中药治疗胃癌癌前病变疗效的Meta分析_缪春润
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第11卷 第11期 2009 年 11 月
辽宁中医药大学学报
JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM
Vol. 11 No. 11 Nov . ，2009
胃癌癌前病变（Precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）是指较相应正常组织或其他病理改变更容易发生癌变的组织病理变化，包括中、重度不完全性结肠型肠上皮化生（Intestinal Metaplasia，IM）和异型增生（Dysplasia，Dys），其常在慢性萎缩性胃
炎基础上伴随发生[1]
。中医药治疗本病已有千年历史，并初步显示出它的优越性和广阔的发展前景，众多的临床报道及病理结果证实，中药可使部分肠化生和异型增生减轻或消失，从而扭转了胃癌癌前病变难以逆转的观点，使胃癌的药物预防成为可能[2]。本文运用Cochrane 系统评价方法，选取已在国内公开发表的中西药对照治疗胃癌癌前病变的相关文献，进行Meta 分析，以评估中药治疗的临床疗效。
1 材料和方法
1.1 研究纳入及排除标准 纳入标准：(1)研究明确是临床随机对照试验
(RCT)，无论是否使用盲法，治疗组为中药组方或固定方或辨证加减治疗，对照组给予西药常规治疗；(2)试验中所有受试者均为依据临床及胃镜、病理检查确诊为胃癌癌前病变的病人；(3)同一临床实验发表的多篇文献作一项处理；(4)以有效（临床治愈、显
效、好转）和无效等级资料的人数作为疗效判断指
标。排除标准：(1)动物实验；(2)胃溃疡及其他器质性病变；(3)其他非临床对照研究的中药治疗胃癌癌前病变的文献。
1.2 检索策略 以“胃癌癌前病变”、“胃癌前病变”、“萎缩性
胃炎癌前病变”、“肠上皮化生”、“中药”、“中医药”等为检索词，计算机检索中国生物医学文献数据库（1978年—）、中国期刊全文数据库（1979—2007年），并手工查阅已发表的中文文献。
1.3 资料质量评价
对收集到的文献分别由两名评价者独立进行方
法学质量评价和资料提取，并进行交叉核对，若遇分
歧则通过讨论或由第3位研究人员协助解决分歧。纳入研究的方法学质量采用Jadad 评分法[3]，1~2分
为低质量研究，3~5分为高质量研究[4]
；随机分配方案隐藏分级采用Cochrane 手册计分方法[5]。
1.4 统计分析
统计软件采用Cochrane 协作网提供的
RevMan4.2进行分析。计数资料使用相对危险度（RR)，再用95％的可信区间表达，根据荟萃结果是
中药治疗胃癌癌前病变疗效的Meta 分析
缪春润1，沈 洪2
（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029）
收稿日期：2009-05-28
作者简介：缪春润（1980-），男，江苏东台人，硕士研究生，研究方向：脾胃病。
摘 要：目的：评价中药治疗胃癌癌前病变的临床疗效。方法：搜索单纯中药与西药对照治疗胃癌癌前病变
的随机对照试验，对纳入研究的试验质量进行方法学评价，并用Cochrane 协作网专用软件RevMan4.2进行Meta 分析。结果：有16篇随机对照试验共治疗1714名病人满足纳入标准，试验均在中国进行。与西药对照组相比，中药对胃癌癌前病变患者的胃镜、萎缩、肠化、异型增生、HP 改善情况及综合疗效有优势，合并RR、95％可信区间
（CI）及P 值分别为〔RR 1.51，95％ CI (1.42，1.62)，
P <0.00001〕、〔RR 1.34，95％ CI (1.16，1.54)，P <0.0001〕、〔RR 1.85，95％ CI (1.57，2.19)，P <0.00001〕、〔RR 1.77，95％ CI (1.42，2.21)，P <0.00001〕，〔RR 2.19，95％ CI (1.66，2.88)，P <0.00001〕、〔RR 1.90，95％ CI (1.60，2.27)，P <0.00001〕。结论：中药治疗胃癌癌前病变有较好的疗效，但由于纳入研究的质量偏低，仍须科学设计临床研究方案，进行严格的、多中心、大样本的随机双盲对照试验，以提供更具说服力的证据。
关键词：中药；胃癌癌前病变；随机对照试验；荟萃分析
中图分类号：R735.2 文献标识码：A 文章编号：1673-842X (2009) 11- 0035- 03Meta-analysis of Effectiveness of Chinese Medicinal Herbs in
Treating Precancerous Lesions of Gastric Cancer
MIAO Chun-run 1，
SHEN Hong 2（1.Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, Jangsu, China;2. Jangsu
Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210029，Jangsu，China）Abstract：
Objective ：To assess the effectiveness of traditional Chinese Herbal Medicine for PLGC. Methods :All the papers concerning PLGC treated by purely Chinese Herbal Medicine intervention and controlled with western medicine intervention were collected. Meta-analysis was performed by using the statistical software RevMan4.2.Results :16 RCTs，including 1714 patients accord with criteria，and these trials were all made in china. Compared with western medicine，Chinese Herbal Medicine are more effective in improving the patients，endoscopy，atrophic, intestinal metaplasia, atypical hyperplasia and overall effect，〔RR1.51，95% CI (1.42，1.62)，P <0.00001〕,〔RR 1.34，95% CI (1.16，1.54)，P <0.0001〕,〔RR1.85，95％ CI (1.57，2.19)，P <0.00001〕,〔RR 1.77，95％ CI (1.42，2.21)，P <0.00001〕，〔RR2.19，95% CI (1.66，2.88)，P <0.00001〕,〔RR1.90，95％ CI (1.60，2.27)，P <0.00001〕. Conclusion : The therapeutic effect of Chinese Herbal Medicine intervention therapy of PLGC was assured，but the evidence of a large，multicenter，randomized controlled trials are urgently needed so as to provide more convincible evidence.
