2007欧洲高血压治疗指南

高血压

2007年6月15日欧洲高血压学会（ESH）在米兰召开的17届年会上与欧洲心脏病学学会（ESC）联合公布了新的《欧洲高血压治疗指南》(以下简称新版指南)。此次修订后指南的最大特点是为临床医生提供了详实的证据，提出了参考性建议而非强制规定。新指南一出台就受到广泛关注，并对临床实践将有重要指导意义和参考价值。

1 高血压诊断评估的要点

1.1 新版指南主张应根据高血压的分级以及患者的危险因素,是否有亚临床器官

损害、糖尿病、心血管疾病和肾病等对患者进行危险分层。治疗方案的选择根据患者的初始危险水平确定。

新版指南将总的危险分层低危、中危、高危和极高危。总危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示。高危和极高危患者指：（1）SBP≥180mmHg和(或)DBP≥110mmHg；（2）SBP>160mmHg，但DBP较低(<70mmHg)；（3）糖尿病；（4）代谢综合征(MS)；（5）≥3心血管危险因素；（6）≥1个亚临床器官损害；（7）明确的心血管或肾脏疾病。

1.2 新增加的评估指标危险因素中增加了空腹血糖5.6～6.9mmol/L和脉压水平（老年人）。心电图左心室肥厚、颈－股脉搏波速度（PWV）>12 m/s、踝-臂血压指数（ABI）< 0.9、肾小球滤过率<50ml/（min·1.75m2）和肌酐清除率<60ml/min，被首次列入靶器官损伤范围，并提倡对此进行检测。

2 高血压的治疗方面

2.1 新版指南再次明确高血压治疗目标2007版指南指出，所有高血压患者的血压应至

少降至140/90mmHg以下，如患者可以耐受，还应降至低。对于糖尿病以及高危或极高危患者，目标血压应降至130/80mmHg以下。

只有实现了血压达标，降低长期心血管总危险。同时要积极治疗高血压及其可逆的危险因素。为更易使血压达标，抗高血压治疗应在心血管损害发生前开始。

2.2 抗高血压药物选择利尿剂，β阻滞剂，钙拮抗剂，ACEI，ARB均可作为起始和维持治疗的降压药。但β阻滞剂尤其与利尿剂合用，不适于有代谢综合征或糖尿病高危者。

2.2.1 药物选用时应考虑（1）由于许多病人需以上降压药，故提倡开始小剂量联

合治疗。（2）降低血压作用持续24h，可被诊室血压，家庭血压或动态血压所证实。（3）提倡每日1次服药，维持24h降压作用。

2.2.2 单药与联合治疗的考虑2003版指南对联合治疗的指征不十分明确。2007版指南明确提出对高危/极高危患者使用联合治疗。对于2、3级高血压患者从一开始就使用联合方案能使血压尽早达标；对于正常高值血压和1级高血压但属于高危/极高危的患者也提倡联合治疗，以降低发生心血管事件的危险。新指南对降压药物组合的六边形图作了重大修改，可以看到，大部分患者以利尿剂治疗为主或CCB治疗为主联合用药的模式已经确立了。虽然在特定情况下，比如左心功能不全的患者，β受体阻滞剂可以和ACEI联合使用，糖尿病肾病的时候ARB和ACEI也可以联合以大幅度地减少蛋白尿，但特定人群的用法不能代表整个高血压联合用药的原则。新指南尤其指出，β受体阻滞剂（尤其是与利尿剂合用）不适于有代谢综合征或糖尿病高危患者。

3 新版指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物

（1）老年患者应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物。临床证据显示，单纯收缩期老年高血压患者可从ARB治疗中获益。（2）糖尿病患者有证据证实，ARB可抑制糖尿病肾病进展。在糖尿病患者中，为了达到较好的降压效果，常需联用2种或2种以上药物。ARB和ACEI具有明显减少尿蛋白的作用，应为联合治疗的常规组分，若此类药物单药治疗即可达标则作为首选。值得注意的是,指南建议:有微量白蛋白尿但最初血压在正常高值范围内者，也应使用降压药物，ARB有明显的降蛋白尿作用，应为首选。（3）肾功能不全。肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件风险密切相关。为了达到目标血压，常须联用多种降压药物。为减少尿蛋白排泄，指南推荐单独或联用ARB或ACEI。虽然对ARB和ACEI是否有独特的肾脏保护作用尚存争议(在非洲裔美国患者中除外)，但许多证据表明，降压治疗中加入ARB或ACEI可使肾功能不全者充分获益。（4）卒中患者。在有卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。指南指出，在ACEI或ARB与利尿剂和常规治疗联合应用方面，以及在利尿剂和常规治疗基础之上应用ACEI或ARB方面获得了较多临床资料，但仍需进一步研究。（5）冠心病和心衰患者。有慢性冠心病的高血压患者可使用噻嗪类和袢利尿剂，也可在利尿剂基础上使用β受体阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂。（6）房颤患者。高血压是房颤危险因素，房颤可使心血管事件发病率和死亡率增加2～5倍。ARB在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明，ARB和ACEI治疗心衰伴突发房颤患者疗效相当。（7）代谢综合征(MS)患者。指南指出:患者均首选生活方式干预，起始降压治疗推荐首选ARB或ACEI，如血压未达标则考虑加用钙拮抗剂或少量利尿剂。

