是最常见的脑出血类型。近年来,随着研究的深入,脑出血的治疗有了许多新的临床证据,并用于指导临床实践,本文结合国内外最新指南,着重介绍高血压性脑出血的规范化治疗进展。
=关键词> 高血压性脑出血;规范化;治疗
=中图分类号>R 54411;R743134 =文献标识码>A =文章编号>167226170(2008)022*******
Progress of standard ized tr eat m en t of hyperten sive in tracerebra l he m orrhage
LIU Zh i 2qin
LIU M ing
(N eur ol ogy D epar t m en t ,West Ch i na H osp ita l ,S ichuan Univer sit y ,C hengdu 610041,Ch ina )
=A bstr ac t > H y pertensi ve i n tracerebra l he m orrhage is the m ost co mmon ty pe i n all i ntracerebral he m orrhage diseases 1In recent yea rs ,the cli n i ca l trea t m ent of i ntracerebral hemorrhage has been i m proved dram ati ca lly alo ng with t he deep stud i es on it 1This ar tic l e empha tica ll y i ntro duces the progress of standardized treat m ent of hype rtensi ve i ntracerebra l he m orrhage accordi ng to the newest gu i de li nes do m esticall y and abroad 1
=K ey word s > H ypertensive i ntracerebral he m orrhage ;Standard i zed ;T reat m ent
脑出血(i n tracerebra l he morrhage ,I C H )是一种常见的脑血管疾病,每年发病率为(60~80)/10万[1]
。在我
国,I C H 占急性脑血管病的1818%~4716%[2]
,其急性期病死率约为30%~40%,是急性脑血管病中最高的。高血压性I C H 是其最常见的病理类型,约占所有I C H 患者的70%~80%[3]
。I C H 可选择的治疗方法包括降低颅内压和合理调控血压、延缓血肿扩大、早期清除血肿,还包括气道、循环、血糖、发热、营养,以及预防深静脉血栓等一系列处理。但是,由于有证据支持的措施较少,使得高血压性I C H 的治疗处于/无所为,无所不为0的尴尬境地,治疗均存在较大差异。近年来,随着研究的深入,高血压性I C H 的治疗有望得到改善。本文结合目前国内外最新临床指南,对高血压性I C H 的规范化治疗做一介绍,供各级医生参考。1 高血压性ICH 的内科治疗规范
111 一般治疗 1由于I C H 患者病情较重,多有血压和颅内压升高,有的患者常合并多种并发症,需气管插管和辅助通气,建议患者的监测和治疗在神经重症监护病房或专门的卒中单元进行。o保持呼吸道通畅:昏迷
患者应将头偏向一侧,以利于口腔分泌物及呕吐物引流,并可防止舌根后坠阻塞呼吸道,及时清除口腔内的
分泌物和呕吐物,必要时行气管切开。?吸氧:有意识障碍、有缺氧者(P O 2<60mmH g 或PCO 2>50mmH g)应给予吸氧。?鼻饲:昏迷或有吞咽困难者在发病第2~3天即应鼻饲。?对症治疗:过度烦躁不安的患者可适量用镇静药;便秘者可选用缓泻剂。?预防感染:加强口腔护理,及时吸痰,保持呼吸道通畅;留置导尿时应做膀胱冲洗;昏迷患者可酌情用抗生素预防感染。112 调控血压 对于I C H 急性期的血压管理目前尚存争议。2007年美国心脏病学会(A HA)指南重申了基于患者的基线血压情况、出血病因、年龄及颅内压情况等个体化降压的理念,降压的主要目的是避免再次出血,但在大血管病变不太明确的原发性I C H,血压处于中度升高的患者血肿扩大的发生率可能较低,且血肿周围水肿区域理论上缺血的风险得到平衡[4,5]
,然而,开始降压及血压控制的具体水平尚不确定。2007年AHA 对自发性I C H 血压升高时的治疗建议[6]
:如果收缩压(SBP)>200mmH g 或平均动脉压(MAP)>150mm 2H g ,应考虑持续静脉输注积极降压,并每5分钟监测1次血压;如果S BP >180mmH g 或MAP >130mmH g ,且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高,应考虑监测颅内压,可间断或持续静脉给药降压,维持脑灌注压>60~80mmH g ;如果S BP >180mmH g 或MAP >130mmH g ,且没有颅内压升高的证据,可间断或持续静脉
给药适度降压(M AP=110mm H g或目标血压为160/ 90mmH g),并每隔15分钟重复查体1次,使SBP维持在180mmH g以下,MAP维持在130mmH g以下。该意见有以下支持点[6]:1单纯的收缩压[210mmH g与血肿扩大或神经功能恶化的关系不明显;o通过正电子发射断层显像(PET)监测研究,当动脉压下降15%时并没有使脑血流量显著下降;?前瞻性研究表明,I C H 患者发病6小时内使血压降至160/90mmH g以下时, 7%的患者神经功能恶化,9%的患者发生血肿扩大;?前瞻性血肿扩大研究及重组活化V II因子(r F×a)治疗I C H试验[7,8]均证明基线血压与血肿扩大无明显关系;?收缩压升高的患者更易发生血肿扩大,但二者之间的因果关系尚不明了;?回顾性研究表明入院时的急性期快速降压与死亡率升高相关;?外伤后与自发性I C H 患者的临床研究均支持脑灌注压应维持在60mmH g以上。推荐的静脉用药[6]见表1。
表1AHA指南推荐的I C H患者控制血压静脉用药药物静脉推注剂量持续输注剂量
拉贝洛尔5~20mg/15m i n2m g/m i n(最大300mg/d)
尼卡地平不适用5~15m g/h
艾司洛尔静脉推注负荷量250L g/kg25~300L g/(kg#m i n)
依那普利每6小时1125~5m g*不适用
肼屈嗪每30分钟5~20mg115~5L g/(kg#m i n)
硝普钠不适用011~10L g/(kg#m i n)
硝酸甘油不适用20~400L g/m i n *因有致血压骤降的危险,依那普利的首次剂量应为01625m g
欧洲指南(EUSI)[9]的意见有所不同,除了指明对合并急性心衰、肾衰、急性心肌梗死、动脉夹层等其它降压治疗适应证的I C H患者应予以降压治疗外,不推荐常规降压治疗。因考虑到高血压有慢性适应的过程,该指南将有无高血压病史的患者区别对待:若患者有高血压病史或慢性高血压的体征(ECG、视网膜),SBP> 180mmH g和(或)舒张压>105mmH g时开始治疗,目标血压为170/100mmH g(或MAP为125mmH g);若患者无高血压病史,S BP>160mmH g和(或)舒张压> 95mmH g时开始治疗,目标血压为150/90mmH g(或MAP为110mmH g)。中国指南[1]推荐:血压\200/ 110mmH g时,在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗,使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmH g 左右;S BP170~200mmH g或舒张压100~110mmH g,可暂时不用降压药,先脱水降颅压,严密观察血压情况,必要时再用降压药;SBP<165mmH g或舒张压<95 mmH g,不需降血压治疗。
AHA和EUSI指南均指出:应避免过快的降压,避免MAP下降幅度>20%,对于经连续监测提示颅内压升高的患者,其目标血压应适当提高,以保证足够的脑灌注压;降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂;谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂。AHA和E U SI共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利、肼屈嗪等。
