斜视手术该不该

斜视手术该不该?

斜视主要指双眼无法同时注视同一物体及同一方向，是一种常见的小儿眼病。

在临床上，西医主要采用斜视手术矫正眼位，例如：某三甲眼科医院的资料显示，其每年实施的斜视手术达三千多例。然而，我们必须看到的是，斜视手术虽然可以矫正眼位，恢复正常外观，却无法恢复双眼同视功能。这意味着，斜视手术只具有治标的美容效果，却无法治本，去除引发斜视形成的病灶。

进一步说，“治标不治本”意味着斜视的高复发率。而一旦斜视复发，对于父母的心理承受能力来讲，钱也花过了，孩子罪也受过了，如今还要选择再来二次，甚至第三次，这将是极为痛苦的负担。

那么，如果我们不选择斜视手术，不想斜视复发，该如何治疗斜视呢？

现代生理学显示，大脑视觉神经中枢是支配三对相拮抗的肌肉来控制眼球运动。其中，内、外直肌控制左右移动，上、下直肌控制上下滚动，上、下斜肌控制眼球旋转【如图】。

这种“脑神经控制眼球运动”的方式意味着，除了斜视手术外，通过调节脑神经来控制眼球运动，将是一个非常有效的中医“内治”途径，例如：如果能通过按摩等结束改变斜视儿童的视觉诱发电位（VEP），将其潜伏期提前、振幅提高，然后恢复到正常形态。此时，斜视儿童的眼位会自动矫正，并且恢复正常的双眼同视功能。

这样不仅能够治疗斜视，而且让斜视儿童避免手术所带来的痛苦、过矫、复发及感染的风险，也是治疗斜视临床研究的一种突破。

所以，作为斜视儿童的父母，一定要深入了解相关知识，慎重选择斜视手术。毕竟，手术造成的损伤是不可逆的。父母几分钟的一个决定将会影响孩子一生的生理及心理健康。一旦实施，悔之晚矣...

13第十三章 斜视的手术治疗

第十三章斜视的手术治疗 第一节斜视的术前检查 手术前应明确诊断，对于共同性斜视应明确其种类和类型，非共同性斜视，尤其是麻痹性斜视应明确麻痹的肌肉、是否完全麻痹、拮抗肌和配偶肌的功能。除了运动方面，知觉状态、视力和屈光状态也是决定手术成功的重要因素。 一. 一般检查 病史：包括发病的年龄、发病的过程、既往的治疗（戴镜、手术和弱视治疗）出生史、个人发育史和家族遗传室。 体征：斜视的方向、代偿头位等。 视力：包括裸眼视力、矫正视力和近视力等。 屈光状态：对于不能主觉验光、或远视度数较高的婴幼儿应使用睫状肌麻痹剂充分麻痹睫状肌，检影验光。 二、运动方面的检查 遮盖法：包括遮盖试法、去遮盖试法和交替遮盖试法。了解斜视的性质、优势眼等。 角膜照影法(Hirschberg’s test)：初步了解斜视的性质和度数、有无旁中心注视。 眼球运动：包括单眼运动和双眼运动。诊断眼位、Parks 三步法和倾头试法（Bielchowsky’s test）了解各条眼外肌的功能。 1、单眼运动：内转、外转、上转、下转 2、双眼运动：诊断眼位 正常眼肌活动野 内直肌：上下泪小点连线通过瞳孔内缘 外直肌：外眦与角膜外缘平齐 垂直直肌：内外眦连线通过角膜上缘 斜肌：内外眦连线通过角膜下缘 异常双眼眼球运动的记录： 内、外直肌：不足、过强，以mm数记录 垂直直肌和斜肌：分级见第十一章。 157

