体外循环手术所致膈神经损伤的预后_梁鹏

体外循环手术所致膈神经损伤的预后

梁　鹏　彭　芳

深圳市孙逸仙心血管医院外科(518020)

【摘要】　目的　了解体外循环(CPB)手术造成膈神经损伤(PNI)的情况及后果。方法　1076例术后病人中有73(6.78%)例出现PNI。将完成随访者分成持续膈神经损伤(PPNI)组(A组)和功能恢复正常组(B组),对比两组术前和术中危险因素、术后效果及最终随访时生活质量。结果　A组术前PaC O2基础水平较高(P< 0.01),术后再次气管插管、因肺部问题复诊及生活质量下降者均比B组明显增多(P均<0.05)。结论　CPB术后部分病人出现PNI;PNI可成为PPNI。慢性阻塞性肺疾病(C OPD)可能是危险因素之一。PPNI病人术后并发症多,生活质量下降。

【关键词】　体外循环　膈神经损伤

膈神经损伤(PNI)是心外科低温体外循环(CPB)手术后的并发症。国外资料报道PNI病人多数能在1a 内充分恢复功能[1],但最终后果如何尚不清楚。本研究旨在了解P NI的预后情况。

1　资料与方法

1.1　一般资料　1992年12月～1999年3月我院行CPB手术1076例,其中73(6.78%)例经X线检查确定导致P NI,排除1例死亡和5例失访后,67例病人被纳入研究。将最终随访时18例有局部或全膈麻痹者分入A组(PPNI组),49例恢复正常者分入B组(功能恢复正常组)。其中,A组男性10例、女性8例,年龄48.2±17.6岁;B组男性33例、女性16例,年龄45.1±17.3岁。两组间有可比性。

1.2　X线检查　所有X线片都摄于吸气项,ICU监护期每天摄片≥1次,出院和随访时常规X线检查。所有病人均安排复检。

1.3　PNI诊断标准　①X线片示横膈较手术前升高> 3c m或出现局部升高,②胸透横膈运动幅度<1c m,③必要时作B超检查并排除其他胸腹病变。

1.4　手术情况　所有病人胸部正中切口进入心包腔,主动脉、腔静脉或右房插管建立CPB。研究早期顺行灌注含钾冷晶体心脏停跳液,后期用顺行间或逆行灌注心脏停跳液,辅助于心包腔局部冰屑盐水心脏表面降温。未行特殊膈神经保护措施。

1.5　术后观察　包括I CU监护期、住院期和并发症情况;最终随访时复诊次数和病人的肺部状况;通过对活动能力、呼吸道症状和工作渴望能力的调查评价病人的生活质量。

1.6　统计学处理　数据用x±s或率表示,两组均数比较用t检验,比率用χ2检验,以美国STATISTICA4.5版本软件进行统计分析,P<0.05为差异有显著性。2　结果

2.1　术前资料　两组术前危险因素比较见表1,差异均无显著性(P>0.05)。

2.2　手术前后血气分析　见表2。A组术前Pa CO2基础水平显著升高(P<0.05)。

表1　两组术前危险因素比较　(%)

项目A组(n=18)B组(n=49)P值

高血压11330.17

糖尿病6100.24

嗜烟33330.94

心肌梗死640.88

心绞痛1180.86

左室射血分数(x±s)0.52±0.090.49±0.100.36

心律失常1180.94 COPD11100.78

表2　两组手术前血气分析结果　(x±s)

血气值(mmHg)A组(n=18)B组(n=49)P值

术前PaO

2

75.31±6.2077.56±10.180.55

术后PaO△

2

72.08±10.0774.47±11.100.76　前后变化3.23±9.53.09±9.10.08术前PaCO242.92±3.0140.69±2.640.015

术后PaCO△

2

44.62±5.7742.65±3.140.54　前后变化-1.70±5.2-1.96±3.60.95　注:△显示术后随访测得值;1mmHg=0.133kPa

2.3　手术资料　转机时间:A组为126.6±59.4min,B 组为122±39.5min,P=0.12;阻断时间:A组为69.2±14.3min,B组为74.4±19.4min,P=0.27。

2.4　术后资料　见表3。A组住院期内再次气管内插管明显增多(P<0.05)。平均随访期32.7±9.2个月, A组28.9±10.0个月,B组34.0±8.5个月。两组共171次复诊,A组49次复诊,B组共122次复诊,其中A 组14例和B组32例有多次复诊。复诊中,A组病人肺部病症发生明显较多(8

3.0%vs53.0%,P<0.05)。术后共29例(43.3%)病人诉生活质量下降,其中A组发生较多(4

4.0%vs20.0%,P<0.05)。术后心血管病症

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广东医学　1999年第20卷第10期DOI:10.13820/https://www.wendangku.net/doc/0911852686.html, ki.gd yx.1999.10.021

(56.0%vs67.0%)及其他病症(22.0%vs35.0%)的发生差异无显著性(P>0.05)。

表3　两组术后资料和并发症情况

A组(n=18)B组(n=49)P值住院天数(d)＊9.4±4.88.5±3.30.77住ICU天数(d)＊2.0±0.72.3±0.70.84气管内插管(>24h)33470.29气管内插管(>48h)11160.41再次气管内插管22140.04肺炎22160.66支气管哮喘33240.71伴血流动力学紊乱

的心律失常

11100.71生活质量下降44200.05　注:＊为x±s;其余为率(%)

3　讨论

本组资料显示,CPB手术后的PNI发生率为6.78%,提示我们应对其予以足够重视:①有必要研究降低术中发生P NI的方法。②术后应积极地进行X 线、超声的胸膈检查,明确PNI是否存在,防止因轻率胸腔穿刺造成腹腔脏器损伤。③采取措施,促进术后PNI的恢复,减少PNI转为成PPNI的概率。

心外科CPB手术造成P NI的危险因素主要包括局部的心包冰屑盐水冷冻,冷停跳液的使用,手术时间、身体低温和操作损伤,心功能衰竭和COPD的影响[2] (本文两组的上述因素基本相似)。而CPB手术后促进PNI转化为PP NI的危险因素少见报道。本组资料显

示:术前两组COPD发生例数并无差异,但两组PaCO

2的基础水平存在显著差异,即术前A组COPD更为严重。有文献对COPD患者的研究表明:膈肌肌电图及膈神经电图明显异于正常,其改变程度与肺功能损害程度及低氧血症严重程度呈线性关系[3],说明COPD 对正常膈神经起着慢性损害作用。本研究提示在P NI 转变为PP NI的过程中,COPD同样起着促进作用。COPD较为严重的病人,术后PNI成为PPNI的危险性也增大。其详细作用机制尚不清楚,有待进一步深入研究。

术后近期影响:A组病人住院期内再次气管插管明显增多,可能与A组病人的P NI较严重有关[4,5]。这种损伤导致膈肌较疲软,肺阻塞性病变也更严重,最终使得较多病人不能保持足够的通气量而需要再次插管。术后远期影响:与B组病人相比A组病人有较多的呼吸并发症或遗留障碍发生,生活质量明显下降。这些均提示P PNI对CPB术后远期效果有不利影响。

4　参考文献

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急性甲型肝炎合并再生障碍性贫血1例陈怀宇　祝绍俊

广州军区广州总医院传染科(510010)

