医疗保障原理与政策试题最终版

医疗保障原理与政策

一、名词解释

1.医疗保险

医疗保险是为抗御疾病风险而建立的一种保险，是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立起医疗保险基金，当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。

2.医疗费用分担

医疗费用分担是指保险人和被保险人共同支付医疗费用的方式。常用的医疗费用分担方式有设立起付线（扣除保险）、共付（共同保险）和封顶线。

3.道德损害

道德损害指由于医疗保险减免了个人就医时所需支付的医疗费用，则医疗服务需求者就会对自己的就医行为不加约束，产生过度利用的现象。

4.医疗保险范围

医疗保险范围是指根据国家有关规定或保险合同的相关条款，保险人对被保险人应该承担的责任及其具体内容，广义来说，医疗保险范围包括医疗保险的承保对象，医疗费用的担负比例及承保的卫生服务项目。狭义来说，医疗保险范围主要揩医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。

5.风险选择

风险选择是指采用一些方法选择低风险者作为被保险对象，而将高风险者排除在外。

6.个体的保险学基本医疗

个体的保险学基本医疗是指，对于某个具体的个体，为了使个人效用最大化从而最需要保险覆盖的医疗措施。个体的保险学基本医疗也属于个体的经济学基本医疗，从而也属于个体的生理学基本医疗。

7.保险因子

保险因子是用来衡量保险对医疗费用影响程度的指标，即反映医药费用随补偿比变化的一个敏感指标。考虑到补偿比低于20%时对医疗费用基本没有刺激作用，需对补偿比的有效起点进行研究，因此保险因子的定义可以修正为：保险因子表示补偿比为R时发生医药费用是某一对比补偿点R0时的F（R）倍。保险因子F(R)的计算公式可以表示为：补偿比为R时的医疗费用是无补偿(R=O)时的F(R)倍。即：F（R）=1+B×（R-R0）8.逆选择

不同特征的人群医疗费用风险是不同的，如果医疗保险机构以一种的保险费率向某人群提供一种医疗保险计划时，则在该人群中愿意购买该计划者通常是风险较高者，称为逆选择。

9.共付

共付是指医疗保险机构和病人共同承担医疗费用的一种医疗费用分担形式，采用这种方式，让病人承担一部分医疗费用，可增强病人的费用意识，从而改变病人的消费行为。

10.总额预付

总额预付是指医疗保险机构根据被保险人数或医疗机构的规模、技术、所服务人口数等情况向某医疗机构预先支付一笔固定的医疗费用，医疗机构则负责向被保险人群提供合同中规定的医疗服务。如果医疗杌构提供服务的总成本超出了保险机构的支付总额，则经济风险由医院承担。

11.除外责任

除外责任是指保险人不负责补偿的风险范围，是不负责赔偿责任的部分。

12.可保风险

从广义上讲可保风险是指可以利用风险管理技术来分散、减轻和转移风险；从狭义上看，则仅指通过保险方式来处理的风险。

13.现收现付制

现金现付制也可称为非基金式或统筹分摊式，是一种以近期横向收支平衡为原则的财务模式，它不考虑资金储备，以当年或近二、三年的社会医疗保险收支平衡为原则，确定一个适当的费率标准向企业与个人征收社会医疗保险费（税）。14.增加系数

由于医疗服务技术的发展以及收入水平的提高等引起的对医疗服务需求的增加，以及医疗服务价格提高等因素的作用带来医疗费用上涨，从而导致医疗保险费必然相应增加。反映这种增加情况的参数就是增加系数。

15.社会统筹

所谓社会统筹，就是对医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。大多数国家的医疗保险基金，都是通过税收或缴纳保险费的形式在全社会范围内“横向”筹集的，这种社会统筹方式可实现社会成员之间横向的费用互助共济和统筹调配，较好地分散风险，有助于提高社会公平，符合社会保障的基本原则。

16.风险

风险是指在一定的客观条件下、在特定的期间内不幸事件或潜在损失发生的可能性。风险具有以下特点：(1)风险存在的客观性；(2)风险存在的普遍性；(3)风险发生的损失性；(4)某一具体风险发生的不确定性；(5)大量风险发生的规律性。

17.社会医疗保障

社区医疗保障通常是指通过社区来筹资资金并组织提供医疗保障的一种保障形式，其责任主体为某种形式的社区组织，筹资来源主要是社区成员和社区生产单位，保障形式主要包括卫生服务费用的补偿或减免、建立为社区员提供服务的卫生保健服务机构等。

18.第二附加金

又统称为保险运营费用，它包括保险机构正常运营所需要的费用，其主要项目有：专职人员工资，协助收缴保险费等人员劳务补助，宣传动员、人员培训、会议活动等费用支出，文件、资料、报表等印刷费用，其它公务费用和劳务性开支，资产折旧和设备维护等。

19.封顶线

封顶线是指对病人医疗费用的补偿设立一个最高金额限制，或最大服务量限制，超出部分由病人自付。这种方式限制了医疗服务提供者提供高额的或过度的医疗服务，降低了医疗保险成本，但对于患大病而又无力支付的病人未说，则将会影响到他们的健康。

20.企业医疗保障

企业医疗保障是指由企业自我筹资和组织提供医疗保障的一种保障形式，其责任主体为企业，保障对象是主要企业职工，保障形式包括卫生服务费用的补偿或减免、建立卫生机构为企业职工提供卫生保健服务、企业中的困难职工提供医疗救助等。

