从循证医学到精准医学的思考_肖飞

·述评·

从循证医学到精准医学的思考

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肖飞专家简介：肖飞，国家食品药品监督管理局高级研修学院客座教授，

第二军医大学东方肝胆外科医院客座教授，《康复生命新知》杂志采编总监。师

从著名肝胆外科专家吴孟超院士及器官移植专家Williams 教授。自90年代

起，专注免疫抑制剂的筛选及机理研究，获得美国两项NIH 基金，发表20余

篇英文文章，参加4部英文专著编写，并主导完成免疫抑制剂来氟米特（爱若华）的临床前、临床研究，于1999年获得国家一类新药证书，实践了从基础、

到临床、到产业化、到市场及上市后再评价的全过程转化医学，并与中国肾脏

病学医师合作，开发了来氟米特治疗狼疮肾炎的新适应症，并获国家批准。转化医学成果获得

江苏省科学技术奖一等奖1项。

【摘要】20世纪临床医学最大的进步，是从以个人经验及直觉为基础的传统个性化治疗，进化到基于基础及临床研究数据的循证医学，如同一场革命，短时间内，改变了临床医师的思维方法与实践模式。但是，基于对疾病模糊的诊断、分期、评估而实施的临床研究，常常产生模糊的结论，远离临

床实际，甚至起到误导作用。许多疾病治疗指南的“半衰期”仅有10年。学者们试图以“改良”来弥补当今循证医学的先天不足，但效果甚微。因此，21世纪的今天，临床医学需要另一次理念的革命，

超越循证医学，从分子生物学本质思考疾病，依据驱动因子将疾病重新分类，实现对疾病精准的诊断、分期、评估，以达到精准的预防及治疗，从而迈向精准医学的时代。

【关键词】循证医学；精准医学；理念革命A paradigm shift from evidence-based medicine to precision medicine Xiao Fei．Engineering

Technology Ｒesearch Center of Anti-inflammatory Immune Small-molecule Drugs ，Suzhou 215000，China

Corresponding author ：Xiao Fei ，Email ：fx@cinkate．com．cn

【Abstract 】The major progress achieved in clinical medicine in 20th century was the transformation from personal experience and intuition-based traditional individualized treatment to basic and clinical research evidence-based medicine （EBM ）．This transformation symbolized a revolution and ，in a short time ，led to critical changes in the pattern of clinical thinking and the way of practice．However ，clinical studies based on fuzzy diagnostic criteria ，arbitrated staging and evaluation system of diseases ，tend to bring forth obscure conclusions being far away from real clinical practice ，and sometimes ，even misleading．It is not uncommon that the half-life of many guidelines for disease treatment relayed on the evidences of those obscure conclusions is only less than 10years．In order to overcome the innate weakness of EBM ，scientists strived to modify the models ，but little effects have been got yet．Therefore ，a paradigm shift to exceed EBM needs to be seriously considered in clinical medicine．We should reflect on the nature of disease from molecular biology ，and redefine the disease based on its molecular drivers and underlying mechanisms．A new taxonomy of disease needs to be developed by building a knowledge network of biomedical research．With pursuing to precise diagnosis ，staging and evaluation of disease in order to achieve precise prevention and treatment ，the era of precision medicine is coming toward us．

【Key words 】Evidence-based medicine ；

Precision medicine ；

Paradigm shift

DOI ：10．3877/cma．j．issn．2095-3216．2014．03．002

作者单位：215000苏州市抗炎免疫小分子药物工程技术研究中心（fx@cinkate．com．cn ）

2500年前，希腊医学大师希波克拉底创建了临床医学，以症状及身体部位命名疾病，以体液理论定义及诠释疾病，并以放血、催吐、生疱、导泻的方法平衡体内四种体液、排解毒素，让机体的自然法力战胜病魔。医师根据病情与体重，凭经验及主观判断，将患者放血至晕厥，即达到个性化治疗疾病的目的。个性化治疗成为主流方式及医师水平的标志。

伴随着微生物的发现，以及麻醉、消毒、疫苗等医学技术的发明，在疾病面前，人类不再束手无策，一批医学科学家开始崛起。进入20世纪，随着教学医院的普及，基于解剖学、病理学、分子生物学的发展，人类对疾病的认识逐渐深入，治疗手段不断丰富，大规模接种疫苗、大范围使用抗生素、轰炸式地进行抗肿瘤化疗……。然而，由于对疾病本质的了解还处于初级阶段，大量科学发现并未运用于临床，传统个性化治疗的理念没有根本改变，仍凭借医师个人的直觉及经验，局限于调整剂量、频繁换药的手法，经历着尝试及错误（trial and error）的循环，临床诊断失误（误诊及漏诊）率高达15%。“个性化治疗”这一美好的初衷并没能带来令人满意的结果，同时，为偏方及伪科学泛滥留下了空间。

因此，仅凭个人经验的“个性化”治疗体系遭到挑战；寻找证据、开展基础及临床研究成为医师的追求及时尚；基于科学研究的成果制定专家共识、指导临床实践，成为20世纪末的医学主旋律。

但是，基于对疾病模糊的诊断、分期、评估而实施的临床研究，常常产生模糊的结论，远离临床实际，甚至起到误导作用。我们必须重新审视循证医学，在弥补其局限性的同时，寻找新的突破，引领一场超越传统循证医学的理念革命（paradigm shift）及科技革命。

一、循证医学的局限性

1．循证医学的起源：循证医学的方法起源于20世纪80年代。1992年，循证医学的创始人之一David Sackett教授首次提出了这一概念。循证医学的实质是一门方法学，是临床实践的新思维模式。它将可获得的最好的基础及临床证据，与医师的经验、患者的价值相结合，应用于临床实践，为患者制定、实施最佳的治疗。

循证医学强调对可获得证据的依赖，因此，研究证据的正确性显得尤为重要。目前，临床研究证据的可靠程度，按试验设计的种类被分为几个等级：依次以荟萃分析、随机对照试验（randomized controlled trial，ＲCT）、队列研究、病例对照研究、个案报道、动物研究及体外实验降序排列。可见，循证医学将ＲCT尊为金标准模式。

然而，随着时间的推移，人们逐渐发现，循证医学所推崇的最佳研究证据存在一定的弊端和局限性。很多疾病的诊断存在问题，试验入组的患者所患疾病的本质不一致，导致研究结果不可靠。

2．疾病分类及诊断不准确：2010年，美国和欧洲抗风湿病联盟都公布了“新的类风湿关节炎诊断标准”。针对这一新的标准，许多学者开展了验证研究，结果显示，这一诊断标准的假阳性率达到20%以上，其中，有超过10%的患者自愈，还有10%的患者转化为其他的疾病，例如干燥综合征、红斑狼疮、银屑病关节炎等［1-2］。可见，这一诊断标准并不能对疾病准确的分类，以这样的诊断标准为依据而开展的临床试验，无法准确地评价治疗手段。因此，不足为怪，几乎所有的治疗类风湿关节炎药物的临床有效率均未超过70%。

我国学者开展了一项中国人群的糖尿病流行病学研究，结果显示，糖尿病患病率随着年龄增长逐年上升，60岁以上的老年人群，2型糖尿病患病率为20%，而40岁以下的年轻及成年人群，糖尿病前期（prediabetes）患病率达到40% 50%［3］。在此，我们先不考虑2型糖尿病是否是一种疾病，值得商榷的是，这一照搬西方国家的疾病分期体系是否科学？是否有临床价值？是否会造成社会不必要的恐慌？是否会导致过度治疗？

《柳叶刀》杂志上的一项研究显示，中国大陆、上海和台湾终末期肾病发病率和患病率之间存在着巨大的差异［4］。研究显示，相同种族的台湾地区与中国大陆，只是所处地域不同，终末期肾病的发病率及患病率相差10倍以上，最可能的解释为诊断标准、分期原则、普查方法出现了问题。根据这样的数据而制定的医疗卫生政策必定会有偏差。其实，之所以会出现这种诊断上的错误，主要是因为人们对疾病的认识仍然停留在初级阶段，甚至世界卫生组织对于疾病分类及诊断采用的“国际疾病分类代码”（International Classification of Diseases，ICD），仍大多沿用2000年前依据症状和部位的方式。然而，类风湿关节炎、慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）、糖尿病等名称，仅仅反映了一种疾病状态，无法反映病因及发病机理，无法提示临床医师根据疾病的驱动因子实施治疗。同时，将疾病粗浅地划分为早、中、晚或是轻、中、重，导致了模糊的诊断基础上的模糊评估及分期，常常对治疗的指征、病情判断及疾病预后起误导作用。