患者,男,35岁。因乏力、纳差、厌油腻13d,于1996年8月入院。起病后曾按“胃炎”给予雷尼替丁0.15g, 2次/d治疗,效差。入院前一天出现面色黄染,查肝功能异常,门诊拟诊“肝炎”收入院。体检:T36.6℃,P80次/ min,R16次/min,B P14/9k Pa。皮肤、巩膜轻度黄染,未见出血点、蜘蛛痣,浅表淋巴结无肿大,肝脾肋下未触及。实验室检查:WB C4.4×109/L,RBC4.8×1012/L,Hb145g/L,Plt175×109/L,N 0.72,L0.27,E0.01,大便OB(-),PT 30s(正常对照23s),TB44.8μmol/L,DB 22.8μmol/L,ALT819U/L,HBs Ag(-),

抗-HCV(-),抗HAV-IgM(+),B超:

肝胆脾未见明显异常。诊断:急性甲型

肝炎。给予肝泰乐、肌苷、消炎利胆片、

氟哌酸常规量治疗,患者病情逐渐好

转。入院第32天,患者出现鼻出血,同

时发现前胸部少量出血点,复查WB C

4.1×109/L,RBC3.84×1012/L,Hb117

g/L,Plt40×109/L,大便OB(++),TB

18.5μmol/L,DB5.8μmol/L,ALT65U/

L。经血液科会诊,并分别于三个部位

三次骨髓穿刺及活检显示:见大量脂肪

细胞,三系增生极低:粒系0.31,红系

0.005,血小板极少见,未见巨核细胞。

明确诊断为急性再生障碍性贫血,患者

转科治疗。

讨论　肝炎病毒引起再生障碍性贫

血的机制可能有:①直接抑制骨髓;②损

伤干细胞,致其染色体异常而影响其功

能;③引起产生抗干细胞抗体。有报道年

平均发病率约44/10万,多见于甲型肝炎

10周内发生,平均生存期仅10周,极其凶

险。因此,病毒性肝炎患者若在病情明显

缓解时出现出血倾向,应考虑再生障碍性

贫血的可能,尽早骨髓检查、诊断,及时治

疗或者能够提高患者存活率。

·

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·Guangdong Medical Journal　Oct.1999,Vol.20,No.10

心脏手术体外循环灌注护士的配合体会

心脏手术体外循环灌注护士的配合体会 【关键词】体外循环灌注配合【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）36-0181-02体外循环是将回心的静脉血从上下腔静脉或右心房引出体外， 在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。这种循环的特点是患者的血液不经过心和肺，而在体外进行气体交换和循环，使心外科医生 可以在安静、无血的心脏上进行精细的手术。现将我院2004 年1 月至2012 年8 月135 例体 外循环手术中灌注护士的配合体会介绍如下。 1 临床资料本组135 例，其中男性51 例，女性84 例，年龄3 岁～ 6 2 岁，平均33.7 岁。病例种类包括：ASD 修补术11 例（其中ASD 修补+PS 矫治2 例），VS D 修补术27 例（其中 V S D 修补+ P D A 结扎2 例），瓣膜手术87 例（其中MVR62 例，AVR7 例，DVR18 例），左 房黏液瘤2 例，瓦氏窦瘤破裂修补3 例，法乐四联症1 例，其它复杂心脏畸形4 例。转流时 间28 ～ 549min, 平均 121 min。 2 术前准备2.1 了解病情手术前一天访视患者，用通俗易懂的语言向患者简述体外循环 方法，最大限度地减轻病人因即将手术引起的极度恐惧、担心和焦虑。了解病情、诊断以及心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能状况。记录患者的年龄、身高、体重、血型、血红蛋白、血小板数量、出凝血时间。 2.2 备物和制定预充计划根据病情、体重、手术难易程度及患者经济状况等，综合考虑 选择适宜的灌注泵、氧合器、插管管道和回心装置等耗费品。如病情重、手术复杂或灌注时 间长者可考虑使用膜肺。[1] 还要准备术中用的动脉过滤器、循环管道、停跳液灌注管、氧气 过滤器、左右心吸引管、接头以及各种液体、药品、停跳液的准备。根据记录计算转机中流量，计算稀释后血红蛋白，确定是否预充或放血。 2.3 体外循环前检查电源情况、氧气管通畅、氧气管方向、气体平衡、主泵运转情况、 主泵流量校正、摇把准备、地线准备、水箱加水、水管连接情况、水箱控制器调节、漏水试验、氧合器安装排气、排气孔开放、停跳液安装情况、压力监测、氧饱和度监测、左右心吸 引方向和负压、上台物品的准备、核对预充液/药品/库血、术前血气分析、管道扎带加固、 转前核对管理。[2]3 体外循环中的管理3.1 抗凝管理在体外循环中监测A C T，是对肝素抗凝 和鱼精蛋白拮抗肝素用量的常规监测手段。首次体内肝素剂量为300-400u/kg，ACT>480s 可 转机。在转机10 分钟后，每隔30 分钟抽动脉血查ACT，以防肝素消耗。 如ACT<480s，应遵医嘱追加肝素。 3.2 灌注流量管理体外循环中机体氧耗是决定最佳流量的标准。常温下成人灌注流量一 般保持在2.2-2.8l/m2?min-1，平均动脉压维持在50-80mmhg 左右，尽可能地维持血压平稳， 避免发生大的波动。对高血压患者，灌注中可维持血压在较高水平。低温、中浅低温时代谢 率降低，氧耗减少，流量可降低。 3.3 温度管理患者入室前手术室温度应达到24-25℃。降温程度根据手术方式、灌注流量 及阻断时间决定，降温水温应大于4℃，否则易致血液破坏，婴幼儿水温应在15℃左右，根 据手术需要控制降温速度，尽量减少组织温差。心内操作基本完成即可复温。复温时应注意 水温与血温的温度差值不超过10℃，如果两者温度差达到17℃，可产生微气栓。开放升主 动脉前鼻温应达到30℃，心脏复苏后可加快复温，将鼻温复至37℃，肛温复至35-36℃。 3.4 心肌保护良好的心肌保护对体外循环手术的患者至关重要。采用冷晶体或含血心脏 停跳液经主动脉灌注、心包内置冰屑局部降温及全身血液降温保护心肌。护士要保证高钾停 跳液中钾的含量及停跳液的温度，使心肌在高钾、低温的情况下尽快停跳。同时，还要注意 管道通畅，防止气栓发生。

体外循环实施流程

体外循环实施流程 第一节转机前准备 一．体外循环手术前期的物品准备 1、体外循环机的准备 （1）滚压泵的准备：检查滚压泵的运转情况。 （2）电源系统：检查电源连接线、插座等是否牢靠、稳固，供电是否正常。 （3）变温水箱的准备工作： A．检查水箱水量； B．变温水箱的电路； C．检查水箱的工作状态； D．检查温度指示系统； E．连接出入水口，检查水压及流速。 （4）变温毯、电热毯的准备情况，工作是否正常。 （5）温度探头的准备，是否工作正常。 （6）气源设备的准备：氧气气源、空气气源的准备，管道是否通畅，压力是否正常，气体流量表是否灵敏及准确可靠。 （7）ACT监测仪： A．工作状态是否正常，音频报警和计时器是否正常工作，试管井是否旋转； B．试管是否充足及过期； 2、体外循环中消耗品的准备 1、氧合器 （1）选择氧合器类型 （2）根据患者的体重及氧合器本身性能选择氧合器型号； （3）试水，检查是否有渗漏； 2、插管与管道的准备 （1）动、静脉插管，与手术医生核实插管部位及具体型号的插管； （2）心内吸引管； （3）心外吸引管； （4）循环管道的准备； 3、动脉微栓过滤器的准备：据术中最高流量选择相应型号； 4、其他物品：回流室及超滤器的准备； 3、药品准备：详见体外循环巡回组流程； 二．CPB前准备工作 1、预充排气 A．膜式氧合器的预充排气及注意事项： ●预充前进行水循环试验，观察变温器有无漏水； ●安装完毕后检查各接口连接是否正确、牢固，必要时扎带加固，连接氧气管到氧合器的 入气口，开放膜式氧合器的排气孔； ●大流量排净体外循环管道及心肌停跳液灌注管道内气体，排净后停泵，钳夹动、静脉管 路； ●调整泵的松紧度，排净多余液体，并考虑是否加入胶体或血液，内走血式膜式氧合器在 灌注前应维持循环回流的自身循环； ●预充液、血内加入适量肝素，防止凝血。