21.第一附加金

第一附加金是保险机构用于对异常损失进行赔偿和给付的费用。在医疗保险中这部分费用也被称为储备金，用于超常风

险发生时，如地区性疾病大流行等情况下，保障参保人的基

本权益。

22.医疗救助

医疗救助是为因疾病而陷入生活困境者以及因生活困难对必

需的医疗服务没有支付能力者提供一定经济支持的保障形

式，包括资金支持、提供免费或低价的医疗服务等。医疗救

助是一种无偿救助，但通常是临时性的，目的是帮助救助对

象抵御即期的疾病风险。

23.社会的生理学基本医疗

社会的生理学基本医疗：

1)所处理的问题是影响大多数人健康的，而且是临床处

理这些问题所必需的医疗措施；

2)所处理的问题是影响人类健康的最主要的问题，可以

为改进人类健康发挥重要的作用，而且是临床处理这些问题

所必需的医疗措施。

24.狭义的医疗福利

是指主要由政府在基本医疗方面为公民提供社会医疗保险以

外的经济支持的一种医疗保障形式，主要采取医疗补贴等形

式，包括对个人或家庭的现金补贴以及医疗服务价格补贴，

它与社会医疗保险和医疗救助在功能上和保障范围上相互补

充-以减少居民对基本医疗服务利用的经济障碍，保证居民对

基本医疗服务的可及性。

25.部分积累制

部分积累制也可称为部分基金式或混合式，包括了两种不同

的形式：一是将一个较长的时期分为几个阶段，然后根据以

收定支、略有节余的原则确定各个阶段的费率水平，目标是

保持医疗保险资金在一定时期内的收支平衡。二是将医疗保

险资金分为两部分，分别采用不同的财务模式，即一部分资

金采用现收现付制，另一部分采用长期积累制。实际上是现

收现付制和完全积累制的结合。

26.起付线

起付线是指被保险人在就医时先自付一笔钱，当自付的金额

超过一定限额时，被保险人不再支付，其余的医疗费由医疗

保险机构承付，该限额被称为起付线。设立起付线可以减少

保险成本和管理费用。这种费用分担方式对需方行为产生影

响的有效程度取决于起付线的高低。如果过低，可导致人们

过多地利用医疗服务，即所谓的“道德损害”，起不到提高消

费者费用意识的作用；如果过高，又会使许多正常的医疗服

务需求被抑制，一部分人的基本医疗难以得到保证。

27．医疗保险

医疗保险是为抗御疾病风险而建立的一种保险，是以合同的

方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立起医疗保

险基金，当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用

后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此，医疗保险

也具有保险所具有的两大主要职能：风险转移和补偿损失。

28.医疗救助

医疗救助是为因疾病而陷入生活困境者以及因生活困难对必

需的医疗服务没有支付能力者提供一定经济支持的保障形

式，包括资金支持、提供免费或低价的医疗服务等。医疗救

助是一种无偿救助，但通常是临时性的，目的是帮助救助对

象抵御即期的疾病风险。医疗救助根据资金来源和组织形式

可分为政府组织提供的医疗救助和非政府组织提供的医疗救

助两大类。

29.个体的经济学基本医疗

个体的经济学基本医疗是指个体综合考虑自己的生理学和经

济学的因素，在自己经济能力允许的范围内，针对自己的健

康状况，选择自己最希望、最迫切、最需要利用的服务，个

体的经济学基本医疗也是个体的生理学基本医疗。

30.国家医疗保险

国家医疗保险（亦称政府医疗保险）是指由政府直接举办的

医疗保险事业，主要通过税收形式筹措医疗保险基金，并采

用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金通过医疗保险机

构分配到医疗机构，由医疗机构向居民直接提供免费或低价

格的医疗服务，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种医

疗保险形式。

31.商业医疗保险

商业医疗保险是由商业医疗保险机构以合同的方式预先向受

疾病风险威胁的人收取医疗保险费，连立起医疗保险基金，

当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由商

业医疗保险机构给予被保险人（或提供医疗服务的医疗机构）

一定的经济补偿。

32.纯保险费

纯保险费：纯保险费是保险机构用于对正常损失进行赔偿和

给付的费用。在医疗保险中纯保险费即为医药补偿费，它是

用于在正常情况下补偿医疗费用的基金，一般占整个医疗保

险基金的80%-90%。

33.社区医疗保障

社区医疗保障通常是指通过社区来筹资资金并组织提供医疗

保障的一种保障形式，其责任主体为某种形式的社区组织，

筹资来源主要是社区成员和社区生产单位保障形式主要包括

卫生服务费用的补偿或减免、建立为社区成员提供服务的卫

生保健服务机构等。

34.保险责任

保险责任：保险责任实际上就是医疗保险范围，主要是在合

同中明确、详尽的表示保险人予以赔偿的费用范围及程度，

包括费用发生的时间、地点、项目、数额、用途等各个方面。

二、填空题

1．根据风险的损害对象可将风险分为人身风险、财产风险和

责任风险；根据风险所导致的后果可将风险分为纯粹风险与

投机风险。

2．根据医疗保险资金的筹集方式，可将医疗保险模式分为国

家医疗保险、社会医疗保险、商业医疗保险和其它医疗保险。

．医疗保险基金的筹集应遵循以支定筹、收支平衡和略有结

余的基本原则。

4.医疗保障资金的主要筹集方式包括征税方式、征费方式、

预算基金帐户方式和自由筹资方式四类。

5.医疗保险系统是由被保险人、保险人和医疗服务提供者所

组成。

6.商业医疗保险系统的中介人通常包括保险经纪人、保险代

理人、保险公估人。

7.1998年底国务院颁发了文件《国务院关于建立城镇职工基

本医疗保险制度的决定》提出在全国范围内进行城镇职工医

疗保险制度改革。

8．医疗费用风险可分为医疗服务需要因素、决定利用和费用

的倾向因素、利用和费用的促进因素、风险态度和选择因素

四大类。

9.社会医疗保障系统包括社会医疗保险、社会医疗救助、狭

义的社会医疗福利和社会医疗优抚四个子系统。

10.通常处理纯粹风险的方法有以下几种：回避风险、防损与

减损、自留风险和转移风险。

11.医疗保险中医疗费用的分担方式包括：设立起付线（扣

除）、共付和封顶线。

12.商业医疗保险系统的中介人通常包括保险经纪人、保险代

理人和保险公估人。

13.医疗保险管理中医疗费用的支付方式包括按服务项目支

付、按服务单元支付、按病种支付和总额预付制。

14.我国现行城镇职工基本医疗保险制度从基本诊疗技术、基

本药物、基本设施和基本偿付费用四个方面对医疗保险范围

进行了界定。

15.相对于“救残补缺”价值取向的社会保险模式是补救模式；

相对于“平等和权力”价值取向的社会保险模式是机制模式。

16.医疗费用分担的方式包括设立起付线（扣除保险）、共付

（保险）和封顶线等。

17. 社会医疗保障系统包括社会医疗保险、社会医疗救助、

狭义的社会医疗福利和社会医疗优抚四个组成部分。

18. 医疗保险的财务模式可以分为现金收付制、完全积累制

和部分积累制。

19.根据医疗保险资金的筹集方式，可将医疗保险模式分为国

家（或政府）医疗保险模式，社会医疗保险模式、商业医疗

保险模式和储蓄医疗保险模式。

20.医疗费用风险可分为医疗服务需要因素、决定利用和费用

的倾向因素、利用和费用的促进因素和风险态度和选择因素

四大类。

21.保险人负责补偿的风险范围称为责任范围；而保险人不负

责补偿的风险范围称为除外责任。

22.根据资金来源，可以将医疗保障资金分为财政性医疗保障

资金、个人医疗保障资金以及社会性医疗保障资金。

23.社会医疗保障系统包括社会医疗保险、社会医疗救助、社

会医疗福利和社会医疗优抚四个组成部分。

24.医疗保险的财务模式可以分为现收现付制、完全积累制和

部分积累制。

25.保险所具有的两大职能是风险转移和补偿损失。

26.医疗保险费测算中的保险费由纯保险费和附加保险费构

成。后者由包括第一附加金和第二附加金。

27.医疗费用的支付方式通常包括按服务项目支付、按服务单

元支付、按病种支付和总额预付等。

28.社会保险主要包括养老社会保险、失业社会保险、医疗社

会保险和工伤社会保险。

29.中国农村的医疗保障资金主要来源于政府财政拨款、集体

经济组织和个人。

30. 与两种社会保障价值取向相对应的两种社会保障模式为

补救（或剩余）模式和机制模式。

31.根据风险的起源与影响可将风险分为基本风险和特定风

险；根据风险所导致的后果可将风险分为纯粹风险和投机风

险

32. 医疗保障系统分为社会医疗保障和非社会医疗保障。

三、判断题

1. ( × )广义的社会福利包含社会对福利的基本需要，但

不包含社会对福利的高层次需要。

2．( × )在农业社会时代，社会成员的个人风险很容易

转变为社会风险。

3．( √ )纯粹风险是指只有损失机会而无获利机会的不确

定状态。

4．( √ )相对于美国的商业医疗保险模式而言，英国的国

家医疗保险模式医疗服务供给效率较低。

5．( √ )对于某个社会，经济学的基本医疗和保险学的基

本医疗必然包含于生理学的基本医疗之内。

6．( × )风险选择指由于医疗保险减免了个人就医时所需

支付的医疗费用，则医疗服务需求者就会对自己的就医行为

不加约束，产生过度利用的现象。

7．( × )选择低风险的人群作为被保险对象，而将高医疗

费用风险的人群排除在外，称为逆选择。

8．( × )医疗保险必须对参保人进行核保。

9．( × )共付率较高时，通常会抑制病人的正常需求。

10.( √ )现代社会保障制度作为一种制度安排首先出现

在俾斯麦执政时期的德国。

11.（×）广义的社会福利系统包含于社会保障系统之中。

12.（×）随着社会发展与进步，产生风险的因素正在逐

渐减少。

13.（×）我国农村的合作医疗属于社会医疗保险范畴。

14.（√）德国是社会医疗保险模式的典型代表。

15.（×）保险因子是用来衡量医疗服务价格对医疗费

用影响程度的指标。

16.（√）医疗保险基金的筹集应遵循“以支定收、收支

平衡、略有节余”的原则。

17.（×）风险选择是指购买某一费率的医疗保险计划

者通常是高风险者。

18.（√）提高起付线是减少“道德损害”现象的途径

之一。

19.（√）社会医疗保险不应对参保人进行核保。

20.（×）在损失严重程度一定的情况下，当风险发生的

概率在90%以上时，风险最大。

21. ( × )机制模式主张在资源配置和所得分配上应最大

限度地发挥市场机制的作用，最小限度地使用政府干预。

22．( √ )医疗保障资金的征费方式是指由雇主和雇员以

缴费的形式筹集社会医疗保险资金的一种筹资方式，通常只

用于社会医疗保险。

23.( √ )通常发生频率不高但损失程度较大的风险才是

可保风险。

24．( × )相对于美国的商业医疗保险模式而言，英国的

国家医疗保险模式医疗服务供给效率较高。

25．( × )对于某个社会，经济学的基本医疗必然包含于

生理学的基本医疗和保险学的基本医疗之内。

26．( × )如果医疗保险机构以一种的保险费率向某人群

提供一种医疗保险计划时，则在该人群中愿意购买该计划者

通常是风险较高者，称为风险选择。

27．( √ )提高起付线是减少“道德损害”现象的途径之

一。

28．( × )核保是保险人进行风险选择的过程，可以防止被

保险人的道德损害行为。

29.( × )德国的主流医疗保险模式是国家医疗保险。

30.( × )商业医疗保险机构都是以营利为目的的。

31( × )机制模式主张在资源配置和所得分配上应最大限度地发挥市场机制的作用，最小限度地使用政府干预。32．( √ )医疗保障资金的征费方式是指由雇主和雇员以缴费的形式筹集社会医疗保险资金的一种筹资方式，通常只用于社会医疗保险。

33．( √ )通常发生频率不高但损失程度较大的风险才是可保风险。

34．( × )相对于美国的商业医疗保险模式而言，英国的国家医疗保险模式医疗服务供给效率较高。

35．( × )对于某个社会，经济学的基本医疗必然包含于生理学的基本医疗和保险学的基本医疗之内。

36．( × )如果医疗保险机构以一种的保险费率向某人群提供一种医疗保险计划时，则在该人群中愿意购买该计划者通常是风险较高者，称为风险选择。

37．( × )核保是保险人进行风险选择的过程，可以防止被保险人的道德损害行为。

38.( × )德国的主流医疗保险模式是国家医疗保险。

39.( × )商业医疗保险机构都是以营利为目的的。

40.（×）现代社会保障制度作为一种制度安排，首先在英国建立。

41.（√）随着社会的发展与进步，产生风险的因素反而不断增加

42.（×）我国过去实行的劳保医疗属于社会医疗保险范畴。

43.（√）医疗保险费测算中的第一附加金是保险机构用于异常损失赔偿和给付的费用。

44.（×）医疗保险基金的筹集应遵循“以收定支、收支平衡、略有节余”的基本原则。

45.（√）逆选择是指购买某一费率的医疗保险计划者通常是高风险者。

46.（×）降低起付线是减少“道德损害”现象的途径之一。

47. （×）社会医疗保险必须对参保人进行核保。

48. （√）在损失严重程度一定的情况下，风险发生的概率在50%时，风险最大。

49. （×）商业医疗保险机构都是以营利为目的的。

四、是非判断并改错题

1．( √ )狭义的社会福利系统是社会保障系统中的一个子系统。

2．( √ )倾向于平等和权利的价值取向所选择的社会保障模式是机制模式。

3．( √ )政府提供的预防保健和医疗服务价格补贴属于社会医疗保障范畴。

4．( × )德国是国家医疗保险模式的典型代表。改：英国是国家医疗保险模式的典型代表。

5．( √ )保险因子是用来衡量医疗费用补偿比对医疗费用影响程度的指标。

6．( × )我国城镇职工基本医疗保险基金采取政府医疗保险行政部门直接管理模式。改：我国城镇职工基本医疗保险基金采取专门的医疗保险基金经办机构管理模式。

7．( √ )风险选择是指采用一些方法选择低风险者作为被保险对象，而将高风险者排除在外。

8．( × )降低起付线是减少“道德损害”现象的途径之一。改：提高起付线是减少“道德损害”现象的途径之一。9．( × )社会医疗保险和商业医疗保险均需要对参保人进行核保。改：商业医疗保险需要对参保人进行核保。10．( √ )损失的不确定性与风险程度呈正相关系。11.（×）广义的社会福利系统包含于社会保障系统之中。改：狭义的社会福利系统包含于社会保障系统之中。12. ( × )随着社会发展与进步，产生风险的因素正在逐渐减少。改：随着社会发展与进步，产生风险的因素正在逐渐增加。

13. ( × )我国农村的合作医疗属于社会医疗保险范畴。改：我国农村的合作医疗属于社区医疗保障范畴。

14．( √ )德国是社会医疗保险模式的典型代表。15．( × )保险因子是用来衡量医疗服务价格对医疗费用影响程度的指标。改：保险因子是用来衡量保险对医疗费用影响程度的指标。

16．( √ )医疗保险基金的筹集应遵循“以支定收、收支平衡、略有节余”的原则。

17．( × )风险选择是指购买某一费率的医疗保险计划者通常是高风险者。改：逆选择是指购买某一费率的医疗保险计划者通常是高风险者。

18．( √ )提高起付线是减少“道德损害”现象的途径之一。19．( √ )社会医疗保险不应对参保人进行核保。

20.( × )在损失严重程度一定的情况下，当风险发生的概率在90%以上时，风险最大。改：在损失严重程度一定的情况下，当风险发生的概率在50%时，风险最大。

21. ( × )现代社会保障制度作为一种制度安排，首先在英国建立。改：现代社会保障制度作为一种制度安排，首先在德国建立。

22. ( × )我国过去实行的劳保医疗属于社会医疗保险范畴。改：我国过去实行的劳保医疗属于企业医疗保险范畴。23．( √ )医疗保险费测算中的第一附加金是保险机构用于异常损失赔偿和给付的费用。

