2019最新医院综合管理制度(汇编)

医院综合管理制度

（汇编版）

二0一九年一月

目录

第一部分行政管理工作制度 (7)

一医院会议制度 (7)

二院领导深入科室制度 (10)

三医院领导行政查房制度 (11)

四业务院长业务查房制度 (11)

五院领导管理医疗质量制度 (12)

六请示报告制度 (15)

七院总值班制度 (16)

八爱国卫生工作制度 (17)

九医德教育和医德考评制度 (18)

十工会工作制度 (19)

第二部分综合办公室工作制度 (21)

一公文办理制度 (21)

二重大事件登记制度 (23)

三医疗登记、统计制度 (24)

四公务活动接待工作管理制度 (26)

五行政管理人员挂联制度 (26)

六印章使用管理规定制度 (27)

七介绍信管理规定 (28)

八保密工作制度 (28)

九院综合办公室请示报告制度 (29)

十院会议室、学术报告厅管理制度 (30)

十一档案工作管理制度 (31)

十二档案室管理制度 (31)

十三档案立卷归档制度 (32)

十四档案借阅制度 (33)

十五文书档案管理制度 (34)

十六档案保密制度 (37)

十七档案销毁制度 (38)

十八病案管理工作制度 (38)

十九病案借阅制度 (40)

二十公用车辆管理制度 (41)

二十一电话总机人员工作制度 (42)

二十二电话管理制度 (43)

二十三收发工作管理制度 (44)

二十四接受新闻媒体采访制度 (45)

第三部分人事管理工作制度 (46)

一人员聘用制度 (46)

二试用期管理制度 (47)

三解聘与辞职制度 (48)

四劳动合同管理制度 (49)

五员工考核制度 (50)

六岗前培训教育制度 (51)

七在职员工培训制度 (52)

八继续医学教育工作制度 (55)

九考勤、休假管理制度 (56)

十奖励与惩处制度 (62)

十一社会保险与劳动保护制度 (64)

十二员工仪容仪表及着装规定 (65)

十三工服管理规定 (66)

第四部分财务工作制度 (68)

一财务部工作制度 (68)

二财务管理制度 (70)

三财产物资管理制度 (82)

四财务监管制度 (84)

五财产清查盘点制度 (86)

六财务部内部稽核及牵制制度 (88)

七财务报销工作制度 (90)

八各项费用开支报销审批流程 (95)

九药品、药剂耗材付款审核工作流程 (98)

十医院清算管理制度 (100)

十一票据管理 (101)

十二收费室工作制度 (102)

十三住院处工作制度 (104)

十四住院病人退费管理制度 (105)

十五患者出院结算管理制度 (106)

第五部分经管部工作制度 (107)

一经管部工作制度 (107)

二经管部工作职能 (108)

三医疗服务价格公示制度 (108)

四医疗服务项目的病历记录和费用核查制度 (109)

五住院患者费用“每日清”制度 (110)

六奖金分配管理制度 (110)

七低值资产管理制度 (112)

八二级库管理制度 (114)

九非医疗业务收入管理制度 (116)

十核算中心管理制度 (117)

十一物价管理制度 (117)

十二药房、药库核算管理制度 (118)

第六部分企划部工作管理制度 (121)

一企划部工作制度 (122)

二企划部工作流程 (123)

三企划部办公设备管理制度 (125)

第七部分信息管理制度 (126)

一信息工作管理制度 (126)

二数据库管理制度 (128)

三网络机房值班制度 (130)

四计算机网络安全管理制度 (131)

五计算机网络重大故障应急方案 (132)

六网络管理人员工作制度 (135)

七网络及设备维护制度 (136)

八网络安全保密管理制度 (136)

九计算机病毒管理制度 (137)

十科内物品管理制度 (138)

十一网络系统发生故障时应急方案 (139)

十二网络系统故障消除后处理办法 (141)

第八部分客服中心工作管理制度 (142)

一客服工作职责范围 (142)

二客服中心工作内容 (144)

三客服服务规范 (145)

四服务行为规范 (146)

五服务礼仪规范 (147)