113降颅内压治疗颅内压升高是I C H患者死亡的主要原因,颅内压的管理是I C H治疗的重要任务。目前尚无随机对照试验证明哪种降颅压方法更为优越。在神经重症监护的情况下,各种降颅压措施都是可行的,但是它们远不完善且均有严重的不良反应。
AHA指南指出:颅内压升高的治疗应当是一个平衡的、逐步的过程。从简单的措施开始,如抬高床头、镇痛和镇静。更积极的措施包括渗透性利尿(如甘露醇和高渗盐水)、脑脊液经脑室引流、神经肌肉阻滞、过度通气等。降颅压治疗需同步监测颅内压和血压,以维持脑灌注压>70mmH g[6]。具体措施为:1抬高床头:床头抬高30度可增加颈静脉回流而降低颅内压。患者的头部应保持在中线位置。对于低血容量患者,抬高床头可使血压及脑灌注压下降。因此,行此措施前应排除低血容量。o止痛和镇静:躁动患者如需行气管插管或其它侵入性操作时,应予静脉镇静以减轻疼痛并避免颅内压升高。静脉镇静可选用异丙酚、咪达唑仑等,止痛通常给予吗啡、芬太尼等。?降颅压药物治疗:各指南均建议以高渗脱水药为主。我国指南推荐:首选20%甘露醇(125~250m l快速静滴,每6~8小时1次,连用5 ~7天),亦可酌情选用甘油果糖、呋塞米、白蛋白、高渗盐水等。不建议使用类固醇。应用脱水药时应注意监测尿量、电解质及心肾功能。?过度通气:A HA和EU2 SI均指出可将其作为降低颅内压的方法之一,推荐CO2分压目标值为30~35mmH g。尽管此方法有效,但是因其具有侵入性,作用持续时间短暂且同时造成脑血流量下降等特点限制了其应用。?巴比妥酸盐诱导昏迷: AHA和E U SI认为大剂量巴比妥类药物治疗顽固性高颅压是有效的,但潜在脑损伤的风险,可用于脱水和过度通气治疗无效的患者,治疗期间应监测脑电活动,在基础电活动上出现爆发性抑制提示已达最大剂量[6,9]。114止血药物高血压性I C H一般不用止血药物治疗。一项中等规模(n=399)的ò期临床试验显示,在发病后最初的3~4小时内使用r FV IIa有望延缓出血的进展[7]。不过,2007年完成的ó期临床试验(n= 821)并未显示其可以减少I C H患者90天时死亡和残疾,仍需更大规模的临床试验证实[10]。
115体温的处理I C H动物模型研究表明低体温可明显减轻凝血酶诱导的水肿[11],但另有研究显示延长低体温的时间并不能使出血残腔体积减小和预后改善[12],但比较肯定的是发热会使卒中预后恶化[13,14]。亚低温治疗是辅助治疗I C H的一种方法,初步的基础
与临床研究认为亚低温是一项有前途的治疗措施,但目前临床试验证据不足,各指南均未推荐常规使用。AHA和我国指南推荐对I C H合并发热的患者予病因和降温治疗。
116血糖水平的管理目前有证据支持卒中后最初24小时内持续高血糖(>140mg/dL,718mmol/L)者预后不佳[15]。因此,人们一致认为应当治疗卒中急性期的高血糖。A HA缺血性卒中指南推荐当血糖浓度> 185mg/dL(1013mmol/L),甚至在>140mg/dL(718 mmol/L)时,可开始胰岛素治疗,建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量,以避免低血糖的发生[16]。2007年AHA根据专家共识推荐在I C H的治疗中也使用这一建议。中国指南建议血糖超过1111mmol/L时,应予胰岛素治疗,将血糖控制在813mmol/L以下。
117抗癫痫治疗癫痫是I C H患者常见的继发症状。一项纳入了761例I C H患者的临床试验表明,412%的癫痫发作发生在早期,而811%患者在发病后30天内发作[17]。另一项I C H持续脑电监测的队列研究表明(n=63),28%的患者发病72小时内有脑电图(EEG)证实的痫性发作[18],上述研究还显示癫痫更多见于脑叶出血患者,并提示预后不良。基于目前的证据,不推荐对所有I C H患者早期预防性给予抗癫痫药物。A HA 和E U SI推荐对脑叶出血者短期预防性用药以降低其癫痫发作的风险。E USI详细阐述了I C H患者抗痫治疗的原则:1有癫痫临床发作者应抗痫治疗,治疗应持续30天后逐渐减量停药;o若癫痫复发,应长期抗癫痫治疗;?应逐级选用抗癫痫药物,具体请参考E USI指南[9]。118康复治疗各指南均推荐对临床病情稳定的I C H 患者早期开始活动和进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。
119深静脉血栓和肺栓塞的预防深静脉血栓和肺栓塞是I C H患者致残和致死的常见原因。抗凝、抗血小板、肝素、机械疗法(如间断性充气加压及弹力袜)是缺血性卒中患者预防静脉血栓的常用方法,但关于I C H 患者的直接研究证据甚少。我国及EUSI均指出应早期预防I C H患者深静脉血栓形成和肺栓塞。需要指出的是,我国指南建议I C H患者避免使用抗凝药物[1]。
2高血压性ICH的手术治疗
迄今为止,尚没有足够证据证明早期手术治疗对内科保守治疗的优势。目前最大样本量的随机对照研究是M endelo w AD[19]等组织的I S T I C H试验,它包括了27个国家的83个中心的1033例患者,随机分为早期手术组和早期保守治疗组,6个月随访结果显示两组的病死和残疾率差异无统计学意义。2006年Teernstra OP更新的随机对照试验的系统评价结论也不支持早期血肿清除术治疗优于内科保守治疗(OR=0184,95%CI= 0167~1107)。关于高血压性I C H患者手术治疗的适应证、手术方法及手术治疗的时机,目前尚无定论[21]。常用的手术方式有:去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内窥镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室穿刺引流术等,但不同手术方式的疗效评价不尽一致。
211手术方式的选择A HA推荐[6]:1小I C H:血肿>3㎝者,若神经功能进行性恶化或脑干受压和/或继发梗阻性脑积水,应尽快手术清除血肿;o发病后72小时内向凝血块腔内立体定向注射尿激酶能显著减小血块并降低死亡风险,但是出血复发较常见,且功能性结局并未改善,该疗法的有用性尚待评价(IIb级证据);?脑叶出血距离脑表面1c m以内者,可以考虑用标准开颅术清除幕上I C H;?各种机械装置和/或內镜下进行的微创血肿抽吸术仍有待进一步临床试验证实;?不建议在发病后96小时内用标准开颅术常规清除幕上I C H(脑叶出血距离脑表面1c m以内的患者除外)。EUSI指南[9]推荐:1对于小I C H或表浅脑叶出血(距脑表面<1c m者且未及基底节)患者,若意识状态进行性恶化(从GCS评分从12~9分降至8分以下),可以考虑开颅血肿清除术;o交通性脑积水患者,可以通过脑室或腰穿外引流,但对所有梗阻性脑积水或病因不清的脑积水,腰穿为绝对禁忌证;?如果必须脑室外引流,可以考虑加用脑室内溶栓(I V级证据),但是不适用于新生儿。我国指南[1]推荐:1对于幕上脑叶或壳核出血\30m l、小脑半球出血\10m l、出现进行性神经功能恶化,尤其是青壮年患者可考虑手术治疗;o可根据实际情况,通过小骨窗开颅、微创穿刺或锥颅方法,实施微创手术。如有条件,可采用CT引导、立体定向、内窥镜或导航技术等;?脑室出血:轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗;重症全脑室出血(脑室铸形),需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。
212手术时机的选择目前没有确切的证据表明,超早期开颅手术能改善患者的功能结局或降低死亡率。12小时内手术清除血肿,特别是用创伤小的方法,有较多支持证据,但是在这个时间窗内可以接受治疗的患者数目太少,并且超早期开颅手术可能增加再出血的风险。一致认为,延期开颅手术清除出血的疗效非常有限。深部出血的昏迷患者用开颅术清除出血实际上可能使结局更差,A HA和EUSI指南均不推荐使用。
213单纯减压性开颅手术目前证据不足,还不能评论减压性开颅术在改善I C H结局方面的作用。A HA指南认为:除非内科治疗难以纠正的恶性高颅压危及生命
者,通常不推荐使用。
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宫腔镜下取宫内移位节育器38例体会
徐杰
(湖南省常德市第一中医院,湖南常德415000)