体外循环下冠状动脉搭桥术的手术配合

体外循环下冠状动脉搭桥术的手术配合 冠状动脉搭桥手术（冠状动脉旁路移植手术）：用于修复或替换梗阻的冠状动脉以改善心脏心肌血供的手术。冠状动脉搭桥术始于1964年，其方法是取自身的下肢静脉或内乳动脉作为搭桥的材料。在体外循环下，使心脏停跳，并在主动脉与冠状动脉病变的远端之间搭桥。我院于2000年成立心脏血管外科以来成功地开展瓣膜置换，冠状动脉搭桥术，先心修复等手术。现将冠状动脉搭桥术的手术配合报告如下： 1 临床资料 本组取30例冠状动脉硬化的患者，均为男性。年龄最大79岁、最小56岁，平均年龄68.7岁。其中有1例并发瓣膜病需换瓣合并搭桥。 2 术前配合 2.1术前一日访视患者，向患者介绍手术室的环境和手术步骤，进行心理护理。取得病人的理解、信任，针对本病患者的恐慌、担心、焦虑不安、心悸等特点，做好细致的心理疏导，鼓励患者增强信心，介绍以往手术成功的病例，说明手术的目的和方法，解除病人紧张，减少其惧怕感，增强对手术的信心，使其能以良好的精神状态积极配合手术及护理工作。 2.2仔细阅读病史，弄清冠脉搭桥方法、取何种搭桥材料、搭几根桥，结合手术通知单，认真准备器械、及术中所需药品、物品、缝线等。 2.3用物预备器械护士应了解术式，熟悉手术步骤，充分做好物

品预备，除常规心脏手术及冠状动脉搭桥手术所需器械、物品外，另需预备：①CTS开胸器、冠状动脉固定器，便于充分显露心脏及固定冠状动脉四周的部分心肌，以减少局部心肌的搏动幅度，利于术者操作；②冠状动脉分流栓或阻断带，以减少冠状动脉切口出血，保证吻合口远端血循环，减少心肌缺血；③主动脉打孔器，取血管的钛夹，扩张血管的罂粟碱，备好常规用药硝酸甘油、硝普钠、多巴胺、多巴酚丁铵、肝素等；④7-0，6-0prolene线数根；⑤两台电刀；⑥除颤器；⑦体外循环插管备用。 3 手术配合 3.1病人入室前，巡回护士提前将手术室温度调至24℃并维持。病人入室后，巡回护士亲切询问病人夜晚休息情况，以缓解情绪紧张，根据手术通知单认真核对患者及随身携带物品，如X片、抗生素等。用18号静脉留置针于上肢建立一条静脉通路，协助麻醉师师行挠动脉穿刺，全麻诱导，气管插管，中心静脉穿刺，留置导尿管等。将电刀负极板贴于病人臀部，术中及时供给台上所需物品，备好30～35℃温盐水冲洗吻合口，以保证手术顺利进行。术中需采取积极有效的保温措施，可使用变温水毯，保持病人体温在36℃以上，避免病人热量丢失，防止低温引起室颤。 3.2患者准备、体位安置，患者仰卧,双腿微曲,膝关节外展,呈青蛙腿状;肩下垫一砂袋,大腿下垫一软枕;脚后跟置于胶胨垫上。皮肤消毒:消毒范围为上至下颌,下至双脚,两侧至腋中线。铺巾:(1)治疗巾四折,遮盖会阴部。(2)躯干两侧铺杰克单(即防水布包于中单内)(3)四块