Key words：Chinese Herb; Precancerous lesions of gastric cancer; randomized controlled trials; Meta-analysis
辽宁中医药大学学报11卷
否存在异质性选择固定效应模型或随机效应模型。对潜在的发表偏倚[6]采用倒“漏斗图”(funnelplot)进行分析。
2 结 果
2.1 试验特征与质量
共检索到292篇文献，276篇因重复、属于非RCT、研究目的与本系统评价不符而被排除，余16篇相关试验共治疗1714名患者被纳入进行系统评价，且这些试验均在中国进行。所有研究[7-22]都运用中药方加减治疗，对照组单纯用西药治疗。所有研究[7-22]在文中都有“随机”字样，1篇研究提到随机方法为数字表法[10]，但未给予足够的信息证明真正做到了随机，且都没有退出或剔除病例的描述和随机方案是否隐藏的信息，其他仅提及随机分组，未描述随机分组的方法。3篇研究使用了盲法[7-9]。所有实验都具有基线可比性[7-22]，但16篇研究中有4篇[7，9，13，19]未显示进行组间均衡性的统计学处理。Jadad评分有3篇[7-9]为3分、1篇[10]为2分，其余[11-22]均为1分。因此纳入研究的试验质量大部分较低。
2.2 研究结果
2.2.1 综合疗效 16篇研究都报道了治疗后症状改善的综合疗效情况，以有效及无效的人数为判效指标，对此做Meta分析，比较两组的疗效。统计显示异质性检验P=0.008，说明各研究的结果之间有异质性，选用随机效应模型，合并RR为1.51，95％可信区间（CI）为〔1.42，1.62〕。Meta分析显示中药有利于改善患者症状。见图
1。
图1 综合疗效情况的比较
2.2.2 胃镜改善情况 对报道了治疗后内镜改善情况的3篇研究做Meta分析，异质性检验P=0.09，说明各研究的结果之间无异质性，选用固定效应模型，合并RR为1.34，95％可信区间（CI）为〔1.16，1.54〕。Meta分析显示中药有利于改善患者胃镜下情况。见图
2。
图2 内镜改善情况的疗效比较
2.2.3 萎缩改善情况 对报道了治疗后萎缩改善情况的6篇研究做Meta分析，异质性检验P=0.41，说明各研究的结果之间无异质性，选用固定效应模型，合并RR为1.85，95％可信区间（CI）为〔1.57，2.19〕。Meta分析显示中药有利于改善患者萎缩。见图3。
2.2.4 肠化改善情况 对报道了治疗后肠化改善情况的6篇研究做Meta分析，异质性检验P=0.0003，说
明各研究的结果之间有异质性，选用随机效应模型，合并RR为1.77，95％可信区间（CI）为〔1.42，2.21〕。Meta分析显示中药有利于改善患者肠化。见图
4。
图3
萎缩改善情况的疗效比较
图4 肠化改善情况的疗效比较
2.2.5 异型增生改善情况 对报道了治疗后异型增生改善情况的7篇研究做Meta分析，异质性检验P=0.19，说明各研究的结果之间无异质性，选用固定效应模型，合并RR为2.19，95％可信区间（CI）为〔1.66，2.88〕。Meta分析显示中药有利于改善患者异型增生。见图
5。
图5 异型增生改善情况的疗效比较
2.2.6 HP改善情况 对报道了治疗后幽门螺杆菌（HP）改善情况的7篇研究做Meta分析，异质性检验P=0.00001，说明各研究的结果之间有异质性，选用随机效应模型，合并RR为1.90，95％可信区间（CI）为〔1.60，2.27〕。Meta分析显示中药有利于改善患者HP感染。见图
6。
图6
幽门螺杆菌改善情况的疗效比较
图7 中药治疗胃癌癌前病变综合疗效倒漏斗图
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2.2.7 关于出版偏倚的分析Meta分析本质上是一种观察性研究，绘制漏斗图可以帮助识别有无发表性偏倚[23]。本研究中以16篇研究的治疗组与对照组综合疗效的比值RR为横坐标，以RR值的倒数为纵坐标绘制漏斗图(见图7)，可以看出倒漏斗状图明显不对称，表明本研究纳入的文献存在一定发表性偏倚。
3 讨 论
胃癌癌前病变根据其临床表现，归属于中医学之“胃痞”、“胃脘痛”等范畴。本病病位在胃，涉及脾、肝、肾等脏器。气虚为本，湿热、血瘀、热毒为标，病性以虚证为多，虚实错杂。近年来，采用中药治疗胃癌癌前病变积累了丰富的经验，取得了令人满意的疗效。但是得出的都是单一、零散的结论，这需要综合多个研究结果进行分析，荟萃分析就是对具有共同研究目的的相互独立的多个研究结果给予定量分析合并分析，剖析研究间差异特征，综合评价研究结果[24]。它把先前的研究结果作为观察单位，有人称之为“结果流行病学”或“分析的分析”[25]。本研究通过对上述文献的Meta分析表明采用中药治疗无论是对其胃镜、病理改善情况，还是其综合疗效情况等方面均优于西药对照组，差异有显著统计学意义，且治疗组无明显不良反应发生。但经过评估发现如下问题：（1）由于所纳入研究质量大部分偏低，Jadad评分仅3篇[7-9]为3分，且Meta分析本身也存在一定不足[26]，因此结论的可信度待考。今后须进行科学设计临床研究方案，进行严格的、多中心、大样本的随机双盲对照试验，以提供更具说服力的证据。（2）发表偏畸，本研究中倒漏斗图明显不对称，表明本研究纳入的文献存在一定发表性偏倚，方法学质量低下及试验的样本量过小是导致这种不对称的原因之一。（3）在作异质性检验时发现关于综合疗效、肠化改善情况及幽门螺杆菌改善情况研究的P<0.05，存在异质性，可能由于随机化的实施等方面存在的问题，不能保证治疗组与对照组之间真正的均衡。其次两组所采用的基础治疗变异较大，对照组药物、剂量及疗程的不同也是变异产生的重要因素，如单独应用维酶素和维酶素与甲硝唑或阿莫西林联合应用，其疗效肯定有差异。（4）不良反应情况，所有研究中仅有一篇研究[13]较为详细地报道了西药组不良反应的发生情况，无一篇报道中药组的不良反应发生。由于对此报道的试验偏少，可信度不高，因此在今后的研究中应该重视药物的安全性问题，进行更加详细的观察报告及更加系统的评价。（5）随访情况，本系统评价所纳入的研究中，仅有2篇报道了随访情况[8，20]，一篇[8]以显效病例做6个月后随访，统计显示治疗组复发率低于对照组。一篇[20]治疗结束后1年对部分病例进行随访，治疗组胃镜、病理无明显改善，对照组有3例病情加重。
尽管笔者的荟萃分析显示中药治疗胃癌癌前病变有较好的临床疗效，也未发现明显不良反应，但是由于纳入的文献质量偏低及存在发表偏畸，因此认为中药能够治疗胃癌癌前病变尚缺乏有力证据，但是缺乏证据支持并不能否定中药治疗的临床效果，正如刘建平等[27]认为：中草药的潜在疗效有待于严格设计的随机双盲安慰剂对照试验加以证实。因此今后需在严格的科研设计下进行大样本、多中心的临床病例观察，对胃癌癌前病变的证候进行系统地辨析、评价，制定出符合中医辨证理论，切合临床实际的辨证分型方法和标准；加强中医诊治胃癌癌前病变的质量控制标准研究，进行中医诊治胃癌癌前病变的客观化与标准化探索，提高对胃癌癌前病变的诊断和治疗水平，从而为中药治疗胃癌癌前病变的临床疗效提供更为可信的证据。◆
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进展期胃癌外科综合治疗的发展趋势