我国是一个高血压大国，至少有2亿高血压患者，高血压防治工作任重而道远。我们要加强学习，了解高血压防治方面的最新进展，以循证医学为依据，认真做好高血压的宣传教育，提高高血压的诊疗水平。

高血压

2007年6月15日欧洲高血压学会（ESH）在米兰召开的17届年会上与欧洲心脏病学学会（ESC）联合公布了新的《欧洲高血压治疗指南》(以下简称新版指南)。此次修订后指南的最大特点是为临床医生提供了详实的证据，提出了参考性建议而非强制规定。新指南一出台就受到广泛关注，并对临床实践将有重要指导意义和参考价值。

1 高血压诊断评估的要点

1.1 新版指南主张应根据高血压的分级以及患者的危险因素,是否有亚临床器官

损害、糖尿病、心血管疾病和肾病等对患者进行危险分层。治疗方案的选择根据患者的初始危险水平确定。

新版指南将总的危险分层低危、中危、高危和极高危。总危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示。高危和极高危患者指：（1）SBP≥180mmHg和(或)DBP≥110mmHg；（2）SBP>160mmHg，但DBP较低(<70mmHg)；（3）糖尿病；（4）代谢综合征(MS)；（5）≥3心血管危险因素；（6）≥1个亚临床器官损害；（7）明确的心血管或肾脏疾病。

1.2 新增加的评估指标危险因素中增加了空腹血糖5.6～6.9mmol/L和脉压水平（老年人）。心电图左心室肥厚、颈－股脉搏波速度（PWV）>12 m/s、踝-臂血压指数（ABI）< 0.9、肾小球滤过率<50ml/（min·1.75m2）和肌酐清除率<60ml/min，被首次列入靶器官损伤范围，并提倡对此进行检测。

2 高血压的治疗方面

2.1 新版指南再次明确高血压治疗目标2007版指南指出，所有高血压患者的血压应至

少降至140/90mmHg以下，如患者可以耐受，还应降至低。对于糖尿病以及高危或极高危患者，目标血压应降至130/80mmHg以下。

只有实现了血压达标，降低长期心血管总危险。同时要积极治疗高血压及其可逆的危险因素。为更易使血压达标，抗高血压治疗应在心血管损害发生前开始。

2.2 抗高血压药物选择利尿剂，β阻滞剂，钙拮抗剂，ACEI，ARB均可作为起始和维持治疗的降压药。但β阻滞剂尤其与利尿剂合用，不适于有代谢综合征或糖尿病高危者。

2.2.1 药物选用时应考虑（1）由于许多病人需以上降压药，故提倡开始小剂量联

合治疗。（2）降低血压作用持续24h，可被诊室血压，家庭血压或动态血压所证实。（3）提倡每日1次服药，维持24h降压作用。

2.2.2 单药与联合治疗的考虑2003版指南对联合治疗的指征不十分明确。2007版指南明确提出对高危/极高危患者使用联合治疗。对于2、3级高血压患者从一开始就使用联合方案能使血压尽早达标；对于正常高值血压和1级高血压但属于高危/极高危的患者也提倡联合治疗，以降低发生心血管事件的危险。新指南对降压药物组合的六边形图作了重大修改，可以看到，大部分患者以利尿剂治疗为主或CCB治疗为主联合用药的模式已经确立了。虽然在特定情况下，比如左心功能不全的患者，β受体阻滞剂可以和ACEI联合使用，糖尿病肾病的时候ARB和ACEI也可以联合以大幅度地减少蛋白尿，但特定人群的用法不能代表整个高血压联合用药的原则。新指南尤其指出，β受体阻滞剂（尤其是与利尿剂合用）不适于有代谢综合征或糖尿病高危患者。