体外循环下机器人心脏外科手术的护理配合

体外循环下机器人心脏外科手术的护理配合 发表时间：2018-06-27T15:11:35.673Z 来源：《医药前沿》2018年6月第16期作者：杨维[导读] 全机器人不开胸心脏微创手术是一种高度精密和复杂的手术，它极大程度依赖于术者丰富的心血管外科知识和熟练的手术技巧[7]。（第三军医大学大坪医院野战外科研究所麻醉科手术室重庆 400042）【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）16-0276-02 达芬奇手术机器人系统作为一种新型微创系统具有安全，高效，局限性低的优势，而心脏外科是最能体现手术机器人价值的领域，克服了常规开放手术和腔镜手术技术的局限，实现了心脏外科的微创化[1]。此类手术风险大，手术时间长，用物多，不仅要求巡回和器械护士与手术医生密切配合，对机器人系统正确的管理和操作也是保障手术顺利进行的必要条件，现总结如下。 1.临床资料 我院于2016年7月—2017年 1月共完成体外循环下的全机器人心脏手术36例，其中房室间隔缺损22例，二尖瓣置换或成形7例，三尖瓣成形5例，左房粘液瘤切除2例。 2.方法 2.1 ECC建立方法 于患者右颈内静脉用Sledinger技术经皮穿刺插16～18F股动脉插管做上腔静脉引流，肝素封管备用。消毒铺单后，右侧腹股沟做2cm 切口行股动脉和股静脉插管建立外周体外循环，根据患者血管粗细选择不同型号的插管。 2.2 手术方法 全身麻醉后行食道超声(TEE)，再次检查心脏房室间隔或瓣膜情况。采用全身麻醉单腔气管内插管或双腔气管插管[2]，患者取仰卧位，右侧垫高15°～20°，体外除颤电极片贴于左前胸和右后胸壁。右侧胸部抬高约30°，右上肢半垂位固定，轻度腰桥体位。消毒铺单后，腹股沟插股动静脉管，颈内静脉插管引流上腔静脉，股静脉接负压引流。单肺通气，右侧四肋间乳头外侧2cm打孔，置入Trocar作为镜头孔，镜头直视引导下，于右侧三肋间腋前线，六肋间腋中线，五肋间锁骨中线分别打孔作为机器人2,3,1号操作孔，最后在镜头孔下方四肋间腋中线做2.5cm沿肋间切口，置入切口保护套作为腔镜器械辅助孔[3]。机器人对接成功后，镜头监视下放入手术器械，转流后圆头剪刀剪开心包并用涤纶线悬吊心包，暴露心脏及主动脉根部，上下腔套带阻断，辅助孔阻断升主动脉，顺灌针灌入停搏液。切开右房，探查心内结构进行心内操作。4-0gore-tex线缝合右房，食道超声评估无残余分流，辅助循环稳定后停机检查无出血，鱼精蛋白中和肝素，拔出股动静脉插管，缝合心包，退出机器臂，检查各打孔和切口出血，退出镜头，安置胸腔引流后缝合伤口。 2.3 护理配合 2.3.1术前（1）患者准备术前对患者进行访视，耐心与患者沟通交流，评估患者的生理及心理状态，了解患者的既往病史与现病史，细致地介绍达芬奇机器人系统的特点与安全性，介绍手术当日流程与注意事项，增强患者的安全感，信任感，使其以最佳身心状态接受手术[4]。（2）物品及仪器设备准备常规体外开胸器械，心外腔镜器械，机器人常规配套器械，穿刺Trocar,连接线，保温杯，除颤仪，二氧化碳气腹机，高频电刀。（3）手术间布局手术安排在百级层流净化手术间，室温23～24℃，湿度50～60%。确定好病人的手术体位和穿刺器入路，将机器臂置于手术床的左侧上方，人工心肺机位于手术床的右下方，变温箱位于手术床的右上方靠近麻醉机后侧的位置，术中超声机位于麻醉机对面手术床的头侧，摄像系统放于手术床的右侧，靠近人工心肺机，器械台放于手术床的尾侧。 2.3.2术中配合（1）巡回护士配合必要时参加术前讨论。手术当日病人入室前，将机器臂按手术需要放置，各仪器摆放到位，手术床面铺两层压手单。核查病人信息，建立静脉通道，配合麻醉医生进行动脉穿刺及气管插管。安置体位时，胸垫垫于右侧背部，右侧胸部抬高30°，右上肢半垂位（位于腋后线下方）利用上层压手单固定于手术床旁，双下肢腘窝处垫软枕并保持功能位，避免神经损伤。安置好以后，病人右侧小腿连接电刀负极板。由于心脏小切口的限制，当心脏除颤不能通过直接接触心外膜进行除颤，体外除颤电极放置在胸壁和相对的背部[5]。留置导尿管接一次性精密尿袋，放置电子肛温管，并妥善固定于病人的两腿之间。术中胸腔内持续给予低流量二氧化碳气体，压力为6㎜Hg流量为8L/min，严密观察病人各项生命体征和尿量，保证物品及时供应。（2）器械护士配合术前一日熟悉手术方案以及可能出现的应急问题，对于器械，管道，缝线各类物品准备周全。术前30min上台，整理并清点物品，对手术步骤做到心中有数。可准备两个器械台分别放置常规体外开胸及腔镜，机器人器械，用无菌套套好机器人的各手臂及光缆镜头线。参与手术的人员较多，为防止机械臂被污染，可用无菌单覆盖机器臂。手术开始通常是由腹股沟做切口插股动静脉，因此要熟练掌握手术步骤，准确无误的传递手术器械和缝针，与手术医生默契流畅的配合。胸壁Trocar穿刺完毕后，可协助术者与机器人进行对接。切忌术中置入和拔出器械需要在镜头监视下进行，不可盲目操作，拔出器械时要提醒主刀医生伸直手术器械的手腕。术中保护好镜头，若模糊可用60℃的热水浸泡搽拭。台上的缝针用完及时收回并妥善固定安置。术毕，认真清点手术用物，检查机器人器械有无损伤，确保无物品遗落。与供应室认真交接，避免精细贵重器械受损或丢失。 2.3.3术后管理（1）患者护理妥善固定各引流管和气管导管，在搬动和转运过程中动作应轻柔，避免牵拉，密切关注生命体征，引流液，尿量，检查皮肤受压情况，安全返回ICU后与病房护士认真交接。（2）机器人保养准确记录手术器械剩余使用次数，以便及时更换。将机器臂收回至备用状态，整理各电缆线打圈备用，可用医用湿纸巾搽拭血迹灰尘，将整个机器人外科系统摆放至指定位置，并保持patient cart的充电状态。（3）器械清洗用流动水初步清洗机器人手术器械上的血迹，黏液等残留物后搽干，将器械完全浸泡于1:150的多酶洗液内并用超声清洗机清洗10min，取出器械后再彻底清洗并用高压水枪冲洗器械管腔，洲节部用软毛刷轻轻刷洗并檫干。将洗净的器械浸泡于1:10的水性润滑剂中2min，最后用高压气枪吹干器械，保证器械完全干燥再包装灭菌[6]。镜头用清水洗干净后，低温等离子消毒灭菌。 3.结果 全机器人不开胸心脏微创手术是一种高度精密和复杂的手术，它极大程度依赖于术者丰富的心血管外科知识和熟练的手术技巧[7]。而机器人心脏手术的护理配合比传统心脏手术面临更大的挑战，对手术室护士提出了更高的要求。不仅需要具备开放手术和传统腔镜手术的配合经验，还必须经过严格的机器人手术系统专业培训，熟悉设备和仪器性能，正确处理常见故障。保持整个手术团队的相互沟通与合作，密切关注手术进程，随时应对突发情况并做好急救准备，如常规准备好前外侧切口或正中开放手术器械等等，保护手术安全顺利进行[8]。

心脏手术体外循环灌注护士的配合体会

心脏手术体外循环灌注护士的配合体会 发表时间：2014-04-04T17:04:03.687Z 来源：《中外健康文摘》2013年36期供稿作者：王丽莉陈孜华余来娣 [导读] 首次体内肝素剂量为300-400u/kg，ACT>480s 可转机。在转机10 分钟后，每隔30 分钟抽动脉血查ACT，以防肝素消耗。 王丽莉陈孜华余来娣（福建医科大学附属三明市第一医院福建三明 365000） 【关键词】体外循环灌注配合【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）36-0181-02体外循环是将回心的静脉血从上下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。这种循环的特点是患者的血液不经过心和肺，而在体外进行气体交换和循环，使心外科医生可以在安静、无血的心脏上进行精细的手术。现将我院2004 年1 月至2012 年8 月135 例体外循环手术中灌注护士的配合体会介绍如下。 1 临床资料本组135 例，其中男性51 例，女性84 例，年龄3 岁～ 6 2 岁，平均33.7 岁。病例种类包括：ASD 修补术11 例（其中ASD 修补+PS 矫治2 例），VS D 修补术27 例（其中V S D 修补+ P D A 结扎2 例），瓣膜手术87 例（其中MVR62 例，AVR7 例，DVR18例），左房黏液瘤2 例，瓦氏窦瘤破裂修补 3 例，法乐四联症1 例，其它复杂心脏畸形 4 例。转流时间28 ～ 549min, 平均 121 min。 2 术前准备2.1 了解病情手术前一天访视患者，用通俗易懂的语言向患者简述体外循环方法，最大限度地减轻病人因即将手术引起的极度恐惧、担心和焦虑。了解病情、诊断以及心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能状况。记录患者的年龄、身高、体重、血型、血红蛋白、血小板数量、出凝血时间。 2.2 备物和制定预充计划根据病情、体重、手术难易程度及患者经济状况等，综合考虑选择适宜的灌注泵、氧合器、插管管道和回心装置等耗费品。如病情重、手术复杂或灌注时间长者可考虑使用膜肺。[1] 还要准备术中用的动脉过滤器、循环管道、停跳液灌注管、氧气过滤器、左右心吸引管、接头以及各种液体、药品、停跳液的准备。根据记录计算转机中流量，计算稀释后血红蛋白，确定是否预充或放血。 2.3 体外循环前检查电源情况、氧气管通畅、氧气管方向、气体平衡、主泵运转情况、主泵流量校正、摇把准备、地线准备、水箱加水、水管连接情况、水箱控制器调节、漏水试验、氧合器安装排气、排气孔开放、停跳液安装情况、压力监测、氧饱和度监测、左右心吸引方向和负压、上台物品的准备、核对预充液/药品/库血、术前血气分析、管道扎带加固、转前核对管理。[2]3 体外循环中的管理 3.1 抗凝管理在体外循环中监测A C T，是对肝素抗凝和鱼精蛋白拮抗肝素用量的常规监测手段。首次体内肝素剂量为300-400u/kg，ACT>480s 可转机。在转机10 分钟后，每隔30 分钟抽动脉血查ACT，以防肝素消耗。 如ACT<480s，应遵医嘱追加肝素。 3.2 灌注流量管理体外循环中机体氧耗是决定最佳流量的标准。常温下成人灌注流量一般保持在2.2-2.8l/m2?min-1，平均动脉压维持在50-80mmhg 左右，尽可能地维持血压平稳，避免发生大的波动。对高血压患者，灌注中可维持血压在较高水平。低温、中浅低温时代谢率降低，氧耗减少，流量可降低。 3.3 温度管理患者入室前手术室温度应达到24-25℃。降温程度根据手术方式、灌注流量及阻断时间决定，降温水温应大于4℃，否则易致血液破坏，婴幼儿水温应在15℃左右，根据手术需要控制降温速度，尽量减少组织温差。心内操作基本完成即可复温。复温时应注意水温与血温的温度差值不超过10℃，如果两者温度差达到17℃，可产生微气栓。开放升主动脉前鼻温应达到30℃，心脏复苏后可加快复温，将鼻温复至37℃，肛温复至35-36℃。 3.4 心肌保护良好的心肌保护对体外循环手术的患者至关重要。采用冷晶体或含血心脏停跳液经主动脉灌注、心包内置冰屑局部降温及全身血液降温保护心肌。护士要保证高钾停跳液中钾的含量及停跳液的温度，使心肌在高钾、低温的情况下尽快停跳。同时，还要注意管道通畅，防止气栓发生。 视心内手术时间长短，备足停跳液保证及时有效的灌注。 3.5 尿量监测尿量充足与否是判断流量灌注适宜与否的标准之一。体外循环中如无尿，首先检查尿管是否脱落或插错，应重新安置；尿管是否阻塞，将无菌生理盐水注入尿管内，再抽出，观察是否通畅；还要排除尿管是否扭曲、打折。如果是动脉压力过低，尿量也会减少，应提高灌注压。 4 体外循环后的管理和术后处理体外循环结束后不能马上撤除管道，而要密切观察病人的生命体征。 否则会造成不必要的经济浪费，严重时会延误抢救。在病人离开手术室后，护士要整理好转流记录。并做好体外循环机、变温水箱的保养。一次性物品用后由专人毁形消毒处理。 5 体会作为一名合格的体外灌注护士，要有扎实的理论基础，掌握心血管方面的知识。在工作中要做到“三细”：准备工作要细，操作要细，观察要细。还要全面提高对危重患者的观察抢救技能和各种意外防范及处理能力。在完成每一例手术后进行总结，找出不足，积累经验。这样才能成为灌注师的得力助手，才能使体外循环灌注更安全，更顺利。 参考文献[1] 龙村主编. 体外循环手册. 北京: 人民卫生出版社，1997.119[2] 龙村主编. 体外循环学. 北京: 人民军医出版社，2004.68 ～88