24．( × )医疗保险基金的筹集应遵循“以收定支、收支平衡、略有节余”的基本原则。改：医疗保险基金的筹集应遵循“以支定收、收支平衡、略有节余”的基本原则。25．( √ )逆选择是指购买某一费率的医疗保险计划者通常是高风险者。

26．( × )降低起付线是减少“道德损害”现象的途径之一。改：提高起付线是减少“道德损害”现象的途径之一。

27. ( × )商业医疗保险机构都是以营利为目的的。改：商业医疗保险机构大部分是意义营利为目的的。

五、选择题

1.关于现收现付制的财务模式，下列说法正确的是( ABD )（多选题）

A．以近期横向收支平衡为原则

B．用目前在职劳动者缴纳的保险费支付当期所需要的医疗保险金，不存在资金贬值的风险与资金保值增值的压力

D．保险费率可以随物价及工资的增长而及时调整

2.医疗保险属于下面哪一种保险( C ) （单选题）

c．人身保险

3．社会医疗保险的主要特征有( ACD )（多选题）

A.医疗保险资金的筹集可以得到法律的保证

C．医疗保险基金管理通常采用现收现付制，一般无积累D．所提供的医疗服务通常不是全部免费的，被保险人需自付一部分医疗费用

4．下列选项中属于个体的生理学基本医疗的有( ABCD )（多选题）

A．张某患尿毒症长达5年，长期依靠血液透析维持生命B．王某在三级甲等医院的豪华病房分娩

C．李某邀请村里的助产士携带产包到家里帮助分娩接生

D．陈某长期患类风湿性关节炎依靠去痛片维持

5．下列选项中不属于国家对医疗保险基金补贴形式的有

( D ) （单选题）

D．对卫生服务供方的补贴

6．下列选项中属于非社会性医疗保障的是( ABC )（多选

题）

A．商业医疗保险 B．企业医疗保险 C．社区医疗保障

7．目前中国城镇职工医疗保险所采用的财务模式为( A )

（单选题。）

A．部分积累制

8．医疗保险的形式可以是下面哪些( ABCD )（多选题）

A．自愿保险 B强制保险

c．商业保险 D．社会保险

9.下列选项中属于社会医疗保障的是（ACD）（多选题）

A．社会医疗保险 C．狭义社会医疗福利 D．政府提供

的贫困医疗救助

11．下列选项中属于除外责任的是( BD ) （多选题）

B．法国的社会医疗保险对结核、麻风、肿瘤、糖尿病患者，

不予支付检验费和私人疗养院的服务费

D．新加坡保健储蓄计划规定，如果患者的住院费超过每日300

新元，超支部分由患者用现款支付

12．医疗保险基金具有的作用是( AC ) （多选题）

A．增强抵御疾病经济风险的能力

C．保障社会成员基本医疗服务需要

13．下列选项中不属于医疗费用分担方式的是( C ) （单

选题）

C．总额预付

14．以近期横向收支平衡为原则的医疗保险财务模式为

( C ) （单选题）

C．现收现付制

15．下列风险中属于可保风险的有(ACD) （多选题）

A.纯粹风险 C．人身风险 D．责任风险

16．德国的医疗保险模式是( B ) （单选题）

B．社会医疗保险

17.目前中国城镇职工医疗保险所采用的财务模式为

( A )。（单选题）

A．部分积累制

18．下面哪些属于社会医疗保障？( ACD )（多选题）

A．社会医疗保险 C．狭义社会医疗福利 D．政府提供的贫

困医疗救助

19．医疗保险可以是下面哪些形式？( ABCD )（多选题）

A．自愿保险 B．强制保险 C．商业保险 D．社会

保险

20．下列哪项属于除外责任？( ACD )（多选题）

A．患有痴呆、精神分裂等精神科疾病的人不能作为被保险人

投保人身险

C．我国的城镇职工基本医疗保险规定，各种不育不孕症和性

功能障碍的医疗费用都不予报销

D．我国的城镇职工基本医疗保险规定，对于非诊疗所必需的、

诊疗效果有待进一步评估及费用昂贵的大型诊疗设备（如Y

刀、X刀、PET、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪等），社

会医疗保险基金不予偿付

21．保险因子是( B )。（单选题）

B．用来衡量医疗费用补偿比对医疗费用影响程度的指标

22．医疗保险基金具有以下哪些作用？( AC )（多选题）

A．增强抵御疾病经济风险的能力

C．保障社会成员基本医疗服务需要

23．以下哪些是医疗保险系统中医疗费用风险的控制方法？

( ABCD ) （多选题）

A．选择低风险的人群作为被保险对象 B．采取措施对

供方行为进行约束

C．确定医疗保险范围 D．由保险人和

被保险人共同支付医疗费用

24．商业医疗保险系统运作所遵循的市场机制包括

( ABD ) （多选题）

A．价格机制 B．供求机制 D．竞争机制

25. 社会医疗保险的主要特征有( ACD )。（多选题）

A．医疗保险资金的筹集可以得到法律的保证

C医疗保险基金管理通常采用现收现付制，一般无积累

D．所提供的医疗服务通常不是全部免费的，被保险人需自付

一部分医疗费用

26. 影响医疗费用水平的主要因素包括下述哪些因素？

( ABCD )（多选题）

A.医疗服务的需要因素 B．决定利用和费用的倾向因素

C.利用和费用的促进因素 D．风险态度和选择因素

27. 下列哪个关于按病种支付的说法是正确的？( A )（单

选题）

A.医疗保险机构所支付的医疗费主要取决于医院对住院病倒

的诊断

28．下列哪些属于责任排除？( BD )（多选题）

B.法国的社会医疗保险对结核、麻风、肿瘤、糖尿病患者，

不予支付检验费和私人疗养院的服务费

D．新加坡保健储蓄计划规定，如果患者的住院费超过每日300

新元，超支部分由患者用现款支付

29.（ C ）英国的医疗保险模式是：（单选题）

C.国家医疗保险

30.（ ABCD ）新加坡举办的医疗保险包括哪些方面：（多选

题）

A.保健储蓄 B．保健基金 C．健保双全 D．政府补贴

31．( B )英国的国家医疗保险模式又称为：（单选题）

B．NHS

32．( D )美国的主流医疗保险模式是：（单选题）

D．商业医疗保险

33．( A )第一附加金用于：（单选题）

A.出现超常风险（如地区性疾病大流行等）时保障参保人的

基本权益

34．( BC )社会医疗保险基金具有以下哪些特点：（多选题）

B．基金的收缴具有强制性

C．基金的给付具有普遍性和社会化的特点

35. ( A )1601年推出《依丽莎白济贫法》的国家是（单

选）：

A.英国

36．( C )下述哪种医疗保险资金财务模式容易因医疗费用

代际转移造成支付危机（单选）：

C．现收现付制

37．( D )医疗保险可以是下面哪一种形式（单选）：

D．以上形式中的任何一种

38．( C )下列哪项属于责任范围（单选）?

C．法国规定，对于结核、麻风、肿瘤患者，除了检验费和私

人疗养院的服务费之外，全部费用都予以报销

39．( ACD )为了确定某住院保险的医疗保险范围，需要了

解人们因病住院的经济损失状况，下列哪些资料的收集有助

于了解这方面的情况？（多选）

A.各项住院服务的收费标准 C．病种费用 D．出院病

人次均费用

40.（ A ）我国城镇职工基本医疗保险制度中保险基金的

筹集是以哪种筹资模式为基础

A.现收现付制

41. ( ABCD )医疗保险的特点包括：（多选题）

A.如果采取自愿保险，会发生逆向选择行为

B．实行现收现付形式的医疗保险，易产生医疗费用的代际转

移问题

C．易出现医疗服务过度消费和过度提供的问题

D．如果提供低成本高效果的预防保健服务，能够降低医疗费

用，减少医疗保险基金的支出

42．( C )医疗费用支付方法按对医疗费用控制的力度由弱

到强的排列是：（单选题）

C．按病种支付。按服务项目支付，按服务单元支付，总额预

付

43．( A )第一附加金用于：（单选题）

A.出现超常风险如地区性疾病大流行等）时保障参保人的基

本权益

44．( BCDE )我国城镇职工基本医疗保险制度目前对于基本

医疗保险范围的界定包括哪些方面？（多选题）

B．基本设施 C．基本诊疗技术 D．基本荮物 E．基

本偿付费用

45. 下面哪一种属于社区医疗保障( B )

B．农村合作医疗

46．下列哪项属于责任排除？( B )

B．法国的社会医疗保险对结核、麻风、肿瘤、糖尿病患者，

不予支付检验费和私人疗养院的服务费

47．下列哪一种风险不属于可保风险( B )

B．投机风险

48．以下哪一个国家是实施商业医疗保险的典型代表

( D )D．美国

49. 确定社会医疗保险基本医疗时，最需要了解下列哪些内

容：( ABCD )