=中图分类号>R169141=文献标识码>D=文章编号>167226170(2008)0120025201
1临床资料
111一般资料2005年3月至2007年10月我院采用宫腔镜下取宫内节育器移位38例,其中20~30岁8例,31~39岁12例,40~49岁14例,50岁以上4例。放节育器时间2~20年,其中金属圆环和宫型环23例,爱母环5例,吉妮环1例,母体乐和T形环9例。
112方法手术器械:德国产连续灌流式宫腔检查镜和治疗镜。手术方法:未绝经妇女在月经干净3~7天手术,绝经妇女手术时间不受限制。术前2小时阴道置入米索前列醇2片,软化宫颈。术前半小时肛门内置双氯酚酸钠1片镇痛。扩宫棒扩张宫颈口到715号。先用检查镜了解节育器嵌顿情况,对于嵌顿肌层较浅者直接用取环沟取出;对于嵌顿肌层较深者或残留节育器,使用治疗镜中活检钳取出。节育器取出后再置入宫腔检查镜,了解子宫肌层有无活动性出血,给予药物治疗。113结果宫腔镜下见节育器嵌顿子宫肌层21例,其中6例为残留节育器嵌顿子宫肌层,1例为绝经10年,宫腔镜下见直径2厘米黏膜下肌瘤,节育器完全嵌顿于肌瘤内。宫腔镜下见节育器未嵌顿子宫肌层,仅移位于宫角或宫颈内口上方12例。另外5例经B超发现宫内环异位,但宫腔镜下未见节育器,诊断为宫内节育器完全异位于子宫肌层或腹腔,最后在腹腔镜辅助下取出。术后观察1周仅少量阴道流血,未发生感染、大出血、子宫穿孔等。
2讨论
本文报道的移位节育器以金属环多见,33例均在宫腔镜下成功取出,未使用电切镜,效果良好。
(收稿日期:2007212203)
高血压脑出血的护理常规
高血压脑出血的护理常规 一、病因 有些诱因可导致血压突然升高，如：剧烈运动、情绪波动、咳嗽排便等，也可无明显诱因而在休息、睡眠等安静状态下发病。部分病人可有一定的先兆。起病突然，进展迅速，多数是剧烈头痛、呕吐，很快出现意识障碍和神经功能缺失。出血量少者病人可清醒，但多数有意识障碍，轻者嗜睡，重者迅速昏迷。部分已癫痫发病或大小便失禁为首发症状。常有对侧偏瘫和偏身感觉障碍，优势半球出血可有失语。如病程进展快，发生脑疝，会出现肌张力增高，病理征阳性等相应表现。眼底可有视网膜出血或视盘水肿，瞳孔可不等大，双侧缩小或散大，呼吸深大，节律不规则，脉搏徐缓有力，血压升高，体温升高，部分病人可有急性消化道出血呕吐咖啡色胃内容物。按出血部位不同，可有不同的临床特点。 二、临床表现 1、基底节出血是脑出血最常见部位，主要临床表现除了头痛呕吐、意识障碍等一般障碍外，因内囊受压或破坏出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，即所谓的“三偏”征象。优势半球出血可有失语表现。 2、丘脑出血约占脑出血的10%-15%。丘脑出血的源动脉为供应丘脑的穿动脉。当血肿较小且局限在丘脑本身时，可出现嗜睡及表情淡漠，对侧偏身感觉障碍，如病变累及脑干背
侧，可出现双眼向上凝视、瞳孔大小不等。累及内囊可有不同程度“三偏”，下丘脑出血可出现高热、昏迷、脉搏加快、血压升高级内环境紊乱等。 3、脑干出血脑桥出血约占脑出血的10%，脑桥是较为重要的生命中枢，这种类型的出血病情相当危重，临床表现为起病急骤，突发剧烈头痛呕吐，可立即出现意识障碍，迅速深昏迷状态，针尖样瞳孔是桥脑出血的特征性改变。可出现四肢瘫痪，还可出现急性应激性溃疡，出现中枢性顽固高热和呼吸节律紊乱等，预后极差。 4、小脑出血临床表现为突发剧烈呕吐、枕部疼痛，眩晕及因共济失调而摔倒，查体可有颈项强直，眼球震颤及构音不清。出血量大，可致四脑室受压或出血破入四脑室导致急性梗阻性脑积水，可使颅内压迅速增高，导致枕骨大孔疝，严重者迅速死亡。 5、脑室出血主要临床表现为脑膜刺激症状和脑脊液循环受阻引发的颅内高压症状，以及出血部位脑组织损伤或受压引起的神经功能障碍。症状轻重与出血量关系密切。轻者可只有头痛呕吐，重者除剧烈头痛、频繁呕吐外，还有昏迷、抽搐、高热、瞳孔变化等表现。 三、护理评估 1.询问病人起病的情况。 2.观察神志、瞳孔及生命体征的情况。
高血压性脑出血诊疗规范
高血压性脑出血 【病史采集】 1. 有高血压病史，中老年人多见，多在情绪激动或体力活动时突然起病。 2. 常以突然头痛为首发症状，继而呕吐、抽搐、意识障碍等。病情轻重不一，轻者与脑梗塞相似，重者全脑症状显著，其轻重取决于出血的原发部位、出血速度、出血量、血肿的扩延方向及波及范围，以及脑水肿、脑缺血等继发性病理改变的情况。 【体格检查】 1. 一般检查：血常规、尿常规、肝功能、HBsAg、血脂、血糖、钾、钠、氯离子、BUN、CO CP、血液流变学、心电图等。 2 2. 神经系统检查 (1) 全脑症状 1) 大多有程度不同的意识障碍，少数清醒，重则昏迷。 2) 生命体征：早期血压多有显著升高，轻症脉搏、呼吸无明显改变。重症呼吸深缓，呈鼾声呼吸。病情恶化时呈中枢性呼吸循环衰竭，中枢性高热。 3) 可有去大脑强直发作。 4) 瞳孔改变：形状不规则，双侧缩小，双侧大小不等或散大，对光反应迟钝或消失，提示脑干受损或脑疝形成。 5) 眼底：可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视乳头水肿。 6) 脑—内脏综合征：如上消化道出血、心律不齐、肺水肿等。 7)脑膜刺激征阳性。 (2) 局灶症状 1) 基底节区(内囊)出血：最多见，分外侧型、内侧型和混合型。三偏症状明显，早期常有双眼向病灶侧凝视，优势大脑半球病变可有失语。重症者多属内侧型和混合型，起病急、昏迷深、频繁呕吐或有脑疝形成。 2) 脑叶出血：意识障碍较轻，可有头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性或有抽搐发作，局灶症状因受损脑叶不同而异。 3) 桥脑出血：重型者昏迷深、瞳孔缩小、高热、呈去脑强直或四肢瘫；轻型者有出血侧面神经、外展神经麻痹和对侧肢体瘫痪、交叉性感觉障碍、头和双眼转向瘫痪侧。 4) 小脑出血：多表现为突然眩晕、频繁呕吐、枕部头痛、眼球震颤、共济失调。重症大量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。 5) 脑室出血：深昏迷、瞳孔缩小、中枢性高热和去大脑强直。 【辅助检查】 1. 腰椎穿刺：脑脊液压力增高，多呈血性。如有CT检查，可不作腰穿，以免引起病情加重，甚至诱发脑疝形成。 2. CT检查：可见脑实质内出现高密度影，确定出血部位、出血量及扩展方向。 3. 脑血管造影：显示占位病变征象。有助于鉴别其它脑血管病所致的脑出血。 【诊断要点】 1. 根据病史、体格检查和辅助检查，作出高血压性脑出血的诊断。 2. 对出血部位、出血速度、出血量、出血扩展方向、血肿波及范围以及脑水肿、脑缺血等继发性病理改变作出诊断或估计。 3. 与其它非高血压性脑出血相鉴别：如脑血管畸形、脑动脉瘤、脑淀粉样血管病、血液病、脑动脉炎、口服抗凝剂等所引起的脑出血。 【鉴别诊断】 1.昏迷病人 应与一氧化碳中毒、肝昏迷，尿毒症、低血糖等引起的意识障碍相鉴别。
高血压性脑出血模拟案例
急性高血压性脑出血 病例：患者，男，65岁，退休工人，因“发现神志不清2小时”急诊入院。2小时前家人发现·患者神志不清，呼之不应，卧于床上，身周见呕吐物。伴咖啡色物，无抽搐，无大小便失禁。查体：BP220/130mmHg,P56bpm,R19bpm,SPO2 89%,中度昏迷，瞳孔等大，0.3CM,对光反射消失，两肺呼吸音清，闻及喉鸣音。心率齐，未及病理杂音，巴氏症（+），头颅CT：左丘脑血肿，溃入脑室，脑干，两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗。 模拟案例检查评分表 项目一 1.立即上前迎接 2.查生命体征，判断病情。 3.即时通知医生，医生即时到诊室。 4.开通绿色通道。 5.根据不同病情，添加检查要点。 用时1分钟，计时1分钟 病人到达急诊，分诊护士主动到大门口接诊。立即测生命体征诊断病情危重程度，对危重病人立即通知急诊科医生及护士。 （护士，急诊医生，实习医生到场） 分诊护士：心率58 bpm，R19bpm，血压BP220/130mmHg,。 (一般治疗) 用时2分钟，计时3分钟 医生：吸氧，心电监护，患者口角有呕吐物，清理口腔并吸痰。测血糖。 开通一路静脉通路NS100 iv gtt st!（立即开始心肺等基本查体） . 用时1分钟，计时4分钟 各护士按医嘱执行，并一护士通知患者家属挂号。挂号窗口拥挤，回急诊。 患者家属：窗口太拥挤，挂不上。 医生：开通绿色通道。 （医生继续查体中，实习医生填写绿色通道申请单，并开始填写急诊病历首页） 项目二 6.病史采集规范，体检准确 7.急诊病历书写符合要求。 8.在进一步检查前与病人或家属知情谈话。 9.留取标本规范，及时送达。 10.与相关科室联系 11.对病人进行治疗 病史采集用时3分钟，计时7分钟 护士：血糖5.6。BP220/130mmHg,P56bpm,R19bpm,SPO2 89% 医生：加大氧气流量到5L. 5%硫酸镁10ML im st! 医生：你们几点钟发现病人的，当时患者还有意识吗？有没有抽搐？身边的呕吐物的颜色？性质？有没有大小便失禁？