3 新版指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物

（1）老年患者应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物。临床证据显示，单纯收缩期老年高血压患者可从ARB治疗中获益。（2）糖尿病患者有证据证实，ARB可抑制糖尿病肾病进展。在糖尿病患者中，为了达到较好的降压效果，常需联用2种或2种以上药物。ARB和ACEI具有明显减少尿蛋白的作用，应为联合治疗的常规组分，若此类药物单药治疗即可达标则作为首选。值得注意的是,指南建议:有微量白蛋白尿但最初血压在正常高值范围内者，也应使用降压药物，ARB有明显的降蛋白尿作用，应为首选。（3）肾功能不全。肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件风险密切相关。为了达到目标血压，常须联用多种降压药物。为减少尿蛋白排泄，指南推荐单独或联用ARB或ACEI。虽然对ARB和ACEI是否有独特的肾脏保护作用尚存争议(在非洲裔美国患者中除外)，但许多证据表明，降压治疗中加入ARB或ACEI可使肾功能不全者充分获益。（4）卒中患者。在有卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。指南指出，在ACEI或ARB与利尿剂和常规治疗联合应用方面，以及在利尿剂和常规治疗基础之上应用ACEI或ARB方面获得了较多临床资料，但仍需进一步研究。（5）冠心病和心衰患者。有慢性冠心病的高血压患者可使用噻嗪类和袢利尿剂，也可在利尿剂基础上使用β受体阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂。（6）房颤患者。高血压是房颤危险因素，房颤可使心血管事件发病率和死亡率增加2～5倍。ARB在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明，ARB和ACEI治疗心衰

伴突发房颤患者疗效相当。（7）代谢综合征(MS)患者。指南指出:患者均首选生活方式干预，起始降压治疗推荐首选ARB或ACEI，如血压未达标则考虑加用钙拮抗剂或少量利尿剂。

我国是一个高血压大国，至少有2亿高血压患者，高血压防治工作任重而道远。我们要加强学习，了解高血压防治方面的最新进展，以循证医学为依据，认真做好高血压的宣传教育，提高高血压的诊疗水平。

欧洲最佳血液透析实践指南(EBPG)

欧洲最佳血液透析实践指南（EBPG） 指南1：肾功能测定、肾科医师就诊时机及开始血液透析治疗时机。 指南2：血液透析充分性评估。 指南3：血液透析膜材料生物相容性。 指南4：透析用水与透析液。 指南5：慢性维持性血液透析与抗凝。 指南6：血液透析相关感染的防治。 指南7：血管并发症及高危因素。 最佳贫血治疗实践指南。 指南1.1：肾功能测定 不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能。 GFR<30ml/min时，不推荐应用肌酐值倒数图以及Cockcroft/Gault公式评估肾功能。不推荐应用Cockcroft/Gault公式以及肌酐值倒数图用于决定是否需透析治疗。 （证据水平：A级） 指南1.1：肾功能测定 为避免混淆并使肾衰竭病人及时得到专科诊治，肾功能测定报告推荐应用GFR （ml/min/1.73m2)或GFR等效值。 检验报告避免使用每周肌酐清除率或Kt/V等透析专用术语。 （证据水平：C级） 指南1.1：肾功能测定 肾衰竭患者GFR的评估推荐使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值进行计算，测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。（证据水平：C级）其他可用于GFR评估的方法包括：MDRD公式法、指示剂法（碘海醇、碘他拉酸盐、EDTA、菊粉）、口服西咪替叮肌酐清除率法。 指南1.1：肾功能测定 为便于慢性肾衰竭患者临床肾功能测定报告的发布，推荐应用MDRD公式或尿素清除率和肌酐清除率平均值评估GFR值。 尿素清除率和肌酐清除率平均值计算测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。 推荐使用Gehan/George法计算体表面积。 （证据水平：B级） 指南1.1：肾功能测定 为便于临床诊治，当血清肌酐水平高于正常时，建议实验室应用MDRD公式计算GFR并以此发报告。 若实验室通过24小时尿测定肌酐清除率，建议在发报告的同时，通过计算尿素和肌酐清除率平均值计算GFR，并标注该结果未经体表面积标化以及标明不同体重人群的参考值。 （证据水平：C级） 指南1.2：专科就诊时机确定 当患者GFR<60 ml/min，建议转肾脏专科医师诊治；若GFR<30 ml/min，必须由肾脏专科医师诊治。

2013 年欧洲高血压指南解读

2013 年欧洲高血压指南解读 一、概况 2013 年欧洲高血压指南更新内容涵盖流行病学、诊断、评估、治疗和疾病管理 5 个方面， 18 项内容。 （一）流行病学 对欧洲高血压和血压控制的流行病数据进行了更新。 （二）诊断方面 强化了家庭血压监测预后价值；更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血压预后意义。 （三）血压评估方面 重新强调整合总体的心血管风险，更新更新无症状器官损害预后意义，重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标，年轻患者高血压。 （四）治疗方面 1. 起始治疗更多循证标准 - 正常高值血压不推荐药物治疗。 2. 目标血压更多循证标准 - 高 / 低危患者目标收缩压统一为 140mmHg 。 3. 起始治疗自由选择、无等级排序。 4. 修正优选两药联合治疗方案。 5. 降压达标的新方案。 6. 特殊情况下治疗策略。 7. 修正老年患者高血压治疗推荐。 8. 老年患者高血压药物治疗。 9. 难治性高血压及其新治疗方法。 10. 更关注以器官损害为指导的治疗。 （五）疾病管理方面 提出高血压病长期管理新途径。