A．哪些疾病对全体社会群众的影响最严重

B．哪些疾病对全体社会群众的影响最为普遍

C目前实施的哪些制度与人民群众利用医疗服务有密切

关系

D．针对对全体社会群众影响最为严重的疾病，哪些治

疗措施能够以较小成本获得较好效果

50. ( B )1883-1889年，推出当时世界最完善的工人社会保

障计划的国家是（单选）：

B．德国

51．( BC )我国城镇职工基本医疗保险资金的主要筹集方式

包括（多选）：

B．征费方式 C．预算基金帐户方式

53．( ABCD )我国城镇职工基本医疗保险对基本医疗保险

范围的界定包括：（多选）

A.基本设施 B．基本诊疗技术 C．基本药物 D．基

本偿付费用

55．( B )下列哪些风险不属于可保风险：（单选）

B．投机风险

56. ( ABCD )下列哪些属于个体的生理学基本医疗？（多选）

A．张某患尿毒症长达5年，长期依靠血液透析维持生命

B．王某在三级甲等医院的豪华病房分娩

C．李某邀请村里的助产士携带产包到家里帮助分娩接生

D．陈某长期患类风湿性关节炎依靠去痛片维持

57．（ ABCD）在确定医疗保险范围时，下列哪项应该予以考

虑？（多选）

A．医疗保险的举办目的B．医疗保险覆盖对象的健康状

况 C．医疗保险合同医疗单位的服务能力和质量

D．当地的其他保险制度

58. ( C )目前中国城镇职工的医疗保险模式为：（单选）

C．个人帐户与社会统筹相结合

59．( B )下列哪些风险不属于可保风险：（单选）

B．投机风险

60．（ ABCD ）在确定医疗保险范围时，下列哪项应该予

以考虑？（多选）

A．医疗保险的举办目的

B．医疗保险覆盖对象的健康状况

C．医疗保险合同医疗单位的服务能力和质量

D．当地的其他保险制度

61.（ A ）我国城镇职工基本医疗保险制度中保险基金的

筹集是以哪种筹资模式为基础

A.现收先付制

63．( C )美国的健康维持组织又称为：（单选题）

C．HMO

64.（ABCD）新加坡举办的医疗保险包括哪些方面：（多选题）

A.保健储蓄 B．保健基金 C．健保双全 D．政府补贴

65. ( BC )社会医疗保险基金具有以下哪些特点：（多选题）

B．基金的收缴具有强制性

C．基金的给付具有普遍性和社会化的特点

67. ( D )下列哪一条是错误的

我国城镇职工基本医疗保险制度目前对于基本医疗保险范围

的界定包括

D．以上都不包括

68.下列选项中不属于国家对医疗保险基金补贴形式的有

（D ）

D.对卫生服务供方的补贴

70.下列选择中属于除外责任的是（BD ）

B.法国的社会医疗保险对结核、麻风、肿瘤、糖尿病患者，

不予支付检验费和私人疗养院的服务费

D.新加坡保健储蓄计划规定，如果患者的住院费超过每日300

新元，超支部分由患者用现款支付

六、简答题

1. 简述医疗保险资金财务模式中的现收现付制的主要优点。

现收现付制是一种以近期横向收支平衡为原则的财务模式，

其特点是以支定收、以收定支。现收现付制的优点包括：

(1)收支关系简单清楚，管理方便；

(2)用目前在职劳动者缴纳的保险费支付当期所需要

的医疗保险金，不存在资金贬值的风险与资金保值增值的压

力；

(3)保险费率可以随物价及工资的增长而及时调整，以减

少因通货膨胀以及新病种的、新医疗技术的应用给医疗保险

系统带．来的风险；

(4)通过社会医疗保险的收入再分配职能体现了医疗服务分配的社会公平性与社会福利原则。

2．简述医疗保险费测算的统计学基础。

由于投保人所面临的风险具有随机的特性，因此，大数定律为保险机构在这种随机风险的条件下的保险经营提供了科学均依据。

大数定律是统计学中的一个重要定律，根据大数定律，随着样本数量的不断增加，实际观察结果与客观存在的结果之间的差异将越来越小，这个差异最终将趋向于零。

大数定律在保险中的运用可用下述公式来表示；

（X/N）→0，当N→∞时，

在此，N表示投保人的数量，X表示实际观测到的医疗费用（损失）发生情况，X/N代表实际观测到的损失率(人均医疗费)。P代表客观存在的损失率。

当投保人的数量趋于无穷大时，根据大数定律，人们可以把握这一群体的总体状况，而不必具体地去估计每一个风险的损失，只要把总体的平均风险损失视为个别风险的预期损失就可以了。因此，要估计P，只需要选择尽可能多的样本N，然后就可以用X/N来估计P。

3．简述什么是核保？为什么要核保？

核保是保险人承保保险业务的首要工作，是保险人进行风险选择的过程。核保由保险人本身或保险代理人负责完成，审查投保人和（或）被保险人的基本情况、健康状况等。保险人之所以要核保，其主要目的在于鉴别风险的优劣，以决定是否按受这项业务，或者是否需要采取差别费率；这样就可以尽量保证保险人所承担的业务风险品质比较接近，防止被保险人的逆向选择，从而有利于稳健经营保险业务。

4.简述医疗费用风险的主要特征。

医疗费用风险指就医发生医疗费用而引起的风险。由于医疗服务的特殊性决定了

医疗费用风险具有区别于其它风险的特殊性，包括：

1)医疗费用风险水平与保险赔付水平之间具有相关性；

2)医疗费用风险有可能主动发生；

3)难以判定医疗费用的发生是否必要或合理。

5．简述国家医疗保险模式的概念及主要特征。

国家医疗保险（亦称政府医疗保险）是指由政府直接举办的医疗保险事业，主要通过税收形式筹措医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金通过医疗保险机构

分配到医疗机构，由医疗机构向居民直接提供免费或低价格的医疗服务，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种医疗保险形式。

其主要特征为：

1)医疗保险基金主要来自于税收，并以国家预算拨款的形式分配给医疗保险机构；

2)政府卫生部门直参与医疗服务的计划、管理、分配与提供；

3)卫生资源的配置具有较高的计划性，市场机制的作用往往难以发挥；

4)医疗保险的覆盖人群通常是本国的全体居民，他们可以享受到免费或低收费的医疗服务。

6．简述保险费测算的基本原则。

保险费测算的基本原则如下：

1)充分保障。保险的基本职能是提供经济补偿，保险人收取的保险费应能充分满足保险机构履行赔付责任的需要，保障投保人的利益。

2)收支平衡。保险机构与投保人之间存在着一种“赔偿给付与交纳相等”的原则。

3)防损原则。保险费的确定要有利于促进投保人预防风险事故发生，而不是刺激他们设法获得赔付。

4)相对稳定与绝对变动。从短期看，保险费的收取水平应保持稳定，这会有利于经营。但随着社会经济、技术等的发展，风险会变化，保险费收取水平应适时地做出调整。

5)经济可行性。制定保险费，不仅要考虑补偿损失的需要，还要考虑投保的负担能力，考虑到保险费在经济上的可行性。

7.简述政府在社会医疗保险系统中的作用。

政府在社会医疗保险系统中的作用主要体现在以下几个方面：

(1)筹资和分配：政府在筹集医疗保险费用上起到了很大作用。对于机关和事业单位，政府通过对税收的二次分配由财政部门将医疗经费随工资基金拨款至单位，再由单位缴费投保。对于企业，政府通过税收减免对其进行补贴。对于个人，政府通过建立个人帐户对其进行明补。此外，政府还通过对部分医疗服务实行低价对职工提供暗补。

(2)规范各方的行为：政府通过政策、法律、行政、经济手段来协调和保障保险人、被保险人和医疗服务提供方三方的利益。

8. 简述国家在医疗保障筹资方面的主要作用。

很多国家政府对整个社会保障体系统都予以财务上的支持，这种支持可根据不同目的采取不同的形式，主要包括对医疗保险基金的补贴、对医疗服务的购买和对特殊人群的补助等形式。

(1)国家对医疗保险基金的补贴。

国家对医疗保险基金实行补贴，主要有以下几种形式：1）直接参与筹集医疗保险基金。2）向特殊人群提供资金帮助。3）弥补医疗保险基金赤字。

(2)对卫生服务供方的补贴及对卫生服务的购买。

社会医疗保险由于经费有限而不得不限制对医疗服务供方的支付，因此可能会使某些特殊项目，尤其是表现为公共产品性质的服务项目（如卫生防疫、妇幼保健等）补偿不足，政府须为社会成员购买这类服务。