进展期胃癌外科综合治疗的发展趋势 朱正纲 200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院外科上海消化外科研究所 (发表于本刊2012年第15卷第2期第99-102页) 在我国,胃癌为主要的恶性肿瘤,虽然早期胃癌的诊断率已有所上升,但进展期胃癌仍占近90%的比例?在今后相当长的一段时期内,欲要提高胃癌的整体疗效,除应继续加大力度提高早期胃癌的诊断率外,如何通过不断探索新的综合治疗的理念与方法?切实提高进展期胃癌的疗效,将至关重要? 一?肿瘤分期(型)对外科综合治疗的影响 1. 术前分期的意义:胃癌术前分期的概念已逐渐被接受,其最重要的意义在于帮助临床医生在术前能对原发肿瘤与其侵袭?转移范围等有一明确的了解,从而指导我们是否应首选手术?选择何种手术方式?是否实施新辅助放化疗及其方案?疗效的判断和预后的评估等,以减少治疗的盲目性?传统的胃癌术前分期手段包括胃镜?钡餐X线双重对比造影检查等;近年来,内镜超声检查(EUS)?多层螺旋CT(MSCT)?磁共振成像(MRI)?正电子发射体层成像(PET)与腹腔镜超声检查(LUS)等技术的普及,使胃癌术前分期的准确性有了明显的提高,从而在技术上基本满足了临床上开展这一项目的需求[1-2]?因此,有条件的单位都应将其作为常规性工作来开展? 2. 临床病理分期演进的意义:胃癌临床病理分期是指导术后治疗与判断预后的重要指标?目前,在临床上使用的主要有国际抗癌联盟(UICC)与日本胃癌研究会(JGCA)制订的两种胃癌TNM临床病理分期法?其中,原发肿瘤的浸润深度(T)及转移淋巴结(LNs)数目是胃癌根治术后最重要的预后因子?JGCA与UICC分期法原来对LN分级曾都以淋巴结转移的解剖学范围为依据,但自第5版UICC与第14版JGCA分期法始,N分期决定因素已由淋巴结的转移范围先后更改为转移数目,使两者LN的分级基本一致[3]?第7版UICC的TNM分期同前几版相比,也有一定改动,主要表现定义为N0(无淋巴结转移)?N1(1~2枚淋巴结转移)?N2(3~6枚淋巴结转移)?N3a(7~15枚淋巴结转移)及N3b(15枚以上淋巴结转移)[4]?为明确新版UICC 的N分期相比于旧版的优势,各国学者进行了有关研究,所得结论总体认为,新版UICC或JGCA分期法中,N分期是显著的独立预后因子;相比旧版的N分期,在预后价值上更加科学和可靠;同时,对外科手术中合理的淋巴结清扫范围也更具有科学指导价值?因此,从事胃癌治疗的外科医师,必须掌握临床病理分期的演进内容与意义,使之更加规范地开展外科综合治疗工作? 3. 分子病理分型的意义:鉴于肿瘤是一类分子水平高度异质性的疾病,而传统上的临床病理分期仅能对临床治疗提供肿瘤形态学的信息,尚难以反映个体间肿瘤分子生物学的差异,故对于选择“个体化”的化疗或分子靶向治疗,仍有较大的局限性?因此,基于应用高通量芯片技术所获悉的?以肿瘤分子表达为特征的分子病理分型(molecular pathological classification)已成为未来发展的关键性技术?高通量的基因分析可以是DNA水平的基因多态性分析?DNA甲基化分析与基因拷贝数分析,也可以是RNA水平的基因表达谱分析?微小RNA表达谱分析与蛋白表达水平的蛋白芯片分析等?做好分子病理分型是实现胃癌个体化治疗的基础,理想的个体化治疗就是依据肿瘤个体分子信息表达的差异,选择最合适的化疗或分子靶向药物,达到最佳疗效与最小不良反应?目前,胃癌分子病理分型的研究已见于临床应用的初步报道[5-6]?有望通过高通量组学研究,提取不同亚型胃癌的特征基因,再结合大样本临床验证,从而获得有临床推广价值的胃癌分子病理分型,这一新技术无疑将是全面提升
内科学第六章--胃癌
第六章胃癌 胃癌（gastric cancer）系指源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，主要是胃腺癌。胃癌占胃部恶性肿瘤的95%以上。2008年全球新诊断出胃癌近100万例，病死人数74万，分别居全部恶性肿瘤诊断病例的第4位和恶性肿瘤病死率的第2位。虽然胃癌全球总发病率有所下降，但2／3胃病例分布在发展中国家。地理分布上，以日本、中国等东亚国家高发。胃癌在我国仍是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在不同地区之间有很大差异，北方高于南方，农村高于城市。男性胃癌的发病率和死亡率高于女性，55 - 70岁为高发年龄段。全国平均年死亡率约为16/10万（男性21/10万，女性10/10万），近年死亡率下降并不明显。 【病因和发病机制】 在不良环境、饮食及Hp等多种因素作用下，COX-2及生长因子（表皮生长因子、转化生长因子-a等介导发生持续慢性炎症，按照Correa描述的肠型胃癌的发生顺序，由慢性炎症一萎缩性胃炎一萎缩性胃炎伴肠化一异型增生而逐渐向胃癌演变。在此过程中，胃黏膜细胞增殖和凋亡之间的正常动态平衡被打破，基因发生突变；与胃癌发生相关的癌基因，如ras基因、c-myc和bcl-2舌化；抑癌基因包括野生型p53、APC、DCC等受抑，胃上皮细胞过度增殖又不能启动稠亡信号，逐渐进展为胃癌。 （一）环境和饮食因素
第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约25%，第二代下降约50%，至第三代发生胃癌的危险性与当地美国居民相当。故环境因素在胃癌发生中起重要作用。此外火山岩地带、高泥碳土壤、水土含硝酸盐过多、微量元素比例失调或化学污染等可直接或间接经饮食途径参与胃癌的发生。 流行病学研究提示，多吃新鲜水果和蔬菜可降低胃癌的发生。经常食用霉变食品、咸菜、腌制烟熏食品以及过多摄人食盐，可增加危险性。长期食用含硝酸盐较高的食物后，硝酸盐在胃内被细菌还原成亚硝酸盐，再与胺结合生成致癌物亚硝胺。此外，慢性胃炎及胃部分切除者胃酸分泌减少有利于胃内细菌繁殖。老年人因泌酸腺体萎缩常有胃酸分泌不足，有利于细菌生长。胃内增加的细菌可促进亚硝酸盐类致癌物质产生，长期作用于胃黏膜将导致癌变。 （二）感染因素 Hp感染与胃癌有共同的流行病学特点，胃癌高发区人群Hp感染率高；Hp抗体阳性人群发出胃癌的危险性高于阴性人群。1994年世界卫生组织下属的国际癌肿研究机构将Hp感染定为人类I类（即肯定的）致癌原。此外，EB病毒和其他感染因素也可能参与胃癌的发生。 （三）遗传因素 胃癌有明显的家族聚集倾向，家族发病率高于人群2 -3倍。这可
胃癌癌前病变的分级与诊断标准
胃癌癌前病变的分级与诊断标准 为了解决癌前病变的一些术语如异型增生、不典型增生、原位癌和上皮内非浸润性肿瘤等在使用上的混乱，世界卫生组织(WHO)工作小组采用了“上皮内瘤变”这一术语来表述上皮浸润前的肿瘤性改变。上皮内瘤变包括组织结构和细胞形态两方面的异常：结构异常指上皮排列紊乱、细胞极性消失；细胞形态异常指细胞核不规则、染色质深染、核质比增高以及核分裂活性增加等。上皮内瘤变是多种基因发生改变的结果，具有进展为浸润性癌和转移癌的可能。异型增生、上皮内瘤变和上皮内非浸润性肿瘤可视为同义词，它们均指一种存在于上皮细胞明确的非浸润性、肿瘤性改变，目前均应用于病理学诊断。 ★西安国医肿瘤医院★专家解释说：上皮内瘤变形态学诊断标准受主观因素影响较大，长期以来难以形成一个统一的标准。为了解决这一问题，WHO工作小组参考了胃黏膜上皮异型增生的Padova和Vienna国际分类，制定了胃上皮内瘤变的病理形态学分级标准，以指导临床和基础研究工作。 （一）不确定的上皮内瘤变（Indefinite IN） 有时，某些病例特别是胃镜活检标本难以确定是肿瘤性病变还是非肿瘤性病变，这类病变发生的重要原因，是NSAID导致的黏膜损伤或胃酸引起的表浅糜烂／溃疡后的再生修复。