在这部新指南中，首次根据推荐类别和证据水平对证据进行分级。推荐级别分为 I 、II 、 III 级， I 级是被推荐， II 级中分为 IIa 和 IIb ， IIa 是在治疗中应考虑， IIb 是可以考虑， III 类是不被推荐。 每一个推荐级别都有相应的证据水平。证据水平 A 是源于多项的随机临床以及荟萃分析；证据水平 B 的数据来源于单个随机临床试验或大量的非随机研究；证据水平 C 是指专家意见一致或有少量的研究以及回顾性的研究以及注册的研究。 二、关于血压测定及其方法 血压测定方法有诊室血压、 24 小时动态血压及家庭自测血压。 （一）不同测定方法的比较 2012 年一项研究分析了几种测定方法，对心血管事件以及全因死亡的预测能力。 PPT5 左图，曲线下面积显示的是不同的诊室血压或 24 小时血压和诊室血压联合，通过分析，可以看到蓝色曲线 ( 诊室血压联合家庭自测血压比诊室血压联合 24 小时动态血压 ) 比橘红色曲线下的面积更大，说明诊室血压联合家庭自测血压比联合 24 小时动态血压，进一步增加对心血管事件的预测能力。同样，对于全因死亡的预测能力，家庭自测血压联合诊室血压能更好地预测心血管事件全因死亡率。 （二）新指南对诊室血压及诊室外血压的推荐 1. 依然强调诊室血压的基础地位，诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压（ I ， B ）。 2. 诊室外血压应被用于明确高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上预测 CV 风险 (IIa ， B) 。 3. 诊室外血压测量时可能根据适用情况、可行性、是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等综合判断 ABPM 或 HBPM 的使用 (IIb ， C) 。 总体来说，新指南中诊室外血压的地位有所上升。 （三）新指南血压的分级及高血压的诊断 新指南有关血压的分级和高血压的诊断与之前的指南变化不大。具体的高血压分级如PPT7 左边表格。

欧洲高血压指南要点

欧洲高血压指南要点 与美国高血压指南相比，我更喜欢欧洲高血压指南。从前如此，现在依然如此。从2013年底颁布的莫名其妙宽松的JNC8指南，到2017年底断崖式收紧的美国新指南，总会给人一种始料不及的感觉。相比之下，欧洲指南却一直保持着沉稳、中庸的特点，很少发出惊涛骇浪般的声音。

刚刚发布的2018年欧洲高血压指南与上一版（2013年颁布）指南保持了很好的连续性，稳中求进、稳中求变，使人更容易接受与理解，仿佛每一份坚持都合乎逻辑，每一项改变又都在情理之中。如其他国家指南相比，欧洲高血压指南更像一部教科书，涵盖面广、内容丰富，这次发布的新指南则是一部更值得玩味的教科书，增加了很多新内容，例如高血压与慢性阻塞性肺病、高血压与房颤及其他心律失常、高血压患者中口服抗凝剂的应用、高血压与性功能障碍、高血压与抗癌治疗、降糖药物与血压等等。一部新指南放在案头，似乎能够回答关于高血压防治的各种问题。 关于欧洲新指南，人们最最关心的当然是高血压的诊断标准。去年年底美国新指南将高血压的诊断界值由140/90 mmHg下调至130/80 mmHg，在学界引起热烈讨论与争鸣，人们纷纷猜测在随后的时间里其他国家是否会仿效美国这种做法。作为美国的近邻盟友，不久前加拿大颁布的新指南并未紧随美国脚步。随后，人们自然将目光转移到其越洋盟友——欧洲。欧洲就是欧洲，不是美国的一个州。欧洲新指南依旧沿用了140/90 mmHg的诊断界值。 诊断界值不变，并不意味着对待高血压的态度没有改变。认真研读欧洲新指南所做出的各项推荐建议不难看出，在高血压的治疗方面较上版指南更为积极。在启动降压治疗的时机方面，新指南建议很高危的高血压患者（心血管病、特别是冠心病患者），当血压超过130/85 mmHg时即考