3．脱离真实世界：除了诊断有误，还有多项因素导致ＲCT研究变得脱离真实世界：患者入组标准苛刻、研究时间极其有限、研究方案过于僵硬等。基于这类ＲCT研究而制定的疾病指导原则也变得不

准确。许多ＲCT研究往往将年龄小于18岁，大于65岁的人群排除在外。但事实上，根据一篇发表于《Science》的人口统计学报道，这两个年龄段的人群占了中国人口相当大的比例，按照上述入组标准30% 40%的中国人口被忽略了［5］。

二、“改良”当今循证医学的努力

当今的循证医学过分强调了研究方法学的可靠性，而忽略了证据本身的可靠性及准确性，导致研究的根基动摇。同时，ＲCT研究已沦落为医药企业药物注册的工具，仅仅比较两种药物之间的统计学差异，脱离了临床实践。研究显示，所有生命科学研究结果的“半衰期”为40年。因此，我们要重新思考如何“改良”当今的循证医学。

1．颠覆金字塔：除了循证研究证据存在问题，循证医学体系中对研究证据等级的划分和重视程度也存在问题，其实有时候“低等级”的研究结果也具有很高的价值。如：从动物试验发现胰岛素的基础研究、第一例治愈艾滋病的临床个案报道、发现“万络”心血管风险的病例对照研究、弗莱明翰心血管疾病风险队列研究，堪称世界上最有价值的科学试验。因此，我们要重新思考循证医学传统的“金字塔”证据等级体系，在关注方法学的同时，更要科学判断证据本身的价值。

2．医学循证：为弥补当今循证医学的不足，一个新的理念，即“医学循证”，或“循医求证”（medicine-based evidence）应运而生。

医学循证是指基于医学实践的循证，以解决临床需求为出发点、以医师为主题、以患者为中心，选择合适的研究模式，寻找能解决临床问题的答案和方案［6］。“医学循证”不再拘泥于教条的ＲCT研究，突破研究证据的等级观念，更加贴近临床实际。

三、迈向精准医学（precision medicine）

爱因斯坦说过：“我们总是在发生问题的层面上寻找解决问题的方法，这是无济于事的”（Significant problems we face cannot be solved at the same level of thinking we were at when we created them）。

“医学循证”可以部分弥补当今循证医学的不足，但仍无法完全填补基础研究与临床实践的鸿沟，无法根本解决疾病诊断不准确、评估及分期模糊、治疗不科学的问题。仍属于发生问题层面上的“改良”，无法提供根本解决方案，无法将基础研究的成果同临床实践集合，导致大量基础研究成果的浪费。

在临床迫切需要对疾病深入认识的同时，大量基础研究成果却被搁置。研究显示，消耗大量资源的GWAS（genome wide association studies，全基因组关联研究），将超过3700个DNA单核苷酸变异（single nucleotide polymorphisms，SNPs）指向427种疾病，但已有53%的尝试无功而返（dead hit），其余的结果也未得到充分利用及转化，未显示出应有的临床价值［7］。

因此，我们必须改变思维方式，重新思考疾病的本质，颠覆以症状、部位、器官为疾病诊断依据的体系，将基础研究的成果与临床结合，找到疾病的驱动因子，将疾病科学分类及诊断，从而实现对疾病精准的诊断、精准的评估，以达到对疾病的精准的预防及治疗。

1．两个昂贵药物的不同命运：近期，有两种新药陆续在欧美上市。一种名为阿柏西普（Zaltrap）的药物用于治疗结肠癌，能将患者的存活时间从12个月延长至13．5个月，与对照药比较，有统计学意义，但费用加倍，达20万美元/年；另一种药名为Kalydeco，用于治疗囊胞性纤维症（cystic fibrosis，CF），能有效改善患者的呼吸功能并减少感染，但其花费是30万美元/年。两种药物都价格不菲，但阿柏西普受到了医学界的抵制，相反，Kalydeco却受到了欢迎。原因在于，Kalydeco能够精确地针对CF一个亚群患者的发病机理［囊性纤维化跨膜传导调节因子（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTＲ）］-基因G551D亚群变异（是CF已知1900种基因变异中的一种），从而精准地进行靶向治疗，使全球约7万例CF患者中的约3000例这一亚群的患者100%获益。

2．癌症精准分类及精准治疗的启示：自希波克拉底根据癌症的外观，将其命名为“螃蟹”（carcinoma）后，这一可怕的名字代表着恐惧，意味着死亡。医学界曾将传统的化疗比喻为“无准星”的机关枪。而随着癌症基因组学、蛋白质组学、代谢组学、信号组学、临床标记物等研究，找到具有共性的疾病驱动分子（molecular driver）、将癌症精准地分类，为精准的治疗创造了条件。

非小细胞肺癌：21世纪之前，医师根据组织病理，将非小细胞肺癌分为鳞状细胞癌、腺癌及大细胞癌，但这些分类对病情判断、治疗手段选择、疗效评估及预后等意义不大。如果患者不幸罹患非小细胞肺癌，医师只能选择有效率在10%左右的治疗方案，患者还需承受严重的不良反应，预后极其不佳。如今，同样的组织病理，不仅显示传统的组织分型为非小细胞肺癌，还可更进一步提供癌症驱动分子的信息，如：柯尔斯顿大鼠肉瘤2病毒癌基因同源物（Kirsten rat sarcoma2viral oncogene homolog，KＲAS）、表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFＲ）、鼠胸腺瘤病毒致癌基因同源物1（AK strain mouse thymoma gene homologue1，AKT1）、磷脂酰肌醇3-激

酶（phosphatidylinositol3-kinase，PI3KCA）、鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌性同源体B1（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BＲAF）等基因，并依据携带的驱动因子将患者分成亚群，做出精确的诊断［8］。医师们能结合临床，制订特异性的精确治疗方案，并依据临床及分子标记物的变化，精确地调整治疗方案，使患者达到临床缓解，并避免药物不良反应。如今，在此精准分类的非小细胞癌的体系下，患者的五年临床缓解率有望达到80%以上。

乳腺癌：经过数十年的研究，乳腺癌已根据驱动分子分成10大类，根据这一新的分类及诊断体系，临床医师可针对不同的驱动因子，采取精准的治疗方案，使多种乳腺癌的治愈成为可能［9］。

黑色素瘤：数据显示，超过半数的恶性黑色素瘤患者都有BＲAF基因突变，BＲAF基因的产物B-raf 蛋白直接参与了体内与细胞生长有关的信号通路。将BＲAF基因变异的患者精准挑选出来，给予针对BＲAF基因这一“疾病驱动分子”的靶向药物治疗，可控制黑色素瘤的发展，甚至治愈黑色素瘤。

BＲAF基因变异可能发生在乳腺癌、胃癌、肺癌的亚群，如果按照传统的肿瘤加器官的诊断体系，则会贻误病情，导致滥用药。

如今，肿瘤的分类已根据驱动分子，超越了传统诊断，并针对此驱动分子实施精准的靶向治疗。因此，我们不禁思考，为什么不能将治疗肿瘤的理念应用到其他疾病的诊断及治疗？

3．如何迈向精准医学：科学的革命往往包括两个方面，一个是科学技术的革命，一个是科学理念的革命。超越传统的个性化治疗及当今的循证医学，需要在拥有技术革命的同时，推动理念的革命。

2011年，美国科学院、美国工程院、美国国立卫生研究院及美国科学委员会共同发表文章，提出“迈向精准医学”的倡议［10］。在对疾病重新分类的基础上，对具有相同病因、共同发病机制的患者亚群实现精准的诊断、评估、预测、治疗和预防，辅助患者恢复健康，实现患者的价值最大化。这是精准医学的精髓。

CKD是肾脏损害的一个状态，其不同分期仅提示肾脏的损害程度，而导致肾脏损害的原发病，如：IgA肾病、微小病变型肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎等均处于模糊诊断状态时，预防及治疗CKD的努力很难取得成效，只好无奈地给予几乎所有的CKD患者“降压药治疗”，将血管紧张素转化酶抑制剂这样的“不合身衣服”穿在所有CKD患者的身上，而血管紧张素Ⅱ往往不是起主导作用的“司机”（driver），而是伴随的“乘客”（passenger）。

同样，类风湿关节炎患者虽然临床表现相似，但预后、病程及对治疗的反应却并不相同，传统概念上的类风湿关节炎不是一种孤立的疾病，它与过敏性结肠炎、系统性红斑狼疮、银屑病共享许多DNA变异。所有人“穿一套衣服”的治疗方式，仅能使一半人受益。所以，我们需要一个对类风湿关节炎更为精准的理解和分类。