此时，一部分病例可以通过深切、再取材或消除可能导致细胞增殖的刺激因素后得到确诊，但的确存在一部分诊断为上皮内瘤变依据不够充分但又有怀疑的病例。这类病变可归人“不确定的上皮内瘤变”。 不确定的上皮内瘤变分为两类：小凹增生（foveolar hyperproliferation）和增生性肠化（hyperproliferative intestinal mctaplasia）。小凹增生表现为腺体扭曲、形状不规则，上皮细胞黏液分泌减少、核质比增高以及细胞核极性的消失；细胞核增大，圆形或卵圆形，染色质深染并可见分裂象。这些形态学上类似上皮内瘤变的细胞通常位于腺颈部，而表面的上皮细胞正常。增生性肠化病灶腺体密集，细胞核增大、深染、呈圆形或高柱状，常位于细胞基底部，有时可见到核仁。这种改变局限于黏膜深部腺体，而黏膜表面则为形态正常的肠化腺体。以上两种病灶形态学异常由黏膜深部到表面逐渐减轻的现象称为“上皮的梯度成熟”，是“不确定的上皮内瘤变”的诊断要点。 对存在“不确定的上皮内瘤变”的患者，进行定期的随访即可，反应性增生
内科学题库胃癌
内科学题库胃癌 单选题 1、胃癌最常见的部位是： A.胃底 B.胃小弯 C.贲门 D.胃窦 E.胃体 （标答：D） 2、不属于胃癌癌前病变的是： A. 慢性萎缩性胃炎伴不典型增生 B. 恶性贫血伴有显著胃腺体萎缩 C. 毕Ⅱ式胃切除术厚并发胆汁反流性残胃炎 D. 胃溃疡直径>2.5cm者 E. 胃结石 （标答：E） 3、胃癌最常见的症状是： A. 食欲不振 B. 恶心、呕吐 C. 上腹部疼痛 D. 消瘦 E. 低热
（标答：C） 4、患者，男，45岁。原有胃溃疡病史15年，近2个月来上腹疼痛的节律性消失，使用制酸剂疗效不佳，目前最有价值的检查是： A. 胃镜 B. X线钡餐 C. 大便潜血 D. 幽门螺杆菌检查 E. Ｂ超 （标答：A） 5、进展期胃癌，癌性病变弥漫浸润者称为： A. 皮革胃 B. 息肉样型 C. 硬癌 D. 溃疡型 E. 菜花样型 （标答：A） 6、胃癌的淋巴转移部位多在： A. 左锁骨下淋巴结 B. 右锁骨上淋巴结 C. 左锁骨上淋巴结 D. 右锁骨下淋巴结
E. 左腋下淋巴结 （标答：C） 7、胃癌导致女性卵巢Krukenberg肿瘤的转移方式是： A. 直接蔓延 B. 淋巴转移 C. 血循转移 D. 种植转移 E. 弥漫转移 （标答：D） 8、胃癌的主要体征是： A. 淋巴结肿大 B. 腹水 C. 伴癌综合征 D. 腹部肿块 E. Krukenberg肿瘤 （标答：D） 9、属于胃癌伴癌综合征的是： A. 持续低热 B. 血栓性静脉炎 C. Horner综合症 D. 出血倾向 E. 肝掌
（标答：B） 填空题 1、_____________是目前唯一有可能根治胃癌的手段，而________________治疗具有直接、有效、不良反应小等特点，对不能耐受手术者，也能取得良好的疗效。 （标答：手术治疗内镜下治疗，） 2、凡年龄在40岁以上，出现不明原因的_______________、食欲不振、_____________，应警惕胃癌的可能性。 （标答：上腹部不适体重明显减轻） 3、胃癌的病理分型包括：_______________、未分化腺癌、_______________、特殊类型。 （标答：腺癌印戒细胞癌） 4、_______________是筛选胃癌的首选方法。 （标答：粪便隐血） 5、_______________检查是诊断早期胃癌的首选方法。 （标答：胃镜） 名词解释 1、进展型胃癌： 标答：是胃癌按照形态学分类中的一种，即中晚期胃癌，癌性病变侵及肌层及全层，常伴转移。
胃癌的癌前病变有哪些
胃癌的癌前病变有哪些 癌前病变，是指从正常组织到发生癌变的中间阶段。可以说，癌前病变离癌症只有一步之遥了。因此，在癌症的预防当中，癌前病变是格外需要我们关注的。预防胃癌的癌前病变可以服用人参皂苷Rh2（护命素）含量为%的今幸胶囊来控制病情发展，抑制癌细胞的生长增殖，防止肿瘤扩散转移。那么，胃癌的癌前病变到底有哪些呢 慢性萎缩性胃炎 从我国胃癌高发地区的人群调查显示，胃癌死亡率与慢性萎缩性胃炎患病率水平之间呈等级正相关。高发区慢性萎缩性胃炎程度越重，肠上皮化生检出率就越高。国内资料显示，慢性萎缩性胃炎的胃癌发生率为4～%；而国外资料报道为～10%。 胃息肉 胃息肉癌变的癌变率与有无不典型增生有很大的关系。腺瘤性息肉有不同程度的不典型增生，其有三种病理类型：管状腺瘤癌变率约10%、绒毛状又称乳头状腺瘤癌变率高达50%-70%、混合型腺瘤居于两种之间。而增生性息肉属于腺体增生延长，绝大多数无不典型增生，癌变率只有%。 残胃 残胃作为一种癌前状态，它与胃癌的关系也一直受到重视。残胃癌的定义尚不统一。一般主张，因良性病变做胃大部切除术后10年以上在残胃发生的癌。残胃患者胃癌的发生率是健康人2-12倍，而比服药治疗胃病者高2-4倍。 恶性贫血 贫血是由于各种不同原因引起体内储存铁缺乏，影响细胞的血红素合成而发生的，也是就说贫血本就伴有铁缺乏。而铁元素缺乏，易导致舌、食管、胃和小肠黏膜慢性萎缩，使胃酸过低或缺乏。其后果是大量细菌在胃内聚集、繁殖，并且使摄入体内的硝酸盐与胃内胺类物质合成强致癌物亚硝胺，进而导致了胃癌的发生。因此，恶性贫血被列为胃癌癌前病变的一种。 胃溃疡 当胃溃疡反复发作时，胃黏膜反复受到破损刺激，就可能会恶变，发生胃癌。据《新英
进展期胃癌治疗进展及预后影响因素分析
中国美容医学2012年11月第21卷第11期(下)Chinese Journal of Aesthetic Medicine.Nov.2012.Vol.21.No.11 胃癌是我国常见的恶性肿瘤，我国每年新发病例数居全世界首位。但全世界胃癌的５年生存率并不乐观，我国胃癌术后５年生存率约为４０％。国际癌症研究中心（ＩＡＲＣ）分析统计显示［１］：进展期胃癌（ＡＧＣ）占整个胃癌发病率的６０％－８０％。胃癌超过２／３的患者确诊时已失去手术切除机会，即使可行手术切除其复发率也相当高。因此，综合治疗各种手段就显得格外重要。现就ＡＧＣ的治疗状况总结如下。１新辅助治疗 １．１新辅助化疗：目前国内外一些研究显示新辅助化疗（ＮＡＣ）可以提高手术切除率，改善预后。如果患者对新辅助化疗有反应、能够降低分期，其术后３年生存率也明显提高，尤其是新辅助化疗后，能达到 Ｒ０切除者其生存优势更为明显［２］ 。但作者认为胃癌是否能从新辅助化疗中获益，目前还缺乏一个设计严谨、高质量的临床试验证实ＮＡＣ的效果。 １．２新辅助放疗：Ｆｉｏｒｉｃａ等［３］ 荟萃分析了９个试验，其中４个术前放疗试验共８３２例，对照单纯手术，得出结论认为术前放疗组比单纯手术组其５年生存率明显提高，这一结果显示术前放疗可以取得一定 效果。但作者认为： 胃癌大部分为腺癌对放疗不敏感，而且放疗仅为局部治疗，部分患者在放疗过程中可能已出现转移。 因此新辅助放疗的可行性还有待于进一步研究。１．３新辅助放化疗：Ｒｅｅｄ等［４］回顾性分析了１４９例术前接受放化疗者，结果１０４例接受了Ｒ０手术，其中６５例先接受诱导化疗再行同步放化疗，４０例接受同步放化疗，３年局部区域复发率为１３％（１４例），病理ＣＲ为２３％。我们采用上述学者的研究方法对２３例进展期胃癌患者给予同步放化疗后手术，对比同期单纯手术者，３年无复发生存 率分别为５６％和３２％（Ｐ＜０．００１）。这些研究结果初步显示胃癌患者术前放化疗可以提高疗效，明显降低局部区域复发率。 ２辅助化疗２．１单药化疗：单药５－氟尿嘧啶、顺铂、蒽环类抗生素等都曾广泛用于胃癌的治疗，综合文献资料显示有效率为１５％－３０％。