9．简述社会医疗保险的主要特征。

社会医疗保险是国家通过立法的形式强制实施的一种医疗保险形式，是社会保险系统的一个子系统。社会医疗保险的主要特征是：

1)医疗保险资金的筹集可以得到法律的保证。

2)保险金由医疗保险机构统一筹集、管理与使用，以达到互助共济的目的。

3)大多数国家医疗保险基金管理的基本原则是：以支定收，以收定付，力求当年收支基本平衡，属于现收现付制，因而一般无积累。

4)社会医疗保险所提供医疗服务的内容各不相同，主要取决于各国或各地区的经济发展水平及医疗服务提供水平。

5)所提供的医疗服务通常不是全部免费的，被保险人需自付一部分医疗费用，这样可以通过增加个人的费用意识来约束医疗服务的需方。

6)社会医疗保险对被保险人的医疗保障方式一般分为两种；一是向病人直接提供免费或部分免费的医疗服务，二是病人在支付了医疗费用之后由社会保险机构给予补偿。

7)通过对医疗服务提供者采取不同的支付方式，来调

节医疗服务提供者的行为。

10.简述医疗保障资金的筹集方式。

医疗保障资金的主要筹集方式包括征税、征费、预算基金帐

户和自由筹集方式。

征税是指国家借助法律手段通过财政征收税款的形成强制筹

集社会保障资金的一种筹资方式，其中一部分用于社会医疗

保障。

征费方式是指由雇主和雇员以缴费的形式筹集社会医疗保险

资金的一种筹资方式。通常只用于社会医疗保险筹资。

预算基金帐户方式是指通过强制性储蓄的形式筹集医疗保险

资金的一种筹资方式。帐户中资金筹资形式，筹集到的资金

通常用于非社会保障性的医疗保障项目。

11.简述医疗保险的特点。

医疗保险的特点包括：

（1）医疗保险是对被保险人患病后所发生的医疗费用给予一

定的经济补偿制度，它可以消除或减轻劳动者因医疗费用问

题对其就医行为的影响，有利于使他们尽快恢复健康和劳动

能力，是维护生产力和促进经济发展的有效手段之一。

（2）如果采取资源保险，会发生逆向选择行为。

（3）老年人的医疗费用通常高于年轻人，实行现收现付形式

的医疗保险，易产生医疗费用的待际转移问题。

（4）在有医疗保险的情况下，易出现医疗服务过度消费和过

度提供的问题，从而导致不合理医疗费用的发生。

（5）如果医疗保险能够提供低成本高效果的预防保健服务，

不仅能够有效地促进居民健康水平的提高，而且还能够降低

医疗费用，减少医疗保险基金的支出。

12.简述确定医疗保险范围应遵循的基本原则。

（1）确定医疗保险范围时要考虑医疗保险举办的目的。

（2）确定医疗保险范围时要满足被保险人的医疗保险需求，

既满足被保险人的健康需要，也要符合被保险人对保险费的

支付能力。

（3）确定医疗保险范围时要充分考虑医疗服务的供给状况。

（4）医疗保险要随着医疗保险目的的改变、被保险人的需要

和支付能力以及医疗服务提供状况的改变而不断发展变化。

13.简述医疗费用水平的影响因素。

影响医疗费用水平的主要因素包括医疗服务的需要因素、决

定利用和费用的倾向因素、利用和费用的促进因素及风险态

度及选择因素四方面。

1)医疗服务的需要因素。它反映了人们的健康状况和对

健康的认识及态度。它是影响医疗消费行为的必要条件，但

不是充分条件。

2)决定利用和费用的倾向因素。它们反映了人群的最基

本特征，是影响医疗消费行为的基本因素，主要通过对人们

消费偏好的影响而作用于人们的医疗消费动机和行为。

3)利用和费用的促进因素，包括经济因素、医疗服务

提供情况和医疗保险因素。其中多数因素通常是可控的或在

一定程度上可控，因此，是制定相关政策所应关注的因素。

4)风险态度和选择因素。人们对风险的态度及对未来

的预期将会影响到人们对是否利用医疗服务和购买医疗保险

的决策行为，因而这类指标对医疗保险方案的制定及医疗保

险费率确定等尤其重要。

14. 简述完全积累制的优点

完全积累制的优点可以概括为：

(1)通过预提积累保险资金的方式将劳动者在业期间的

部分收入以延期支付的形式为他们今后在需要时提供医

疗保障，这增强了社会医疗保险的内在激励机制。

(2)可以在一定程度上减轻医疗费用的代际转移问题，在

老龄化的高峰期可以有足够的资金为被保障者提供医疗保障

而不会出现支付危机，并可以预防因人口迅速老龄化引起医

疗费用代际转嫁负担增加而带来的社会矛盾的出现。

(3)可以形成预筹资金进入资本市场经营，使资金增值。

(4)基金的所有权明确（主要指个人帐户），透明度较高，

有利于监督和管理。

15．简述医疗保险范围

医疗保险范围是指根据国家有关规定或保险合同的相关条

款，保险人对被保险人应该承担的责任及其具体内容。

广义来说，医疗保险范围包括医疗保险的承保对象．医

疗费用的负担比例及承保的卫生服务项目。

狭义来说，医疗保险范围主要指医疗保险所承保的医疗

服务项目，以及这些项日提供的数量、形式与限制等。

16．简述储蓄医疗保险的概念及其优点

储蓄医疗保险筹集医疗保险基金的形式既不是强制性地纳税

或缴纳医疗保险费，也不是自愿购买医疗保险，而是依据法

律规定通过储蓄形式强制性地筹集医疗经费的一种医疗保险

形式。这种医疗保险的主要特点是采用了“纵向”积累的方

法，因而具有其独到之处：

1)由于是以储蓄为基础，患者要用自己的钱支付医疗费

用，因而有利于提高个人的费用意识和责任感，促使人们更

审慎地利用医疗服务，避免对医疗服务的过度利用，从而减

少浪费，控制医疗费用的增长。

2)由于采取的是“纵向”积累的方法．因而能够解决

老龄人口筹集医疗费用的问题，即每代人的医疗保健费用问

题由本代人来解决，从而避免出现医疗费用的代际转移问题。

17. 简述医疗保险系统中医疗费用风险控制的主要方法。

医疗保险系统中医疗费用风险控制的主要方法包括：

1)风险选择，即根据风险对投保人进行选择，选择低风

险的人群作为被保险对象，而将高医疗费用风险的人群排除

在外。

2)确定区疗保险的范围，即将医疗服务的一部分包括在

医疗保险的补偿范围之内。目的是通过对所提供医疗保险项

目的限定来约束供需双方的行为，进而达到控制医疗保险费

用的目的。

3)采取措施对需方行为进行约束，如医疗费用分担、建

立个人帐户、加强费用意识的教育、对违规的参保人给予批

评和经济处罚等，以鼓励参保人主动约束自己的行为，减少

对医疗服务的过度利用+以控制不合理医疗费用风险的发生。

4)采取措施对供方行为进行约束，如采用不同的费用支

付方式约束供方的行为、引入竞争机制，加强对医疗机构的

监督管理，以限制他们过度提供医疗服务和诱导需求的行为。

18. 商业医疗保险的作用是什么？

商业医疗保险的作用包括：

1)作为某个国家的主体保险。

2)作为某个国家社会保险（主体保险）的补充保险，①

可以为不能参加社会保险的人提供的保险；②为不愿参加社

会保险的人提供的保险；③为社会保险的覆盖人群提供社会

保险不覆盖（或保障水平低）的项目。

21. 简要说明社会的生理学基本医疗和个体的生理学基本医

疗的含义？及二者之间的关系。

1.社会的生理学基本医疗：1）所处理的问题是影响大多数人

健康的，而且是临床处理这些问题所必需的医疗措施；2）所

处理的问题是影响人类健康的最主要的问题，可以为改进人

类健康发挥重要的作用，而且是临床处理这些问题所必需的

医疗措施。

个体的生理学基本医疗：当外部的各种因素（物理、化

学、生物和社会经济等因素）导致人体内环境失衡不能迅速

恢复时，每个个体为了维持机体生存、正常发育和发展而对

应采取的所有医疗措施。

二者之间的联系与区别：由于个体的生理学医疗是个体

纯粹从个体角度认为有必要的，而社会的生理学基本医疗必

须是为社会公众共同需要的，因此社会的生理学基本医疗必

然包含于个体的生理学基本医疗中，二者的非重叠部分属于

个体认为有价值，而对于社会意义不大的医疗措施。在疾病

谱大致保持不变的前提下，随着医疗条件的改善，医疗技术

水平的提高，这部分会透渐缩小，也就是说社会的生理学基

本医疗的范围会更加接近个体的生理学基本医疗。

22．简述医疗保障系统包括哪两个部分？各部分的基本内

容？

医疗保障是指通过保障减少被保障者利用医疗服务的经

济障碍，目的是从医疗服务提供的角度保护生命和健康等不

受侵害的一种保障形式。医疗保障系统包括了社会医疗保障

系统和非社会保障性医疗保障系统。

社会医疗保障系统包括了社会医疗保险、社会医疗救助、

狭义的社会医疗福利和社会医疗优抚，它们通过不同途径为

社会成员提供不同类型的基本医疗保障。

非社会保障性医疗保障指在医疗保障系统中那些不具有

社会保障性质和特征的医疗保障项目及内容，主要包括商业

医疗保险、社区医疗保障、企业医疗保障、慈善事业及其它

非社会保障性福利。

23．阐述医疗保险的定义、职能和特点。

医疗保险是为抗御疾病风险而建立的一种保险，是以合

同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立起医

疗保险基金，当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗

费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此，医疗

保险也具有保险所具有的两大主要职能：风险转移和补偿损

失。

医疗保险具有以下特点：

1)医疗保险是对被保险人患病后所发生的医疗费用给予

一定的经济补偿制度，它可以消除或减轻劳动者因医疗费用

问题对其就医行为的影响，有利于使他们尽快恢复健康和劳

动能

力，是维护生产力和促进经济发展的有效手段之一。

2)如果采取自愿保险，会发生逆向选择行为。

3)老年人的医疗费用通常高于年轻人，实行现收现付形

式的医疗保险，易产生医疗费用的代际转移问题。

4)在有医疗保险的情况下，易出现医疗服务过度消费和

过度提供的问题，从而导致不合理医疗费用的发生。

5)如果医疗保险能够提供低成本高效果的预防保健服务，

不仅能够有效地促进居民健康水平的提高，而且还能够降低

医疗费用，减少医疗保险基金的支出。

24．简述社会医疗保险的含义及主要特征。

社会医疗保险是国家通过立法的形式强制实施的一种医疗保

险形式，是社会保险系统的一个子系统。它采用多方筹资的

方式，资金主要来源于雇主和雇员，按单位工资总额和个人

收入的一定比例进行筹措，政府酌情给予补贴。由于是通过

法律强制实施，因而筹资能够得到保证。政府并不直接出面

管理社会医疗保险，而是由一个社会机构来执行。

社会医疗保险的主要特征是：

1)医疗保险资金的筹集可以得到法律的保证；

2)保险金由医疗保险机构统一筹集，管理与使用，以达到

互助共济的目的；

3)大多数国家医疗保险基金管理的基本原则是：以支定收，

以收定付，力求当年收支基本平衡，属于现收现付制，因而

一般无积累；

4)社会医疗保险所提供医疗服务的内容各不相同，主要取

决于各国或各地区的经济发展水平及医疗服务提供水平；

5)所提供的医疗服务通常不是全部免费的，被保险人需自

付一部分医疗费用，这样可以通过增加个人的费用意识来约

束医疗服务的需方；

6)通过对医疗服务提供者采取不同的支付方式，来调节医

疗服务提供者的行为。

25. 简述医疗费用的支付方式？各主要支付方式的含义？

医疗费用支付方式是指医疗保险机构作为付款人，向医疗

服务提供者支付被保险人的医疗费用的标准与方法。医疗保

险机构通过不同的支付方式来影响医疗服务提供者的行为。

主要的支付方式包括按服务项目支付、按服务单元支付、按

病种支付和总额预付。

1)按服务项目支付：指医疗保险机构根据医疗机构为病

人提供服务的项目及各项目的费用标准进行支付。医疗保险

机构支付费用的数量取决于医疗服务提供者为病人提供服务

的类型、数量和价格。

2)按服务单元支付：指医疗保险机构根据预先规定的每

诊次或每床日费用标准支付病人的医疗费用。医疗保险机构

所支付医疗费的数量与病人每诊次或每住院日的服务类型、

数量和价格（即每诊次或每住院日的实际医疗花费）无关，

主要取决于对医院采用的费用支付标准和实际诊次数或住院

天数。

3)按病种支付方式：是指与诊断相关的疾病分组(又称

DRGs)，它是将住院病人的疾病按诊断分组，然后再根据各组

疾病的严重程度、有无合并症和并发症分级。医疗保险机构

根据预先规定的每病种费用标准支付医疗机构诊疗各病种的

医疗费用。医疗保险机构所支付的医疗费主要取决于医院对

住院病例的诊断，而与诊疗每个病例的实际成本无关。

4)按总额预付：是指医疗保险机构根据被保险人数或医

疗机构的规模、技术、所服务人数等情况向某医疗机构预先

支付一笔固定的医疗费用，医疗机构则负责向被保险人群提

供合同中规定的医疗服务。如果医疗机构提供服务的总成本

超出了保险机构的支付总额，则经济

风险由医院承担。

27.简述医疗保障基金的筹集原则。

医疗保险基金的筹集应遵循“以支定筹、收支平衡、略有结

余”的基本原则，即根据需要，量力而行，既要保证筹集到

足够的基金以满足医疗保障的实际需要，又要求基金筹集的

数

量和水平要与社会经济发展水平相适应。如果不考虑国家、

企业、社会成员的经济负担能力，片面追求高的保障水平而

提高筹资水平，其后果必然是超出社会的经济承受能力，不

利于医疗保障制度的可持续性发展。

医疗保险基金筹集的具体原则如下：

1)法制化原则

2)社会共同负担的原则

3)效率原则

4)公平原则

5)首要保障基本医疗需要的原则

6)相对稳定原则

7)略有结余原则

8)合理增值原则

30. 简述社会医疗保险基本医疗的界定原则。

社会医疗保险基本医疗的界定原则包括：

1)明确社会医疗保险基本医疗的目的。

2)明确社会及其公众对社会保险基本医疗的需求，使基本医疗范围既满足社会公众的生理学健康需要，也要符合保险筹资方对保费的支付能力。

3)充分考虑当前医疗服务的供给状况。

4)保护生产力、促进国民经济发展。

5)稳定社会秩序，保证社会安定团结。

6)保证社会医疗保险基金正常运转。

7)医疗措施与健康问题相结合。

8)随着社会医疗保险基本医疗的目的、社会公众的健康需要、筹资方的支付能力以及医疗服务提供状况的改变而不断发展变化。

31．简述部分积累制财务模式的两种形式。

部分积累制包括两种不同的形式：

一是将一个较长的时期分为几个阶段，然后根据以收定支、略有节余的原则确定各个阶段的费率水平，目标是保持医疗保险资金在一定时期内的收支平衡。其主要特点是可以根据医疗保险支出的需求分阶段调整费率，既能满足一定时期内的医疗保险支出，又能在此时期内有一定的资金积累，以抵御人口老龄化、通货膨胀以及一些不可预测的因素所带来的基金贬值风险给医疗保险系统带来的支付危机，且费率与被保障者当期的经济承受能力相适应，又因时间不长，面临的保值增值压力也不会很大。