因此，与当年William Harvey勇敢地对自己亲人实施解剖、发现了循环系统一样，我们必须有勇气超越“尸体解剖”，迈向“基因解剖”，以系统生物学的思路解析疾病［11］。

4．如何实践精准医学：200余位教授在被问及“您认为理想的个性化医学对疾病的诊断、评估及治疗方案调整应该以什么为依据？”时，现场绝大多数专家都认为应根据“临床症状、体征、影像学、实验室生化、病理、家族史、DNA数据、信号传导参数”［12］。而这一观点与精准医学的定义不谋而合。

为了促使精准医学的实施，美国科学院设计了一个“模型”（图1），为基础研究发现和医学发现建立起一个共同的生物学信息数据库或者说是网络-通过搜集每例患者的基因组学、表观基因学、蛋白组学、信号传导学、临床症状体征及临床实验室检测数据，结合体内微生物学、外环境暴露学、社会学等资讯，建立个体信息港（information common），通过大协作，建立疾病知识共享平台（knowledge network of diseases），在大数据的框架下，寻找疾病的分子基础及驱动因素（driver），重新将疾病分类，实现精准的疾病分类及诊断，在此基础上，开展循证医学研究，对有相同病因、共同发病机制的患者亚群实现精准的评估、治疗及预防。打破2000多年来以症状和部位来命名疾病的方式

。

图1精准医学模型

四、实现精准医学所需的精神

1．永不放弃：对200余位教授进行的现场调查显示，绝大多数体验过被“权威”不公正的对待，曾有过科研成果被低估、文章投稿被拒绝、基金申请被否定的经历，部分人放弃了，也有些人选择了坚持［12］。英国首相丘吉尔说：“成功根本没有秘诀，如果有的话，就只有两个：第一个是永远、永远不放弃；第二个就是当你想放弃的时候，请回过头来再按照第一个秘诀去做。”

2．团队的力量：当64岁的美国女游泳选手Diana Nyad从古巴游了50多个小时到达美国佛罗里达海岸时，她感慨地向欢呼、迎接她的人们说了3句话：“永远永远不要放弃”，“你永远不会太老来实现你的梦想”，“看似这是一个人的运动，其实这是一个团队的合作”。团队的力量帮助她实现了自己的梦想。一个人的力量毕竟有限，要实现精准医学的目标，需要基础与临床，学院、企业、政府及社会，跨地区、跨国界、跨领域的合作。

五、实现精确医学的目标前应该怎样做？

追求真理是从医者的天职，但真理总是深深地埋藏在现象及事实之下，在暂时无法找到真理的时候，作为一个正直的科学家，应该忠实地展示及描述事实、客观地分析因果。作为医师，还应珍重及合理利用我们具有的一些非凡特质。

《英国医学杂志》的一篇文章证实了医师直觉在临床中的作用。结果显示，在门诊就诊的3000多例儿童（患者）中，有18例儿童没有任何明显的症状却被收进医院观察，结果其中的16位儿童显现了严重的感染［13］。当被问到：当时依据什么将这些儿童收入院时，医师回答：凭“直觉”。根据这项研究，医师的这种直觉在临床诊断中的特异性竟然高达97%，且这种直觉与医师的年资呈正相关。

虽然医师的直觉在一定程度上能够弥补分析思维和证据不足，但仅依赖于直觉，会导致15%的误诊率［14］，为了避免这一认知偏差，医师必须客观地观察、理性地分析，并借助于循证。

传统的个性化治疗依赖的是直觉和经验，直觉往往是一种悟性或天性，经验则是后天积累的，它们有着固有的差错率，归属于“艺术”范畴；逻辑推理和辩证的思考是后天“炼”出来的，能在一定程度上弥补这种固有的缺陷，代表着哲学；而循证医学凭借的是科学的证据，包括临床研究和基础研究成果，是科学，但由于目前模糊的诊断、评估和治疗痼疾，存在一定的偏差。20世纪最大的医学进步是从基于个人经验的诊治疾病过渡到循证思维。但如同照菜谱炒菜，机械地按指导原则治病的弊端也越来越得到显现。我们唯有将科学、艺术和哲学这三者有机地结合，完美地互相补充，才能在临床实践中作出最佳的判断。因此，一个优秀的医师一定要集艺术家、哲学家及科学家的品质于一身。

医学家、教育家，现代住院医师制度和床边教学制度的建立者William Osler曾说过：“如果你认真倾听患者，诊断自然就出来了”（If you listen carefully to the patient they will tell you the diagnosis）。他还说：“如果医师不读书，就如同航海没有指南针；如果医师不看患者，就等于根本没去过大海。”因此，我们需要以患者为中心、以临床为导向，以临床与基础结合为思路（phenome-genome），建立个人生物信息港，实施跨学科、跨领域、跨地域的合作，形成疾病资信网络（knowledge network of disease），以驱动因子（molecular driver）为线索科学地分类及诊断疾病，依据疾病的本质及机理科学评估病情，针对驱动因子发展治疗手段及设计治疗方案，超越传统的个性化治疗及现代的循证医学模式，实现基于分子靶向的精准医学，预防及治愈疾病，从而实现1947年世界卫生组织所定义的“健康”———躯体、精神及社会功能的良好状态。

2013年的物理学诺贝尔奖授予了“上帝粒子”的预言者，这个预言是Higgs教授基于40年前建立的标准粒子物理模型而提出的。相信，精准医学的模型会造就出医学科学的“上帝粒子”。

参考文献

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13Bruel AVD，Thompson M，Buntinx F，et al．Clinicians'gut feeling about serious infections in children：observational study［J］．BMJ 2012，345：e6144．

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肖飞．从循证医学到精准医学的思考［J/CD］．中华肾病研究电子杂志，2014，3（3）：123-128．

健康管理师实际操作案例分析题

案例分析三（个性化健康档案）：某女，49岁，某国际公司高级管理人员，硕士研究生，35岁时离异，有城镇医疗职工保险和商业保险，曾经罹患甲型病毒性肝炎，父母无慢性病史，在从事普通工作时喜欢瑜伽，游泳，但近些年因工作繁忙，运动减少，工作应酬每周五次饮酒，每次一斤以上红酒，无吸烟史，近年来体检结果血压130-88，BMI=22，空腹血糖6.8，餐后血糖8.1，低密度脂蛋白胆固醇略高作为健康管理师对该人如何进行进行个性化健康管理，请分析？ 一：制定个性化健康管理计划的主要内容有哪些/干预方案 答：1综合体检方案：包括体检频率，体检项目等； 2系统体检方案：包括接受适宜的理疗，按摩，心里修养等 3健康教育处方：包括个人易患疾病的相关知识，不良行为与疾病发生的关系，需要改变的生活方式等， 4运动方式：包括运动的种类，时间、频率并指出运动中注意事项 5饮食指导处方：制定适宜的科学的个人食谱 6个人健康管理要注重动态管理 二：制定个性化的健康管理计划的步骤 答：1收集个人健康信息2健康危险因素评价 3拟定健康管理计划实施步骤4跟踪随访，调整健康管理计划 三：制定个性化健康管理计划需要注意的问题 答：1在治疗期间要以医院的全科医生和专科医生为主，以治疗和康复为主 2应选择服务对象乐于接受且在经济上能承受的起的方案 3应保证服务对象与健康管理人员的信息畅通，共同参与健康管理的原则 4有必要建立以健康管理师为核心的服务团队 5结果要形象化、大众化，易于接受和理解 四：根据该人情况需要做那些慢性病的筛检，因采用何种筛检方式，并根据该人的具体情况制定相应的运动处方 答：该人应做的健康筛检应包括以下几种： 1高血压筛检：主要危险因素： （1)长期饮酒，每次一斤以上红酒 （2)膳食不平衡，经常应酬，伴有高脂肪、高蛋白、高盐的摄入 （3)大企业高管，工作压力大 方法：诊所测压 2糖尿病筛检：：主要危险因素 （1）空腹血糖、餐后血糖均高于理想值， （2）低密度脂蛋白胆固醇略高 （3）膳食不平衡，经常应酬，伴有高脂肪、高蛋白、高盐的摄入 （4）45岁以上，不参加体力活动