六服务用语规范 (148)

七服务态度规范 (148)

八客户服务中心工作流程 (150)

九客服部交接班制度 (151)

十回访工作制度 (151)

十一安全保密制度 (152)

第九部分医保工作管理制度 (153)

一、医保办公室工作制度 (153)

二、医保病人住院审核登记制度 (154)

三、医保病人处方审核制度 (155)

四、医保工作管理制度 (156)

第十部分设备科管理工作制度 (160)

一医疗设备科管理制度 (160)

二设备科工作制度 (161)

三设备科安全工作制度 (162)

四医疗器械的计划管理制度 (163)

五财产物资管理制度 (164)

六医用计量器具管理制度 (165)

七固定资产管理制度 (166)

八仪器设备管理制度 (169)

九医疗器械的出入库管理 (170)

十医疗仪器使用制度 (171)

十一医疗仪器设备维修制度 (173)

十二订购医疗设备管理制度 (174)

十三医疗设备申购流程 (176)

十四临时急用耗材申请规定 (176)

十五医疗器械采购原则 (177)

十六仪器设备采购工作制度 (178)

十七医疗仪器设备验收制度 (180)

十八医疗仪器设备调拨制度 (181)

十九仪器设备档案管理制度 (183)

二十医疗器械的报废和更新制度 (184)

二十一一次性耗材管理制度 (185)

二十二植入类耗材管理制度 (185)

二十三医疗器械不良事件监测管理制度 (187)

第十一部分安全保卫工作制度 (189)

一保卫工作管理制度 (189)

二消防安全管理制度 (190)

三火情报警程序 (191)

四医院治安管理制度 (192)

五保安队管理制度 (193)

六保安员交接班规定 (193)

一物流中心工作制度 (194)

二配电室值班员检查制度 (195)

三配电室安全操作规程 (196)

四配电室值班交接制度 (197)

五电梯安全管理制度 (198)

六消防泵系统管理制度 (199)

七中央空调系统操作规程 (199)

八保洁工作管理制度 (200)

九保洁员工作制度 (201)

十 (202)

十一监控工作制度 (203)

十二洗衣房工作制度 (204)

十三餐厅管理制度 (205)

第一部分行政管理工作制度

一医院会议制度

一、院务会议制度

（一）院务会议由院长主持，院长因事不能参加时，由常务副院长主持会议。

（二）参加院务会议人员主要有副院长及机关各有关科室

负责人。

（三）院务会原则上每周召开一次，如遇重大问题需要研究时，可随机召开会议。

（四）会议主要内容为传达上级会议、文件及指示精神，研究医院讨论贯彻意见；研究讨论医院重大工作，对重要问题进行决策；安排医院工作计划确定工作任务；处理医院日常管理工作中的重要问题。