近年来，新药也已广泛应用于进展期胃癌的辅助化疗中。Ａｊａｎｉ等报道以紫杉醇（ＰＴＸ）２１０ｍｇ／ｍ２或多西紫杉醇（ＤＯＣ）１００ｍｇ／ｍ２，ｉｖ，２１ｄ为一周期单药治疗进展期胃癌（ＡＧＣ），连续用药２周期后评价疗效，有效率（ＲＲ）为１７％－２４％，中位生存期（ＭＳＴ）为６．５～７．５个月。Ｋｏｉｚｕｍｉ及他的同事报道：希罗达８２８ｍｇ／ｍ２每天２次，连服３周，停药１周为１周期，共２～３个疗程，总有效率为１９．４％，中位生存期为８．１个月，疾病进展时间（ＴＴＰ）为２．８个月；几组临床ＩＩ期实验研究显示Ｓ－１３５ｍｇ／（ｍ２·天）～８０ｍｇ／（ｍ２·天）治疗进展期胃癌患者有效率为２６％－４９％；Ｌｉｎ在２０００年美国肿瘤学会年会（ＡＳＣＯ）上发表的文献报道ＣＰＴ－１１单药治疗进展期胃癌总有效率为１４％－２３％。以上几组数据显示，包括紫杉醇（ＰＴＸ）在内的新药在治疗进展期胃癌的辅助化疗中均显出特有的疗效，均有一定的生存优势。 ２．２联合化疗：联合化疗在进展期胃癌治疗中的疗效明显优于单药和最佳支持治疗（ＢＳＣ），总有效率为３０％～５０％，但至今胃癌还没有一个规范的化疗方案。２０世纪８０年代中期，以５－ＦＵ为基础的ＦＡＭ（５－ＦＵ、ＡＤＭ、ＭＭＣ）方案一度是治疗转移性胃癌的标准方案。后在此基础上设计了ＦＡＭＴＸ（５－ＦＵ、ＡＤＭ、ＭＴＸ）方案，ＷｉｌｓＪＡ等比较ＦＡＭＴＸ和ＦＡＭ的一个大型临床研究结果显示有效率（４１％ｖｓ．９％），中位生存时间为４２周ｖｓ２９周。故ＦＡＭ逐渐被淘汰。后来Ｓｃｈｉｐｐｅｒ汇总报告了６３７例应用ＦＡＭＴＸ方案，显示有效率仅为２６％；故目前ＦＡＭＴＸ方案在国内外都已经少用。铂类药物的出现，大大改善和提高了进展期胃癌治疗疗效，Ｒｏｕｇｉｅｒ等以ＦＰ（ＤＤＰ、５－ＦＵ）方案设计的一组临床ＩＩ期试验总有效率为４４％，（其中ＣＲ５％），中位生存期为９个月，不良反应可耐受。近年来，Ｌｏｒｄｉｃｋ等报道应用ＦＵＦＯＸ（ＯＸＡ、ＬＶ、５－ＦＵ），其ＲＲ为５４％（包括２例ＣＲ），ＭＳＴ为１１．４个月，作为一线治疗效果明显，毒性可以耐受，值得临床进一步应用及研究。ＥＡＰ（Ｖｐ－１６、ＡＤＭ、ＤＤＰ）方案的 研发是试图找到比含５－ＦＵ方案更有效的联合化疗来治疗进展期胃 癌。Ｋｅｌｓｅｎ等进行的随机对照研究发现ＥＡＰ方案总有效率幷不高（ＲＲ２０％，ＭＳＴ６．１个月）。目前基本放弃。ＥＬＦ（Ｖｐ－１６、ＣＦ、５－ＦＵ）是针对年龄在６５岁以上的老人或不适合用阿霉素类药物治疗的转移性胃癌病人设计的。Ｓｃｈｕｌｚｅ－Ｂｅｒｇｋａｍｅｎ等报道有效率在３１．７％－５２％，Ⅲ－Ⅳ度血液学毒性发生率﹤１０％。显示该方案比较温和，疗效尚可，不良反应轻，目前仍被广泛应用。２００１年以来有多篇文献报道ＴＣＦ（ＰＴＸ、ＤＤＰ、５－ＦＵ）方案以及加用ＬＶ方案治疗晚期胃癌有效率高达４６．２％～７０％，Ａｊａｎｉ等在一个大型随机ＩＩＩ期临床试验中比较ＤＣ （ＤＯＣ、 ＤＤＰ）和ＤＣＦ（ＤＯＣ、ＤＤＰ、５－ＦＵ）方案，报道ＲＲ分别为２６％和４３％，ＴＴＰ为５．０个月和５．９个月，ＭＳＴ为１０．５个月和９．６个月，显示了较好的疗效。形成了临床推广应用和进一步研究发展的基础。最近的研究数据显示ＣＰＴ－１１在进展期胃癌的研究中应用较为广泛，主要的联合方案有ＤＤＰ＋ＣＰＴ－１１，５－ＦＵ＋ＬＶ＋ＣＰＴ－１１，ＯＸＡ＋ＣＰＴ－１１。这些联合方案均显示出较好的临床疗效。且毒副反应可以耐受。是否有更优的方案，需要进一步研究发现。３辅助放化疗 胃癌术后局部区域复发的主要部位为：残胃、吻合口、腹腔或腹膜后淋巴结，因此术后行局部区域放疗也十分必要。２００１年美国ＩＮＴ０１１６对胃癌术后同步放化疗研究（５５６例可切除胃癌病例），结果无远处转移的ＩＩ－ＩＩＩ期胃癌术后同步放化疗组的总的生存率显著优于单纯手术组（５０％ｖｓ４１％，Ｐ＝０．０１），中位生存期分别为３６个月和２７个月，无复发生存率分别为４８％和３０％（Ｐ﹤０．００１），此研究确定了 放疗在胃癌术后的辅助治疗的地位。罗文广等［５］ 进一步研究比较胃癌术后同步放化疗和术后单纯放疗生存率的关系，结果１年生存率分别为９２．８％和８６．７％（Ｐ＞０．０５）。２年生存率分别为８５．７％和６６．７％（Ｐ﹤０．０５）。副反应可以接受。进一步说明同步放化疗比单纯放疗可以提高疗效。４预后影响因素 进展期胃癌目前已探讨出很多治疗方式，但总体５年生存率仍不乐观。李英男等对４４１例进展期胃癌术后患者进行预后多因素分析，经ＣＯＸ模型分析结果：肿瘤分期、组织类型、转移淋巴结个数、淋巴结转移率、肿瘤大小是影响胃癌预后的独立因素，其中肿瘤分期是影响胃癌预后最重要的因素。韩国Ａｈｎ等对９９９８例胃癌患者接受第７版ＴＮＭ分期，统计各期５年累计生存率，结果提示各期之间均存在统计学差异：９５．１％（ＩＡ），８８．４％（ＩＢ），８４．０％（ＩＩＡ），７１．７％（ＩＩＢ），５８．４％（ＩＩＩＡ），４１．３％（ＩＩＩＢ），２６．１％（ＩＩＩＣ）。５结语 胃癌的发生和发展是一个多因素、多阶段的综合结果。随者人们对其认识的不断加深，诊疗手段不断提高，进展期胃癌的生存率较前已有了明显提高。相信随着分子生物学的检测指标日益增多的应用于临床，对进展期胃癌的预后评估必将不断跃上新台阶，进展期胃癌的诊治状况必将得到明显的改观。 ［参考文献］ [1]Park in DM.Intemational variation [J].Oncogene ，2004，23(38)：6329-6340.[2]Persiani R,Picciocchi A ，Biondi A ，et al.T-downstaging after neoadjuvant chemotherapy in locally advanced gastric carcino-mal.Supppl Tumori,2005，4(3)：S88. [3]Fiorica F ，Cartei F ，Enea M ，et al.The impact of radiotherapy on suivival in resectable gastric carcinoma:a meta-analysis of literature data.Cancer Treat Rev,2007,33(8):729-740. [4]Reed VK,Krishnan S,Mansfield PF,et al.Incidence natual history and patterns of locoregional recurrence in gastric cancer patients treated with preoperative chemoradiotherapy.Int J Radiat Oncol Biol Phvs,2008,71(3):741-747. [5]罗文广， 张红雁，赵于飞，等.胃癌术后同步放化疗的临床观察[J].中华肿瘤防治杂志，2009,16（21）：1704-1706. 进展期胃癌治疗进展及预后影响因素分析 戴立群，赵素娇，冯建军，赵换敏，乔胜军，谷军旗，高立哲 （河北省临城县人民医院 河北邢台 ０５４３００） 通讯作者：赵素娇，女，１９７５年出生，本科，主治医师，临城县人民医院肿瘤内科主任。 56 DOI:10.15909/https://www.wendangku.net/doc/0911660362.html,61-1347/r.2012.16.414
胃癌分型