体外循环手术器械护士的常规配合

体外循环手术器械护士的常规配合 一体外循环的概念人工肺将上下腔静脉或有心房的血引出流入人工肺内氧合，再经过人工泵将氧合的血液输入大动脉，以维持机体在循环阻断时的生理功能。如此血液不经自体的心肺进行氧合和组织灌注的过程，称之。 二手术配合 1 消毒皮肤，铺无菌单按普通外科常规消毒 2 切开皮肤/皮下组织/胸骨骨膜：用10#小圆刀切皮肤，干纱布拭血，电刀切皮下组织，电凝止血，沿中线切开胸骨骨膜，直角钳沿胸骨后窝分离，大弯钳持花生米沿胸骨后线做钝性分离胸骨后与心包间的疏松结缔组织。 3 开胸：双头阑尾拉钩牵开剑突处，电锯锯开胸骨，电凝骨腊止血，胸腔牵开器撑开胸骨。 4 分离胸腺，切开心包：用心脏镊/心脏剪分离胸腺，电凝止血或4#丝线结扎，二把扁桃钳提起心包，心脏剪纵形剪开，取去胸腔牵开器，用9X17圆针7#丝线将心包两边分别间断悬吊于皮下组织，再用胸腔牵开器撑开胸骨，此时提醒麻醉师对病人进行全身肝素化。 5 心外探查：生理盐水给医生洗手，冲洗器吸生理盐水冲洗心包腔，然后心外探查。 6 插管：（1）插主动脉管用涤纶线缝主动脉插管荷包缝线，套入细小阻断管（尿管），蚊式钳夹线电刀或剪刀分离主动脉壁外膜，11#尖刀在主动脉壁切开小口插入主动脉管，收紧荷包线，10#丝线结扎固定二次。（2）插上腔静脉管心脏镊提起右心/心耳钳夹住/心脏剪剪开，涤纶线缝荷包，套入尿管，蚊式钳夹住，用二把扁桃钳提起心耳切口两侧，插入上腔静脉管，收紧荷包线，10#丝线结扎固定一次。（3）插下腔静脉管在右房壁上靠下腔静脉开口处，用心房钳夹住，11#尖刀切开，其余方法同插上腔管一样。三条关都插好后开始并行体外循环和血流降温。 7 游离主动脉后壁：用心脏镊/心脏剪剪开主动脉外膜并游离主动脉后壁，小蒂钳绕过主动脉后壁引出细棉线，小弯钳夹线。（帮助阻断主动脉时提起用） 8 游离上腔静脉：镊子剪刀游离好后，直角钳绕过上腔静脉引出阻断带，套入阻断管，大弯夹住带。 9 游离下腔静脉：有大蒂钳绕过下腔静脉，引出阻断带，大弯夹住带。 10缝停跳液灌注管荷包线/缝插左房引流荷包线/洗手/覆盖心脏保护巾/阻断上下腔静脉/阻断主动脉/插冷心脏停跳灌注针头/灌注停跳液/进行各种心内操作 1

体外循环实施流程

体外循环实施流程 Prepared on 22 November 2020

体外循环实施流程 第一节转机前准备 一．体外循环手术前期的物品准备 1、体外循环机的准备 （1）滚压泵的准备：检查滚压泵的运转情况。 （2）电源系统：检查电源连接线、插座等是否牢靠、稳固，供电是否正常。 （3）变温水箱的准备工作： A．检查水箱水量； B．变温水箱的电路； C．检查水箱的工作状态； D．检查温度指示系统； E．连接出入水口，检查水压及流速。 （4）变温毯、电热毯的准备情况，工作是否正常。 （5）温度探头的准备，是否工作正常。 （6）气源设备的准备：氧气气源、空气气源的准备，管道是否通畅，压力是否正常，气体流量表是否灵敏及准确可靠。 （7）ACT监测仪： A．工作状态是否正常，音频报警和计时器是否正常工作，试管井是否旋转； B．试管是否充足及过期；

2、体外循环中消耗品的准备 1、氧合器 （1）选择氧合器类型 （2）根据患者的体重及氧合器本身性能选择氧合器型号； （3）试水，检查是否有渗漏； 2、插管与管道的准备 （1）动、静脉插管，与手术医生核实插管部位及具体型号的插管； （2）心内吸引管； （3）心外吸引管； （4）循环管道的准备； 3、动脉微栓过滤器的准备：据术中最高流量选择相应型号； 4、其他物品：回流室及超滤器的准备； 3、药品准备：详见体外循环巡回组流程； 二．CPB前准备工作 1、预充排气 A．膜式氧合器的预充排气及注意事项： ●预充前进行水循环试验，观察变温器有无漏水； ●安装完毕后检查各接口连接是否正确、牢固，必要时扎带加固，连接氧气 管到氧合器的入气口，开放膜式氧合器的排气孔； ●大流量排净体外循环管道及心肌停跳液灌注管道内气体，排净后停泵，钳 夹动、静脉管路；