高血压脑出血病历
高血压脑出血病历 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
江津市中医院 住院病案 心脑血管科床住院号： 姓名：性别：男病案号： 年龄：61岁婚况：已婚 职业：出生地：重庆江津 民族：汉国籍：中国 家庭地址或单位：邮政编码402260 入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am 病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊： 主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。 现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。 既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。 过敏史：否认食物、金属等过敏史。 其它情况：出生于江津，我院退休职工。居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。爱人及儿子、女儿均体健。否认家族中有传染病史及遗传病史。 体格检查 T P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏。鼻腔中未见异常分泌物，耳听力正常，外耳道无溢浓，乳突无压痛，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，呼吸动度一致，节律均匀，叩呈清音，语颤对等，双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，无扪及震颤，心率92次/分，律齐，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3—5次/分，无腹主动脉搏动杂音。肝脾未扪及，莫非氏征阴性，脊柱四肢关节无畸形，双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。
高血压脑出血案例
高血压脑出血案例 一、诊疗概要： 患者王某，男，54岁，因“突发头晕、左侧肢体无力约2小时”于2016年3月21日入住某县人民医院外一科。入院诊断：1、右侧基底节区脑出血（自发性）；2、高血压病3级（极高危组）；3、2型糖尿病。入院后予以营养脑细胞、止血、护胃等对症支持治疗。于当晚23：05出现烦躁不安，给予冬眠灵及非那根镇静治疗。3月22日6:40患者出现呈深昏迷状态，双侧瞳孔散大，对光反射消失，考虑为颅内出血量增加可能，立即给予降低颅内压，急诊复查CT提示“右侧基底节区出血明显增加并破入脑室”，遂拟急诊局麻下行双侧脑室锥颅术+血肿腔锥颅术以解除脑疝。患者于2016年3月22日7:43送入手术室后突然出现呼吸骤停，口唇发绀，立即给予对症处理。经过积极抢救后患者仍无自主呼吸，呈深昏迷状态，返回病房继续给予呼吸机辅助呼吸、止血、营养脑细胞、降低颅内压等对症处理。3月29日5:25心电监测显示室颤，立即予抢救，经抢救无效于6:05宣告临床死亡。死亡诊断：1、多器官功能衰竭。2、右侧基底节区脑出血并破入脑室。3、脑疝。4、高血压病（3级、极高危组）。5、糖尿病‖型。 二、专家分析意见 依据医患双方提供的病历资料及陈述意见，并向双方提问后，经讨论认为：1、由于未行尸检，未能明确患者的病理死因，据现有病历资料分析，考虑患者系因高血压脑出血破入脑室形成脑疝导致呼吸循环衰竭死亡可能性大。 2、医方于本次诊疗过程中主要存在以下过失：
（1）对患者病情的严重性评估不足及相关的处理存在欠缺。患者高血压脑出血诊断明确，后续出现急性颅内出血继发脑疝的风险高，但医方未予充分重视，对患者病情的严重性评估不到位，影响后续的处理，在患者入院后医方仅予保守治疗措施，未根据患者神经系统专科检查的情况及时复查CT。另本例患者病情不稳定，有再次出血继发脑疝的风险可能需手术治疗，应予禁食，但医方予低糖、低脂、低盐饮食，对患者的处理欠到位。（2）病情观察不到位。根据死亡病例讨论记录记载，患者于2016年3月21日23:05已出现烦躁不安，于冬眠灵及非那根镇静治疗后，2016年3月22日1:00患者仍烦躁，再予地西泮镇静，相关病情及处理措施在病程记录均未见体现，亦未见医方予神经系统专科检查的记录，且在未仔细检查病人并对病情分析的情况下，采取镇静的措施亦有待商权，可能会影响对患者病情的后续观察。医方观察病情欠仔细，未能及时发现患者的病情变化，直至3月22日6:40医方才发现患者呈深昏迷状态并予抢救处理，对患者预后可能存在不良影响。 （3）病历书写存在瑕疵。病程记录过于简单，未能及时反映患者病情变化。护理记录与患者实际情况不相符，如3月21日至22日护理记录中，患者呼吸频率一直为20次/分，与患者当时情况明显不符。且3月22日1:00左右医方查房时并未实施神经系统专科检查，但在护理记录中却记录有患者瞳孔大小及反射情况。 （4）告知存在不足。据病历及相关资料，未见记录显示医方充分告知患方病情的的严重性并就转诊中可能存在的风险与家属沟通。
高血压性脑出血外科治疗
2012年5月 腰背痛恶心呕吐尿潴流感染神经并发症 710668（留置导尿88） 00 0.7%10.6%6.8%0%0% 并发症 例数 发生率 头痛27 2.7%腰麻在下肢手术麻醉起效快，操作简便，效果可靠满意，用药 少、费用低，无局麻中毒之虞。临床上开展较少，其主要原因是其 并发症多而影响。[1][2] 再就是麻醉无法延时，且因硬膜外麻醉技术 日臻完善有关。本组全部选择低位腰麻， 笔者以为减少腰麻术后并发症应做到以下几点：2.1提高穿刺技术，保持正中穿刺硬膜，提高成功率。2.2选用7号长针头（笔者曾用5号长针头，终因其太软而难以掌握而放弃）。保持针头锋利且有较长斜面能有效提高穿刺的成功率，且有明显的突破硬膜的特殊感觉。 2.3局麻药的配置：选0.75%的布比卡因注射液7.5～20mg ，加入50%的葡萄糖注射液0.3～0.5ml 。保持葡萄糖浓度＜10%（原配置液 种曾加入麻黄碱注射液20～30mg ， 但经临床实践，并不能有效预防血压下降，反而使局麻药的容积增大，而平面更不易控制，血压 波动明显而取消）2.4注药的速度：选用手术台背板抬高10～15°，针尖斜面朝向尾端或向下。注药时间2～5s ，注药速度对麻醉平面的影响不明显。2.5穿刺部位，本组多选择L2～3，下肢手术大部分要用止血带，平面不能低于T12，在药物浓度和容积不变的情况下，穿刺部位越高平面越高。 2.6麻醉时间180～240min ，所有手术时间应少于150min ，否则出现术中的平面下降，肌松不良，甚至疼痛状等。 本组腰麻患者有相当一部分患者出现腰背痛头痛，还与患者对麻醉手术的恐惧紧张有关，部分病人还有受伤后轻度的精神障碍。所以我们应注意患者术前、术中病人精神情绪变化，做好术前宣教解释工作，加强医患间的相互沟通，倾听病人诉求，还可在术前适当应用镇痛、镇静剂等，消除患者的紧张恐惧情绪，做好充分的术前准备。 总之，本组腰麻患者术后并发症并发作病例少，且症状轻微，不影响患者的术后正常出院。只要我们选对病例，正确操作，认真对待每一位患者，就能收到神奇的麻醉效果。参考文献 [1]刘俊杰.现代麻醉学[M].第一版.人民卫生出版社.1991.598.[2]叶平安.应用麻醉学[M].第一版.陕西科学技术出版社.1986.341. *山西省大同煤矿集团二医院神经外科（037031） 2012年3月22日收稿 关键词：高血压性脑出血；外科治疗 中图分类号：R544.1文献标识码：B 文章编号：1006-0979（2012）10-0079-02 高血压性脑出血外科治疗 秦仪* 高血压性脑出血（HICH ）是脑血管病中病死率和自残率都很高的一种疾病。西方国家脑出血（ICH ）占全部脑卒中8～15%，而 我国高达21～48%。