二是将医疗保险资金分为两部分，分别采用不同的财务模式，即一部分资金采用现收现付制，另一部分采用长期积累制。实际上是现收现付制和完全积累制的结合，将属于全体劳动者的公共资金和属于个人私有的个人资金结合在一起，既可以发挥个人帐户的激励作用和积累作用，又可通过社会共济分散风险，并在一定程度上弱化了资金贬值的凤险。

七、论述题

1.论述医疗保险系统中医疗费用风险控制的主要方法。

医疗保险系统中医疗费用风险控制的主要方法包括：

(1)风险选择，即根据风险对投保人进行选择，选择低风险的人群作为被保险对象，而将高医疗费用风险的人群排除在外。

(2)确定医疗保险的范围，即将医疗服务的一部分包括在医疗保险的补偿范围之内。目的是通过对所提供医疗保险项目的限定来约束供需双方的行为，进而达到控制医疗保险费用的目的。

(3)采取措施对需方行为进行约束，主要包括：

1)医疗费用分担，指保险人和被保险人共同支付医疗费用的方式，包括起付线、共付和封顶线。通过这些方式，医疗保险机构可以将一部分医疗费用风险转移到被保险人身上，既可以降低保险机构直接用于医疗费用补偿的支出，也可以在一定程度上使被保险人自觉约束自己的行为，控制不必要医疗费用风险的发生，最终达到控制保险成本，并使医疗保险资源得到有效利用的目的。

2)其它措施，包括个人帐户、职工死亡后其家属可继承个人帐户中的医疗经费、加强费用意识的教育、对违规的参保人给予批评和经济处罚等，以鼓励参保人主动约束自己的行为，减少对医疗服务的过度利用，以控制不合理医疗费用风险的发生。

(4)采取措施对供方行为进行约束，主要包括：

1)采用不同的费用支付方式约束供方的行为，包括按服务项目支付，按服务单元支付，按病种支付及总额预付。

2)引入竞争机制，即通过控制提供医疗保险覆盖服务的医院数及增加患者对医疗服务机构的选择性，将竞争机制引入到医疗服务领域。促使医疗机构努力提高医疗机构的信誉和医疗服务的提供质量，减少不良的经营行为，以控制不必要医疗费用风险的发生。

3)加强对医疗机构的监督管理，即采取行政手段对医疗服务机构的行为进行外部监督，以限制他们过度提供医疗服务和诱导需求的行为。

3. 试述不同医疗保险资金财务模式的作用及其利弊。

医疗保险资金财务模式包括三类：现收现付制、完全积累制和部分积累制。

(1)现收现付制是一种以近期横向收支平衡为原则的财务模式，其特点是以支定收、以收定支。现收现付制的优点包括：1)收支关系简单清楚，管理方便；2）用目前在职劳动者缴纳的保险费支付当期所需要的医疗保险金．不存在资金贬值的风险与资金保值增值的压力；3)保险费率可以随物价及工资的增长而及时调整，以减少因通货膨胀以及新病种的、新医疗技术的应用给医疗保险系统带来的风险；4)通过社会医疗保险的收入再分配职能体现了医疗服务分配的社会公平性与社会福利原则。但是，现收现付制也存在一些局限性，包括： 1)医疗保险费率调整问题；2）医疗费用的代际转移问题；3）代际之间的公平性问题。

(2)完全积累制是一种以远期纵向收支平衡为原则的财务模式。其特点是强调长期平衡，

在制度建立初期费率较高，但筹资见效快，在较长的时期内费率保持相对稳定，医疗保险基金能够有积累。完全积累制的优点可以概括为：1）通过预提积累保险资金的方式将劳动者在业期间的部分收入以延期支付的形式为他们今后在需要时提供医疗保障，增强了社会医疗保险的内在激励机制。2）可以在一定程度上减轻医疗费用的代际转移问题。3）可以形成预筹资金进入资本市场经营，使资金增值。4）基金的所有权明确（主要指个人帐户），透明度较高，有利于监督和管理。

但也存在一些不足或局限，主要包括：1）存在基金贬值风险，且固定的费率标准往往难以适应经济发展和人们对医疗服务需求的变化。2）资金营运面临着较大的不确定性和风险，若管理不善将会妨碍社会医疗保障目标的实现。3）个人资金积累方式缺乏在社会成员之间的横向共济，降低了保险基金的利用效用。4）对于个人资金积累方式，如果单纯以纳费数额决定给付数额，难以体现社会公平目标。5）对于无积累的国家而言，如以这种模式筹集医疗保险资金，将承担偿还旧债与预筹新款的双重压力。6）这种筹资方式能否达到预期收支平衡，主要取决于保险统计预测能否实现。