众所周知胃癌在我国十分常见，然而胃癌还可分为不同的类型，不同类型的治疗措施各不相同。早期胃癌是指局限而深度不超过粘膜下层的胃癌，且不论其有无局部淋巴结转移。进展期胃癌深度超过粘膜下层，已侵入肌层者称中期，已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称晚期。胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。 一、具体形态分型 胃的任何部位皆可发生胃癌，胃窦部最常见(48．8%～52．5%)，大弯、小弯、前壁、后壁皆可受累，其次是贲门部(16．1%～20．6%)，胃体部和累及全胃者相对较少(7%～16．6%)。胃癌多为单发，少数也可多发。 胃癌发病起始于黏膜上皮层，多为单中心发生，少数为多中心发生。后者也多因相距不远逐渐发展融合成一个癌灶，偶形成双癌。癌灶逐渐发展，同时向水平方向和深层浸润和扩散，逐渐累及胃壁各层甚至周围脏器，也可通过多种途径转移。病期早期对疗效和预后的影响很大。 按照胃癌侵犯胃壁的深浅，被分为早期胃癌与进展期胃癌。侵犯深度不超过黏膜下层者称早期胃癌，侵至肌层者称中期胃癌，侵及浆膜及浆膜以外者称晚期胃癌，中、晚期胃癌合称进展期胃癌。 (1)早期胃癌：是指癌组织局限于胃黏膜或黏膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移。它的最大直径一般在5cm以下，直径小于1cm的称小胃癌，小于0．5cm称微小胃癌。原位癌是指未突破固有膜的癌肿也属早期胃癌，但难于识别。 ①日本早期胃癌分型：1962年日本早期胃癌大体形态分为3型：隆起型、浅表型和凹陷型。 A、隆起型(Ⅰ型)：肿瘤表面呈结节状隆起或息肉状，边界清楚，高出周围黏膜约2倍以上。 B、表浅型(Ⅱ型)：肿瘤表面高低与周围黏膜差别不甚大，癌灶较平坦，无明显隆起和凹陷，依其隆起或凹陷的程度又分3个亚型。 表浅隆起型(Ⅱa)：肿瘤隆起高度不超过周围黏膜厚度的2倍。 表浅平坦型(Ⅱb)：癌灶与周围黏膜同高。表面无隆起或凹陷。 表面凹陷型(Ⅱc)：癌灶较周围黏膜稍凹陷，侵犯深度不超过黏膜厚度。 C、凹陷型(Ⅲ)：癌灶明显凹陷，不超过黏膜下层。 根据上述各型特点，还可分出各种混合型如Ⅱa+Ⅱb、Ⅱc+Ⅱa、Ⅱb+Ⅱc、Ⅱc+Ⅲ、Ⅲ+Ⅱc 等。 ②我国分型：我国也分3型，即隆起型，癌肿呈息肉样隆起，高出胃黏膜5mm以上，有蒂或无蒂，原发或继发于息肉者。将日本分型的Ⅰ型、Ⅱa型和Ⅱa型为主的复合型皆归在此型。浅表型又称胃炎型或平坦型，只相当Ⅱb型，根据病灶范围大小又分2个亚型，即局限型(直径<4cm)和广泛型(直径>4cm)，并将其划在特殊类型中。凹陷型则包括了Ⅱc型、Ⅲ型和以其为主的复合
2020年进展期胃癌综合治疗的进展(一)全文
2020年进展期胃癌综合治疗的进展(一)全文 序言 最新数据显示，全球每年新发胃癌病例数约100万，而中国胃癌发病率和病死率均约占全球的50%，居首位。根据近日国家癌症中心赫捷院士团队发布的“2015年中国癌症发病与死亡统计”，中国胃癌发病率和死亡率均位居第三位。2000～2015年中国癌症发病和死亡趋势分析显示，虽然中国胃癌发病和死亡均呈下降趋势，但形势仍然很严峻，中国胃癌5年生存率仍徘徊在30%左右，与同为东亚胃癌高发国家的日本、韩国相比，差距显著。究其原因是约70%的患者就诊迟，确诊时已是进展期胃癌。 近年来进展期胃癌综合治疗有了新进展，在2020版《中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南》（以下简称“指南”）中始终贯穿胃癌综合治疗的理念和策略。目前，进展期胃癌综合治疗主要包括术前治疗（包括新辅助治疗和转化治疗）、手术、辅助化疗、放疗、靶向药物治疗和免疫治疗。本文结合新版指南和近年国内外胃癌临床研究的高级别证据，重点介绍进展期可切除胃癌综合治疗的进展。 1. 进展期胃癌内涵 进展期胃癌指肿瘤浸润深度超过粘膜下层，可浸润至肌层、浆膜层，甚至穿透浆膜侵及周围组织或器官。根据影像内镜、组织病理学、分
子分型，TNM分期、外科学评估，指南将进展期胃癌分为进展期可切除胃癌(T2N1～2M0、T3N0～1M0、T4N0M0、T2N3M0、T3N2～3M0、T4aN1～3M0、T4bNanyM0，无其他不可切除因素)、进展期不可切除胃癌，包括潜在可切除胃癌(T2～4bNanyM0，有原发瘤外侵严重，与周围正常组织无法分离或包绕大血管；区域淋巴结固定、融合成团，或存在手术禁忌证等)、进展期人表皮生长因子受体-2（HER2）阴性胃癌、进展期HER2阳性胃癌、进展期低度微卫星不稳定(MSI-L)/微卫星稳定(MSS)型胃癌、进展期高度微卫星不稳定（MSI-H）型胃癌。 可以说，进展期胃癌是涵盖于T2N1M0～4bNanyM0的胃癌总称，具有临床表现不一，异质性不同，分子分型多样，肿瘤生物学行为各异的特点，治疗效果仍不尽人意，预后不良，易复发和转移。目前在胃癌外科已经初步达成共识：单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治，即使扩大切除和扩大淋巴结清扫范围也仍然如此。因此，需要多学科综合治疗。 2. 进展期可切除胃癌综合治疗 2.1 新辅助化疗联合手术 外科手术是目前唯一可能治愈胃癌的方法，但对于进展期胃癌，仅行单纯手术常伴随着术后高复发风险，患者预后较差。理论上，新辅助
胃癌试题(单选、多选)
单选题 21、某患者因胃癌行胃大部切除术，术后第一天出生命体征外，护理应注意观察护理重点是（） A 神志 B伤口敷料 C肠鸣音 D腹胀 E胃管引流液 22、胃癌的主要并发症除外（） A大出血 B感染 C幽门梗阻 D贲门梗阻 E胃穿孔 23、患者男性48岁，胃癌根治术一个月，今日复诊时自诉进食半小时内出现心悸、出汗、面色苍白和头痛，上腹部饱涨和不适等。对其进行健康教育，不恰当的内容是（） A饮食方面少食多餐 B用餐时间限制饮水喝汤 C用餐后宜活动20分钟后休息 D易进低碳水化合物高蛋白饮食 E避免过甜过浓的流质饮食 24、患者男45岁。因胃癌行胃大部分切除术后13天，痊愈出院，正确的出院指导是（） A进流质饮食 B绝对卧床休息 C经常消毒伤口 D定期回院复查 E定期针灸治疗 25、诊断早期胃癌的有效方法是（） A纤维胃镜检查 B X线钡餐检查 C腹部超声 D螺旋CT E实验室检查 26、胃癌肿瘤破溃血管后可有（） A呕血和黑便 B上腹隐痛 C胸骨后疼痛 D进食后哽咽感 E食欲减退 27、有助于胃癌的诊断和术前临床分期是（） A纤维胃镜检查 B X线钡餐检查 C螺旋CT D腹部超声 E实验室检查 28、患者女性48岁，吞咽困难3个月，现尚能进食半流食饮食。查体：锁骨上
未触及肿大淋巴结患者行部分胃切除术。术后第8天，患者出现呼吸困难、胸腔积液、高热、血白细胞计数升高。护士应首先考虑出现的并发症是（）A吻合口瘘 B肺不张 C吻合口狭窄 D胃排空障碍 E感染 29、胃癌的好发部位是（） A胃窦、胃小弯及前后壁 B贲门 C胃体 D胃大弯 E幽门 30、幽门附近的胃癌可有（）的表现。 A呕吐宿食 B嗳气 C反酸 E呃逆 E进行性哽咽感 答案： 21-30 EBBAAACAAA 多选题 6、提高胃癌早期诊断率的关键性联合检查的手段为（） A．钡餐检查 B．纤维胃镜 C．胃镜细胞学检查 D．胃液分析 E．B超检查 7、常见的胃窦癌根治术切除范围是（） A．小弯侧切除线距癌肿上缘6~8cm B．大弯侧切除点位于脾门下 C．下缘达幽门下2~3cm D．上缘达食道 E．下缘达幽门管 8、溃疡型胃癌X线钡透的特点是：（） A．龛影>2.5cm B．龛影边缘不整齐 C．龛影突出胃腔之外