二、院周会制度

（一）会议由院长或副院长主持，各部门负责人、科主任、护士长参加。

（二）一般每周召开一次，时间为每周一下午4时。

（三）会议主要内容是传达上级指示精神和院务会议决定，小结一周工作，布置下周工作。

（四）参加院周会人员若遇出差、重大抢救、急诊手术等特殊事

由不能出席会议时，须向主持会议的院领导请假。

（五）考核。院周会实行签到考核制度，由院办负责实施。并及时向主持人报告到会情况。

三、行政工作大交班制度

（一）会议由本周担任二线总值班的院领导主持。医院领导和相关的行政部门、科室负责人参加。

（二）会议时间为每周一早上8时。

（三）会议主要内容为各单位汇报一周来的行政工作任务完成情况，存在的主要问题，下一周的工作计划。

（四）医院领导讲评工作，布置本周工作任务。

四、科主任会议制度

（一）会议由院长或副院长主持，科（室）主任或负责人参加。

（二）会议根据工作需要不定期召开，但每季度至少应开一次。

（三）主要内容是科主任汇报工作，以及研究管理、医疗、科研、教学等方面工作。

五、领导述职会制度

（一）年度述职会议。对以上中层负责人的年度工作，实行年度述职、考核管理制度。

（二）实行层级管理、分片组织的方法。按照医院领导、各部

各科负责人、科护士长三个层面组织述职活动。对中层领导的述职划分为行政、医疗、护理三个片进行组织。

（三）会议主持。由院长、副院长主持述职会议，院领导、部门领导、科室领导、科护士长按职级参加会议。

（四）述职方式。采用个人汇报、与会者评议、院领导讲评的方法。

（五）会议时间。每年度召开一次，时间一般安排在当年年底或次年年初时间进行。

六、院医疗质量讲评会

（一）会议由业务副院长主持，由院医疗质量管理委员会负责召集和组织。

（二）参加会议人员为医院领导、全部中层领导、全体医、护、技人员及部分行政工作人员。

（三）会议的主要任务是总结上季度医疗质量管理工作，安排部署本季度工作。

（四）全院大会每季度召开一次，一般在下一季度的第一个月内进行。

七、全院大会制度

（一）会议由院长或副院长主持，除当班、值勤、请假人员外，全体人员参加。

（二）大会由院综合办公室统一负责组织，并对到会情况进行考核。

（三）大会内容主要是动员教育、总结表彰、安排工作、纪念庆典活动等。

（四）会议任务和召开时间由院领导根据需要决定，不定期举行。

二院领导深入科室制度

一、医院领导干部要经常深入所分管的科室，直接掌握科室情况，帮助科室提高管理水平。

二、要深入科室重点抓好医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。

三、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

四、抓好先进典型，指导总结先进经验，开展学习先进活动，推广先进经验。

五、开展调查研究活动，及时发现问题，科学地解决问题，保证医院健康发展。

三医院领导行政查房制度

一、医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，及时发现问题及时解决问题。

二、每次行政查房时，要确定主题，围绕主题组织查房工作。行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，为院领导查房作好准备。

三、行政查房的情况，要形成书面材料。各相关科室对查房发现的问题，要限期予以答复，对工作改进情况要及时反馈，并在下一次查房时进行汇报。

四业务院长业务查房制度

一、参加业务查房人员

主管业务的副院长、相关部门、科室的负责人，以及医院临时要求参加查房的人员。

二、业务查房的主持、召集和时间

业务查房由主管院长委托医务部负责人召集，并提前通知有关科室内容、时间和地点。业务查房每月2次以上。

三、业务查房的内容

业务查房的主要内容为：科室前段时间的工作汇报，科室存在的

难点、热点问题，工作计划、服务质量、病员反映。

四、要求

（一）有关科室接到查房通知后应认真准备，实事求是介绍情况。

（二）查房要有专人记录，对反映的有关问题及时反馈给有关部门，并督促及时解决。

（三）查房中，由主管院长当场决定的事宜，职能部门要限时解决，并将办理结果反馈给主管院领导

五院领导管理医疗质量制度

为切实强化我院医疗质量管理，做到领导上高度重视、亲自动手、定期分析、严格管理，确保医疗质量持续稳定发展，不断提高，特制定此制度。

（一）明确领导工作责任制

医院医疗质量管理实行院长管理负责制，院长为医疗质量管理的第一责任人，负责医疗质量的总体管理和重大问题的决策，亲自组织重大医疗质量管理研究讨论活动，检查医疗质量管理落实情况。

业务副院长主管医院医疗质量管理工作，为医疗质量管理工作的主要负责人，承担各项医疗工作的管理领导责任。负责组织医院各项医疗质量管理活动，负责督促落实院务会关于开展医疗活动的各项决议，指导医疗质量管理工作的健康进行。

各副院长都要以加强和改进医疗质量管理工作为己任，围绕质量

管理开展各项工作，主动配合主管领导开展相关的管理活动，并承担一定的医疗质量管理责任。要通过各个方面的工作，促进医院医疗质量的不断提升。

（二）突出医疗质量管理在医院全局工作中的地位

医院要把医疗质量摆在最重要的位置上，要人人关心医疗质量，经常强调医疗质量，把医疗质量作为医院管理工作的主旋律。坚持管理责任制，做到抓重点与抓普遍相结合，抓主管部门与抓相关部门相结合，保证质量管理工作时时有人管，事事有人抓。