心脏手术体外循环灌注护理配合

心脏手术体外循环灌注护理配合 发表时间：2016-12-05T11:47:27.117Z 来源：《医药前沿》2016年11月第33期作者：魏星[导读] 心脏病在临床上是比较常见的一种疾病。心脏病患者主要临床特征包括发育不良、心功能不全、发绀等。（四川省内江市第一人民医院四川内江 641000）【摘要】目的：研究心脏病患者采用体外循环灌注手术治疗，分析护理配合后的临床效果。方法：选取在我院进行治疗的60例患有心脏病的患者，患者采用体外循环灌注手术治疗，根据护理措施不同将患者分成观察组（n=30例）和对照组（n=30例）。观察组采用优质护理配合，对照组采用常规护理配合。结果：观察组成功率（93.33%）显著高于对照组（66.67%），结果具有统计学意义（P<0.05）；观 察组的生存质量评分显著高于对照组，结果具有统计学意义（P<0.05）。结论：对心脏病患者采用体外循环灌注手术进行严密地观察、优质的护理，能有效地提高手术的成功率，提高患者的生活质量。 【关键词】心脏手术；体外循环灌注；护理配合【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）33-0209-02 心脏病在临床上是比较常见的一种疾病。心脏病患者主要临床特征包括发育不良、心功能不全、发绀等，严重影响了患者的生命、生活质量[1]。目前，随着医学技术的不断提高，对比较高难度大的心脏手术治疗也在不断的探索中，本研究中对心脏病患者采用体外循环灌注手术治疗效果比较显著，但是良好的护理配合对手术的成功率至关重要，现对患者治疗后进行观察和护理配合措施的研究报告结果如下。 1.资料与方法 1.1 临床资料 选取自2015年1月～2016年4月在我院进行治疗的60例心脏病患者，经确诊均患有心脏病，所有的患者均进行体外循环灌注手术治疗。根据护理措施不同将他们平均分成两组，平均每组30例。对照组，男：17例，女：13例，年龄1～64岁，平均年龄（35.2±10.6）岁。观察组，男：18例，女：12例，年龄2～65岁，平均年龄(36.7±12.1)岁。两组患者在年龄、性别、病情等一般资料均没有较大区别，具有可比性(P＜0.05)。 1.2 方法 两组患者均采用体外循环灌注手术治疗。对照组采用常规的护理配合措施进行护理，观察组采用优质护理配合措施进行护理：（1）向患者及家属讲解术后护理方法及注意事项，强调护理干预的重要性，与患者经常进行沟通，使患者处于平和心态；（2）医护人员需要定期进行分层次的培训，在培训后由领导进行考核，定期的进行汇总并讨论在平时护理工作中存在的问题，使护理人员提高对护理理念的认识，将护理工作中的每个环节争取做得做好，做到以“患者为中心”为理念；（3）医护人员要密切观察患者的生命体征，如果发现异常，要及时进行相应的处理；（4）对患者心理进行护理：给予患者及家属一定的心理支持，向患者及家属传授疾病的相关知识，并解释良好心情的目的，具有的优越性，使患者及家属紧张、焦虑的心理得到缓解，使患者及家属要有信心面对手术治疗，使患者及家属在良好的心理状态下配合手术治疗等[12-3]。 1.3 观察指标 （1）观察两组患者的手术成功率。 （2）观察两组患者在护理前后的生存质量评分（主要包括心理维度、生存质量，其评分越高，生活质量越高）[4]。 1.4 统计学处理 统计分析时采用SPSS 17.0软件分析，用x-±s表示计量资料，用χ2检验计数资料，用t检验比较组间，以P＜0.05为有统计学意义。 2.结果 2.1 观察两组患儿引流管合并症发生情况 观察组成功率（93.33%）显著高于对照组（66.67%），结果具有统计学意义（P＜0.05）；详细情况见表1。 3.讨论 心脏手术由于其具有较复杂的操作、敏感的部位、较大的创面、出血量比较大、较大的危险性，不仅需要高超的技术，而且需要手术后精心的护理和密切的观察。本研究结果显示：观察组成功率（93.33%）显著高于对照组（66.67%），结果具有统计学意义（P＜0.05）；观察组的生存质量评分显著高于对照组，结果具有统计学意义（P＜0.05）。分析其原因，心脏病体外循环灌注手术不仅对手术过程仪器设备要求高，而且对护士也具有较高的要求常规的护理配合措施主要注重疾病给患者带来的伤害，对心理、精神等给患者带来的影响注重的比较少，医护人员常常不重视患者的感受，使患者产生不被尊重的心理，再加之对陌生环境的不适应，对疾病的恐惧，使医患关系出现危机，甚至出现纠纷等，这样严重影响了预后效果。而优质护理配合措施主要将常规的护理增加完善、个性化[5]。优质护理配合能使患者能显著的减少并发生的发生率，大大提高患者的生活质量，预后效果比较理想，使患者对未来的生活充满希望，增强信心，更积极配合医生治疗，达到康复的目的。

微创心脏外科手术中的体外循环技术应用

微创心脏外科手术中的体外循环技术应用 [摘要] 目的探讨体外循环技术应用于微创心脏手术 中的价值，总结微创心脏手术的体外循环管理经验。方法 选择2012年1月～2016年3月在华中科技大学同济医学院 附属同济医院行体外循环辅助下微创心脏手术的患者121例，其中全腔镜手术91例，小切口胸腔镜辅助手术28例，达芬奇机器人辅助手术2例；主动脉瓣置换术3例，二尖瓣置换术68例，二尖瓣成形术5例，房间隔缺损修补术33例，室间隔缺损修补术12例；年龄17～64岁，男69例，女52例；均在股动脉、股静脉插管建立体外循环的辅助下完成手术。结果体外循环转流时间为（91.37±47.24）min，主动脉阻 断时间为（57.63±34.66）min。全部病例体外循环停机均顺利，并安全完成手术。结论针对微创心脏手术的特点，改良技术细节并合理选用辅助设备，周围体外循环技术可安全顺利地辅助目前主要的微创心脏手术。 [关键词] 体外循环；微创心脏外科；房间隔缺损；二尖瓣置换术 [中图分类号] R654.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（b）-0058-03 Application of extracorporeal circulation technique in

minimally invasive cardiac surgery WANG Yuan ZHOU Manling Department of Cardiovascular Surgery，Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Hubei Province，Wuhan 430030，China [Abstract] Objective To explore the value of extracorporeal circulation technique in minimally invasive cardiac surgery，and to summarize the experience of extracorporeal circulation management of minimally invasive cardiac surgery. Methods 121 cases undergoing minimally invasive cardiac surgery assisted by extracorporeal circulation in Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology from January 2012 to March 2016 were selected，among whom，there were 91 cases of total laparoscopic surgery，28 cases of thoracic small incision assisted surgery，2 cases of Da Vinci robot assisted surgery；there were 3 cases of aortic valve replacement，68 cases of mitral valve replacement，5 cases of mitral valvuloplasty，33 cases of repair of atrial septal defect，12 cases of ventricular septal defect repair；aged 17-64 years old，with 69 cases of male and 52 cases of female. In the femoral artery and femoral