3．Parks 三步法和倾头试法（Bielchowsky’s test） Hess屏和Lacaster屏检查：帮助确定麻痹的肌肉、拮抗肌和配偶肌的功能 牵拉试验：了解肌肉是否有挛缩、被动运动受限和矛盾性复视。 三．知觉方面的检查 了解有无抑制、视网膜对应状况和有无旁中心注视等。 同视机检查：三级视功能 Maddox杆 Baggolinni线状镜检查 Worth四点灯 四、斜视度的测量 包括33cm 和6 m ,右眼注视和左眼注视、裸眼（SC）和戴镜（CC）。对于非共同性斜视应行六方位的斜视角检查，向上注视25?和向下注视25?的斜视角是诊断A V 综合症的依据。 1．视野计法： 2 .三棱镜检查法 （1）三棱镜加遮盖试法--客观斜视角； （2）三棱镜加Maddox杆--主观斜视角 3. 同视机检查 （1）主观斜视角：使用一级画片，病人推动镜筒重合画片的位置即为主观斜视角。 （2）客观斜视角：使用光源或一级画片，交替闪烁两侧镜筒的光源，直到病人两眼不再出现注视复位运动 AC/A比值 三棱镜度与偏向角的换算： PD（Δ）=100 *tg D (°) D(°) = tg-1( PD/100 ) 第二节手术原则和方式 一、眼肌手术的一般原则 158

斜视矫正手术的“治标不治本”

一直以来，斜视矫正手术是目前眼科医院治疗斜视的主要方式。某重点眼科医院的资料显示，其每年实施的斜视手术就超过3000多例。然而，一些父母通过搜集专业资料发现，斜视矫正手术存在“治标不治本”的缺陷，例如： “...最近关注了很多婴儿或者儿童因斜视尝试手术治疗，虽然斜视不影响人的视觉，但是影响一个人的美观，很多家长东奔西走的求医，给孩子做手术，其实手术只能改变外观，不能改变双眼同视的问题，治标不治本...”（联接：王玉的科学网博客）。 那么，斜视该不该动手术矫正呢？ 现代生理学显示，大脑视觉中枢是支配三对相拮抗的肌肉来控制眼球运动。其中，内、外直肌控制左右移动，上、下直肌控制上下滚动，上、下斜肌控制眼球旋转【如图】。

这种“脑控制眼球运动”的方式意味着，当眼球运动出现异常并形成斜视时，主要原因往往集中在两点， 一、外因，眼肌受损，属于外周系统病变； 二、内因，大脑视觉中枢受损，属于大脑皮层病变。 根据统计，大多数小儿斜视均和内因有关，并表现为VEP（视觉诱发电位）潜伏期延迟和振幅降低。对此，我们可以通过视觉电生理检查来进行明确诊断。 进一步说，对于由大脑皮质病变这一内因引起的斜视，何琪教授的临床治疗原理是，何琪中医按摩技术将斜视性弱视患儿的VEP潜伏期提前、振幅提高，并恢复到正常形态后，斜视患儿的眼位会自动矫正及恢复正常的双眼同视功能，且无需矫正手术【如下图，病例查询】，从而让斜视儿童避免因矫正手术带来的痛苦、过矫、复发及感染的风险。

相反，当眼科医生通过手术方式矫正和大脑视觉中枢受损有关的斜视时，虽然斜视患儿的眼位暂时被矫正，但引发斜视形成的病灶却依然存在。也就是说，病灶的依然存在意味着，暂时被矫正的斜视眼位存在超过30%-50%的高概率复发可能。一旦复发，家长必然再一次面临“孩子眼睛又斜了，还得动手术....”的痛苦选择。 我们看过太多因为斜视手术失败、复发而以泪洗面的父母，有人曾跟我们说，“...我的钱也花了，孩子罪也受了，现在孩子这样，我真的接受不了...”。因此，我们希望斜视患儿的家长一定要了解相关知识，慎重选择斜视矫正手术，因为父母几分钟的一个决定将会影响孩子一生的生理及心理健康【参考文章：斜视弱视容易引发儿童心理伤害】。否则， 一旦因斜视手术而造成不可逆的损伤，必将悔之晚矣...