医院的重要活动要突出医疗质量管理的内容，做到院务会、周会、全院大会必须有医疗质量管理的内容，要做到工作计划中有安排，总结工作中有情况，日常管理活动中有内容。保障医疗质量管理工作的不间断性和在全院管理工作中的重要地位。

（三）实行院领导定期分析医疗质量制度

医院医疗质量管理要实行院领导干部定期分析制度。院务会每季度分析一次，每半年总结一次，并针对存在的问题采取有力的措施加以管理。

业务副院长要坚持经常深入各医疗科室了解医疗工作情况，组织行政管理部门分析质量管理状况，做到每周讲评一次医院医疗质量工作情况，每月进行一次综合分析，每季度进行一次医疗质量总结。要运用周会、中层干部会及时传达卫生行政部门关于医疗质量管理的文件，通报医疗质量工作情况。

医院主管领导每年要对医疗质量管理工作进行一次分析总结，重

点分析存在的普遍性的问题，以及可能出现的倾向性的质量问题。要提出解决问题的办法，保障整体医疗质量水平的不断提高。

（四）坚持院领导直接管理医疗质量考核制度

院领导要高度重视医疗质量考核管理工作，经常深入医疗科室了解工作情况，听取医务人员和患者的意见，亲自审议各项考核管理工作制度和实施办法，保证考核工作的科学性和严格性。要认真审查考核工作结果，维护考核的严肃性。要坚持严格的奖惩制度，坚持原则奖勤罚懒的原则，促进医疗质量管理工作健康发展。

（五）推行医疗质量管理群众评议活动

院领导要把开展群众评议活动作为促进医疗质量水平不断提高的一项重要工作制度。每年年终工作总结时，要组织各部门、各科室开展医疗质量管理评议分析活动，要广泛征求群众的意见，让大家寻找工作中的不足，分析问题的原因，并提出改进意见。

（六）实行一年一评估的质量管理办法

院领导在每年年底或下年初时，要认真分析研究群众评议中提出的各种意见建议，按照一年一评估的工作要求，运用定量分析的方法，对医院一年来的医疗质量管理情况，做出全面地分析评估。明确那些是需要继续坚持的，那些是需要改进的，那些是需要坚决纠正的，根据分析结果，制订出进一步加强医疗质量管理工作的措施，列入新年度的工作计划。

六请示报告制度

一、请示、报告的内容

（一）在发生严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病等情况，以及必须动员全院力量抢救的病员时；

（二）凡有重大手术、重要脏器切除、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；

（三）紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；

（四）发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

（五）收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

（六）购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；

（七）增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；

（八）工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；

（九）参加院外进修学习，接受来院进修人员等；

（十）国内、国外学者来院访问、交流、开展临床诊疗等重要外事接待及保健活动。

（十一）各级党委、人大、政协、政府，各级卫生行政部门来院视察、检查、督导工作时；

（十二）各社会团体，各兄弟单位，各协作单位来院访问及商谈有关事项时。

二、请示报告程序

请示或报告应根据内容情况和紧急程度进行恰当处理，在一般情况下应执行逐级上报的程序。在情况特殊和情况紧急时可直接向分管院领导或院长请示、报告，在发生灾害及安全事故时，可在第一时间向保卫科报告。

三、责任追究

及时请示及时报告是医院管理的一项基本制度，是组织纪律的基本要求。在发生该请示报告却未请示报告的违纪问题后，医院将追究相关管理者和责任人的责任。并按有关纪律规定进行严肃处理。