2012欧洲高血压学会年会争议与共识关于高血压指南的热点话题

[ESH2012]争议与共识:关于高血压指南的热点话题 4月26日-29日在伦敦召开的欧洲高血压学会年会上，来自美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会（JNC）指南、欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）指南、英国国立健康与临床优化研究所（NICE）指南制定核心人物苏珊娜·奥帕里（Suzanne Oparil）、朱塞佩·曼恰（Giuseppe Mancia）、布赖恩·威廉斯（Bryan Williams）三位教授就“高血压临床指南：争议与共识”作了精彩演讲。 趋同——遵循指南订指南 JNC-8指南：质量源于过程严苛 Oparil教授详细介绍了将于今年“诞生”的JNC-8的艰难孕育过程。她指出，JNC-8之前的美国高血压指南都基于专家观点（based on training and experience），使用包括随机对照研究（RCT）、对RCT的荟萃分析、观察性研究等各种来源证据。 随着严格基于证据诊疗的呼声越来越高，JNC-8仿效英国NICE 2011指南的制定流程，遵循严格的文献检索、证据提取和评估程序，以求制定一部基于证据（based on evidence）的指南。这一严苛繁琐的过程是JNC-8“难产”的主要原因之一。为此，美国国家心、肺和血液研究院（NHLBI）制定了一套系统回顾文献和指南制定流程。Oparil教授以JNC-8为例，阐述了这种指南是如何淬炼而成的（表）。 ESH指南：明年采纳证据分级

自2003年发布首部高血压指南以来，ESH指南的一个传统“特色”是并不进行证据和推荐强度分级。记者就此询问ESH主席Redon 教授时，他回答道：“在明年更新的ESH指南中，我们也将一定程度地采纳证据分级系统。” 争议ABPM能成为诊断“金标准”吗 英国NICE2011指南最具争议的一点，是其历史性地推荐将动态血压监测（ABPM）结果用于高血压诊断，提出“如果诊室血压≥140/90 mmHg,须行ABPM以确定高血压诊断”。 ABPM能更好地预测患者临床转归 Williams教授在演讲中重点对此阐述，他指出，将ABPM（觉醒期间至少每小时测量2次，取至少14个日间血压的均值）作为诊断高血压的指标是NICE2011指南的一个革命。从现有研究证据来看，①ABPM较诊室血压能更好地预测患者临床转归；②临床诊断不明确时，ABPM已被用作参照标准；③ABPM较诊室血压和家庭自测血压的诊断敏感性和特异性更好；④ABPM可有效检出白大衣性高血压，从而使高达25%的“高血压”患者免于不必要治疗；⑤在英国医疗体系下，ABPM较诊室血压和家庭自测血压具有更好成本效益（在其他医疗服务体系内，成本效益可能不同）；⑥对于不耐受ABPM者，可用家庭自测血压替代，但效果劣于前者；⑦对于脉搏严重不规则（如房颤）患者，应避免使用自动设备做ABPM。 记者询问Oparil和Redon教授，是否认为ABPM有望在近期取代诊室血压，被作为确诊高血压的“金标准”写入指南时，两人均表示“谜团尚多，为时过早”。 NICE走得太远了 在ABPM领域钻研三十余年的Redon教授说，“ABPM较诊室血压能更精确预测患者心血管风险，但目前所有证据都是间接的，需要开展RCT，以观察诊室血压或ABPM指导的降压治疗，在患者合并症和死亡率等临床硬终点方面是否有显著差异。而Williams教授提及的…敏感性?和…特异性?同样缺乏扎实证据。NICE指南推荐能否在临床推行及结果如何，可能要至少数年后才能总结。” 至于ABPM作为随访、监测疗效的应用指标，Redon教授认为，仅在难治性高血压患者，才应强调使用ABPM（mandatory）。 关于我国进行24小时ABPM登记研究，Redon教授提出了中肯建议，他说，从增加高质量证据角度，当前开展ABPM注册研究价值已不大。作登记研究应明确希望解决什么问题，因当达到一定样本量后，仅靠收集更多资料很难获得更有价值的信息。登记研究另一个优势可能在于建立临床医生和研究者合作网络。 ABPM的优势并没有那么显著 Oparil教授首先声明，JNC-8并未涵盖血压测量方法这一主题，因而并未系统回顾相关文献。她认为，在临床实践中广泛推行ABPM 将极大地增加医疗成本；同时，对于负责管理大多数高血压患者的初级医疗提供者而言，ABPM并不实用、甚至相当复杂；由于可能带来明显不适（特别是对于严重肥胖者），患者依从性也差。 尽管存在白大衣效应、隐匿性高血压等问题，但毋庸置疑，目前我们作为证据来源的所有RCT结果都基于诊室血压。此外，白大衣性高血压患者并不等同于正常人，或许恰恰有必要检出这部分患者并给予适当干预。因此，ABPM可能在发现隐匿性高血压方面更具价值。 Oparil教授认为，目前只宜在少数、非常特殊的情况（如家庭与诊室血压测量值存在无法解释的显著差异、或患者对治疗无反应等）下，建议使用ABPM。而将其用于随访和疗效监测的弱点则更加明显，因为ABPM变异性非常大，用于长期随访时如何判读结果、采用什么标准，都是未知之谜。