胃癌癌前病变的诊断和处理
中国实用外科杂志2014年1月第34卷第1期普通外科进展 文章编号：1005-2208（2014）01-0030-04 胃癌癌前病变的诊断和处理 黄昌明，陆俊 【摘要】胃癌癌前病变（gastric precancerous lesion，GPL ）是病理学概念，指已具备恶性转化能力的胃黏膜病理改变，目前，胃黏膜肠化生和异型增生是较为公认的GPL。GPL 早期诊断较为困难，内镜检查技术的进步和生物学指标的发现有望提高GPL 诊断率。GPL 的处理原则尚未达成共识，在根除幽门螺杆菌（HP ）的基础上进行药物治疗、内镜治疗或者腹腔镜手术治疗是值得推荐的治疗模式。进一步深入探索GPL 的发生和逆转机制，寻找阻断GPL 发展成为胃癌的有效途径仍是今后研究的方向。【关键词】胃癌；癌前病变中图分类号：R6文献标志码：A Diagnosis and treatment for gastric precancerous lesions HUANG Chang-ming ，LU Jun.Department of Gastric Surgery,Fujian Medical University Union Hospital ，Fuzhou 350001，China Corresponding author ：HUANG Chang-ming ，E-mail ：hcmlr2002@https://www.wendangku.net/doc/0911660362.html, Abstract Gastric Precancerous Lesion （GPL ）is a concept of pathology ，refers to the gastric mucosa pathological changes which have the ability to malignant transformation. Current knowledge indicates that intestinal metaplasia and dysplasia are recognized as GPL.Early effective treatments for this condition are not currently available.The progress of endoscopic examination technology and discovery of new biological indicator are expected to improve the GPL diagnostic rate.The principle of treatment for GPL has not yet reached a consensus.Drug therapy,endoscopic therapy or laparoscopic surgical treatment on the basis of the eradication of helicobacter pylori (HP)are recommended. Further exploring the accurate mechanism and effective pathway of blocking GPL become gastric cancer is still the future research direction.Keywords gastric cancer ；precancerous lesion 1胃癌癌前病变概述 胃癌的发生发展是一个多阶段、多因素、多基因或蛋白参与过程。目前，Correa 等［1］提出的胃黏膜癌变模式得到普遍认可：正常胃黏膜→浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠化生→异型增生→胃癌。胃癌癌前病变（gastric precancerous lesion，GPL ）是病理学概念，指较正常组织或其他病理改变更容易发生癌变的胃黏膜病理改变。胃黏膜肠化生和异型增生是较为公认的GPL，代表肿瘤性生长的起始阶段，属于浸润前阶段，若不及时治疗可能发展为浸润性癌［2-4］。但 是，也有学者认为，胃黏膜异型增生与胃癌发生关系最为密切，癌变率最高,是真正意义上的GPL ［5］。文献［6-7］报 道，轻度异型增生癌变率为0~10%，9%的经内镜活检诊断 为轻度异型增生者最终确诊为重度异型增生或早期癌；而 重度异型增生的癌变率为63%~100%，77.7%内镜活检初始诊断为重度异型增生者最终被证实为胃癌。 2胃癌癌前病变的诊断策略 2.1内镜诊断常规白光内镜检查和随机活检是目前临床上筛查、诊断GPL 最常用、最重要的手段。但是，由于不同地区、不同级别的医师对病灶大体形态的观察水平和活检部位的选择标准存在较大差异，确诊的敏感性仍不尽人意，常可出现因为活检位置不当或取材过浅等原因，导致活检病理与手术病理诊断不符的情况。文献［8-9］报道，包括西方发达国家在内的在许多国家应用常规内镜检查，GPL 诊断率仅为10%~20%；我国GPL 的常规内镜检查漏诊率达5%~19%。近些年来，随着光学新技术成功应用于内镜领域，内镜观察的内容逐渐精细到胃小凹和胃黏膜微血管的水平，甚至能够做到黏膜体层扫描和组织学成像，为及时发现GPL 提供了更加可靠的手段。目前应用于GPL 诊断的内镜光学新技术包括：共聚焦激光显微内镜（CLE ），内镜窄带成像技术（NBI ），窄带成像放大内镜技术（NBI-ME ），乙酸靛胭脂染色胃镜，智能分光比色技术（FICE ），高清智能电子染 色内镜（i-Scan ），自体荧光内镜（AFI ）和放大内镜等［9］。 CLE 将共聚焦激光显微镜与普通白光内镜整合在一 起，能把检测点放大1000倍，达到直接在活体内进行组织 学观察的目的，被称为“光学活检”。最新的一项研究显 示，CLE 与最终病理诊断结果一致率为82.6%（38/46），两者一致性检验Kappa 值为0.720［10］；而常规内镜黏膜活检与最 作者单位：福建医科大学附属协和医院胃外科，福建福州350001通讯作者：黄昌明，Email：hcmlr2002@https://www.wendangku.net/doc/0911660362.html, · ·30
进展期胃癌的化疗新进展
进展期胃癌的化疗新进展 【关键词】胃癌；化疗 胃癌(Gastric carcinoma)是严重危害人类健康的最常见的恶性肿瘤之一,发病率10～150/10万,全球每年新发病例约93.4万人,位居所有恶性肿瘤的第4位;每年死亡约70万人,死亡率位列所有肿瘤的第2位(占10.4%)［1，2］。近年来胃癌的发病率虽有下降的趋势，但疾病的预后并无明显改变，全球范围内的五年生存率仍仅为7%～14%。尤其应引起注意的是进展期的患者占有相当大的比例。即便是早期诊断的患者，虽有超过50%的人数接受了手术治疗，但这些人当中的60%仍然会出现局部复发或远处转移［3］。进展期胃癌患者预后不佳,化疗是晚期胃癌患者的主要治疗手段, 在提高该类人群的生存期和生活质量上起着举足轻重的作用。本文对化疗在进展期胃癌的治疗的新进展进行综述。 1 传统化疗：单药和联合化疗 在进展期胃癌的单药治疗中，有效的制剂包括：5FU，顺铂，蒽环类药物（阿霉素及表柔比星），丝裂霉素C和依托泊苷。这些药物的单药有效率不高，仅在10%～20%之间。然而这些在20世纪60～70年代的临床试验结果仍有可能高估计了它们的疗效.由于单药治疗疗效不理想，为了提高治疗的有效率联合治疗便应运而生。在传统的联合化疗方案中，常用的治疗方案有FAM,FAMTX,ECF,ELF和FUP。在一系列二期临床研究中，它们的总有效率在20%～60%之间。然而报告的有效率却存在着早期较高而随着时间的推移和样本大小和范围的增加