循证医学心得体会

循证医学心得体会 人皆苦炎热，我爱夏日长。伴随树上蝉鸣声，思绪一阵阵涌上心头。不禁感慨时间如梭，光阴似箭。一学期的循证医学课程即将结束，在这一学期的学习中我对循证医学有了新的认识和理解，留下了深深的印迹和无限的思考…… 在未接触这门课程之前，我对“循证医学”这四个字透着朦胧的迷茫。只有最初的“高端，大气，上档次”。当真正接触它采了解它的含义：它是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题,(诊断，治疗，预后，康复等)，应用最佳的和最新的科学依据，做出科学的诊断决策，联系具体的医疗环境并取得患者的合作和接受，以实践这种诊疗决策的具体医疗过程。经过了解它的定义和进一步的学习，我对它的含义有了更深一层的认识。下面我从以下两个方面来说一说我从中的收获和心得。 如果说临床流行病学是一门临床研究方法学，那么循证医学则是一门临床实践的方法学。作为一名好的医生，不光要有新知识注入及更新，将自己有限的经验和外部最佳证据结合起来，以做临床决策。同时它需要实践循证医学。一方面在学习循证医学的过程中，它更让我体会到收集资料与文献评价的重要性。学习是枯燥的。要想在这疲乏的学习中找到乐趣，找到为之努力的动力，首先要确定自己学习的目标，然后一点一滴积累，最后才有可能达到目的。为此在学习循证医学及寻求资料的时候，涉及大量书籍和不同专业类别的资料，在这个过程中不但提高了自已对于专业知识的认识以及提取信息精华及阅读的能力，同时也拓展了自己的视野，迷茫的学习中开拓出一条光明的大道。前方的路更加清晰，目的也

更加明确，在这炎炎夏日里为我送来一丝沁人凉爽。 另一方面，循证医学证据要求真实，可靠，有证可寻。它包括医学科研，临床实践活动中取得的证据及流行病学的各项统计数据，也包括最新的医学研究成果。循证医学的关键是如何快速准确的获取临床证据。科学的证据为临床疾病预后的判断，改善预后，提高生活质量方面都有其重要的意义。这又教会我做一切事情都要找到支持的证据，特别是在医学这个严谨的行业，你的每个决策对病人而言都是有关生死的决定，这要求我们要更加努力学习医学知识，为自己以后从医之路奠定基础，也为我的人生提出新的的要求“淡定做人，严谨做事”。 循证医学创始人之一Davidackett教授在2000年新版的“怎样实践和讲授循证医学”中，再次定义循证医学为“慎重，准确和时智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人是治疗措施”。循证医学在强调自身核心思想的的同时，更加重视现在以及未来的发展中与临床的紧密结合。它来源于实践，同时又作用于实践。在未来的道路上，它除了在自己的领域发光，发热外，更重要的是重视与临床的紧密结合。它也不再是人们眼中的一纸文献。任何事物的产生与存在都会有它存在的意义，它影响甚至牵系着另一事物的运作。同样循证医学对临床也有其不可替代的作用。那么多高质量的循证医学成果如果不能被临床所应用，吸取，那是一件多么让人遗憾的事情。临床医生不能一味的走经验道路，如果他们能相互结合，必定能收到事半功倍的效果。我将期待早日走上临床，为此贡献自己的努力和一份力量。 学医的过程是漫长，乏味的，但它无时无刻为我们提供进步和升华的空间。作

最新循证医学-试题(完整带答案)

一、名词解释 1．循证医学 2．系统评价 3．Meta分析 4．发表偏倚 5．失效安全数 6．敏感性分析 二、单选题 1．循证医学就是 A．系统评价 B．Meta分析 C．临床流行病学 D．查找证据的医学 E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合 2．循证医学实践的核心是 A．素质良好的临床医生 B．最佳的研究证据 C．临床流行病学基本方法和知识 D．患者的参与和合作 E．必要的医疗环境和条件 3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为 A．单个的大样本随机对照试验 B．队列研究 C．病例对照研究 D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价 E．专家意见 4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行 A．相关性检验 B．异质性检验 C．回归分析 D．图示研究 E．标准化 5．异质性检验的目的是 A．评价研究结果的不一致性 B．检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性） C．评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性 D．增加统计学检验效能 E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数 6．发表偏倚是指 A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大 B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否 D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚 E．只检索了某种语言的文献资料 7．失效安全数主要用来估计 A．文献库偏倚 B．发表偏倚 C．纳入标准偏倚 D．筛选者偏倚 E．英语偏倚 8．失效安全数越大，说明 A．Meta分析的各个独立研究的同质性越好 B．Meta分析的各个独立研究的同质性越差 C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小 D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大 E．Meta分析的结果可靠性越差 9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明 A．Meta分析统计学检验效能不够 B．Meta分析的各个独立研究的同质性差 C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义 D．Meta分析可能存在偏倚 E．Meta分析的结果更为可靠 10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括 A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各 研究的统计量 B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数

临床思维与人际沟通章节检验题与答案解析

临床思维与人际沟通章节测试题与答案 第一张章节测试题目 1【单选题】以下哪个要素不是市场经济中医方的要素？（） A、医生 B、医药 C、医言 D、医规 我的答案：E 2【单选题】医学思维，就是医务人员围绕生命、疾病与（）的多个系统知识与信息群，进行有目标的联系和理性认识的活动。 A、健康 B、治疗 C、医学行为 D、诊断 我的答案：A 3【单选题】张孝骞院士曾说：“诊断还不只是医生本身的问题，还要借助于病人的（）。” A、主诉 B、检查 C、疾病表现 D、协作 我的答案：D 4【单选题】患方就医思维有着明显的特征，即自我型、情感性和（）。 A、权衡性 B、激进性 C、客观性D盲目性 我的答案：A 5【单选题】应用电子病历的医疗机构须按照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档，以维护( )。 A、医方权益 B、医患双方权益 C、患方权益D医护权益 我的答案：B 6【判断题】在市场经济中，“医”的含义包括医生、医术、医药、医德、医院（法人）、医利、医规。 我的答案：√

7【判断题】医学思维表现为高度系统化、专业化、趋利化、信息化、知识化、社会化及人性化的神经元功能活动的综合理性认识过程。 我的答案：× 8【判断题】吴阶平院士认为，做一名优秀的医生需要具备三点：精湛的医术，高尚的医德，精准的服务。 我的答案：× 9【判断题】广义的临床思维，特指医生诊断和治疗患者疾病的思维方式，是以患者病史、体检及实验检查等信息，同时结合医学知识及医生临床经验为主要依据，进行归纳和演绎的推理判断，确定出诊断结论和治疗方案的思维过程。 我的答案：× 10【判断题】病历书写是医务人员通过体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。 我的答案：X 第二章急诊室的沟通

循证医学-文献评价

循证医学文献评价 疾病案例 患者，男性，36岁，外伤导致上前牙折断，留有残根，牙周正常，无其他全身性疾病，医生建议行玻璃纤维桩核冠修复。 一、提出问题 玻璃纤维桩核冠修复成年人前牙是否合适有效？ P：上前牙冠折的成年男性 I：玻璃纤维桩核冠修复 C：双盲法 O：修复的临床效果 二、证据检索 1.可提供的数据文献检索资源 维普资讯 2.关键词及检索策略 关键词：纤维桩；前牙 检索策略：纤维桩AND前牙 3.检索结果 检索到相关文献共计196篇，其中选择用以进行评价的文献为《玻璃纤维桩修复前牙残冠残根的应用》 三、评价证据 题目：玻璃纤维桩修复前牙残冠残根的应用 作者：汪延宝 单位：山东省嘉祥县人民医院口腔科 杂志来源：《黑龙江医药》2012年第4期 2 页618-619页 I.[原文摘要] 摘要:

目的：观察玻璃纤维桩应用于前牙残冠残根修复的临床效果。方法：选择98例患者的137颗前牙残冠残根为研究对象，137颗残冠残根行完善的根管治疗后，选择玻璃纤维桩和复合树脂进行粘结，形成桩核，恢复基牙外形并进行全瓷冠修复。结果：经过3个月一2年的随访观察，132颗成功，5颗因纤维桩脱落失败，无根折、桩折现象，修复成功率为百分之96．35，修复效果满意。结论：玻璃纤维桩可以作为理想的前牙残冠、残根桩核修复材料。 关键词 ：玻璃纤维桩；前牙；残根残冠 II.[原文剖析] 1.研究目的（objective）及背景（background） 1.1目的 观察玻璃纤维桩应用于前牙残冠残根修复的临床效果 1.2背景 随着现代根管治疗及全冠修复技术的发展，越来越多的残冠、残根经过治疗后得以保留，但常因伴有大面积的牙体组织缺损，需要进行全冠修复。对于残冠、残根最好的修复方法是桩核冠修复，能增加全冠修复体的固位和支持。 玻璃纤维桩作为一种新型的桩核材料，操作方便，具有良好的力学特性及美学性能，弹性模量与牙本质接近，能有效缓解牙本质的应力集中，而逐渐被应用于临床?。本研究采用玻璃纤维增强型复合树脂桩核修复前牙残冠、残根，取得了良好疗效。 2.研究设计（design）方案 选择2007年7月一2010 年7月在我院口腔门诊就诊的有保留价值的前牙残冠残根98例137颗患牙，男53例，女45例，年龄18—70岁。所有患牙均需符合如下条件：(1)经完善的根管治疗后2周以上，牙龈牙周组织健康，牙齿无松动。(2)X线片显示根充恰填，根尖周无阴影或阴影面积逐渐缩小。(3)临床冠龈上长度大于等于2mm，桩长度大于等于7ram，以确保全冠有足够长度的金属领圈。(4)患者均知情同意。