2009版欧洲高血压指南解读

?编辑部述评? 2009版欧洲高血压指南解读 郭艺芳,张倩辉 收稿日期:2009210228 作者单位:河北省人民医院老年心脏科,河北石家庄050051 通信作者:郭艺芳,电话:0311285988308,E 2mail :guoyifang @medmail. https://www.wendangku.net/doc/0a11149356.html, 或guoyifang @hot https://www.wendangku.net/doc/0a11149356.html, 新近,欧洲高血压协会(ESH )对2007版高血压 指南进行了更新。虽然本次修订只是结合近两年来新揭晓的重要临床试验证据,以2007版欧洲高血压指南为基础,对高血压的诊断与治疗建议做出了更新与完善,但其中的一些新观点与新建议仍值得关注。1　强调亚临床靶器官损害在心血管总体风险评估中 的重要价值 心血管总体风险水平是确定降压治疗策略的主要依据。高血压患者的心血管系统危险性不仅取决于血压水平,还取决于是否存在临床与亚临床靶器官损害。更新后的指南指出亚临床型靶器官损害是高血压患者预后的独立预测因子,应作为心血管总体风险评估的重要指标。高血压患者一旦发生亚临床型靶器官损害,其总体心血管风险将显著增加。新指南认为,尿蛋白(包括尿微量白蛋白)、肾小球滤过率(MDRD 方程评估)、心电图简便易行,且费用低廉,应作为高血压患者的常规检查内容。心脏及血管超声检查亦可用作高血压患者风险评估的检测手段。由于一些靶器官损害既可由高血压所致,亦可因降压药物而引起,因此在治疗前以及治疗过程中均应进行亚临床靶器官损害的评估,以评价降压治疗的靶器官保护作用,并及时发现与降压治疗相关的不良反应。2　启动降压治疗的时机 与2007版指南相同,新指南继续建议将血压 >140/90mm Hg 作为开始干预的界值。对于低度或中度风险的1级高血压[收缩压140～159mm Hg 和(或)舒张压90～99mm Hg ]患者应首先尝试治疗性生活方式改善,不能坚持或效果欠佳时可启动药物治疗。2级或3级高血压患者或具有高度心血管风险的1级高血压患者应尽快开始药物治疗。不伴有糖尿病或无心血管事件史的正常血压高值(收缩压130～139mmHg 或(和)舒张压85～89mm Hg )人群是否应接受药物治 疗一直是近年来所争论的话题,本指南认为虽有研究 提示降压药物治疗可能延缓高血压的发生,但尚无证据显示患者可有远期临床获益,因此未推荐为此类患者实施积极的药物治疗。然而,若患者已经存在亚临床靶器官损害(特别是出现微量白蛋白尿或蛋白尿),则应开始药物治疗。3　降压治疗目标值 本指南建议,无论其心血管总体风险水平如何,一 般高血压患者的降压治疗目标值均为收缩压<140mm Hg 且舒张压<90mm Hg 。对于老年高血压患者,将其收缩压控制在140mm Hg 以下能否获益,尚无随机化临床试验证实,故应慎重对待。虽然以前的指南曾建议将心血管风险极高危(有心血管事件史)或糖尿病患者收缩压降至130mm Hg 以下,但其证据并不甚充分。迄今尚无随机试验证实将收缩压控制在130mm Hg 以下可使糖尿病患者更多获益,关于将具有心血管事件史者的收缩压降至130mm Hg 以下的研究结论也不一致,因此这些患者的降压治疗目标值应视患者具体情况而定。 近来,一些临床研究的事后分析提示,在降压治疗过程中可能存在“J 形”曲线现象,即当血压水平低于某一界值时,患者心血管危险水平不仅不会继续降低,反而逐渐增高。这一现象引起人们广泛关注,一些学者认为在降压治疗时应该设定血压低限。然而现有证据显示,若患者不存在严重动脉粥样硬化病变,当血压水平≥120/75mm Hg 时,可能不会发生“J 形”曲线现象。本指南虽然没有明确划定降压治疗的血压低限,但首次明确指出血压水平过低可能对患者产生不良影响。新指南指出,基于现有证据,将所有高血压患者血压目标值设定在130～139/80～85mm Hg 范围是合理的,并在这个范围将血压尽可能降低。血压继续降低是否会对患者产生有益影响尚期待更多研究证据。4　降压药物的选择 正如预期,新指南认为常用5类降压药物即利尿 剂、钙拮抗剂(CCB )、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )、血管紧张素受体拮抗剂(ARB )和β受体阻滞剂(βB )的降压作用无显著差别。由于目前尚无确凿 ? 7501?中华高血压杂志2009年12月第17卷第12期　Chin J Hypertens ,December 2009,Vol.17No.12

