腰椎间盘突出症的诊治
腰椎间盘突出症的诊治
一、名词
1、椎间盘膨出、突出、脱出、移出：
椎间盘离开原位，纤维环未破，整体椎间盘大于椎体——膨出
如椎间盘向一个或多个方向突起——突出
如纤维环已破裂，髓核脱出——脱出
如纤维环已破裂，髓核脱出，并且碎裂——移出
2、椎间盘的结构：由上下软骨板，周围的纤维环，中间的髓核组成
注：人体有26个椎体，只有23个椎间盘（骶椎融合）
3、椎间盘的功能与生理特点
功能——缓冲外来压力，保持脊柱的稳定性
生理特点——在个体活动中腰椎受力最大，并且较为集中
后纵韧带上宽下窄人体椎间盘20岁成熟，以后逐渐退变；30岁退变加速。实质是髓核脱水、失去弹性。
腰椎间盘突出发病率：L45>L5S1>L34
二、椎间盘突出的共同病理原因
1、急性损伤：如暴力挫伤、扭伤、摔伤。特点：发病急，病情重，活动严重受限。
2、慢性损伤：长期站立或坐位工作。特点：发病缓慢，症状时轻时重，有的腰疼有的腿疼。
3、腰椎退变：X光显示脊柱不在一条直线、椎间隙不等宽、有骨质增生。
注：普通X线片，看不到椎间盘，如何判断有腰椎间盘突出？
三个条件：
其一脊柱不在一条直线
其二椎间隙不等宽
其三有骨质增生（骨质退变）
如伴有疼痛、麻木，即可判断。
检查：共同体征
直腿抬高试验+ 拾物试验+
如L34突出——出现膝反射减弱，严重时消失
如L45突出——出现屈颈反射+
如L5S1突出——出现拇背反射+
定位诊断
如L34突出压迫腰4神经根，主要参与股神经的活动。因此麻疼在大腿内侧、上侧，不超过膝关节
如L45突出压迫腰5神经根其主要参与坐骨神经的活动。因此麻疼在大腿后侧、小腿内侧、外侧不超过踝关节
如L5S1突出麻疼直至足尖
腰部神经有两条坐骨神经要记牢构成45123四五突出易压着
四突拇力要减小实是腰五被压着五突踝部反射弱却是骶一受煎熬
小腿外上腰四五足背外侧加一好
注意：人的脊柱和脊髓在刚出生的时候是一样长的，但是脊柱的发育比脊髓快，所以脊柱比脊髓长，就是这种不一致，导致神经根发出部位与相应椎体是不一致的！发出部位在椎体的上面，部位越向下，相应部位相差越大。所以，腰4/5椎间盘突出，压迫的不是腰4神经根，而是腰5！但是注意一点，极外侧的腰4/5椎间盘突出可以压迫到腰4神经根。
三、椎间盘病的多种疗法
第一种疗法骶管五步冲击疗法
注：正常人硬膜外腔，从颈椎达骶椎，能容纳液体的总量约100ml而骶管内能容纳液体的总量为25—35ml，因此治疗腰椎病骶管内进药常规量为30-50ml（正常人脑脊液的压力8-10毫米汞柱。如有脑出血30ml-昏迷，50m-死亡），最大量不能超过300ml。如病人有反应，体位应为半坐位，降低麻醉平面。
注：骶裂孔的位置，如病人偏胖，骶裂孔定位于屁纹沟的下侧1.0-2.0㎝处，如病人偏瘦，骶裂孔定位屁纹沟的上侧1.1-2.0㎝处，如病人不胖不瘦，骶裂孔定位于屁纹沟的顶点。
刺入时，大拇指先上下移动触及上侧一突起、下侧一凹陷，再左右移动，触及两侧一突起、中间一凹陷，即为骶裂孔。
直刺时，左手的食指与中指一定将骶裂孔部位皮肤绷紧，右手持针垂直刺入达骨面，回抽无血可缓慢注药。
斜刺时应特别注意骶裂孔的深度常规2.5—3.5㎝，不能超过第二骶后孔，更不能超过髂后上棘。男性：针身与皮肤角度15—20度，女性：30—45度。刺入时只要有落空感说明已达骶管内，回抽无血无脑脊液也不能注药，一定将针头与针身分离观察1—2分钟如无液体渗出，再向内注入生理盐水或利多卡因1—2ml混合气体1—2ml，再次分离针头与针身，如无液体渗出方可缓慢注药（没有两次观察不能进药）。如果失败，一周后再行治疗。
适应症：腰椎间盘突出症、第三腰椎横突综合征、无名腰疼、梨状肌损伤综合征、老年性膝关节病、单纯性干性坐骨神经疼。
操作：
1、俯卧位
2、刺入点为骶管裂孔
3、常规消毒
4、用10ml注射器71/2针头（针头斜面向头），左手食指与拇指稍分开，将皮肤绷紧，右手持针垂直刺入，深达骨面，回抽无血无脑脊液可缓慢注药。
常用配方：
配方：
1、曲安缩松40mg
2%利多卡因5ml
生理盐水4ml
2、胞二磷胆碱0.5g
生理盐水4ml
3、川芎嗪120mg
生理盐水7ml
4、5%碳酸氢钠10ml
5、神经妥乐平 3.6mg
生理盐水7ml
最好药物注入后再注入O3 45μg40--80ml
五步冲击疗法应三周一次，连用2—3次。
附：液体刀疗法
刺入点：同上
配方：
1、曲安奈德40mg
2%利多卡因5ml