七院总值班制度

一、总值班员的主要任务

（一）及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。

（二）负责检查各岗位夜班工作人员的在岗和工作情况。

（三）负责协调处理有关会诊抢救、病人外转工作，负责维持医疗工作秩序，保证医疗工作正常运行，保证院内安全。

（四）负责非办公时间的紧急用车及值班司机调度。

二、总值班员管理方式

院总值班实行二级管理。院总值班员和护理总值班员负责处理日常事务，院二线值班员负责处理值班期间重大事项。

三、值班人员组成

由院领导担任二线值班，由各行政管理科室负责人和工作人员担任总值班员，由护士长担任护理总值班员。

四、总值班的职责

医院总值班员的主要职责是负责处理非办公时间的行政、医务、护理方面的工作，以及临时性的各项管理事宜。

五、值班工作要求

（一）总值班员值班时，要严格纪律，不得擅自离开岗位。

（二）要主动做好巡查工作，及时发现问题、及时解决问题。遇到重要情况时要迅速向二线值班领导请示汇报。

（三）做好总值班记录，对重要问题的处理情况、以及未处理结束的问题，总值班应亲自向有关负责人汇报，并在每天行政交班会予以通告。

（四）总值班员因故暂不能有参加值班时，可自行联系调换，但不得让非总值班人员替代值班。

八爱国卫生工作制度

一、成立爱国卫生运动委员会，及时调整补充爱委会成员，保证爱委会组织的健全。

二、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。每年至少有四次工作会议研究爱国卫生工作。

三、经常开展爱国卫生宣传教育活动，促进医院服务区域群众

提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。

四、组织医院认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

五、坚持突击性与经常性相结合的工作方法，重大节日重大活动时组织突击卫生运动，建立每日卫生清洁制度，保持日常内外环境卫生。

六、认真做好卫生检查、竞赛、评比活动，通过奖勤罚懒推进卫生工作发展。

七、认真做好草坪、树木的养护和院内艺术雕塑的保护，不断提高医院绿化水平，促进环境不断美化环境。

八、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）无害化处理达到规定标准。

九医德教育和医德考评制度

一、成立院医德教育和医德考评工作领导小组，抓好专项工作，进一步推进医院医德医风建设。管理明确工作任务、工作职责和专项工作管理办法，

二、认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》，结合医院实际制定医务人员医德教育制度，医德考评工作方案

和医务人员医德档案。

三、建立起严格而可行的医德考评标准和便于操作的考评细则，组织考评工作的实施，保证考评工作的落实。

四、运用自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随机考核相结合的办法开展考评工作。

五、医德考评工作实行百分考核制，考评结果按得分情况分为优秀、良好、一般、较差四个等级。

六、医德考评结果要成为医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先选优的重要条件，要与绩效工资等挂钩。对医德考核成绩优秀者，给予表彰和奖励；对医德考核成绩较差者，进行批评教育和一定的处罚；对于严重违反医德规范，触犯法律者，应给予严厉的处罚直止除名。

十工会工作制度

一、全体工会干部要认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想和党的各项方针政策，不断提高政策理论水平、工作能力。

二、每月召开一次工会办公室工作会议，每季度召开一次分会主席会，每半年召开一次院工会委员会议，讨论重大问题，贯彻上级精神。特殊情况时，均可随时召开会议。各分会根据情况不定期召开会议。

三、根据《工会法》及医院员工代表大会工作条例的有关规定，按期召开员代会及工代会的换届选举。

四、建立和完善会员会籍管理，及时办理会员转办工作，做到挡案齐全，资料完备，心中有数。

五、做好职工、群众来信来访工作，听取意见和建议，工会能解决的尽量解决，不能解决的向有关部门汇报，争取共同配合为职工排忧解难。

六、工作有计划、安排和总结，健全工会大事记和各种会议记录。

七、妥善收管和准确及时下发上级文件、重要文件资料有登记。注意积累、收集、保管资料，及时归档。

八、一年开展一次“评优创先”活动，积极组织安排重要节日活动，定期开展劳动竞赛、读书活动，开展经常性的群众性文化娱乐、体育活动。

九、各种器材设备设施专人保管、登记、帐物相符。精密昂贵设备设施不外借，特殊情况由领导（主席）批准。损坏者照价赔偿。物品、书刊杂志借出均应登记，限期归还。

十、执行工会财务制度，专人分管，出纳会计职责分明。及时催缴、查收工会经费，帐目清楚，帐帐相符。坚持所有开支一支笔审批，接受经费审查委员会的监督审计。

十一、做好安全工作，防火防盗、防事故，工会印章专人妥善保管。