循证医学心得体会

循证医学心得体会-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

循证医学心得体会 人皆苦炎热，我爱夏日长。伴随树上蝉鸣声，思绪一阵阵涌上心头。不禁感慨时间如梭，光阴似箭。一学期的循证医学课程即将结束，在这一学期的学习中我对循证医学有了新的认识和理解，留下了深深的印迹和无限的思考…… 在未接触这门课程之前，我对“循证医学”这四个字透着朦胧的迷茫。只有最初的“高端，大气，上档次”。当真正接触它采了解它的含义：它是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题,(诊断，治疗，预后，康复等)，应用最佳的和最新的科学依据，做出科学的诊断决策，联系具体的医疗环境并取得患者的合作和接受，以实践这种诊疗决策的具体医疗过程。经过了解它的定义和进一步的学习，我对它的含义有了更深一层的认识。下面我从以下两个方面来说一说我从中的收获和心得。 如果说临床流行病学是一门临床研究方法学，那么循证医学则是一门临床实践的方法学。作为一名好的医生，不光要有新知识注入及更新，将自己有限的经验和外部最佳证据结合起来，以做临床决策。同时它需要实践循证医学。一方面在学习循证医学的过程中，它更让我体会到收集资料与文献评价的重要性。学习是枯燥的。要想在这疲乏的学习中找到乐趣，找到为之努力的动力，首先要确定自己学习的目标，然后一点一滴积累，最后才有可能达到目的。为此在学习循证医学及寻求资料的时候，涉及大量书籍和不同专业类别的资料，在这个过程中不但提高了自已对于专业知识的认识以及提取信息精华及阅读的能力，同时也拓展了自己的视野，迷茫的学习中开拓出一条光明的大道。前方的路更加清晰，目的也更加明确，在这炎炎夏日里为我送来一丝沁人凉爽。 另一方面，循证医学证据要求真实，可靠，有证可寻。它包括医学科研，临床实践活动中取得的证据及流行病学的各项统计数据，也包括最新的医学研究成果。循证医学的关键是如何快速准确的获取临床证据。科学的证据为临床疾病预后的判断，改善预后，提高生活质量方面都有其重要的意义。这又教会我做一切事情都要找到支持的证据，特别是在医学这个严谨的行业，你的每个决策对病人而言都是有关生死的决定，这要求我们要更加努力学习医学知识，为自己以后从医之路奠定基础，也为我的人生提出新的的要求“淡定做人，严谨做事”。 循证医学创始人之一Davidackett教授在2000年新版的“怎样实践和讲授循证医学”中，再次定义循证医学为“慎重，准确和时智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人是治疗措施”。循证医学在强调自身核心思想的的同时，更加重视现在以及未来的发展中与临床的紧密结合。它来源于实践，同时又作用于实践。在未来的道路上，它除了在自己的领域发光，发热外，更重要的是重视与临床的紧密结合。它也不再是人们眼中的一纸文献。任何事物的产生与存在都会有它存在的意义，它影响甚至牵系着另一事物的运作。同样循证医学对临床也有其不可替代的作用。那么多高质量的循证医学成果如果不能被临床所应用，吸取，那是一件多么让人遗憾的事情。临床医生不能一味的走经验道路，如果他们能相互结合，必定能收到事半功倍的效果。我将期待早日走上临床，为此贡献自己的努力和一份力量。

循证医学复习资料

循证医学复习题 一、名词解释 1.循征医学(EBM) 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望,将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。 2.系统评价(SR) 是一种综合文献的研究方法,即按照特定的问题,系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并,最终得出综合可靠的结论。 3.Meta分析 对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的质量评价,而且还需要对符合选择条件(纳入标准)的研究进行定量的合并。 4.发表偏倚 指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果,可能会因为有统计学意义的占多数,从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。 5.失效安全数 通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数,即失效安全数,来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大,表明Meta分析的结果越稳定,结论被推翻的可能性越小。 6.敏感性分析 采用两种或多种不同方法对相同类型的研究(试验)进行系统评价(含Meta分析),比较这两个或多个结果是否相同的过程,称为敏感性分析。其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。 二、单选题 1.循证医学就是( E )

A.系统评价 B.Meta分析 C.临床流行病学 D.查找证据的医学 E.最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合 2.循证医学实践的核心是( B ) A.素质良好的临床医生 B.最佳的研究证据 C.临床流行病学基本方法和知识 D.患者的参与和合作 E.必要的医疗环境和条件 3.循证医学所收集的证据中,质量最佳者为( D ) A.单个的大样本随机对照试验 B.队列研究 C.病例对照研究 D.基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价 E.专家意见 4.Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行( B ) A.相关性检验 B.异质性检验 C.回归分析 D.图示研究 E.标准化 5.异质性检验的目的是( B ) A.评价研究结果的不一致性 B.检查各个独立研究的结果是否具有一致性(可合并性) C.评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性 D.增加统计学检验效能

循证医学-文献评价

级专业：班级：姓名：学号: 循证医学文献评价 疾病案例 患者，男性，53岁，一年前发现胃部不适，有烧灼感。多年吸烟、饮酒史，近期饮酒后会加剧疼痛感，近日在某人民医院确诊为胃溃疡。医生建议使用埃索美拉唑进行治疗。 一、提出问题 对患胃溃疡的男性患者，使用埃索美拉唑治疗能否达到症状缓解、溃疡愈合的疗效？ 二、证据检索 1.可提供的数据文献检索资源 维普资讯 2.关键词及检索策略 关键词：埃索美拉唑；奥美拉唑；胃溃疡 检索策略：埃索美拉唑AND奥美拉唑AND胃溃疡 3.检索结果 检索到相关文献共计14篇，其中选择用以进行评价的文献为《埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较》 三、评价证据 题目：埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较 作者：胡慧胡海燕 单位：杭州市第一人民医院药剂科 杂志来源：中国现代医生-2012年3期86页 I.[原文摘要] 摘要: 目的探讨埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较。方法80例伴幽门螺杆

菌(Hp)感染的胃溃疡患者随机分为两组各40例。治疗组前2周给予埃索美拉唑为主的Hp根除三联方案(埃索美拉唑20 mg，阿莫西林1．0 g，克拉霉素0．5 g，均1 13 2次)，2周后只用埃索美拉唑治疗6周；对照组前2周给予奥美拉唑为主的HD根除三联方案(奥美拉唑20 mg，阿莫西林1．0 g，克拉霉素0．5 g，均1 13 2次)，2周后只用奥美拉唑治疗6周。评价和比较临床症状的缓解率、溃疡的愈合率、Hp的根除率、夜间酸突破发生率及用药后的不良反应。结果治疗后两组临床症状均有显着改善(P<0．05)，治疗组临床症状改善优于对照组(P<0．05)。溃疡愈合有效率、Hp根除率和夜间酸突破发生率治疗组均优于对照组(P<0．05)。结论埃索美拉唑治疗胃溃疡的疗效优于奥美拉唑，值得本地区临床推广。 关键词 埃索美拉唑；奥美拉唑；胃溃疡；幽门螺杆菌 II.[原文剖析] 1.研究目的（objective）及背景（background） 1.1目的 探讨埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较。 1.2背景 胃溃疡(GU)是临床常见和多发性疾病，具有发病率高、治疗周期长和复发率高等特点。现代社会生活节奏加快，压力大，生活不规律．损伤因素多．胃溃疡的发病率因此有所提高。基于“无酸无溃疡”和“无幽门螺杆菌无溃疡”的理论，质子泵抑制剂(PPI)就成为治疗胃溃疡的首选药。PPI类药物的研究一直方兴未艾。2001年上市的埃索美拉唑因其独特的药代动力学特性而与以往的PPI明显不同【1]。为了解埃索美拉唑治疗胃溃疡的疗效．本研究前瞻性收集胃溃疡患者，随机分组．对照观察埃索美拉唑与奥美拉唑在治疗胃溃疡后症状缓解、溃疡愈合及幽门螺杆菌(Hp)根除率方面的对比，为临床用药提供参考。 2.研究设计（design）方案 选择80例本院门诊就诊的伴幽门螺杆菌感染的胃溃疡患者随机分为两组各40例，埃索美拉唑组(治疗组)给予埃索美拉唑，阿莫西林，克拉霉素。，均1日