大多数为患病的老年人， 30日死亡率为35～50%半数死于发病后两日内，存活者多留有严重残疾[1]。伴随头颅CT ，MRI 广泛应用，高血压脑出血外科治疗得到广大神外科认 可。 我院于1998年至今手术治疗216例高血压脑出血患者，取得较好的疗效，现在报告如下。1资料与方法1.1一般资料：本组216例，男性125例，女性91例，年龄46～78岁，均有高血压病史，其中年龄<50岁31例，51到60岁113例，>61岁72例。 1.2临床表现：本组意识状态GCS 评分15～13分51例，12～9分117例，8～6分35例，5～3分13例，伴有去脑强直10例，术前有一侧瞳孔散大25例，双侧瞳孔散大6例，术前有单侧肢体偏瘫186例。 1.3手术时机：发病6小时内手术82例，6～48小时113例，3～5日21例。 1.4辅助检查：216例行头部CT 检查，其中壳核出血156例，丘脑出血32例，尾状核出血28例，血肿均超过40ml ，其中破入脑室者53例。1.5手术方法：行骨瓣开颅清除血肿67例，行骨窗开颅149例，为侧裂入路。2结果 216例病人中按日常生活活动能力（ADL ）分级：1级：完全恢 复日常生活能力， 1级46例（21.2%）;2级：部分恢复或独立生活，2级78例（36.1%）;3级：需要人照顾，可扶拐行走，3级46例（21.3%）；4级：卧床，但意识清楚，4级14例（6.4%）；5级植物生存，4例，（1.8%）；死亡28人（13.0%）。3讨论 3.1手术时机：高血压脑出血从病理生理变化看，脑出血后6～8小 时，血肿周围出现脑水肿，脑组织坏死，而随时间增加而加重，24%死于24h 内，44%死于48h 内，70%死于1周内[2]。由此可见，大部分死亡发生于出血早期，患者采用颅内压监测，证实颅内压 确有一过性增高，因此支持早期手术，以解决高颅压问题。 近年来研究表明尽早清除血肿，有助于减少凝血过程血液成分崩解释放有毒活性物质以及其他炎性介质对周围组织的损伤。手术7h 内再出血风险高，因此，HICH 手术选择发病后7～24h 为好，对于手术适应症者，应在直视下清除血肿，彻底止血，术后再出血几率可降低，应该尽早手术，打破恶性循环，减少死亡。3.2手术适应症：手术目的在于清除血肿，降低颅压，使受压脑组织有恢复的可能。是否手术可考虑下述几点：①出血部位：浅部出 血优先考虑手术。 脑干出血手术效果不理想。②出血量：大脑半球出血量大于30ml ， 小脑出血量大于10ml 考虑手术。③病情演变：出血后病情进展迅速，短时进入深昏迷，不考虑手术。④意识障碍：神志清楚多不考虑手术，发病后意识障碍轻，后缓慢加深，以 及来院后中度意识障碍，考虑手术。 ⑤发病后血压过高，大于200／120mmhg ，眼底出血，有心，脑，肾严重疾病，多不考虑手术。⑥深昏迷，去脑强直，四肢软瘫，单侧，双侧瞳孔散大，病情已处于晚期，不考虑手术。 3.3手术方式及入路的选择：高血压性脑出血是非创伤性颅内出血最常见的病因，发病率高，预后差[3]，目前多倾向于微创手术[4-5]，手术方法的选择是降低死亡率的重要手段，对于血肿清除的手术 入路，应根据头颅CT ， 核磁共振扫描结果选择不同的手术入路。本组手术方法多选择小骨窗开颅，入路时间短。手术创伤小，出血 少。常规行气管内插管全麻， 患者取仰卧位，头偏向非手术侧。翼点切开头皮6～8cm ，撑开头皮，咬出骨窗直径约2.5～3.0cm ，骨窗尽可能靠近蝶骨嵴，以更好显露外侧裂。十字切开硬脑膜，显微镜下开放侧裂池，缓慢放出部分脑脊液清除部分血凝块，使额颞部脑组织回缩，沿蛛网膜下腔分离侧裂，注意保护好侧裂血管，沿途可见大脑中动脉分支，保护好，向后内侧解剖出脑岛被盖，在岛叶表面大脑中动脉分支无血管区将岛叶切开1cm ，既可达血肿腔，微型吸引器，低负压，吸除血凝块，避免损伤脑组织，以棉片保护 表1常见并发症发生例数（例%） 79
高血压脑出血试卷精选.
高血压脑出血护理测试试卷 一、选择题 （1）脑出血患者多数伴有高血压性微动脉瘤或动脉粥样化，因此在血压突然 A 的情况下，可导致血管破裂，造成脑实质内出血。 A、升高 B、降低 C、消失 D、不变 （2）高血压脑出血多见于 D 以上对高血压控制不甚满意的病人，根据其特征性，既往史和临床表现多数病人可作出初步的临床诊断和加以辅助检查。 A、幼年 B、青年 C、中年 D、老年 （3）脑出血急性性期临床症状在数分钟到数小时达到高峰，病情变化较大，尤其是发病最初 C 天(为水肿高峰期)，必须认真观察，为医生制定医疗方案提供可靠的依据。 A、1天 B、2天 C、3天 D、4天 （4）血压过高者可能会引起再出血，应给予降压处理；血压过低会引起 A 。 A、脑供血不足 B、贫血 C、低血糖 D、败血症 （5）脑出血患者早期进行康复训练能刺激部分 D 产生
代偿功能，使神经系统尽快建立新的联系，使机体功能早日康复。 A、大脑皮层 B、表皮细胞 C、神经 D、脑细胞 二、填空题 （1）高血压脑出血常发生在50－70岁，男性略多见，冬春急季发病较多，多有高血压病史，通常在活动或情绪激动时发生，大多数并前无预兆，少数可有头疼、头晕、肢体麻木等症状。 （2）基底节出血约占脑出血的70％，壳核出血多见，由于出血累及内囊，并以内囊损害体征为突出表现，故又称内囊区出血。 （3）高血压脑出血多见于中年以上对高血压控制不甚满意的病人，根据其特征性，既往史和临床表现多数病人可作出初步的临床诊断和加以辅助检查。 （4）特别注意血压情况，血压超过160/100 mmHg应及时通知医师，并询问是否给予降压处理，血压下降应注意补充液体入量，注意有无心脏合并症及消化道出血等。 三、简答题 简述以下高血压脑出血患者护理如何观察病人的病情。答：①观察患者意识状态。注意意识的好转或加重情况，昏迷病人应观察深浅程度。
高血压脑出血的治疗原则
高血压脑出血的治疗原则 （一）急性期。 脑出血急性期治疗原则是：防止继续出血；积极抗脑水肿；调整血压；防治并发症。 1．内科治疗： （1）一般治疗： ①安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。 ②对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。 ③头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。 （2）调整血压：脑出血患者血压升高，是为保证脑组织供血的代偿性反应，血压会随颅内压下降而降低。一般不应使用降血压药物，尤其是强力降压剂。对严重高血压的处理应比脑梗塞积极。如果血压比平时过高，收缩压在200mmHg (26．6kpa)以上时，可适当用速尿等温和降压药。5％硫酸镁10ml，肌注。如清醒或鼻饲者可口服复方降压片1-2片，2-3次/d，血压维持在20.0～21.3/12.0～1 3.3kpa左右为宜。急性期血压骤降为病情严重，应适当给予升压药物以保证脑，供血量。对急性期过后持续的血压过高可系统应用降压药。 （3）降低颅内压：脑出血后且有脑水肿，其中约有2/3发生颅内压增高，积极降低颅内压，阻断上述病理过程极为重要。可选用下列药物： ①脱水剂：20%甘露醇125－250ml于30分钟内静滴完毕，依照病情每6-8小时1次，7-15天为一疗程。甘油果糖一般250一500ml／次、1—2次／d。每50 0m1需滴注2—3h，250ml滴注1-1.5h。 ②利尿剂：速尿40～60mg溶于50%葡萄糖液20～40ml静注。 （4）注意热量补充和水、电解质及酸硷平衡。 （5）冬眠低温疗法：体表降温，有利于降低脑的新陈代谢，减少脑组织耗氧量，防止脑水肿的发生和发展,对降低颅内压亦起一定作用。 （6）巴比妥治疗：大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，降低颅内压。初次剂量为3～5mg/kg静脉滴注，给药期中应作血内药物浓度测定。有效血浓度为25～35mg/L。发现颅内压有回升时应即增补剂量，可按2～3mg/kg 计算。 （7）激素治疗：地塞米松5～10mg静脉或肌肉注射，日2～3次；氢化可的松100mg静脉注射，日1～2次；强地松5～10mg口服，日1～3次，有助于消除脑水肿，缓解颅内压增高 （8）神经营养药物的应用这类药物有：三磷酸腺苷（ATP）、三磷酸胞苷（C TP）、细胞色素C、辅酶A、氯酯醒、胞二磷胆碱、多肽类脑蛋白水解物等。可按病情选用或合并应用。应用2周。
探讨高血压性脑出血术后不同护理模式的效果对比