而逐渐下降的趋势［4］。同时，这些方案的三期实验结果同样是无法令人满意的。这些令人难以信服的结果使得一些学者开始质疑晚期胃癌患者能否从姑息性化疗中受益。随后的三个三期临床试验打消了这种疑虑，同时也为系统性化疗在晚期胃癌患者治疗中的重要作用提供了强有力的证据。在这三个用FAM,FEMTX,ELF与最佳支持治疗相对比的独立试验中，试验组的总体生存时间（8～12m）均明显高于支持治疗组（3～5m）。后来，研究人员试图寻找出一种最佳的标准方案。然而近年的若干个对比联合化疗方案的三期试验中，并未找到一个明显优于其它的方案［4］。2000年，由Vanhoefer报告的比较FAMTX,ELF,FUP 的三期临床试验指出三种方案的总体有效率在9%～20%，同时并无任何一个方案优于其它［5］。而被给予厚望的ECF方案在随后的两个随机试验中，并无明显证据证明其优于其它。值得指出的是，这些试验为晚期胃癌的临床治疗方向起到了重要的指导作用。由于这些传统方案总体上的低有效率及相互之间并无显著差别，使得人们开始寻找新的治疗药物和方案。 2 新一代化疗药物及联合化疗方案在进展期胃癌中的应用 尽管5Fu和DDP的联合化疗方案仍被公认为晚期胃癌治疗的基本方案，初治患者其有效率为40%左右，总体生存期8个月，中位生存期10个月。而对于耐药和复发患者，该方案疗效差。因此，有待新的化疗药物和联合方案进一步提高晚期胃癌患者的疗效。目前，涌现出的新药主要包括多烯紫杉醇、紫杉醇、依立替康、卡培他滨、S1及三代铂类如奥沙利铂等。
胃癌与癌前病变的关系分析
胃癌与癌前病变的关系分析 为研究肠上皮化生（IM）及不典型增生（ATP）与胃癌的关系，作者分析证实了近10年的病理活检资料，现将研究结果报告如下： 1 材料和方法 本组材料为我院1983年～1993年常规病理活检资料完整、内镜采取的胃粘膜组织及外科手术中胃大部切除标本368例。观察取材部位主要是胃窦部大弯、小弯，胃体部大弯、小弯以及窦部的前壁、后壁，胃体部前壁、后壁等。每例取材1～8块，以体积分数为10福尔马林液固定。石蜡包埋切片，HE常规染色。 2 结果 IM51.9%(189/368),ATP20.2%(79/386)。IM在胃溃疡发病率为55.9%，在胃癌为58.5%，两种疾病之间无统计学差异（P＞0.05），在高分化腺癌和低分化腺癌的发病率分别为67.6%和50.9%,经统计学处理,两者之间差异不显著(P＞0.05)。ATP在胃溃疡病中发生率为17.6%，在胃癌中37.8％，两者的发生率有显著差别（P＜0.01），在高分化胃腺癌和低分化胃腺癌的发生率分别为53％和24.5%，两者之间的差异显著（P＜0.01）。在非癌非溃疡的其它胃部疾病的胃粘膜中，IM占29.6%，ATP占12.2%，其中胃炎中占10.5%，IM，ATP的发生率均明显低于胃溃疡病及胃癌。IM，ATP等胃的良性病变中，男女之比约为5:1。并随年龄增加而检出率亦增高，其发病的高峰年龄组为40岁～59岁，与胃癌发病年龄一致。IM，ATP病变部位的分布，以窦小弯所占比例较大，胃体部病变检出率较低且程度轻。可见，胃的良性病变以胃窦部的检出率最高，病变的程度也最重，尤其是胃窦小弯部，与癌的病变部位分布一致。 3 讨论 近几年来认为，幽门螺杆菌（简称Hp）的感染是慢性萎缩性胃炎、胃溃疡病及胃癌发生的重要致病因素之一。自1983年Warren和Marshall在胃炎病人胃窦粘膜活检标本中发现并培养出幽门螺杆菌后，引起了国内外学者的重视。人体感染了Hp后，在遭到外界不利因素作用或内环境紊乱时，胃粘膜组织发生了病变。原来桔红色泽丧失，代以灰色灰绿色，粘膜水肿或厚薄不均，缺乏完整性光滑性，出现粘膜表面粗糙或凹凸不平。透镜电镜下发现，慢性萎缩性胃炎病人胃粘膜活检标本的病理变化，粘膜上皮及腺上皮细胞普遍低矮，细胞间隙增宽，排列不整，腺腔扩大，腺管萎缩，分泌颗粒减少，间质水肿伴有淋巴细胞、粒细胞等炎症细胞浸润，少数间质出血等变化。有时局限性组织再生过程占优势，则可发生息肉，病变严重时，胃粘膜形态与小肠相似（肠化）。所以，病理诊断的根据，以胃固有膜腺体萎缩为主，伴有IM，炎细胞浸润，淋巴滤泡形成，粘膜内纤维组织增生或腺体异型增生等。
2021年局部进展期胃癌围手术期治疗的现状与展望(全文)
2021年局部进展期胃癌围手术期治疗的现状与展望（全文） 摘要 在我国，每年新增的胃癌患者中，局部进展期胃癌（LAGC）占大宗。D2根治性手术及其术后辅助化疗已取得了普遍的共识，该治疗策略明显改善了LAGC患者的预后，但是术后复发率仍然较高（50%~80%），致使远期疗效难以进一步提高。围手术期治疗，特别是术前新辅助治疗（NAT）能否提高LAGC疗效，已受到越来越多的关注。NAT主要定义为术前新辅助化疗或放化疗，旨在使肿瘤临床降期，提高根治手术切除率；减灭微小转移灶，并检测自体对化疗药物的敏感性等。然而，对于LAGC患者能否从NAT中生存获益，仍存有争议并缺乏高度共识。本文回顾与分析了LAGC患者围手术期治疗的现状，特别列举了诸多高水平临床研究的结果；同时也初步探讨了围手术期化疗联合分子靶向与免疫治疗的成效。当我们继续实施NAT并期待更多高质量循证医学证据的同时，必须再次强调R0根治性手术才是治愈LAGC 患者最重要的手段。 本世纪初始，胃癌的治疗已从单一手术模式逐渐向以手术为主的综合治疗模式转变。其中，局部进展期胃癌（locally advanced gastric cancer，LAGC）围手术期治疗的临床意义受到了极大的关注。既往，在施行D2胃癌根治性手术后予以辅助性化疗已获得普遍共识。多项大
型随机对照临床研究业已证实，术后辅助化疗有助于改善患者无复发生存率（recurrence-free survival，RFS）与总体生存率（overall survival，OS）[1,2,3,4]。近20年来，对于LAGC患者开展术前新辅助治疗（neoadjuvant therapy，NAT）已愈来愈受到临床关注，但尚缺乏普遍的共识。NAT临床获益之处可能包括：（1）使原发癌灶或转移淋巴结缩减，达到临床降期；（2）减灭隐匿转移灶，降低术后肿瘤复发率；（3）术前患者体力及其对治疗不良反应的耐受性较好，有利于完成治疗计划；（4）能客观地反映治疗方案对肿瘤的敏感性，为后续治疗提供自体药敏参考。而存在的主要分歧则包括NAT的适应证、治疗方案选择、能否有效改善患者的长期预后等。鉴于各项研究入组病例的临床病理分期不一，手术清扫淋巴结范围不同，治疗方案各异，由此呈现的开展NAT的疗效结果差异较大，从而产生的争议较多。本文就NAT在LAGC综合治疗中的现状进行评述。旨在探索NAT 的合理指征，以求进一步提高LAGC的临床疗效。 一、LAGC围手术期治疗模式 针对LAGC患者的围手术期治疗，呈多元化模式，主要有三类。 1．围手术期化疗： 2006年，英国学者Cunningham等[5]发表的MAGIC随机对照的三期临床研究结果显示，术前新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）能显著提高R0切除率、肿瘤降期率和5年