循证医学试题(纯选择题)

南医大独家分享，亲测有效！ 1.关于循证医学，正确的是 年英国流行病学专家在其专着中正式提出此概念 B.即遵循事实的科学 C.研究证据与医师的临床实践及患者价值三者之间的最佳结合 D.可建立用药人群数 年在英国成立英国CoChrane中心 2.关于循证医学的实质，以下哪种说法最为恰当 A．循证医学就是进行系统综述和临床试验 B．循证医学就是临床流行病学 C．循证医学就是基于证据进行实践 D．循证医学就是检索和评估文献 E．以上所有选项 3.以下所列循证医学的要素学中，作为循证医学的基石的是 A．临床用药技术 B．临床专业技能 C．临床研究证据 D．医师个人的临床经验 E．患者的要求或特殊选择和需要 4.以下有关循证医学的叙述中，不正确的是 A．临床研究的可靠证据是循证医学的基石 B．循证医学可以使患者得到最佳临床效果和生活质量 C．循证医学不包括医药师长期实践积累的临床诊治经验 D．循证医学建立在证据、医务人员的实践及患者利益结合之上E．循证医学结合具体患者采用有效、合理、实用和经济的治疗手段

5.以下有关“循证医学的要素与证据”的叙述中，正确的是 A．三个要素，五级证据 B．五个要素，三级证据 C．三个要素，四级证据 D．五个要素，五级证据 E．三个要素，三级证据 6.有关于循证医学的说法错误的是 A、循证医学是研究证据与医师的临床实践及患者价值三者之间的最佳结合 B、循证药物信息多以大样本、随机、双盲、对照的临床试验为主体 C、我国已经对药物的适应症和禁忌证的信息开始注明等级，分为五类三级 D、核心思想是医务人员应该用最新的、最有力的科学研究信息来诊治患者 E、比较权威的循证医学的网站是Co-Chrane合作网 7.循证医学的基础是 A、流行病学、统计学和信息技术 B、临床医学 C、实验医学 D、基础医学 E、预防医学 8.循证医学的成熟期的标志是 A、经验医学 B、实验医学

疾病诊断步骤临床思维方法和循证医学试题及答案

疾病诊断步骤临床思维方法和循证医学试题及答案 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

疾病诊断步骤、临床思维方法和循证医学试题 一、选择题(每题2分，共20分) 【A型题】 1．某病人长期发热，皮肤、关节、心、肝、肾各方面都有病态表现时，下列哪种诊断可能性最大 ( ) A．风湿 B．结核 C．肝炎 D．系统性红斑狼疮 E．肾脏疾病 2．下述哪项不属诊断思维的注意问题 ( ) A．现象与本质 B主要与次要 C．临床表现与主诉 D．局部与整体E．典型与不典型 3．一咯血病人，胸片示右上肺阴影，首先应考虑的诊断是 ( ) A．肺癌 B．肺炎 C．肺不张 D．肺结核 E．肺脓肿 4．下述哪项不属常见诊断失误的原因 ( ) A．病史资料不完整、不准确 B．体查不细致、不全面 C．医学知识不足 D．主观臆断 E．病人欠合作 【X型题】 5．常见的误诊、漏诊原因包括下面哪几种 ( ) A．病史资料不完整、不确切 B．观察不细致或检验结果误差

C．先人为主、主观臆断 D．医学知识不足、缺乏临床经验 E．疾病的临床表现不同 6．临床思维的基本原则包括 ( ) A．实事求是的原则，“一元论”原则 B用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则 C．首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病的原则 D．首先考虑可治的疾病的原则，简化思维程序的原则 E．见病见人的原则 7．综合的临床诊断应包括 ( ) A．病因诊断 B．病理解剖诊断 C．病理生理诊断 D．疾病的分型与分期 E．并发症及伴发疾病诊断 8．以下哪些项目是循证医学的应用范围 ( ) A．医疗管 B．制定卫生政策 C．卫生技术评价 D．指导临床实践 E．药物研究与应用 9．造成临床表现不典型的因素有 ( ) A．年老体弱 B．治疗的干扰 C．医师的认识水平 D．主诉不清楚 E．器官移位10．诊断失误包括 ( )

《流行病学与循证医学》13版

流行病学与循证医学基础教学大纲 一、说明 （一）课程定义：流行病学与循证医学是一门采用流行病学、生物统计学、临床经济学和社会医学的原理和方法来研究临床医学的方法学，使临床医学从经验提升到科学的最有力的工具之一。临床流行病学是以病人群体为研究对象，利用流行病学原理和方法解决临床中所遇到的各种问题，并进行评价的一门方法学。 （二）编写依据：根据运动康复与健康专业、运动人体科学专业、中药学专业中医骨伤科学方向（本科）教学计划及人民卫生出版社出版全国医学院校统编教材《临床流行病学》第6版制定本大纲。 （三）目的任务：根据培养目标的要求，按教学计划规定，临床流行病学是一门采用流行病学、生物统计学、临床经济学和社会医学的原理和方法来研究临床医学的方法学，使临床医学从经验提升到科学的最有力的工具之一。临床流行病学是以病人群体为研究对象，利用流行病学原理和方法解决临床中所遇到的各种问题，并进行评价的一门方法学。其核心内容是临床科研的设计、测量与评价。临床流行病学是从患病个体的诊治扩大到患病群体的研究，以宏观的角度对疾病病因学、诊断、治疗及预后等一系列进行综合性评价的原则和方法。掌握临床流行病学，可提高临床科研的选题、设计、误差控制及对研究结论的评价能力。为增强临床医学科研成果的准确性及可应用性奠定良好的基础，同时有利于指导临床诊疗的决策。 （四）课程编码：课程编码： （五）学时与学分：本课程总学时数24学时，1.5学分。 二、教学内容与学时分配 教学内容 教学安排 小计（学时）讲授讨论实验临床见习 第一章绪论、疾病的分布 5 5 第二章病因与病因推断 5 5 第三章现况研究 4 4

临床思维与循证医学实践

临床思维与循证医学实践 北京大学人民医院何权瀛 思考 在临床工作中临床思维无处不在。你对临床思维的理解是什么？如何在工作中运用临床思维来指导诊断和治疗活动？ 一、临床思维： 导读：本文将从临床症状，检查，诊断标准和原则，治疗计划和预后结果判断等方面详细阐述临床思维在临床工作中的具体应用。 一）临床思维的普遍性： 临床医生在医疗实践每个环节，都会遇到或存在临床思维问题，包括从询问病史、体格检查到实验室检查和某些特殊检查，以及确诊和鉴别诊断、制订临床治疗方案，以及其后的随访和讨论疾病预后。

询问病史的时，要考虑到根据每个病人不同情况，需要问哪些相关症状或主要症状，在此基础上有侧重有根据进行重要体格检查，发现重要的体征或体征的组合，在完成病史或者是体格检查以后，根据临床诊断需要，进行实验室检查和特殊检查，如X光检查等。

在临床实践当中如果不是自觉的进行科学的临床思维，就会不自觉的盲目的进行临床思维，其结果必然会导致盲目的医疗事件，如果不进行科学的临床思维，就会用片面的甚至是错误的临床思维。 正确的临床思维的指导下，可以用较少时间花较低费用，病人遭受较少痛苦，达到一个比较好的诊疗效果。相反，在错误的临床思维指导下，盲目进行各种医疗实践，难免花更多时间，更多经费，病人遭受更多不必要痛苦，甚至走很多弯路，而依然达不到理想的治疗效果，甚至造成病人的自残、死亡，引起医疗纠纷和医疗事故。 从临床症状、体格检查、特殊检查等方面举例说明临床思维的重要性： 呼吸困难：了解引起呼吸困难的原因。 从呼吸困难发生的情况来分辨： 我们还可以从呼吸困难发生的时效来对呼吸困难进行进一步的分析：