探讨高血压性脑出血术后不同护理模式的效果对比 发表时间：2019-02-22T16:22:19.400Z 来源：《世界复合医学》2018年第12期作者：魏秀玉[导读] 在高血压性脑出血术后患者实施“患选护”护理模式，效果确切。 黑龙江省第三医院 164092 【摘要】目的在高血压性脑出血术后患者实施不同护理模式，对比效果。方法随机自我院2016年10月至2017年9月患者资料库中选取52例高血压性脑出血术后患者入组，根据数字表法分组，均实施1周传统护理模式，26例观察组患者行“患选护”护理模式，26例对照组患者行传统护理模式。结果术后随访时间是6个月，观察组患者死亡率明显更低，日常生活活动能力明显更优，对比对照组患者，差异明显（P<0.05）。结论在高血压性脑出血术后患者实施“患选护”护理模式，效果确切。 【关键词】高血压性脑出血；手术；不同护理模式；效果 Objective to compare the effect of different nursing modes in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage after operation. Methods Fifty-two patients with hypertensive intracerebral hemorrhage after operation were randomly selected from the patient database of our hospital from October 2016 to September 2017 and divided into two groups according to the method of digital table. All patients were given one-week traditional nursing mode, 26 patients in observation group were given "patient-selected nursing" nursing mode, and 26 patients in control group were given traditional nursing mode. Results The follow-up time was 6 months. The mortality rate of the patients in the observation group was significantly lower and their activities of daily living were significantly better than those in the control group (P < 0.05). Conclusion after the operation of hypertensive intracerebral hemorrhage, it is effective to implement the "selective nursing" nursing mode. [Key words] hypertensive cerebral hemorrhage; operation; different nursing mode; effect 高血压性脑出血患者在临床上常见，主要治疗手段是手术治疗，术后，患者容易出现抑郁情绪，可对患者进行神经功能康复训练欲望起到抑制作用，降低患者训练积极性，对患者神经功能康复起到一定的消极作用。本组选取了52例患者且对比分析了在高血压性脑出血术后患者实施不同护理模式的效果。 1 资料与方法 1.1 一般资料 随机自我院2016年10月至2017年9月患者资料库中选取52例高血压性脑出血术后患者入组，均知情同意，观察组26例，年龄52至79岁，年龄中位数60.3岁，男女比例16：10；对照组26例，年龄51至78岁，年龄中位数60.5岁，男女比例15：11。入组时，对比2组患者临床数据，差异不显著（P>0.05）。 1.2 方法 2组患者在术后第1周均实施传统护理模式，随机选取护士构建小组，人数固定，人员固定。术后第2周至第4周，分组进行护理，如下叙述。 26例对照组患者行传统护理模式：继续随机分派护士进行护理干预，出院后，每周给予患者实施电话随访或者门诊复查，给予患者实施院外康复相关性指导，监督患者认真执行。 观察组患者行“患选护”护理模式，由患者指定护士进行住院期间护理，出院后，指定护士每周给予患者实施电话随访或者门诊复查，给予患者实施院外康复相关性指导，监督患者认真执行。具体操作方法是：术后第2周小组成员在患者床旁待选，患者可综合评价每个护士，内容涉及护理技术、服务态度及责任心等，选择自己认可的护士进行护理服务，人数为2人，指定护士后，责任护士需要对患者实施全程住院康复护理干预，需要给予患者实施出院康复指导及随访处理。 1.3 效果评估[1] 术后随访6个月，统计患者生存情况并判定患者日常生活活动能力。 完全恢复日常生活则判定Ⅰ级；部分恢复日常生活、可独立进行家庭生活则判定Ⅱ级；需要他人帮助进行家庭生活且行走时需要扶拐则判定Ⅲ级；卧床不起但是存在清醒意识则判定Ⅳ级；植物人判定Ⅴ级。 1.4 统计学分析 对比分析数据时使用SPSS 19.0软件，计量资料行t检验，计数资料行x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 分析得出，术后随访时间是6个月，观察组患者死亡率3.84%（1/26）明显更低，对比对照组患者死亡率23.07%（6/26），差异明显，x2=4.1270，P<0.05。观察组患者日常生活活动能力明显更优，分别是：Ⅰ级6例、Ⅱ级15例、Ⅲ级3例、Ⅳ级及Ⅴ级2例，对照组患者Ⅰ级1例、Ⅱ级7例、Ⅲ级10例、Ⅳ级及Ⅴ级8例，x2=4.1270，5.0424，5.0256，4.4571，差异显著（P<0.05）。 3 讨论 高血压性脑出血患者病情复杂，需要给予患者实施对症治疗及针对性护理干预，临床研讨发现，和谐护患关系可促进患者护理质量明显提升，可获得理想护理效果。 相关性文献报道，护理工作对象是人，不仅需要关注患者身体状态，还需要关注患者心理健康，目前，临床上较为常用生物-心理-社会模式，通过开展整体护理来促使患者护理质量明显提升[2]。 在高血压性脑出血患者护理中，需要突出患者的社会人理念，尽力满足患者作为社会人的多层次、多样化需求，采取患者选择护士的模式，促使患者满足治疗需求及心理需求。 临床分析发现，开展整体健康护理模式可促使护患关系和谐，护理过程中，强调护理之间的相互关系，利用“患选护”护理模式可促使高血压性脑出血患者护理工作顺利开展，可明显提升患者治疗依从性及明显改善患者预后[3]。对于“患选护”护理模式来说，基础是患者给予护士护理水平及护士个人魅力肯定，信任护士，构建和谐护患关系，在语言和思想上，护患均可以顺畅交流并可以有效疏导患者不良情绪，促使患者正视疾病并积极主动的坚持康复训练，進而明显增强患者康复效果。另外，利用“患选护”护理模式干预高血压性脑出血患者可促使患者术后日常生活能力明显提升，可促进患者最大限度恢复神经功能，临床认可度较高。
D-二聚体与高血压性脑出血部位的关系
D-二聚体与高血压性脑出血部位的关系 【摘要】目的：研究检测D-二聚体注：与对照组治疗后比较，*P＜0.05 3 讨论 高血压性脑出血引起血浆DD水平升高的因素可能是：（1）长期高血压的影响使脑血管内皮细胞受损。人类已知的14种凝血因子中有9个存在于内皮细胞内，当内皮细胞破损后，组织因子（凝血活酶）、因子V和Fb可以进入血液，在局部引起快速地凝血激活和纤维蛋白网形成，血液凝固。当血液凝固时，纤溶酶原大量吸附于纤维蛋白网上，在组织型纤维蛋白原激活物和尿激酶型纤溶酶原激活物的作用下，激活成纤溶酶，使纤维蛋白溶解，引起DD升高[2]。（2）脑血管受损后，血小板（PLT）借助某些桥梁物质，并通过自身表面表达的多种糖蛋白受体，可与内皮下胶原（特别是Ⅲ型胶原）、微纤维黏附。随后，PLT被激活、聚集、释放血小板第三因子（PF3）,从而激活凝血酶，局部血液凝固，继而纤溶亢进，DD升高。不同部位的脑损伤对神经内分泌影响不同，如丘脑损伤引起消化道出血多见，可能与胃蛋白酶分泌增多有关[3]。 DD的研究与应用已很广泛，DD对脑出血、脑梗死性疾病状态下体内凝血纤溶功能的评价，促凝血状况的临床诊断，疗效观察和预后判断具有重要意义。促进凝血连锁中心因子纤维蛋白原（Fb）在凝血酶的作用下，交联纤维蛋白D 区和E区互补结构破裂，最终降解稳定而特异性的产物DD，测定DD的含量可以准确的判断血液凝固性增高和继发性纤溶亢进，是唯一能反映体内血液凝固和继发性纤溶的分子标志物；并可作为判断脑损害病情危重程度的敏感而可靠的指标[4~5]。 本组患者的凝血功能指标TT、APTT、PT缩短，APTT、Fb及DD含量与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05），不同部位脑出血的DD含量差异无统计学意义（P>0.05）显示不同脑出血部位的血液凝固性均高，因此治疗时无需使用促血凝剂。高血压脑出血可以激活凝血系统，引起血液凝固性增高，使用凝血剂反而会加重病情，甚至会导致脑梗死[6]。凝血过程受神经体液的调节，不同部位的脑出血损伤的神经核团组织结构及功能不同，所释放组织因子等物质的程度和量是否也不同，对血液系统的出凝血是否也有差异，是个值得深入研究的问题。对于凝血和纤溶系统的变化，有条件时，应对高血压脑出血患者的各个时期进行观测，以探索脑出血的发病机制、制定更有效治疗策略，以及预防复发都有十分重要的意义。 参考文献 ［1］叶应妩，王毓三.全国临床检验操作规程[M].南京：东南大学出版社.1997:44. ［2］谭齐贤，张树干.临床血液学和血液检验[M].3版.北京：人民卫生出版