美国高血压指南JNC8_中文版

JAMA：2014年美国成人高血压治疗指南(JNC8)【完整版】 JAMA杂志今天发布了2014年成人高血压治疗指南（2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults），新指南包含9条推荐和一种治疗流程图来帮助医生治疗高血压患者。 JNC8九条推荐： 表1 2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表

JNC8高血压管理流程图： 图1. JNC8推荐管理流程图

来源：中国医学论坛报 高血压是一种常见疾病，如果不能早期发现和治疗，容易引发心血管事件、中风、肾衰甚至死亡。新指南中推荐的起始治疗血压水平、治疗目标、以及治疗用药均有严格的证据支持。该指南制定专家组成员来自于Eighth Joint National Committee协会。 新旧指南有何不同？ 该指南制定专家组指出，与旧指南相比，新指南的证据级别更高。新指南的证据均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分。专家组指出，新指南旨在为高血压人群建立一个相同的治疗目标。 不过，专家小组强调，尽管新指南提供了高血压开始治疗的时间点、治疗用药以及治疗目标等。但是，指南并不能作为临床决策的替代品，临床医生在具体治疗时仍需考虑患者的个体差异。 表2，高血压新旧指南对比

新指南回答了三个常见问题： ?何时开始降压治疗 专家组对需要开始治疗的血压水平进行明确。指南推荐，60岁以上老年人，血压达到150/90即应开始降压治疗；治疗目标值如上述。但是，专家组强调，新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压，此前由Joint National Committee 7定义的高血压水平（>=140/90 mm Hg ）仍然有效。血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。 ?血压治疗目标值

欧洲高血压指南更新要点解读

欧洲高血压指南更新要点解读 第28届欧洲高血压年会（ESH 2018）现场，2018 ESC/ESH高血压管理指南（以下简称“新版指南”）正式颁布。由于去年年底美国ACC/AHA高血压指南对高血压诊断标准的巨大变化引起的余波尚未消失，所以对新版欧洲指南的发布学术界给与了更多的关注，下面谈谈个人对指南更新的要点和意义的解读。 新版指南仍将“140/90 mm Hg”作为诊断界值 不同于2017 ACC/AHA高血压指南将高血压定义为≥>130/80 mm Hg，新版ESC指南关于高血压的定义和BP的分级仍沿用13年版标准没有变，为仍然是诊室血压SBP≥140 mm Hg和/或DBP≥90 mm Hg，血压的分级也未发生变化。同时在欧洲指南中第一次增加了以动态血压监测（ABPM）和家庭自测血压（HBP）诊断标准。 虽然人群中流行病学调查血压超过115/75mmHg以上血压与心脑血管事件的发生即成线性关系，但目前在一般中、低危高血压患者中降压至130/80 mm Hg以下心血管事件降低获益的循证证据尚不十分充足，因此姜一农教授：美国指南将血压诊断界值定义为130/80 mm Hg受到一些广大质疑争议。但130/80mmHg想来也也是有一定道理的，因为高血

压的更早期管理对于整体人群心血管疾病的预防应该具有一定积极意义，特别是年轻的血压偏高人群，如果以三十年为阶段干预的话，应该对减少减少事件有益。也许再过十年随着证据累计增多，更低的高血压的诊断标准会得到广泛认可影响。新版指南强调了诊室外血压监测这足以见得血压筛查及监测的重要性。对血压的诊断、血压的管理都很重要。ABPM具有很多优点，可提供更强的预后证据、可评估测量夜间血压、诊断白大衣和隐匿型高血压、获得患者日常生活中更真实的测量的是真实世界的血压数据等、可记录更多的信息（包括短期的血压波动性）。HBP可排除诊室环境因素的影响，相对容易操作，也可获得患者日常较真实的血压，有利于血压的管理和诊断。所以，新的指南增加了动态血压和家庭血压的高血压诊断标准。可对患者进行充分的管理，易于重复，还可评价长期的血压波动性。关于高血压的筛查和诊断，推荐根据患者多次就诊、重复测量的诊室血压诊断高血压（但重度高血压患者，如3级高血压或高危患者除外），或根据ABPM和（或）HBPM等诊室外血压诊断高血压，特别推荐使用后两者鉴别白大衣性高血压和隐蔽性高血压 另外，在高血压的危险分层方面增加了些危险因素，其中包括心率增快和高尿酸血症第一次作为危险因素被列入指南中。心率增快是交感神经的兴奋的最简便的标志，在高血压心率增快的人群中，心血管事件和死亡均增加。高尿酸血症也是同样，我们的研究也发现人群中高尿酸与颈动脉粥样硬化有关，特别是在多重危险因素并存时，如合并血脂异常时。但心