循证医学文献评价作业

循证医学文献评价 疾病案例 唐某，女，26岁，停经34周，恶心、呕吐、乏力、尿黄5天，全身皮肤、巩膜重度黄染1天入院。烦躁不安，，未见肝掌及蜘蛛痣。心、肺均无异常。通过彩色多普勒超声检査，乙型肝炎病毒表面标志物HBsA（+）结合病史确诊为妊娠急性脂肪肝。入院第2天中止妊娠，术后给予红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、持续静滴缩宫素等治疗.经一次血液滤过、人工肝支持后相关指标明显改善，目前患者病情稳定 一、提出问题 对于妊娠急性脂肪肝，人工肝和或血液净化是否有疗效？ P：孕晚期伴随有恶心、呕吐、乏力、尿黄，继之迅速出现全身皮肤、巩膜重度黄染的女性患者 I：人工肝和血液净化治疗 C：自身前后对照 O：治疗妊娠急性脂肪肝的疗效 二、证据检索 1.可提供的数据文献检索资源 中国知网 2.关键词及检索策略 关键词：孕晚期，全身黄疸，妊娠急性脂肪肝；人工肝和血液净化治疗 检索策略：孕晚期and全身黄疸and妊娠急性脂肪肝and人工肝或血液净化治疗3.检索结果 检索到相关文献共计83篇，其中选择用以进行评价的文献《人工肝和(或)血液净化在妊娠期急性脂肪肝中的临床应用》 评价证据 题目：人工肝和(或)血液净化在妊娠期急性脂肪肝中的临床应用 作者：陈玲 单位：安徽省立医院妇产科 [原文摘要] 摘要: 目的：回顾性分析人工肝和(或)血液净化(CVVH模式)治疗妊娠期急性脂肪肝的有效性。方法：我院2005年1月至2009年10月治疗的13例妊娠期急性脂肪肝患者,在积极终止妊娠,并予支持治疗基础上,除1例外均行人工肝和(或)CVVH治疗。结果：经人工肝和(或)CVVH治疗的12例患者中,1例因多器官功能不全死亡,2例自动出院,其余均痊愈。结论：人工肝和(或)CVVH在合并有多种并发症的AFLP患

循证医学对文献的评价

专业：2016级医学影像一核医学姓名：学号： 循证医学文献评价 疾病案例 患者信息男，36岁病史资料现病史：因双眼重影2个月，近2天加重伴头痛入院既往史：既往体健体格检查：神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反射灵敏，双侧肢体肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。实验室及影像学检查 实验室检查： （1）肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)：3.75 ↑ ng/ml <3.4；甲胎蛋白(AFP)：2.23 ng/ml <7.0；糖类抗原199(CA199)：15.27 U/mL <27.0 FPSA/TPSA 7.08 ↓ % >19；总前列腺特异性抗原：1.680 ng/ml 0.00--4；糖类抗原72-4(CA72-4)：1.21 U/mL 0--6.9；细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)：1.4 ng/mL 0--3.3；游离前列腺特异性抗原：0.119 ng/ml；神经元特异性烯醇化酶(NSE)：12.4 ng/mL 0--16.3。 （2）脑脊液检查：多核：0.03；单核：0.97；红细胞：0 10^6/L 0；白细胞：30 ↑ 10^6/L 0--8；潘氏反应：+ -；氯：128.4 mmol/L 119--129；葡萄糖：2.71 mmol/L 2.3--4.1；蛋白：1.01 ↑ g/L 0.15--0.45；磁共振平扫加增强检查（图1-6）：松果体区分别见结节样、不规则形等T1等T2信号，大小约0.9-2.1cm，边界欠清，FLAIR呈稍高信号，增强扫描明显强化，视交叉受压略移位，其中松果体区病变堵塞中脑导水管，与四叠体板分界不清，三脑室、双侧侧脑室扩张，侧脑室旁可见条形稍长T1稍长T2信号，中线无移位。 一、提出问题 同步放化疗对治疗儿童颅内生殖细胞瘤效果如何 例临床随诊观察P:生殖细胞瘤患儿 I:术后同步放化疗 C:单纯收手术 O:随访时间复发、转移情况 二、证据检索 1、可提供数据文献检索资源 CNKI 2、关键词及检索策略 关键词：儿童；生殖细胞瘤；放疗；化疗 检索策略：生殖细胞瘤术后放化疗

循证医学评价

姓名：丘晨程班级：11临本3班学号：110101311 循证医学文献评价 疾病案例 患者，男性，43岁，4个月前前发现胃部不适，有烧灼感。多年吸烟、饮酒史，近期饮酒后会加剧疼痛感，近日在某附属医院确诊为胃溃疡。医生建议使用雷贝拉唑进行治疗。 一、提出问题 对患胃溃疡的患者，使用雷贝拉唑治疗能否达到症状缓解、溃疡愈合的疗效？ 二、证据检索 1.可提供的数据文献检索资源 维普资讯 2.关键词及检索策略 关键词：雷贝拉唑；胃溃疡 检索策略：雷贝拉唑AND胃溃疡 3.检索结果 结果共纳入115篇RCT,其中1篇3分,6篇2分,106篇1分,2篇0

分。无RCT执行分配隐藏。其中选择用以进行评价的文献为《复方丹参滴丸治疗冠心病心绞痛随机对照试验的质量评价》. 三、评价证据 题目：他汀类药物治疗心绞痛随机对照试验的质量评价 作者：樊涛；王刚；王蕾；熊泽宇；毛兵； 目的：调查复方丹参滴丸治疗冠心病心绞痛随机对照试验(RCT)的现状,并评价其能否为临床应用提供高质量证据。方法计算机检索1994~2005年l2月国内外公开发表的有关复方丹参滴丸治疗冠心病心绞痛的RCT,采用Jadad评分量表、CONSORT标准和其他自拟评价指标进行质量评价。结果共纳入115篇RCT,其中1篇3分,6篇2分,106篇1分,2篇0分。无RCT执行分配隐藏。按CONSORT标准,仅4篇(3.5%)RCT描述了如何产生随机顺序,其中2篇为半随机,没有RCT报道如何执行随机,有1篇(0.9%)RCT采用安慰剂对照,1篇(0.9%)报道了终点指标,9篇(7.8%)实施单盲,4篇(3.5%)采用双盲,11篇(9.6%)进行了具体统计量计算,2篇(1.7%)提供了随访记录,1篇(0.9%)报道了阴性结果,25篇(21.7%)报道不良事件,均未进行样本含量计算、意向性分析(ITT)和分层分析,属于多中心的仅有1篇(0.9%),均未进行伦理审批和知情同意。描述了中医证型的有27篇(23.5%),所有试验均未采用模拟剂。结论目前复方丹参滴丸治疗冠心病心绞痛临床研究的方法学和报告质量尚低,还不能为临床应用提供可靠的依据。 关键词 : 复方丹参滴丸；冠心病；心绞痛

关于循证医学精准医学和大数据研究的几点看法

关于循证医学、精准医学和大数据研究的几点看法 转自：中华流行病学微平台 唐金陵1, 李立明2.1. 999077 中国香港中文大学公共卫生及基层医疗学院;2. 100191 北京大学公共卫生学院摘要循证医学仍是当今最好的医学实践模式。需要注意的是，证据本身不等于决策，决策还必须考虑现有资源和人们的价值取向。证据显示，绝大多数患者不会因使用降血压、降血脂、降血糖、抗癌药而预防重要并发症或死亡，说明现代医学的很多诊断和治疗都不精准，找到那几个为数不多的对治疗有反应的患者就成了现代医学的梦。精准医学应运而生，但它并不是新概念，也不等于孤注一掷的基因测序。精准医学依赖的大队列多因素研究由来已久，也不是新方法。医学一直在寻求精准，而且在人类认知的各个层面都有所建树，如疫苗和抗体、血型与输血、影像对病灶的定位以及白内障晶体替换手术。基因不是达到精准的唯一途径，只是提供了新的可能性。但是多数基因和疾病关联强度很低，说明基因精准指导防治的价值可能不大，利用大数据和其他预测因素是精准医学的必经之路。在使用大数据问题上，强调拥有总体、大样本、关联关系而淡化因果关系，是严重的误导。科学从来不会待考察了总体后才进行推论；研究需要的样本量恰恰与效果大小成反比；否定因果关系就是对流行病学科学原理和方法的否定，放弃了对真实性的保障，最终会导致防治的无效。