(3)部分积累制包括两种不同的形式：

一是将一个较长的时期分为几个阶段，然后根据以收定支、略有节余的原则确定各个阶段的费率水平，目标是保

持医疗保险资金在一定时期内的收支平衡。其主要特点是可

以根据医疗保险支出的需求分阶段调整费率，既能满足一定

时期内的医疗保险支出，又能在此时期内有一定的资金积累，

以抵御人口老龄化、通货膨胀以及一些不可预测的因素所带

来的基金贬值风险给医疗保险系统带来的支付危机，且费率

与被保障者当期的经济承受能力相适应，又因时间不长，面

临的保值增值压力也不会很大。

二是将医疗保险资金分为两部分，分别采用不同的财

务模式，即一部分资金采用现收现付制，另一部分采用长期

积累制。实际上是现收现付制和完全积累制的结合，将属于

全体劳动者的公共资金和属于个人私有的个人资金结合在一

起，既可以发挥个人帐户的激励作用和积累作用，又可通过

社会共济分散风险，并在一定程度上弱化了资金贬值的风险。

4. 试分析现代医疗保险系统中各方之间的关系及作用。

现代医疗保险系统中，保险人、被保险人、医疗服务

提供方和政府四方之间围绕着医疗费用的补偿问题相互作

用，相互影响。各方之间的关系主要表现在以下几个方面。

(1)医疗保险方与被保险方：二者是一种医疗保险服务

供给与消费的关系。在医疗保险系统中，保险人起到了为被

保险人选择医疗服务的作用，尤其是在社会医疗保险系统中

保险人在为被保险人选择医疗服务的同时，为了控制或降低

保险成本，也会对被保险人的行为采取一些约束措施，以达

到控制医疗费用的目的。主要手段是通过让被保险人分担一

部分医疗费用的方式来提高他们的费用意识、减少过度利用

医疗服务的行为。

(2)被保险方与医疗服务提供方：通常对于很多类型的

医疗服务，如果医生是多提供服务或多提供某种服务的受益

者，他们就会更倾向于提供这些服务；如果患者可以免费或

者用较少费用就可获得这些服务，则供需双方在利益一致的

情况下，就会过度消费这些服务，从而导致不必要医疗费用

的发生。在医疗保险系统，被保险方在利用医疗服务时需自

己负担部分费用，或所利用的部分医疗服务通过个人账户来

支付，与免费获得医疗服务相比，就会更加审慎地选择所需

要的医疗服务种类及服务量。通过这种方式来达到通过需方

约束来影响医疗服务供方行为的目的。

(3)保险方与医疗服务的提供方：医疗保险人往往采取

一些措施来约束医疗服务提供者的行为，包括确定医疗保险

服务范围，并作为付款人通过一定的支付形式向医疗服务提

供者支付被保险人的医疗费用。支付环节将医疗保险服务提

供者和医疗服务提供者直接联系起来，成为二者发生经济关

系的纽带。医疗资源通过支付环节流向医疗服务供方，成为

后者补偿服务成本和获取利润的主要经济来源之一。医疗保

险机构通过采取不同的支付方式向医疗服务提供者偿付医疗

费用，从而在不同程度上影响医疗服务提供者的行为，引导

医疗资源的流向。

（4）政府与各方：1）政府在社会医疗保险系统中的

作用包括：筹资和分配；通过政策、法律、行政、经济手段

来执调和保障三方的利益，规范各方的行为。2）在商业医疗

保险系统中，政府的主要作用是弥补市场失灵，或为市场机

制在商业医疗保险市场发挥优化配置资源的作用创造条件，

包括通过政策、法律、行政、经济等各种管制措施，来规范

商业医疗保险市场，维护市场规则，避免恶性竞争，以保护

医疗保险供需双方的基本利益。

5.论述医疗保险系统中医疗费用风险控制的主要方法。

医疗保险系统中医疗费用风险控制的主要方法包括：

（1）风险选择，即根据风险对投保人进行选择，选择低风险

的人群作为被保险对象，而将高医疗费用风险的人群排除在

外。

（2）确定医疗保险的反，即将医疗服务的一部分包括在医疗

保险的补偿范围之内。目的是通过对所提供医疗保险项目的

限定来约束供需双方的行为，进而达到控制医疗保险费用的

目的。

（3）采取措施对需方行为进行约束，主要包括：

①医疗费用分担，指保险人和被保险人共同支付医疗费用的

方式，包括起付线、共付和封顶线，通过这些方式，医疗保

险机构可以将一部分医疗费用风险转移到被保险人身上，既

可以降低保险机构直接用于医疗费用补偿的支出，也可以在

一定程度上使被保险人自觉约束自己的行为，控制不必要医

疗费用风险的发生，最终达到控制保险成本，并使医疗保险

资源得到有效利用的目的。

②其它措施，包括个人帐户、职工死亡后其家属继承个人帐

户中的医疗经费、加强费用的意识教育、对违规的参保人给

予批评和经济处罚等，以鼓励参保人主动约束自己的行为，

减少对医疗服务的过度利用，以控制不合理医疗费用风险的

发生。

（4）采取措施对供方行为进行约束，主要包括：

①采用不同的费用支付方式约束供方的行为，包括按服务项

目支付，按服务单元支付，按病种支付及总额预付。

②引入竞争机制，即通过控制提供医疗保险覆盖服务的医院

数及增加患者对医疗服务机构的选择性，将竞争机制引入到

医疗服务领域。促使医疗机构努力提高医疗机构的信誉和医

疗服务的提供质量，减少不良的经营行为，以控制不必要医

疗费用风险的发生。

③加强对医疗机构的监督管理，即采取行政手段对医疗服务

机构的行为进行外部监督，以限制他们过度提供医疗服务和

诱导需求的行为。

6. 试述我国城镇医疗保险制度改革的主要原因和过程。

在改革开放前，各级财政对卫生事业投入不足，医疗机构

长期政策性亏本运行，到70年代末期，多数医疗机构的基本

建设和医疗业务组织管理已不能适应广大群众日益增长的医

疗服务需求。因此，80年代初在卫生领域开始了一系列的改

革，但也出现了一些新问题。结果带来的是医疗费用的迅速

增长。

在这种背景下，现行城市职工医疗保障制度也暴露出一

些急待解决的问题，包括：

1)医疗费用大幅度上涨；2）缺乏合理的经费筹集机制和

稳定的经费来源；3)医疗保险覆盖面窄，社会化程度低；4）

不同企业因职工年龄结构的差异导致医疗负担有所不同，在

市场经济条件下，对企业在市场中的公平竞争产生影响；5）

当人口老龄化高峰来临之际，保险基金可能出现支付困难，

社会保障的现收现付制度受到了严重的挑战；（6）医疗保险

管理体制不健全，管理制度和运行机制不完善，资源浪费严

重。

为解决这些问题，自80年代初以来，开始了对城市职工

的医疗保障制度的一系列改革。

第一阶段，在．1992年以前，以控制费用为中心。这些

改革只在局部范围进行，没有从根本上克服公费劳保医疗的

筹资、支付和管理制度以及医疗服务提供体系方面存在的弊

端，对医疗机构的约束力度也不大。

第二阶段，从1992年至1998年，以提高社会化程度为

主，兼顾控制费用，为职工提供基本医疗保险。本次改革规

定了医疗保险的覆盖范围和缴费方法和建立覆盖基本医疗服

务的社会统筹和个人帐户相结合的板块式医疗保险模式。

第三阶段，1999年至今，卫生体系的总体改革。从1999

年起卫生系统开始了包括卫生服务、医疗保障和卫生监督执

法三大体系在内的卫生体系总体改革。其重点放在城镇职工

基本医疗保险制度、医疗卫生体制以及药品管理体制的同步

改革上，称为“三改联动”。

伴随着20年来城镇职工医疗保障制度改革的同时，中国

的商业保险事业也有了长足的发展。至此，在中国形成了多

种医疗保险模式和形式共存，社会医疗保险与商业医疗保险

相互作用、相互影响、相互补充的格局。

7. 试论各类医疗费用支付方式的作用

医疗费用支付方式主要包括按服务项目支付、按服务单

元支付、按病种支付和总额预付。按服务项目支付：指医疗

保险机构根据医疗机构为病人提供服务的项目及各项目的费

用标准进行支付。医疗保险机构支付费用的数量取决于医疗

服务提供者为病人提供服务的类型、数量和价格。采取这种

支付方式，容易激励医疗服务提供者采取不规范的行为，而

医疗保险人对医疗费用的控制力度很低，且需要承担费用增

高或超额的经济风险。但与其他支付方式相比，按服务项目

付费的支付方式有利于先进医疗技术的应用和医疗技术的发

展。

按服务单元支付：指医疗保险机构根据预先规定的每诊

次或每床日费用标准支付病人的医疗费用。医疗保险机构所

支付医疗费的数量与病人每诊次或每住院日的服务类型、数

量和价格（即每诊次或每住院日的实际医疗花费）无关，主

要取决于对医院采用的费用支付标准和实际就诊次数或住院

天数。如果医院的单元成本高于支付标准，则经济风险由医

院承担。这种支付方式可以鼓励医疗服务提供者降低每诊次

或每床日成本，但他们出于自身的经济利益，有时会采取延

长病人住院日、分解门诊处方、降低服务质量等方法。保险

机构虽然能够控制每诊次或每床日费用，但如果控制不了医

院的总诊次数和平均住院日，则仍然控制不了总医疗费用。

按病种支付：将与诊断相关的疾病分组（又称DRGs），它

是将住院病人的疾病按诊断分组，然后再根据各组疾病的严

重程度、有无合并症和并发症分级。医疗保险机构根据预先

规定的每病种费用标准文付医疗机构诊疗各病种的医疗费

用。医疗保险机构所支付的医疗费主要取决于医院对住院病

例的诊断，而与诊疗每个病例的实际成本无关。如果每病例

的服务费用超过了保险机构的支付标准，则经济风险由医院

承担。这种支付方式可鼓励医院降低诊治每个病人的成本，

控制住院时间，但也刺激医院采用降低服务质量、诱导病人

住院、增加住院次数、对病例诊断升级、更愿意接受病情较

轻患者和推委病情较重患者等行为。采取这种支付方式对总

医疗费用的控制力度仍然不是很强。此种支付方式的管理成

本较高。

总额预付：是指医疗保险机构根据被保险人数或医疗机

构的规模、技术、所服务人口数等情况向某医疗机构预先支

付一笔固定的医疗费用，医疗机构则负责向被保险人群提供

合同中规定的医疗服务。如果医疗机构提供服务的总成本超

出了保险机构的支付总额，则经济风险由医院承担。这种支

付方式可以鼓励医疗机构主动降低服务成本，少提供昂贵服

务，多提供优质低价的服务，防止过度提供服务，还可提高

医疗机构开展预防保健服务的积极性。医疗保险机构既可有

效地控制医疗费用，又可以降低管理成本。但这种支付方式

有时会抑制正常需求和降低服务质量。

按服务项目支付是一种典型的后付制，即在服务发生以

后根据服务类型、数量和价格进行偿付的一种付费方法，而

总额预付是一种典型的预付制，即在医疗服务发生之前就已

经确定了支付标准。采用后付制，保险机构需要承担很大的

经济风险，而预付制在提供服务之前已经明确了医疗服务提

供者和保险机构各自的利益和风险承担水平。从按服务项目

支付、按服务单元支付、按病种支付到总额预付，预付的成

分逐渐加强，对医疗费用控制的力度也逐渐加强。

8. 试论完全积累制医疗保险财务模式及其利弊。

完全积累制医疗保险模式是一种以远期纵向收支平衡为

原则的财务模式，任何时点积累的医疗保险基金及其投资收

益能够以货币现值的形式支付未来一定水平的未决医疗保险

金。其特点是强调长期平衡，在制度建立初期费率较高，但

筹资见效快，在较长的时期内费率保持相对稳定，医疗保险

基金能够有积累。医疗保险资金的完全积累可以通过公共资

金和个人资金的完全积累两种方式来实现。前者是由政府或

政府委托的机构或组织管理资金，以保障对象的人群整体为

单位进行积累，因而兼有在被保障者之间的横向共济和在时

间上纵向共济的特征；后者主要采取个人帐户或家庭帐户的

形式，其经济内涵实质上是劳动者在生命周期内的自我收入

再分配。

完全积累制的优点可以概括为：

(1)通过预提积累保险资金的方式将劳动者在业期间的

部分收入以延期支付的形式为他们今后在需要时提供医疗保

障．这增强了社会医疗保险的内在激励机制。

(2)可以在一定程度上减轻医疗费用的代际转移问题，在

老龄化的高峰期可以有足够的资金为被保障者提供医疗保障

而不会出现支付危机，并可以预防因人口迅速老龄化引起医

疗费用代际转嫁负担增加而带来的社会矛盾的出现。

(3)可以形成预筹资金进入资本市场经营，使资金增值。

(4)基金的所有权明确（主要指个人帐户），透明度较高，

有利于监督和管理。

完全积累制也存在一些不足或局限，主要包括：

(1)积累的基金将会面临因通货膨胀以及一些不可预测

的因素所导致的医疗费用上升而带来的基金贬值风险，且固

定的费率标准往往难以适应经济发展和人们对医疗服务需求

的变化。

(2)资金营运面临着较大的不确定性和风险，若管理不善

将会妨碍社会医疗保障目标的实现。

(3)对于个人资金积累方式，由于资金缺乏在社会成员之

间的横向共济，且被保障者的医疗需求差异又很大，因此，

在某一特定时期内就会出现一部分人的个人帐户资金沉淀，

而另一部分人因个人帐户积累不足而满足不了需要，结果降

低了保险基金的利用效用。

(4)对于个人资金积累方式，如果单纯以纳费数额决定给

付数额，则低收入者或医疗负担较重者往往难以通过自身的

预提积累保险金来满足对医疗服务的基本需要，因而也就难

以体现社会公平目标。

(5)对于无积累的国家而言，建立这种模式筹集医疗保险

资金，还意味着要让企业与劳动者既承担对自己未来医疗保

险金的供款之责，又要承担着对已退休或即将退休的劳动者

供款之责，偿还旧债与预筹新款的双重压力，将使国家、企

业和个人均难以承受。

(6)这种筹资方式能否达到预期收支平衡，主要取决于保险统计预测能否实现。但长期有效的预测往往有相当大的难度，这对资金的长期平衡影响很大。

9. 试论社会医疗保险的概念、特征及其主要问题。

社会医疗保险是国家通过立法的形式强制实施的一种医疗保险形式，是社会保险系统的一个子系统。它采用多方筹资的方式，资金主要来源于雇主和雇员，按单位工资总额和个人收入的一定比例进行筹措，政府酌情给予补贴。由于是通过法律强制实施，因而筹资能够得到保证。政府并不直接出面管理社会医疗保险，而是由一个社会机构来执行。