体外循环围手术期的合理用血

·专家笔谈· 体外循环围手术期的合理用血 朱德明 DOI ：10.3877/cma．j．issn．1674-0785．2012．22．012作者单位：200127上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心体 外循环科 Email ：scmccpbzhu@yahoo．com．cn 我国婴幼儿体外循环心脏手术已经得到较大范围 内的发展和普及，包括麻醉、手术、监护及体外循环技术的提高使整体治疗效果有了长足的进步。围手术期 的合理用血问题以及血制品使用的利弊之争，近年来一直是国内外同行交流的热点议题之一。 婴幼儿体重小，全身血容量少，同样接受体外循环手术所造成的血液稀释较成人更为明显。因此，在预充液及术中需使用一定量的库血和（或）血制品，以提高血红蛋白水平和胶体渗透压，增加血液携氧能力，改善组织氧合。但输血也可引发各种并发症，特别是输血性疾病的传播，全身炎症反应的激活。文献报道患儿术中用血量与术后死亡率可能具有相关性，但尚缺乏大样本的临床研究 ［1］ 。波士顿儿童医院报道输注3 个单位红细胞和主动脉阻断＞85min ，是术后纵隔炎发 生的两个独立危险因素，研究提示输血量与术后转归可能存在联系 ［2］ 。 体外循环术中的血液稀释程度取决于多种因素，包括患儿术前情况（是否为青紫型先天性心脏病），外科操作技术及手术难度，以及体外循环设备等多种因素。因此，体外循环围手术期的合理用血，节省用血，是一项需要多方面技术改进，外科、麻醉、体外、监护多学科协作的综合技术。 首先，每一位参与手术的医师，都应培养起“从入院到出院”的全程血液保护概念。外科医师从切皮到缝皮，操作应细致轻柔，减少组织损伤。避免心内吸引负压过大而致红细胞破裂。减少外源性凝血性途径的激活，造成凝血因子的消耗，关胸前仔细止血，减少血液丢失。手术过程中麻醉应保持平稳，尤其是在主动脉开放后保持血流动力学稳定，有利于外科手术的操作，缩短手术时间。体外循环术中根据实时血气监测结果和混合静脉氧饱和度的检测，及时开始常规超滤 和平衡超滤， 维持酸碱平衡，保持内环境稳定，电解质正常，调整合理的血细胞压积，去除炎症因子。术毕行 改良超滤，逐步浓缩机体内（包括体外循环回路中）有效血容量，提高血细胞压积、机体渗透压、凝血因子的 浓度，使患儿凝血功能趋于生理状态，减少术后血制品 的使用量。术毕血细胞压积保持在28%以上，有利于血小板功能的恢复。与血小板的单独作用相比，在红细胞的协同作用下，血小板可释放3倍的血清素和6 倍的腺苷酸二磷酸（ADP ），促进凝血功能的恢复［3］。在术后监护中，排除外科性出血原因后，监护医师应仔 细观察患儿临床表现来决定输血指征，对于处于临界值的患儿，应连续观察患儿的心率、血压、静脉氧饱和度、乳酸变化情况来辅助判断。2007年《新英格兰杂志》发表过一篇关于小儿心脏术后输血指征的研究发现，两组输血指征分别为血红蛋白7g /dl 与9.5g /dl 的 心脏手术患儿在多脏器功能衰竭发生率， 监护室滞留时间，术后28d 死亡率等指标上比较并无明显差异。 但对于行姑息性手术的青紫型先天性心脏病患儿，术 毕仍需保持较高的血细胞压积水平［4］。 其次，体外循环设备中氧合器，管路，动脉微栓过 滤器等耗材的技术进步以及静脉回流负压装置 （VAVD ）等设备的使用，使体外循环预充量减少成为可能，从而达到真正节约用血的目的。和我们在20世纪80年代曾经推行过的不用血、少用血研究相比，由于受到认识的局限，未从全身器官保护考虑，使得当年的作为更显得牵强，患儿往往出院时血细胞压积低，全身抵抗力弱。观念的变化带来设备的革新，目前临床10kg 以下患儿使用的氧合器，其预充量仅为40ml 。VAVD 的应用使氧合器抬高到几乎与手术台相平，不必维持40cm 位差而依赖重力回保持引流通畅，大大缩短管路长度。准确调节泵管的压力松紧度，适时调整心内吸引的大小，都可减少预充量，减少血细胞的破坏。纽约儿童医院的大样本研究表明，在5kg 以下的小婴儿及新生儿手术中，通过减小管道尺寸，去除动脉微栓过滤器（氧合器和动脉过滤器整合），使用迷你超滤器（预充 量8 14ml ）等方法， 体外管路总的预充量仅为172ml 。而与预充量218ml 组相比，虽只减少了46ml ，但在术 后红细胞使用量上（＞2U ），存在明显差异［5］ 。再者，术前自体献血（PABD ）的概念近年来也多有报道。采用急性等容血液稀释的方法，用晶体液或胶体液等容置换出患儿自身的血液， 减少了体外循环过程中自体血与体外循环管道表面接触的机会，而保存的自身血血小板和凝血因子含量较高，回输后有利于 · 1507·中华临床医师杂志（电子版）2012年11月第6卷第22期Chin J Clinicians （Electronic Edition ），November 15，2012，Vol．6，No．22

建立体外循环的基本步骤及手术配合

建立体外循环的基本步骤 及手术配合 The latest revision on November 22, 2020

建立体外循环的基本步骤及手术配合 1切皮→递23号刀，电刀一次切开真皮皮下组织肌肉。递会阴剪剪开剑突，片拉钩分离胸骨后间隙 2开胸→电动胸骨锯自剑突向上锯开胸骨，递骨蜡，电凝止血。牵开器牵开胸骨。3切开悬吊心包→电刀切开心包，递7×17单针牵引线悬吊4-5针。（小体重可选用5×126×14涤纶编织线） 4缝主动脉插管荷包→递2-0强生6977荷包线2针（一正一反），分别套阻断管蚊 式钳固定。 5缝主动脉灌注针荷包线→递2-0强生6977荷包线一针正针，套阻断管蚊式钳固 定。 6游离主肺间隙→递组织剪 7游离上腔静脉→递组织剪游离上腔，直角钳，血管钳带阻断带 8游离下腔静脉→递组织剪游离下腔，肾缔钳，血管钳带阻断带 9固定体外循环管道→递扣扣钳两把，小纱，左、右心吸引管，管道阻断钳3把， 粗剪刀。 10插主动脉插管→扁桃钳，白线绳，11号刀主动脉插管。排气连接后，2把血管钳固定。 11插上腔静脉插管→蚊式钳2把，白线绳，11号刀上腔静脉插管。 12插下腔静脉插管→递11号刀，备组织剪，下腔静脉插管。 13插灌注针头→固定灌注管递血管钳1把，蚊式钳1把，组织剪，灌注针头。 14阻断上下腔静脉→收紧套管于上下腔静脉的阻断带，血管钳固定。 15阻断升主动脉→主动脉阻断钳。 插单房管手术配合

1-6同上 7缝右房插管荷包线→2-0强生6977荷包线/3-0prolene，套阻断管，蚊式钳固 定。 8固定体外循环管道同上 9插主动脉插管同上 10插右房插管→递蚊式钳1把，11号刀，白线绳，右房插管。 11插灌注针头同上 12阻断升主动脉同上 反针 1缝主动脉荷包第二针反针 2缝左心2/0亚克线（绿色）双反针带大垫片长套管长针持长镊子 3缝二尖瓣瓣膜2/0双反针 4缝主动脉瓣第三组双反针 5缝主动脉壁第一针双反针

