宿迁市学生家庭基本信息调查问卷(学生)

宿迁市学生家庭基本信息调查问卷

学校：年级班姓名

（请在符合情况的一栏后面括号内打“√”。幼儿园学生请家长代填写，低年级学生在教师指导下填写或由家长代填写。）

1.你家有几口人？

①1口人（），②2口人（），③3口人（），④4口人（），

⑤5口及以上（）。

2.你与谁一起生活？

①父母亲（），②父亲（），③母亲（），④祖父母或祖父、祖母（），

⑤外祖父母或外祖父、外祖母（），⑥伯伯或叔叔、姑姑、舅舅、姨姨（），

⑦其他亲戚或社会福利机构（），⑧自己独立生活（）。

3.你家符合以下特殊情况吗？

①父亲或母亲有残疾证（），②父、母亲都有残疾证（），③本人有残疾证（），④父亲或母亲常年就医（），⑤父、母亲都常年就医（），⑥祖父、祖母或家庭其他成员常年就医（），⑦祖父、母都常年就医（），⑧家庭有突发事故（），

⑨烈士和或因公牺牲军人子女家庭（），⑩没有（）。

4.请选择符合你家庭情况的选项

①父母或祖父母、哥、姐有一人在行政事业单位工作（），②父亲或母亲在本地企业工作（），③父、母亲都在本地企业工作（），④父亲或母亲外出务工（），

⑤父、母亲都外出务工（），⑥父亲或母亲经商、办企业（），⑦父亲或母亲做临工（），⑧父、母亲都做临工（），

⑨父亲或母亲从事农、林、渔业生产（），⑩父、母亲都从事农、林、渔业生产（）。

5.你是否符合下列情况：

①持有“城乡居民最低生活保障证”、“低保边缘重病困难对象救助证”或“特困职工救助证”，

②没有上述相关证件。

6.你是寄宿生还是走读生？

①寄宿生（），②走读生（），

7.你上一学年是否享受资助？

①享受资助（），②不享受资助（）。

8.你的生活费主要来源是

①从家庭拿钱（），②向亲戚和朋友借（），③政府补助（），④勤工俭学（）。

9.你每月生活费用支出大约是

①少于100元（），② 100-250元（），③251-350元（），④350元以上（）。

10.你的学费、代办费等费用主要来源

①从家庭拿钱（），②向亲戚和朋友借（），③政府助学金（），④勤工俭学（），⑤社会资助（）。