高血压性脑出血护理常规
高血压性脑出血护理常规 护理问题/关键点 1．颅内压增高 2．肢体瘫痪 3．语言障碍 4．脑神经损伤５．再出血6．呼吸道管理 7．气管切开护理 8．康复 9．其它并发症护理 10．教育需求 初始评估 1. 基础的生命体征、疼痛 2. 基础的神经系统体征: 意识（GCS）、瞳孔、运动、语言、脑 神经、感觉、反射 3. CT或MRI的结果，CBC、出凝血功能检验报告。 4. 过去史：高血压、高血脂、脑卒中、糖尿病、血液病等 5. 服药情况：有无服用降压药、抗凝药，所用药物的种类、用 法、时间等 6. 病程及此次发病的诱因：有无精神紧张、劳累、睡眠不足、情 绪激动、用力排便等 持续评估 1．生命体征 2．神经系统症状及体征：意识、瞳孔、肌力、肌张力、言语、感觉等 3．营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况 4．患者及家属对疾病的认识程度，有无焦虑、恐惧 5．家庭支持情况 6．病情及主要症状：主要取决于出血的部位和出血量 6.1 壳核是高血压脑出血最常见的出血部位。壳核出血可出现偏瘫、偏身 感觉障碍、偏盲，病灶在主侧半球时有失语、偏侧忽视。大量出血可有意识改变、脑疝等表现。
6.2 丘脑出血时对侧轻偏瘫，深浅感觉同时障碍。可出现精神障碍，表 现为情感淡漠、视幻觉及情绪低落，还会有言语、智能方面的改 变。 6.3 脑桥出血：临床表现为突发头痛、呕吐、眩晕、复视、吞咽障碍、 一侧面部发麻、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等症状。出血量大时，患者很快进入昏迷，出现双侧瞳孔呈针尖样、侧视麻痹、呼吸困 难、有去大脑强直发作、中枢性高热、呕吐咖啡色胃内容物等临床表现，提示病情危急。 6.4 小脑出血：发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及枕 部疼痛。出血量不大时出现小脑症状，如病变侧共济失调，眼球震颤，构音障碍和吟诗样语言，无偏瘫。出血量增加时意识逐渐模糊或昏迷，呼吸不规则，最后枕骨大孔疝死亡。 6.5 脑叶出血：表现为头痛、呕吐等，癫痫发作较其它部位出血常见， 而昏迷较少见；根据累及的脑叶不同，出现局灶性定位症状。如额叶出血可有偏瘫、Broca失语（能理解、发音，但言语产生困难或不能）等；颞叶出血可有Wernicke失语（听力正常，但不能理解他人和自己的言语）、精神症状；枕叶出血则有视野缺损等。 6.6 脑室出血：出血量少时，表现为突发头痛、呕吐、脑膜刺激征，一 般无意识障碍及局灶性神经缺失症状，血性CSF。出血量大者，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深，病理反射阳性，常出现下丘脑受损症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、呼吸不规则等，预后差，大多迅速死亡。 7． 实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、PT、APTT、CSF 等。 8．特殊检查结果：头颅CT或CTA、MRI、MRA、DSA等。 9．用药情况，药物的作用及副作用。 10．康复的介入及效果。 干预措施本病的基本治疗原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症。 1. 体位与活动 根据病情决定活动方式。
高血压性脑出血的微创治疗
高血压性脑出血的微创治疗 发表时间：2014-05-12T16:53:29.107Z 来源：《中外健康文摘》2013年第45期供稿作者：孙晓明袁义磊李树云[导读] 所有手术均定于发病24h内进行，对照组：常规使用止血药、脱水药、降颅压、预防感染、营养神经及对症支持等治疗 孙晓明袁义磊李树云（山东省寿光市人民医院心内科 262700） 【摘要】目的探讨微创颅内血肿清除术（简称微创术）在老年高血压较少量脑出血治疗中的疗效。方法将符合纳入标准的脑出血患者随机分为对照组和治疗组，对照组30例行内科综合治疗，治疗组30例在保守组治疗的基础上行微创颅内血肿清除术，比较两组的临床治疗有效率。结果治疗组的日常生活能力明显优于对照组，两者比较有统计学差异。结论微创术明显提高了老年高血压较少量脑出血的疗效，改善了患者的生活质量。 【中图分类号】R743.34 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）45-0100-02 高血压脑出血(Hypertensive cerebral hemorrhage，HCH)是一种病死率、致残率很高的脑血管疾病［1］，老年人多发。目前，单纯药物治疗尚无突破性进展，如何选择合适的治疗方案成为治疗老年人脑出血的关键。近年来新开展的微创术为老年高血压较少量脑出血的治疗开辟了崭新的途径，具有创伤小，密闭性强，不易感染，恢复快，费用低廉等优点，已为广大医务工作者和老年患者所接受。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2009年10月至2010年10月在我科住院的符合纳入标准的脑出血患者,按随机分为内科综合治疗组(以下简称对照组)和微创术组(以下简称治疗组)，其中治疗组30例，男19例，女11例，年龄60～79岁，平均(64±4)岁。对照组30例，男20例，女10例，年龄60～79岁，平均(64±2)岁，两组一般情况无显著差异。所有病例发病前均有高血压病病史；术前CT检查血肿量30～80ml；发病后6h以内人院；且所有病例临床表现意识清醒或嗜睡症状。 1.2 方法 所有手术均定于发病24h内进行，对照组：常规使用止血药、脱水药、降颅压、预防感染、营养神经及对症支持等治疗。治疗组则在此基础上使用微创术，采取术前CT定位，取血肿最大平面中心为穿刺靶点，测量此点距血肿中心的距离，选择合适长度的穿刺针，局麻下采用YL-1型穿刺针行颅内血肿穿刺术。术中以吸出量占出血量50％～60％为佳。若血液黏稠，则以尿激酶10000u加3ml生理盐水稀释后注入血肿腔内冲洗，并夹闭引流管，在4h后开放引流管。术后定期复查脑部CT，了解针的位置及血肿残余量。残留血肿60分，基本完成日常活动；60～41分，日常活动需要少量帮助；40～20分，日常活动需要较多帮助； 60分为较满意效果，0.05为差异有显著性。 2 结果 死亡3例，死亡率5%，其中治疗组死亡1例，死亡率3.3%，对照组死亡2例，死亡率6.7%。治疗组评分>60分为25例，59～40分的3例，60分为18例，59～40分的7例，X.20.0252=7.38，P>0．05有统计学意义。 3 讨论 高血压脑出血形成血肿，血肿压迫导致脑水肿，并且血肿本身还释放多种严重损害脑组织的代谢产物，有研究发现，脑出血后在血肿的周围会出现看似“半暗带”的局部缺血区，还可引起一系列的缺血性脑损害［2］，因此脑出血治疗的关键是尽早地清除血肿，阻断颅内压增高的恶性循环，使受压神经元有恢复的可能，防止或减少脑出血后一系列的继发性病理变化，挽救生命及争取部分神经功能恢复［3］。传统内科治疗依赖脱水剂可缓解压迫症状，但脱水剂对血肿本身并不起作用，对继发性的脑水肿效果也是有限的，往往在治疗后遗留很严重的后遗症。