体外循环心内直视手术的配合

体外循环心内直视手术的 配合 作者：赵婵 作者单位：535400，广西壮族自治区灵山县人民医院 【摘要】[目的]总结体外循环心内直视手术的配合措施。[方法]回顾性分析165例体外循环心内直视手术病人的临床资料。[结果]本组病人痊愈出院164例，因术前有严重的心功能不全于术后死亡1例。[结论]加强体外循环心内直视手术的配合有利于预后。 【关键词】体外循环;心内直视;手术配合 体外循环(CPB)下心内直视手术是治疗各种心脏疾病的有效方法，因其手术操作复杂、手术配合具有一定的特殊性和难度，手术室护士娴熟的配合技巧是手术成功的关键。2006年1月2008年12月我院行体外循环下心内直视手术165例，现将手术配合体会总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料2006年1月2008年12月我院行体外循环下心内直视手术165例，男86例，女79例;年龄3岁～69岁，平均26岁;室间隔缺损修补36例，房间隔缺损修补32例，法洛四联症矫治术9例，主动脉瓣置换术22例，二尖

瓣置换术27例，二尖瓣+主动脉瓣置换15例，瓣膜成形术16例，其他心脏畸形矫治术8例;转机时间31 min～125 min，主动脉阻断时间25 min～90 min。 1.2 手术方法本组均采用全身麻醉插管低温体外循环下手术，取胸骨正中切口，经升主动脉根部和上、下腔静脉插管建立体外循环。升主动脉阻断后，心肌保护采用主动脉根部4 ℃含钾停跳液灌注，每隔20 min重复灌注1次[1]，心脏表面加冰屑保护心肌。心脏停跳后进行心脏内操作。 1.3 结果本组病人痊愈出院164例，因术前有严重的心功能不全于术后死亡1例。 2 护理 2.1 术前准备 2.1.1 术前护理准备手术室护士于手术前1 d到病房对病人进行术前访视，热情回答病人和家属的询问，向他们介绍成功的实例，耐心解释手术意义和手术配合的重要性，尽量取得病人的信任，消除他们的心理负担，使病人以最佳的心理状态接受手术治疗。参加医生的术前讨论，了解手术的术式、方案及配合要点，熟悉手术步骤，对每一步要用到的器械物品做到心中有数，充分估计手术中可能出现的各种情况及处理措施，具有处理心脏外科手术意外的应急能力[2]。 2.1.2 手术室准备手术应安排在宽敞的百级手术间进行，术前1 d、手术当天提前30 min进行空气层流消毒，将

体外循环建立步骤

术前准备］ 1. 消除一切感染病灶。 2. 纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。 3. 纠正心力衰竭，或使病人处于可能的最佳状态。 4. 术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。 5. 术前1周用普通饮食，以利调整电解质平衡，如病人长期服用利尿药，则术前1周将口服氯化钾适量增加，以利克服体钾的不足。 6. 术前3日开始用抗生素预防感染，手术当日术前用药时，给一个剂量抗生素。 7. 重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液（GIK）,以保护心肌。 8. 术前应对病人进行心理治疗，消除顾虑，增强医患合作。让病人了解手术过程可能出现的各种情况，以利病人主动配合。 1_ 1-1 .瓶电正中切口 ［麻醉］ 静脉复合麻醉、芬太尼麻醉和低温麻醉是目前体外循环心直视手术最常用的麻醉方法。 ［建立动脉和静脉通道］ 楼动脉测压、中心静脉测压以及静脉输液通道的建立，可依据具体情况于麻醉前或麻醉后进行。

1-2搁骨王中拗了崔开

［手术步骤］ 1. 切口 胸骨正中切口是标准的体外循环心脏直视手术切口，它显露好，适合任何部位的心脏手 术。切口起自胸骨切迹稍下，达剑突下约 5cm o 2. 锯开胸骨 沿正中用电刀切开胸骨骨膜，分离胸骨切迹达胸骨后；然后解剖剑突及分离胸骨后 间隙。切除剑突后，用风(电)动锯沿中线将胸骨纵行锯开。 骨膜用电凝止血， 胸骨用骨蜡止血。 3. 切开心包 以利显露。 3］。 4. 心外探查 是否有震颤，还 要检查是否存在左上腔静脉及其他心外可以发现的畸形。 5. 建立体夕卜循环 ⑴腔静脉套带：先将主动脉和肺动脉间的间隙分开， 行升主动脉套带，牵拉升主动脉上的带向左， 显露上腔静脉侧，用直角钳沿上腔静脉侧绕过其后套带。 用同样方法用下腔套带钳绕下腔静脉套 带备用。 ⑵动脉插管：在升主动脉的远端，用 7号线作两个同心荷包缝合，均不穿透血管，缝于主动脉的 外膜，荷包线的开口左右各一。将荷包线套入止血器，以备插管时止血和固定。 将荷包中央部分 的外膜切除。向右心耳注入肝素( 3mg/kg )后用小圆(尖)刃刀在荷包中央切一略小于动脉插 管口径的切口，退出刀刃的同时将动脉插管送入升主动脉切口，立即收紧两个荷包线的止血器， 并用粗丝线将动脉插管与止血器固定在一起。最后将动脉插管固定在切口边缘或撑开器的叶柄 上，将插管与人工心肺机连接。 ⑶腔静脉插管：于右心耳和右心房各缝一荷包线， 套以止血器，然后切口，插入上下腔静脉插管 (一般先插经心耳上腔管)，收紧止血器。用粗丝线围绕插管结扎切口以下 心房壁，并用此结扎线固定上下腔插管以防滑脱。将上下腔插管与人工心肺机连接。 ⑷冷心停搏液灌注插管： 在升主动脉根部前侧外膜作一褥式缝合， 液灌注针头排尽气体后刺入褥式缝合线的中央部位进入升主动脉， 用粗线固定在一起。将插管与灌注装置连接。 ⑸左心引流插管：可选用下列二者之一： 左房引流于右上肺静脉根部与左房的连接部作一大的褥式缝合， 一小口后，将左房引流管插入左心房， 收紧止血器，并用粗丝线结扎， 一起。将引流管与人工心肺机连接。 左室引流 某些病人应用左室引流效果更佳， 在左室近心尖无血管区作一褥式缝合， 套上止血器， 在褥式缝合圈中央作一小切口， 自小切口置入左心室引流管， 收紧止血器，将引流管与止血器固 定在一起。将引流管连接于人工心肺机系统。 检查所有管道及其连接均无错误， 肯定各通道没有任何障碍， 即可开始体外循环， 并行循环数分 钟后，阻断上、下腔静脉，进入完全体外循环，此时上、下腔静脉血液完全经插管流入人工心肺 机，不流入右房。同时进行血液降温 ⑹阻断升主动脉：在全身温度降到 30 C 左右时，提起升主动脉套带，用主动脉阻断钳，阻断升 主动脉。立即由主动脉根部的灌注管灌入 4 C 冷心停搏液(10?15ml/kg ),同时心脏表面用 4 C 冰盐水或冰屑降温，以使心脏迅速停搏 ［图1-4］。 体外循环的运转指标如下： 平均动脉压 5.33?9.33kPa(60?90mmHg) 中心静脉压 0.59?1.18kPa(6?12cmH2O) 体温 一般手术28 C 左右；复杂心脏手术可用深低温 心肌温度 保持在15 C ?20 Co 流量 50?60ml/kg 为中流 纵行正中切开心包，上达升主动脉反折部，下达膈肌，切口下段向两侧各切一侧口 之后将心包切缘缝合于双侧胸骨外的软组织， 用撑开器撑开胸骨， 显露心脏［图1-1 探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、力以及 2?3mm 的心耳和 将其套入止血器。将冷心停搏 抽紧止血器，将插管和止血器 套以止血器，在褥式缝线圈切 把引流管与止血器固定在 20 C ?25 C .