2019年高血压诊治指南.doc

高血压诊治指南 血压水平的定义和分类2004 分类收缩压（mmHg）舒张压(mmHg) 正常血压<120 < 80 正常高值120-139 80- 89 高血压=>140 =>90 1级高血压（轻度）140 - 159 90 - 99 2级高血压（中度）160 - 179 100-109 3级高血压（重度）>= 180 >= 110 单纯收缩期高血压>=140 < 90 当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类欧洲高血压指南2003 按高血压定义用不同血压 测定方法的阈值 收缩压舒张压诊所测压140 90 24h动态血压125 80 在家测135 85 心血管疾病的危险因素2004 收缩压和舒张压的水平（１-３级），男性> 55岁、女性> 65岁，吸烟 血脂异常: 总胆固醇> 6.5mmol/L (250mg/dl), LDL-C>3.3 mmol/L(130mg/dl),或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl) 早发心血管疾病家族史:发病年龄男<55岁；女<65岁 腹型肥胖:腰围男>=85cm,女>=80cm，肥胖:BMI>=28g/m 2 C反应蛋白>=1mg/dl 靶器官损害2004 左心室肥厚:心电图Sokolow-Lyon>38mm Connel>2440mV.ms 超声心动图:LVMI或X线 超声示动脉壁增厚(颈动脉超声IMT>=0.9mm)或动脉粥样硬化性斑块 轻度血肌酐浓度升高:男115--1.5mg/dl) 女107--1.4mg/dl) 微量白蛋白尿:30-300mg/dl 白蛋白/肌酐比:男>=2.5mmol/L(22mg/dl) 女>=3.5mmol/L(31mg/dl) 心血管危险因素水平分层1999,2004 其他危险因素和病史 血压（mmHg） 1级2级3级 收缩压140-159或收缩压160-179或收缩压>=180或舒张压90-99 舒张压100-109 舒张压>=110 I 无其他危险因素II 1-2个危险因素III >=3个危险因素 或靶器官损害 或糖尿病 IV 并存临床情况 低危中危高危中危中危很高危 高危高危很高危 很高危很高危很高危

欧洲高血压指南：特殊情况下的高血压

欧洲高血压指南：特殊情况下的高血压 高血压与慢性阻塞性肺病 高血压是慢性阻塞性肺病（COPD）患者最常见的合并症，两种疾病的并存约占成年人的2.5%。高血压和COPD患者的心血管风险均很高，而缺氧可能加剧这种风险。治疗COPD的抗胆碱能药物和长效β2肾上腺素受体激动剂可能对心血管系统有不利影响（增加心率和血压）；另一方面，合并COPD的患者需要选择对肺功能无不良影响的的抗高血压药物。 尽管有证据表明，在COPD中使用β受体阻滞剂有心血管保护作用，但仍是人们一直关注的问题。β受体阻滞剂可能对COPD患者的基础肺功能降低产生负面影响，降低这类患者急诊时应用β受体激动剂的有效性以及从长效β受体激动剂治疗中获得的益处，使哮喘与COPD的鉴别更加困难。但是在可耐受的情况下，使用心脏β1选择性受体阻滞剂治疗COPD患者在不同的情况下都是安全的，包括高血压。 还应注意的是，治疗COPD的药物中，除了糖皮质激素和β2肾上腺素受体激动剂引起的低钾血症之外，利尿剂可降低血浆钾水平，使二

氧化碳潴留恶化（包括低通气患者的代谢性碱中毒相关的缺氧），增加血细胞容积，使支气管粘液分泌减少。因此，一般来说，对于COPD 的高血压患者，不推荐广泛使用利尿剂。 总之，对并存COPD的高血压患者的管理，应该包括生活方式的改变，其中戒烟是必不可少的。CCB、ARB或ACEI，或CCB/RAS阻断剂的组合被推荐作为首选药物。如果降压反应差，或者取决于其他的并发症，可以考虑噻嗪类利尿剂和β1选择性受体阻滞剂。 高血压与心房颤动 高血压患者易患心律失常，包括室性心律失常，但最常见的是心房颤动（AF），应视为高血压心脏病的表现。甚至高正常血压也与AF发病有关。AF增加了卒中和心力衰竭的风险。AF患者必须通过口服抗凝药预防卒中，并监测相关风险和预防出血。 大多数AF患者表现出快的心室率，在这些患者中，推荐使用β受体阻断剂或非二氢吡啶钙拮抗剂（如地尔硫?和维拉帕米）作为抗高血压药。左室收缩功能降低的患者应避免使用非二氢吡啶类CCB，以免诱发心力衰竭。β受体阻断剂可能需要与地高辛联合使用以控制心室率。