斜视治疗基本方案

斜视的危害性,不单是“斜眼”损害容貌,更重要的是可破坏双眼单视(即同时视、融合视、立体视)高级视功能。高明的斜视医生虽可以将斜眼矫正得很好,但都不能保证术后不会复发,而斜视术后复发的一个主要原因是没有 及时建立或完善斜视造成的双眼单视功能障碍。因此,为了防止术后斜视复发,并建立、完善双眼单视高级视功能,每个斜视术后患儿(如有此功能障碍)，都应该尽早开始双眼单视康复训练，利用双眼单视功能来稳定眼位。斜视术后弱视治疗分为以下几个步骤： 斜视治疗步骤一：双眼单视功能训练 一、斜视双眼单视基础知识 （一）双眼单视定义： 指双眼分别看物体，经大脑融象后形成单一的重叠、融合图象。 （二）双眼单视分级：分同时视、融合视、立体视三级。 1、同时视即大脑可将左右眼看到的不同物像重叠成一幅重叠图像的能力。 2、融合视：即大脑可将左右眼看到的相同但有缺陷的物像融合成一个无缺陷的物像的能力； 3、立体视：即大脑可将左右眼看到的相同但有视差的物像融合成一个有前后景深感物像的能力。 （三）形成正常双眼单视的三大条件： 1、视觉：（1）双眼视力0·5~0。7以上，相差3排以下。 （2）视网膜对应：黄斑对应（即他觉与自觉斜角之差〈5度），无黄斑抑制； 2、眼球运动方向协调一致：即注视方向要一致同步，无斜视或斜视角〈5度 3、大脑融象功能正常：融像范围：辐辏：20度以上，分开3度以上； （四）各种斜视引起的双眼单视异常 1、交替性斜视引起双眼单视异常：多表现为融合力不足，即融合范围小，无立体视或立体视锐度低（即视差在200秒角以下辨不出），手术矫正后，少数有同时视障碍，需要重）建同时视或扩大融合范围防复发及眼疲劳等。 2、间歇性外斜视：多有融合力不足及双眼集合力不足。（1）需用双眼单视仪进行融合力及立体视锐度的训练（利用大脑的融像控制力来防止外斜视），（2）需用尖向内的棱镜矫正眼位促进融象。（3）需调焦灵敏仪加强调节性集合（抵消外斜视） 3、恒定性内斜视：大多伴有异常视网膜对应而导致同时视功能障碍（1）尽早在6岁前手术矫正斜视（纠正双眼注视或运动方向不一致），6岁前是重建双眼单视的敏感期。（2）早用双眼单视仪纠正异常对应，重建同时视

第五节 斜视治疗基本原则

第五节斜视治疗基本原则儿童斜视治疗的主要目标是恢复双眼视觉功能。首先应消除斜视造成的感觉缺陷，包括脱抑制、治疗弱视；两眼视力平衡或经治疗达到平衡后，则运用非手术的或手术的方法矫正斜视。突然发生的获得性斜视最重要的是努力检查发现相关疾病，对因治疗。 一、治疗时机 斜视一经确诊即应开始治疗。研究表明，2岁左右早期矫正斜视预后较好，年龄越大，感觉异常的恢复越困难。外斜视即使在年龄较大时手术，也有恢复双眼视觉功能的机会。但是，发病早的内斜视如果未能在5岁前双眼视觉发育尚未完成时矫正眼位，则几乎不能恢复双眼视觉功能。 二、非手术治疗 斜视的非手术治疗包括：治疗可能存在的弱视、斜视的光学矫正、药物治疗和视能矫正训练。 （一）弱视的治疗：精确的配镜和对单眼弱视患者的优势眼（fellow eye,sound eye）的遮盖是弱视治疗的两个基本手段。详见本章第七节。 （二）光学治疗 1．框架眼镜：轻微的屈光不正不需要矫正，如果内斜视患者有明显的远视，内斜视的部分或全部原因是由远视引起，应给予全矫处方矫正。对高AC/A患者，佩戴双光镜可以放松