因此，在确认疗效上，基于大数据的现实世界观察性结果不能取代随机对照试验的实验性证据。本文谨希望以怀疑和批评的方式，激发出精准医学和大数据蕴藏的真正潜力。关键词: 循证医学；精准医学；大数据；现实世界研究；流行病学方法一循证医学中的情与理 循证医学呼吁医学实践须基于现有最好的应用型(而不是基础型)研究证据[1-2]。没有循证医学的敦促，医学研究就多会停留在理论上；没有循证医学的反馈，医学研究可能会偏离正确的轨道；没有循证医学这张盾牌，资本就会更肆无忌惮地让医学为利润服务。然而，在肯定证据在医学决策中重要性的同时，还必须强调证据本身并不是决策，决策还必须兼顾现有资源的多寡、患者的需要和价值取向。 如果把证据称为理，证据以外可以影响决策的因素就是情。如果理是科学发现的客观事实(如一个药物被证明有效)，情就是人们如何利用这些事实的主观情感和好恶。医学决策，情与理缺一不可。在20世纪90年代循证医学初期，人们对医学应用型(主要是流行病学)研究及其产生的科学证据认识不足、重视不够，有必要特别突出证据在决策中的重要性。但是在证据和指南被视为“绑架”了医学实践的今天，有必要重申或特别关注其他因素在决策中不可或缺的作用，尽管目前还有很多医学指南和实践并非基于证据。 研究证明一个药物有效，这是理。理是中性的、稳定的，具

浅谈《循证医学》在临床决策中的意义

11级临本定4 201110355 吴林斌 浅谈《循证医学》在临床决策中的意义 循证医学是从二十世纪九十年带来在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学，其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。 循证医学的最新定义为:“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人(包括专家)的意见和研究结果;既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗上的决策. 因此，循证医学在临床决策中有着不可估量的意义，主要有如下： (一)促进临床医疗决策科学化帮助医生科学决策，避免乱医乱治，避免浪费医疗卫生资源，从而促进临床医学和医疗卫生事业的健康发展。 (二)促进临床医生业务素质的提高受实际工作条件及社会因素的影响，临床医生难以经常性地学习医学新知识，提高自己的业务水平。循证医学方法则促使临床医生在处理具体医疗问题的过程中不断学习和了解医学新进展，从而促进临床医生业务素质的提高。 (三)发掘临床难题，促进临床与临床流行病学的科学研究临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学是实践循证医学的学术基础。掌握和应用临床流行病学研究的方法是实践循证医学的关键之一，从群体的宏观水平研究临床决策证据，以科学的证据指导临床实践，有利于促进学术水平和医疗质量的提高。 (四)促进临床教学培训水平的提高，培养素质较高的临床医生运用循证医学方法，要求医务人员必须作踏实的临床基本训练，正确地收集病史、体格检查和辅助检查，掌握病人的真实情况才能发现临床问题；要求医务人员必须终身自我继续教育，不断丰富和更新知识；要求医务人员要有高度的热情和进取精神，否则就会成为临床医学队伍的落伍者。从而在客观上促进临床教学培训水平的提高，有助于培养素质较高的临床医生。 (五)提供可靠的科学信息。有利于卫生政策决策的科学化实现循证决策，可将临床医生指导临床诊治的决策依据升华到为国家卫生决策者提供最佳决策依据的证据，为政府的卫生资源配置及医疗政策的制定奠定基础。

临床思维与决策

一、患儿，男，10岁。发热2天伴水样腹泻3次，2小时前突然感胸闷不适，腹痛、烦躁不安，晕厥1次。体检：体温38.5℃，面色苍白，气稍促，血压60/40mmHg。心率160次/分，心律不齐，心音强弱不一，心界扩大。 1.归纳病例特点：发热2天伴腹泻；2小时前胸闷、腹痛、烦躁不安；晕厥1次；查体：体温38.5℃，血压60/40mmHg；心率160次/分，心律不齐，心音强弱不一，心界扩大。 2.临床诊断及诊断依据： 病毒性心肌炎；心源性休克 病史短，以上呼吸道感染症状起病；伴腹部不适及晕厥症状；查体发热、血压低；心脏心律改变、心界扩大； 3.鉴别诊断要点：风湿性心肌炎；β受体功能亢进症；先天性房室传导阻滞；川崎病；自身免疫性疾病； 4.诊疗计划与原则 一般治疗：卧床休息 增强心肌营养、改善心肌代谢：大剂量维生素C、ATP、肌苷、辅酶Q10，1,6-二磷酸果糖等； 抗心衰治疗：地高辛或西地兰； 心源性休克治疗：室速：利多卡因；三度房室传导阻滞：异丙肾； 危重患儿可激素治疗； 免疫调节剂：免疫球蛋白、干扰素、胸腺肽； 其他对症治疗：镇静、止痛、退热等； 二、男，4月，主诉：发热、咳嗽2天，伴哭闹不安1天。现病史：2天前患儿发热，体温37-38℃，轻度咳嗽，到当地医院就诊，考虑“上呼吸道感染”治疗，具体不详。入院前1日出现哭闹不安，大汗淋漓，面色苍白，拒乳，尿少，来医院就诊。 体格检查：体温37.7℃，脉搏180次/分，呼吸60次/分，哭闹不安，哭声无力，面色发绀，多汗，鼻翼煽动，咽部充血，左侧肩胛下区可闻及稀疏的中小水泡音。心前区稍隆起，心尖搏动弥散，心前区未触及震颤，心界向左扩大，心率180次/分，节律规整，心音稍顿。各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。双肺叩诊清音，呼吸音正常。腹稍膨隆，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝脏在右锁骨中线肋缘下4cm，剑突下7cm，质软，边缘稍钝，脾未触及。肢端稍凉，指趾端轻度发绀。既往史：3个月患肺炎、心力衰竭。

再谈循证医学

中国循证儿科杂志2017年6月第12卷第3期?专家对谈录? ? 161 ? DOI ： 10.3969/j .issn .1673-5501.2017.03.001 再谈循证医学 王吉耀教授 唐金陵教授编者按循证医学的提出至今有近30年了，临床医生 从开始了解至运用实践的过程中，一直伴随着争议和调整， 可能来源于以下几方面，①对循证医学理念理解不全面和 不准确，②实践循证医学需要有一定的临床流行病学基础， ③对经验医学的习惯与不舍。本期《中国循证儿科杂志》 特别邀请了三位资深循证医学专家再谈循证医学。 王吉耀教授20余年前我将Evidence-based medicine 一词翻译为循证医学引人我国。目前，我国大多数医生知 晓循证医学这个名词，但是在实际应用时对其真正的内涵 和三个要素（证据、医生的经验和环境、患者的意愿和价值 观）与临床决策的关系理解不够。 近年来，有人认为循证医学正在崩溃。对循证医学提 出质疑，认为各家药企与循证医学结为盟友，联合为一些 漏洞百出的理论提供证据支持。由医学大公司资助的试验 对指南产生了巨大影响。过度诊疗之风愈演愈烈，认为循 证医学常常强迫医生去做未必正确的事情，可能是导致过 度医疗的推手。 早在2004年我曾经在《中华医学杂志》发表“走出循 证医学的误区”的文章中，指出在循证医学推广中出现的 误区，例如将RCT 、系统综述（SR )的结果等同于循证医学， 并提出警惕有人借循证医学名义宣传药品的阳性临床试验 结果，既不找出该药物有关的阳性和阴性临床试验结果一 起加以分析，也不结合患者具体情况分析，而引导医生用 药。 陈世耀教授 回顾循证医学的发展过程及其核心内涵，进一步认识 循证医学，那么对这些质疑就可不辩自清了。 20世纪90年代初提出循证医学时主要强调，在教学 中临床医生在临床实践给患者诊断治疗时，能够应用已经 发表的最佳证据，包括SR 。因此在循证医学的第一阶段， 聚焦于SR 和指南的制定。通过SR 和指南改进临床实践。 但是片面地强调证据的重要性，并非循证医学的初衷，证据 是必要的，但是对做临床决策是不够的。 由于在循证医学第一阶段过多地强调证据在临床决策 中的重要性，而当时对证据的质量评价又是单一的，强调 SR 和RCT ，以致于许多人认为S R 或者RCT 就是循证医 学，其实二者都是证据。这个误解被一些人利用，特别是有 些药厂为了商业利益在宣传药品时强调是多中心的研究结 果，隐瞒了阴性结果，夸大治疗效果，为过度治疗打开了方 便之门。 21世纪初至现在是第二个阶段，循证医学强调在给患 者做决策时，医生必须根据临床经验，在考虑患者不同的环 境情况下，将证据和患者价值观及意愿相结合，即共同决策(shared decision making ，SDM )。 在循证医学发展的第二阶段，对证据的单一评价模式 加以修改，发表了“推荐意见的评定、发展和估价分级”(The Grading of Recommendations Assessment ， Development andEvaluation ，GRADE )。GRADE 对证据质量的评价，包 括:①研究设计偏倚的危险性（研究强度和局限性）；②精 作者单位王吉耀、陈世耀复旦大学附属中山医院上海,200032;唐金陵香港中文大学公共卫生及基层医疗学院流行病学部 通讯作者王吉耀，E-m ail:w ang.jiyao@ https://www.wendangku.net/doc/0b11649144.html,