生理盐水4ml
2、玻璃酸酶1500U
维生素B12 1500μg
骨肽6ml
亚甲蓝0.5ml
生理盐水150ml（最好O3化）
并发症：头疼——原因是治疗后未休息60—90分钟（平卧）
椎管内感染——原因是消毒不严
全脊麻——原因是误入蛛网膜下腔
禁忌症：高血糖、高血压、活动性结核、甲亢、操作不配合、机体被急性病干扰、肝肾功能不全、心衰。
第二种治疗臭氧盘内注射
注：臭氧是氧的同素异形体，有三个氧原子组成，常温下极不稳定，有较强的氧化作用（仅次于氟），半衰期只有20分钟，进入人体后迅速分解成氧气与氧原子，能解除局部缺氧状态并能杀灭病毒、细菌、真菌、病原体、微生物；提高肌体免疫功能；其镇痛作用通过三个环节实现：
第一，使局部血管扩张，减轻局部充血水肿，促进局部循环；中医称疏通经络、活血化瘀。第二，抑制致痛物质P因子释放并促进其排泄。
第三，注入局部，使局部产生类啡肽物质，
第四，作用于椎间盘内，主要是分解蛋白粘多糖、蛋白聚多糖等大分子物质，并使椎间盘氧化、固缩，使局部充血水肿状态解除，突出物回缩，压迫状态解除，疼痛麻木症状消失。臭氧浓度及用量：椎间盘内浓度60-80μg/ml量3—5ml
软组织及关节腔40-60μg/ml量痛点、神经根周围10ml
关节腔10—50ml
体腔200—500ml
腰大肌肌间沟10—20ml
盘内注射，不主张先注镇痛液，如果使用则量不宜超过1ml。最好不注在盘内，直接注入椎旁神经根周围（1988年意大利最先应用，1998年才应用于盘内）
椎间盘内注入臭氧的操作：
1、侧卧，患侧在上，腰间垫一薄枕，两腿屈曲两臂上举
2、刺入点在患病两椎棘突之间，脊柱中线旁开7—9㎝
3、常规消毒
4、10ml注射器61/2长10cm针头。与人体矢状面成40-50度角，深7-9cm（刺到椎体有坚硬感、刺到腹腔有柔软感、刺到椎间盘有落砂感）回抽无血无脑脊液，并且有吸塞感和弹塞感。
5、先向内注入臭氧80μg/ml量3—5ml。再将针退至椎间孔后侧缘，注入曲安缩松20mg 维生素B12 500μg 维生素B6 100mg 利多卡因2ml然后注入浓度40μg/ml 量10—50mlO3气体即可。
臭氧盘外注射（神经根周围注射）
操作：
1、俯卧
2、刺入点为：L34、L45、L5S1旁开2.5-3.0㎝、阿是穴
3、常规消毒
4、10ml注射器9—12号8㎝针头，垂直刺入，达两横突之间神经根周围，深3.5—5.0㎝，
回抽无血无脑脊液，每点注入浓度40μg量5—10ml臭氧。可先注入亚甲蓝复合液每点1—2ml 而后再注入O3。如未痊愈，三周后再次治疗。
第三种治疗小针刀疗法
操作：
1、俯卧位
2、L34、L45、L5S1旁开1.5-2.5㎝、阿是穴再加环跳、秩边、承山
3、常规消毒
4、用3号针刀，基本手法十字切割、纵横摆动（治疗时必须在表皮、筋膜、骨膜、骨突、神经转弯处）椎体两边的深度3.5-5.0㎝，一定要触到骨面。并仔细体会手下突破感。
5、注入防粘镇痛液每点一毫升。
配方：曲安奈德40mg Vb12 1500μg骨肽4ml 玻璃酸酶1500U 2%利多卡因3ml
注：腰椎间盘病引起的疼痛是神经根充血水肿状态；如表现为麻木酸胀表示神经根粘连状态，应做切割松解。此方法应每2-3周一次，连用2-3次。
目前中国治疗脊柱疾病，分为两大派，其一在椎体两侧治疗；其二在脊柱正中点两椎之间治疗，松解棘韧带。最可靠的方法是两者合一，就是中国传统的五龙针取穴方法。
注：如腰椎病疼痛消失后留有局部麻木，用维丁胶性钙4ml
VB12 1500μg
VB6 100mg
利多卡因 3—5ml
注入局部皮下或在神经根周围剥离。
椎间盘病微创治疗后加外用膏药，再加腰围。急性期输液5—7天
20%甘露醇250ml
生理盐水250ml
菌必治 3g
2—3个月不应做重体力劳动，口服常规药物。
桂附理中丸
比附子理中丸多了一味肉桂，温补的效果更好。同时他也是扶阳派大师李可老医生推崇的一个经典方，与李可老中医治疗腰间盘突出的方子基本一致，就是这个方子附子的含量稍微大一点，但这个成药的效果已经非常好了。此外，从中药药性来说这个药品就是一个改善微循环，提升脾肾阳气的，治疗腰间盘突出的用药原则也是这样的，而且是独家剂型，七天的零售
价49元，单方用效果就很好了，如果疼得厉害可配合一个非甾体消炎镇痛类药品例如醋氯芬酸等就行。
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