微创术操作简单、安全、定位准确、创伤小、手术时间短、费用低等特点，既可尽快清除血肿，减轻血肿的直接压迫，同时也减少了血肿本身释放的多种代谢产物引起的继发性损伤，为老年脑出血患者提供了一种有效地治疗方法。术后要严密监控血压，血压的好坏是手术成功的关键，血压过高容易引发再次出血，但血压过低会导致低灌注，使脑血流量下降，并且血肿一次清除不易过多，一般以血肿的50％～60％为宜，不应超过70%，过多会导致血肿腔内压力骤减，不利于血肿本身压迫止血，会诱发再次出血。手术时机尽管对早期手术存在争议［4］，但大量的研究表明高血压脑出血一般出血半小时即可形成血肿［5］，6～7 h血肿释放有害产物，使脑组织刺激损害加重，颅内压会急剧增高，进一步恶化病情。24～48 h内脑组织将会变性坏死,因此有人认为手术时间越早越好。 本文用随机的方法比较了传统内科治疗与微创颅内血肿清除术治疗老年高血压较少量脑出血的疗效，结果显示微创术组比较满意者明显高于传统内科治疗组（P>0.05）,说明微创术能提高患者的生存质量。总之，微创术对老年高血压较小量脑出血患者疗效有意义，故值得推广应用。 参考文献 [1]李景荣．手术治疗高血压性基底出血的近期疗效．中国神经精神疾病杂志，1992，18(3)：166. [2]郭富强，杨友松，蒋万书．实验性脑出血的缺血性损害及其防治的研究进展．国外医学脑血管分册，1998，6：231-4. [3]杨树源．神经外科学.人民卫生出版社，2008:1110． [4］Mendelow AD，Gregson BA，Fernandes HM，et al．Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebralhaema-tomas in the international surgical trail inintracerebral hae-morrhage(STICH)：a rondomised trial ．Lancet，2005，365(9457)：387-397． [5]韦武腾．微创穿刺抽吸治疗高血压脑出血200例体会．中国临床神经外科杂志，2004，9：372-373．
高血压性脑出血的治疗进展
高血压性脑出血的治疗进展 发表时间：2016-08-23T16:24:21.613Z 来源：《中国医学人文》2016年第8期作者：张秀英 [导读] 高血压病常常伴随着一种非自发的脑内动脉、静脉、毛细血管破裂出血现象，称为高血压性脑出血，是常见的急诊病之一。张秀英 肇东市人民医院内一科 151100 摘要：高血压性心脏病一直都是临床上难以攻克的难题，经过医疗的人员不懈努力，目前已经有不少的可靠的手术方法，这些方法经过一代又一代医疗人员的修正与改进，根据患者不同的情况有各种不同的符合其身体机能的针对方法，以保证更高得手术成功率。关键词：高血压；脑出血；治疗进展 1.资料和方法 1.1相关知识背景 高血压病常常伴随着一种非自发的脑内动脉、静脉、毛细血管破裂出血现象，称为高血压性脑出血，是常见的急诊病之一。高血压性脑出血发作颇为急骤，大多数患者在刚发病时突然感到头晕或头痛，随即口眼歪斜、半身无力，重者很快就会神志不清，神志昏迷。此时患者从外表并看不出不妥，实际上患者的血压已经濒临警戒线，会导致频繁呕吐，最后出现肢体僵直，呼吸变得不规则。我国高血压性脑出血发病率极高，且患者的致死率高达30%~40%，而幸存者也会不同程度的留下认知障碍，言语障碍等后遗症。高血压性脑出血一直都是医学史上难以攻克的难题，目前针对高血压性脑出血虽然已经有很多治疗方法，但是大多方法都以保守治疗为主，其治疗效果并不理想。本文就现如今的高血压性脑出血的治疗进展做出简单介绍。 1.2基本资料 我院于2014年1月至2015年12月诊治了43例高血压性脑出血患者，经过医生的仔细诊断确认23例无其他并发症、患病程度相似的患者进行对照治疗。23例病患中，男性患者为16例，女性患者为7例，其中男性病患平均年龄54.3岁，女性病患平均年龄58.6岁，最长病程为24小时，最短病程为2小时以内，随机分为两个治疗组，分别为实验组和对照组。实验组采取最为先进的神经导航辅助微创手术方法进行治疗，对照组则选择较为传统的骨瓣开颅血肿清除术进行治疗，两组病患基本情况无统计学差异。 1.3治疗方法 导致高血压性脑出血患者难以治愈的主要原因在于颅内出血对于脑组织的压迫，目前临床上常用的手术方法主要有骨瓣开颅血肿清除术、锁孔入路显微手术、CT或B超引导血肿抽吸术、立体定向(CT和MRI )颅内血肿清除术、神经内镜下脑内血肿清除术、神经导航辅助微创手术等。根据患者发病时间长短的不同，发病程度的不同以及患者自身的身体素质的不同，我院医生具体的对实验组和对照组采取了不同的手术方法。对于对照组我院主要采取了开颅颅内血肿清除术，开颅颅内血肿清除术是外科治疗高血压性脑出血最常见的传统方法，这种较为传统的方法可以最大程度的改善和恢复患者的脑内血流循环，彻底的清楚患者的脑内血肿，降低患者的颅内压，减少患者脑组织受到的压迫。但这种方法对患者自身也有一定的损伤，在术后恢复后需要对患者进行其他手术。而对于实验组，我院则采取了最先先进的神经导航辅助微创手术，本手术利用神经导航技术，可以安全高效的帮助患者排除血肿，在患者患病早期解除脑组织所受的压迫，同时因为可以精确定位的缘故可以最大程度的减少患者所受到的医源性损伤，从而有效的降低患者的死残率。而且该种手术大大的缩短了患者的住院时间，但是由于手术费用较高，而且使用也需要一定条件，目前还很不普及。除去基本的手术治疗外，对于实验组和对照组，在患者出院后，我院派出了专门的治疗负责人员进行病情跟踪回访，内容包括对患者的病症记录、生活情况记录、提供利于病情的身体机能恢复建议。分别记录实验组和对照组的相关治疗数据，进行对比分析。 2.结果 我院通过对实验组和对照组采用不同的手术方法进行对照治疗，可以看出两组患者在医生的精心治疗下都有明显的好转，在治疗过程中除一位患者因术后的恢复情况不理想，导致去世，其他22例患者均完成了对照治疗。其中两组病患的手术成功率基本一致，对照组的成功率为82.61%，而实验组更是高达91.66%。从直观的角度来看，对照组和实验组的手术进行的都很完美，患者未发生任何排异反应。但对于术后恢复来讲，通过我院医疗人员长达6个月的术后跟踪记录来看，实验组明显优于对照组。这就表明了神经导航辅助微创手术对病患自身的损伤更小，对于患者的术后恢复更为有利。 3.讨论 现代社会的物质生活水平获得了极大幅度的提升，随之而来的是人们不规律的饮食习惯和作息习惯；同时随着生活节奏的不断加快，人们面临的压力也越来越大，而这些都是导致高血压人群越来越多的主要元凶。越来越多的高血压人群，导致的就是随之而来的各种并发症，其中以高血压性脑出血为最。高血压性脑出血是脑出血最严重的并发症之一，我国发病率极高，发病原因主要是由于患者情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起的血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。高血压性脑出血的临床治疗方法经过医疗人员的不断的探索和改进，已产生多种高效应的临床手术方法。主要有骨瓣开颅血肿清除术、锁孔入路显微手术、CT或B超引导血肿抽吸术、立体定向(CT和MRI )颅内血肿清除术、神经内镜下脑内血肿清除术、神经导航辅助微创手术等。我院根据其中的骨瓣开颅血肿清除术以及神经导航辅助微创手术进行了本次对照治疗，在所有的患者中病情得到缓解的高达82.61%，其中通过先进的神经导航辅助微创手术进行治疗的患者康复率则高达91.66%。在医学界一直都认为传统的手术治疗对患者自身的损伤极大，纵然后来经过改良的微创手术明显的改善了患者的术后恢复，但是目前可供研究的临床手术数据并不充分，导致微创手术仍属于试行阶段。如何在手术中进行有效的止血是目前外科治疗高血压性脑出血所需要攻克的方向，因为在实际手术中实施手术的方法受到诸多方面的影响，比如患者出血量，年龄，病情进展，既往有无心脑肾等脏器疾病，家属愿望及主治医师外科技术水平。根据我院的对照治疗可以看出，与神经导航系统相结合的微创手术治疗方法治疗脑出血，这一定是未来发展的一个方向。但就目前而言，对于高血压性脑出血的治疗还有很多可以发展进步的地方，不能盖棺定论，仍然需要大量的临床治疗跟踪数据进行研究，现如今科技的发展飞快，希望以后会发展出更多更好的治疗方法。 参考文献： [1]李敬文,徐寒冰,黄程,胡永珍.?高血压性基底核区脑出血的显微外科治疗进展[J].?中国微侵袭神经外科杂志,2015,09:430-432. [2]白小飞,寇欣.?高血压脑出血外科治疗进展[J].?中国社区医师(医学专业),2013,08:7-8.