社会医疗保险的主要特征是：

1)医疗保险资金的筹集可以得到法律的保证；

2)保险金由医疗保险机构统一筹集、管理与使用，以达到互助共济的目的；

3)大多数国家医疗保险基金管理的基本原则是：以支定收，以收定付，力求当年收支基本平衡，属于现收现付制，因而一般无积累；

4)社会医疗保险所提供医疗服务的内容各不相同，主要取决于各国或各地区的经济发展水平及医疗服务提供水平；

5)所提供的医疗服务通常不是全部免费的，被保险人需自付一部分医疗费用，这样可以通过增加个人的费用意识来约束医疗服务的需方；

6)通过对医疗服务提供者采取不同的支付方式，来调节医疗服务提供者的行为。

社会医疗保险制度的突出问题是：

1)在对医疗服务提供方与需求方的行为缺少有力度的制约措施的情况下，社会医疗保险所采取的“以支定筹，以收定支”的基金筹措与偿付方法，将会导致医疗保险基金收与支的循环上升。

2)随着人口老龄化速度的加快，年轻人为老年人支付医疗费用逐渐增多，社会负担将会逐渐加重，而采用现收现付财务模式的社会医疗保险，一般没有基金积累，因而不能解决医疗费用负担的代际转移问题。

12. 试述医疗保障基金筹集的社会统筹、个人帐户和社会统筹与个人帐户相结合三种形式，并对其进行分析和评述。

医疗保险基金的筹集可分为社会统筹形式和个人帐户形式。

1．社会统筹形式

所谓社会统筹，就是对医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。大多数国家的医疗保险基金，都是通过税收或缴纳保险费的形式在全社会范围内“横向”筹集的，这种社会统筹方式可实现社会成员之间横向的费用互助共济和统筹调配，较好地分散风险，有助于提高社会公平，符合社会保障的基本原则。而在税收和直接缴纳保费两种方式中，以通过税收筹集医疗保险基金的形式更为常见。社会保障税是为筹集社会保障基金，以一切社会成员的劳动报酬和其它收入为课税对象的一个税种。通常情况下由雇主和雇员按照工资的一定比例纳税，可与养老保险、失业保险等社会保障险种共同筹集资金，再按照国家规定的比例分别建立医疗保险基金、养老保障基金、失业保障基金。开征医疗保障税，既能体现一般税种所有的法律强制性、公开公平性、稳定规范性和范围广泛性，又能体现一般税种所没有的直接返还性和财政独立性。以社会保障税的形式筹集到的医疗保险基金直接分配到医疗保障组织而不计人财政收入，专款专用，因此并不增加政府的财政负担。

2．个人账户形式

个人账户形式筹集医疗保险基金的具体模式为储蓄型医疗保障模式。首创储蓄型医疗保障的国家是新加坡，其名称为“保健储蓄计划”（MEDISAVE，1984年），这是在政府对国民的医疗保健服务给予较多补贴（按实际发生金额比例拨给医院）的前提下，采取的全国性的强制储蓄计划，帮助个人储蓄医疗保健费用，用以支付经补贴的基本医疗服务，同时还可以在被保险人去世后留给家属继续使用，且不需缴纳遗产税。很明显，这种医疗保障模式是用一代人甚至几代人的资金储蓄来抵御疾病风险，体现了被保险人及其家属一生中纵向费用共济和风险分担。将疾病风险分散在相对较长的时期内，有助于提高抵御疾病风险的能力，同时还有利于增强被保险人加强费用意识，自觉约束医疗消费行为，避免社会统筹模式筹集医疗保险基金的医疗保障中容易发生的“道德损害”趋向，也右利于被保险人（医疗服务需方）加强对医疗服务供方的监督，约束其可能出现的诱导需求现象。但另一方面，个人帐户模式的医疗保障又存在着缺乏互助共济的缺陷，用其承受一般的医疗费用还可以，如果发生高额医疗费用（患重大疾病）则由于缺乏横向共济而无力负担。

3．社会统筹与个人账户相结合的形式

我国目前正在实施的城镇职工基本医疗保障就采取了社会统筹与个人账户相结合的形式（简称“统账结合”形式）。具体缴费方法是，基本医疗保障费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%，建立基本医疗保障统筹基金和个人账户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保障费，全部计人个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保障费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。

采取这种形式筹集医疗保险基金，使社会统筹和个人账户两种形式优势互补。一方面，可通过横向筹集保障基金实现互助共济、风险分担，减轻企业负担，使医疗保障社会化。另一方面，又通过建立个人账户实现基金的部分积累，加强被保险人的费用意识，约束卫生服务供需双方过度提供（利用）卫生资源的行为，有助于遏制医疗费用的不合理增长。但由子新建的个人账户多为“空账”，必然面临如何实现向这种模式平稳过渡的难题。

13.试论各类医疗费用分担方式及其作用。

医疗费用分担方式主要包括起付线、共付和封顶。

1)设立起付线

被保险人在就医时先自付一笔钱，当自付的金额超过一定限额（称为起付线）时，被保险人不再支付，其余的医疗费由医疗保险机构承付。这样可减少保险成本和管理费用。

这种费用分担方式对需方行为产生影响的有效程度取决于起付线的高低。如果过低，可导致人们过多地利用医疗服务，即所谓的“道德损害”起不到提高消费者费用意识的作用；如果过高，又会使许多正常的医疗服务需求被抑制，一部分人的基本医疗难以得到保证。

2)共付

共付比例是指医疗保险机构和病人共同承担医疗费用的一种医疗费用分担形式，采用这种方式，让病人承担一部分医疗费用，可增强病人的费用意识，从而改变病人的消费行为。

该措施对医疗服务需求的影响程度与共付率（医疗保险机构支付医疗费用的比例）的高低密切相关。共付率较低时，会抑制病人的正常需求，尤其对于收入较低的病人，由于无力支付所应共付的那部分医疗费用而影响到他们的健康。但如果共付率较高，则会使病人的费用意识降低，医疗保险机构通过需方对医疗费用的控制力度也会降低。

3)封顶线

封顶线是指对病人医疗费用的补偿设立一个最高金额限制，或最大服务量限制，超出部分由病人自付。这种方式限制了医疗服务提供者提供高额的或过度的医疗服务，降低了医疗保险成本，但对于患大病而又无力支付的病人来说，则将会影响到他们的健康。

通常保险机构将各种支付方式结合起来使用。在疾病发生概率较高、医疗服务需求量较大、而每笔医疗费用又较少时，采用起付线形式，可减少医疗保险成本，并可控制需方过度利用一般门诊服务的行为；对于中等水平的医疗费用采用共付形式，可增强需方的费用意识，减少“道德损害”，降低医疗费用及保险成本；对于高额医疗费用采用封顶线的形式，可控制对高技术服务或特需服务的医疗需求，明显降低医疗保险的赔付成本。

10. 分析在下面的医疗保险系统中被保险人、保险人和医疗服务提供者之间的关系，并阐述政府在医疗保险系统中的作用。

在该保险系统中被保险人、保险人和医疗服务提供者之间存在如下关系：

1)医疗保险方与被保险方：二者是一种医疗保险服务供给与消费的关系。在医疗保险系统中，保险人起到了为被保险人选择医疗服务的作用，尤其是在社会医疗保险系统中。保险人在为被保险人选择医疗服务的同时，为了控制

或降低保险成本，也会对被保险人的行为采取一些约束措

施，以达到控制医疗费用的目的。主要手段是通过让被保

险人分担一部分医疗费用的方式来提高他们的费用意识、

减少过度利用医疗服务的行为。

2)被保险方与医疗服务提供方：通常对于很多类型的

医疗服务，如果医生是多提供服务或多提供某种服务的受

益者，他们就会更倾向于提供这些服务；如果患者可以免

费或者用较少费用就可获得这些服务，则供需双方在利益

一致的情况下，就会过度消费这些服务，从而导致不必要

医疗费用的发生。在医疗保险系统，被保险方在利用医疗

服务时需自己负担部分费用，或所利用的部分医疗服务通

过个人帐户来支付，与免费获得医疗服务相比，就会更加

审慎地选择所需要的医疗服务种类及服务量。通过这种方

式来达到通过需方约束来影响医疗服务供方行为的目的。

3)保险方与医疗服务的提供方：医疗保险人往往采取

一些措施来约束医疗服务提供者的

行为，包括确定医疗保险服务范围，并作为付款人通过一

定的支付形式向医疗服务提供者支付被保险人的医疗费

用。支付环节将医疗保险服务提供者和医疗服务提供者直

接联系起来，成为二者发生经济关系的纽带。医疗资源通

过支付环节流向医疗服务供方

，成为后者补偿服务成本和获取利润的主要经济来源之

一。医疗保险机构通过采取不同的支付方式向医疗服务提

供者偿付医疗费用，从而在不同程度上影响医疗服务提供

者的行为，引导医疗资源的流向。

政府在社会医疗保险系统中的作用包括：

1)筹资和分配：政府在筹集医疗保险费用上起到了很

大作用。对于机关和事业单位，政府通过对税收的二次分

配由财政部门将医疗经费随工资基金拨款至单位，再由单

位缴费投保。

对于企业，政府通过税收减免对其进行补贴。对于个人，

政府通过建立个人帐户对其进行明补。政府还通过对部分

医疗服务实行低价对职工提供暗补。

2)规范各方的行为：政府通过政策、法律、行政、经济手

段来协调和保障三方的利益。商业医疗保险系统主要是由

许多规模不同的营利性或非营利性商业保险机构组成，它

们按照市场的规律去运作，资源配置主要通过市场机制来

调节，各个商业保险机构在市场的竞争强度、行业自律等

会使它们主动的约束自己的行为。但是，也会存在市场失

灵以及不规范竞争等问题，因而需要政府发挥弥补市场失

灵的作用，或为市场机制在商业医疗保险市场发挥优化配

置资源的作用创造条件，包括通过政策、法律、行政、经

济等各种管制措施，来规范商业医疗保险市场，维护市场

规则，避免恶性竞争，以保护医疗保险供需双方的基本利

益

26．商业医疗保险和社会医疗保险异同点？

商业医疗保险和社会医疗保险的相同点：同是医疗保险，都是预先向受疾病风险威胁的人收取医疗保险费，建立起医疗保险基金，当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由商业医疗保险机构给予被保险人（或提供医疗服务的医疗机构）一定的经济补偿。但是，二者仍然存在许多差别，见下表

项目商业医疗保险社会医疗保险

性质作用以营利为目的的商业性为按市场办事

多为主体医疗保险

社会保障制度

依法强制执行

多为补充医疗保险

权利和义务关系

承担亏损责任的主体

调整的法律依据

选择参保对象的方式筹资来源保费越多，保障越高

保险企业

保险法、合同法等商业保险法律法规

个人自愿参加契约关系

被保险人（和雇主）缴纳的保险费

保费与保障水平无直接关系

政府

国家宪法、劳动法和其他有关的社会保障法律

依法强制参加

政府、雇主、个人三方中的任何一方或几方