调节的，亦可配镜矫正。 2．三棱镜：对有复视的斜视患者，配戴三棱镜使两眼视轴平行，可以消除复视。 （三）药物治疗 1．散瞳剂和缩瞳剂：用阿托品散瞳可以矫正或部分矫正屈光性调节性内斜视。点缩瞳剂可以形成药物性近视，减弱中枢性调节，对矫正高AC/A型调节性内斜视有效。 2．A型肉毒素:A型肉毒素具有化学去神经作用。在肌电图监视下将其注射于麻痹肌的拮抗肌内，在药物作用期间，由于药物的神经毒性作用，使肌肉暂时性麻痹，重建了麻痹肌和拮抗肌之间的平衡，能够达到减小或消除斜视的效果。该药已通过美国FDA认证，主要应用于中小度数内外斜视（＜40PD）、术后残余斜视，急性麻痹性斜视（特别是第Ⅵ颅神经麻痹），周期性内斜视，活动期甲状腺相关性眼病等。 （四）视能矫正训练（orthoptics）:视能矫正师在眼科医师的指导下完成双眼视觉与眼球运动相关的各项检查，指导患者进行弱视和双眼视功能训练，可以补充和巩固手术效果。 三、手术治疗 （一）手术治疗的方法 1．肌肉减弱术：包括直肌后徙术（recession of a rectus muscle）（图17-12）、直肌悬吊术、直肌后固定术、直肌边缘切开术、下斜肌后徙术、下斜肌切断术、下斜肌部分切除术、

《斜视的手术治疗》word版

斜视的手术治疗 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________）

【关键词】眼；斜视；眼外科手术 斜视是眼科临床的常见病，儿童患者多见，其不仅影响容貌，还影响儿童的生长发育、心理健康以及双眼视觉的形成。斜视的治疗包括非手术治疗和手术治疗，部分患者必须通过手术的方法才能达到恢复其双眼视觉和改善外观的目的［1］。近年来，斜视手术无论在手术肌肉的量和手术方式都有一些新的改进。现综述如下： 1 斜视的病因 为了更好地理解手术治疗斜视的有关问题，有必要对斜视的病因作一简要的复习。关于斜视的确切病因目前还不是十分清楚，一般认为有神经因素、解剖因素、融合机能缺陷因素、遗传因素等。在神经因素中大多数学者［2］主张斜视是集合与外展的异常所致，集合过弱，外展过强，或二者同时并存，则产生外斜。而Worth［3］认为斜视是融合机能不全的后果，由于双眼视力不等或由于促进双眼单视的中枢条件不利而引起融合机能发育不全或完全丧失时，则患者不能用双眼注视而形成斜视。在解剖因素中，一般多见于内直肌附着点的异常［4］，在不同的患者中，内直肌附着点与角膜缘之间的距离不同，小于正常人的长度，从而导致眼球外展运动的限制，出现内斜视。或眼外肌单独发育过度，或伴有对抗肌的发育不全所致。但这个学说不能解释间歇性斜视。有些学者认为［5］斜视与遗传有一定关系，但可能为多基因而并非直接遗传，因为斜视患者在解剖、生理及其它条件上大都有共同特点，有利于斜视发生。总之，关于斜视的病因有很多

不同的观点，事实上这些因素都在不同程度上起一定作用。 2 斜视的手术治疗 2.1 斜视手术的目的 斜视手术的目的一方面是为了改善外观，但恢复双眼单视和立体视觉减轻视疲劳以达到功能治愈则更为重要［6］。斜视通过手术矫正，使双眼视轴平行，恢复正常双眼视功能。并使畸形的眼位、头位获得美容改观，使自卑的心理获得解放。 2.2 斜视手术适应证 随着人们生活水平的提高，对视功能及美容的要求也提高，斜视要求手术矫正的患者逐年增多。对非调节性斜视患者来说，一般水平斜视度在15△以上者、垂直斜视度在10△以上者可以手术治疗［7］。因斜视、眼球震颤引起的代偿头位可以手术矫正。后天性眼外肌麻痹引起的复视，经过6～8个月药物治疗不能恢复者，在光学矫正无效时，可以试行手术治疗。隐斜视引起的肌性视力疲劳，在光学矫正无效时，可以试行手术治疗。 2.3 斜视手术量的估计 到目前为止，斜视手术量的计算依然受到发病年龄、双眼视力、屈光状态、斜视的发病诱因、肌肉筋膜发育状况、肌张力的大小，手术方案的拟定、肌肉缝线位置的测量、手术中出血、手术后粘连、手术者操作技巧等各种因素的干扰，不能用简单的方式决定。因此我们将斜视手术前量的计算称为估计更客观。 传统的手术量计算均依据以下原则［8］：按眼球半径为12mm计算，

斜视手术并发症及处理

（一）患者紧张，不能合作 一般斜视手术多在局麻下进行。有的患者由于惧怕手术，心情异常紧张，在注射麻药或牵拉肌肉时，出现虚脱状态（出汗、面色苍白、呼吸困难等），当出现上述情况时，有时很难区分是过敏反应还是眼心反射所致。此时应停止手术，如能恢复证明可能为精神紧张所致。对局麻手术的患者术前应做好解释工作，解除患者顾虑，使情绪稳定。 （二）麻醉意外 全麻手术最大的风险是麻醉意外，因此术前应严格掌握手术适应证。此外，药物过敏也是不容忽视的问题，术前应详细询问患者有无药物过敏史。全麻意外的防止，除麻醉师的监护外，手术者也应时刻注意与麻醉师配合，手术操作要轻巧，避免不必要的牵拉眼外肌，注意保持呼吸道通畅。总之斜视手术是一种择期手术，手术应选在患者身体状况良好的情况下进行，术前的各项全身及专科检查一定要完善。 （三）出血 术中分离肌间膜时如伤及肌肉容易出血，肌肉断腱时两断端易出血，分离肌肉太靠后伤及涡状静脉易出血，折叠肌肉时不充分的烧灼或在肌肉缝合时未能牢固结扎血管也易出血。 如果发生出血应先止血再继续手术，因为过多出血可导致严重瘢痕的形成并发生限制性斜视。钩肌肉时一定要钩全，如一部分肌纤维未钩入，分离肌间膜时必然出血较多，如分离肌间膜时太靠近肌肉

容易损伤肌膜及肌肉引起出血，肌肉断腱前确认套环缝线已将肌肉缝全，并已拉紧，断腱后及时把肌止端处出血点止血。分离肌肉不要太靠后，如不慎切断涡状静脉，可用局部加压止血，禁忌烧灼。此外术前应询问患者有无血液病史，查看凝血功能是否正常，女性病人应避开月经期。 （四）感染 斜视手术后发生感染很少见，发生率小于1/1500，有感染的患者出现结膜充血和疼痛，伴脓性分泌物，一旦发生感染应立即治疗，因外眼感染可以导致眼眶炎症及全眼球炎，应行结膜囊培养及药敏试验，可先用广谱抗生素局部及全身应用并密切观察。必要时需手术打开结膜切口，如缝线处有脓点应拆除缝线，如感染部位较深，应上引流条。斜视手术引起眼内感染比较罕见，主要由于术中眼球壁的穿通，细菌侵入造成，后果严重。 为了预防感染，术前应做好手术器械的消毒，术中注意无菌操作，眼周围消毒范围要大，避免肌肉打活结看眼位时缝线落到未消毒区域，手术间空气消毒要过关，控制手术室人员数量，手术后局部及全身抗炎。 （五）角膜损伤 手术时应以湿棉片保护角膜，防止角膜干燥或器械损伤角膜，术中麻药应用太多也会导致角膜上皮剥脱，如发现角膜上皮损伤应以抗生素眼膏包眼，直至角膜上皮修复。 （六）眼球壁损伤