使用安全物品知情同意书

广州市祈福护老公寓

使用安全物品知情同意书

尊敬的长者和亲属：

欢迎您入住祈福护老公寓，为了确保长者在入住期间养老及医疗护理的安全，经我部评估后，长者存在以下不安全因素，如果不采取相应措施，容易引发跌倒等意外伤害。需要在适当时候为长者选用□安全腰带□手腕带□手护套□肩关节带□安全衣等安全物品约束措施或选用药物对症治疗。我们尽可能做好一些列安全防护措施，但由于长者年事已高或因疾病、精神、神经等因素，仍有发生跌倒、坠床、伤害等意外的可能，希望得到您的谅解并配合我们做好长者的安全防护工作。

1、跌倒或坠床：

□视力有严重障碍□下肢无力□身体平衡力差□情绪烦躁□其他

2、在治疗过程中无意识强行拔除治疗器材，如氧气管、输液管、胃管、导尿管或脱衣裤掀被子（防身体私处外露）等：

□患有老年痴呆症□神志不清□其他

3、伤害自己或者他人：

□对人有暴力倾向□有自我伤害倾向□经常有幻觉□精神极度兴奋

□其他

评估医生签字：年月日

长者监护人签字：年月日

单位盖章：

生物安全知情同意书

生物安全知情同意书 同志: 为加强临床实验室生物安全管理,保护实验室工作人员和公众健康,根据《江苏省临床实验室生物安全管理规范（试行）》的要求，在您决定是否参加这项工作之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项工作可能给您带来的风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请该科室负责人给予解释，帮助您做出决定。 一、您要从事的工作可能会有如下风险： ①、由于玻璃器皿的破裂、喷溅等原因导致感染性物质泄漏、针刺伤，可能会感染：艾滋病病毒、梅毒、乙肝病毒、丙肝病毒、结核杆菌、炭疽杆菌等传染性致病微生物； ②、由于实验操作、离心机离心过程中产生的气溶胶，可能会感染：结核杆菌、嗜血杆菌、布氏杆菌、肺炎链球菌、β-溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎克雷伯菌等及各种呼吸道病毒； ③、您所在的实验室有可能接触强酸、强碱、化工原料等，操作不慎会导致皮肤、眼睛等部位的伤害或对人身有一定的致癌性； ④、由于实验室使用高压锅等压力容器，操作不当可能会导致压力容器爆炸造成人身的伤亡； ⑤、由于实验室拥有众多的电器设备，使用不当会发生触电事故； 二、哪些人不宜参加此项工作： ①、基础体质太弱、患有免疫系统疾病或先天性免疫缺陷的人员。 ②、患有结核、肝炎、艾滋病、梅毒等传染性疾病的人员。 ③、患有精神系统疾病或有心理障碍者。 ④、妊娠期的工作人员。 三、如果您愿意从事此项工作，必须遵守如下规定，否则后果自负 ①、严格遵守国家有关实验室生物安全的法律、法规； ②、遵守本医院制定的各项规章制度； ③、遵守并严格执行微生物实验室制定的生物安全手册； ④、严格按照本实验室制定的SOP文件进行相关的实验和操作； ⑤、按照医院生物安全委员会的要求进行相关的体检和计划免疫； 可以自愿选择是否从事此项工作或中途退出 是否从事此项工作完全取决于您的自愿。您可以拒绝从事此项工作，或在工作过程中的任何时间退出。 四、同意声明 我已经阅读了上述有关此项工作的性质和可能存在的风险介绍，我提出的所

外购药品管理制度、知情同意书

外购药品管理制度 1.对于患者提出的外购药品，医院所能供应的，一律不准患者私自外购。 2.不在医院供应目录范围内的药品，需经医院有关程序同意后，方可由患者自行购买。所有外购药品的批准，必须按医院的外购药品批准程序进行。 3.对患者提出的外购药品，主管医师认为适合患者使用并符合医院相关规定的，可同意患者使用该药品，同时必须对患者履行告知义务。 4.征得主管医师的同意后，患者应填写医院《住院病人外购药品知情同意书》，并按《外购药品知情同意书》中的要求，提供相应资料及文字说明，以保证药品质量。 5.患者填写《外购药品知情同意书》后，由主管医师上交科主任审核，科主任审核同意后，再由科室上交医务处，并在药剂科备案，医务处批准同意后，患者方能外购药品。 7.外购药品的保管，原则上由病人自己保管，对于有特殊保管要求的药品在患者的要求下，可由科室代为保管，但应对药品名称、规格、药品说明书、厂家、数量、剂量、生产批号、有效期

进行确认。 8.患者在使用外购药品期间，主管医师应严密观察病情，一旦发现可能由外购药品引起的不良反应，应立即停止使用，保证用药安全。

医生与患者签署外购药品使用知情同意书 姓名----------- 性别----------年龄-------住院号---------- 诊断------------------ 药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特点的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者外购药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者外购药品有可能造成过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知： （1）医生医嘱中使用的药物，如本院没有或者没有其他可替代的药物，但患者必须使用的，可从外面药店购入，但患方必须自愿签署《外购药品使用知情同意书》，并签名。 （2）若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担；护士在用药中执行了三查七对，用药后也进行了严密观察，但在输液过程中仍出现意外，医方应承担人道主义原则，维护患者健康，第一时间对患者进行了抢救，相关费用患方承担。 （3）请患者按照《药品说明》要求，妥善保管好自己的药物。 （4）外购药品必须出具购买发票及药品使用说明书。 --------年------月-----日-------时------分------------医师已与我谈及上述几项，我对其中的内容已理解，对存在的风险愿意承担。 患者或法定代理人和近亲属意见并签名： 亲属与患者的关系： 医师签名：

药物使用知情同意书

药品使用知情同意书 姓名：性别：年龄：床号：住院号： 诊断： 内容： 尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。具体告知内容如下： 一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。 二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。 三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。 四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。 六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。 七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。 以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。 医患共识

一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。 二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。 三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字； 四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。 五、医生和患者双方签字后具备法律效力。 以上内容我已完全理解，我使用药物治疗。 医生签名：患者签名： 家属或委托代理人： 时间：年月日时间：年月日

新生儿安全知情同意书

渝北区妇幼保健院 新生儿安全知情同意书 尊敬的产妇及家属： 真诚地欢迎您们来到我院产科病房！我们全体医护人员将尽心尽力地为您们服务。 在您住院过程中，为了保障您们宝贝（新生儿）的安全，特告知如下： 1、您们的宝贝（新生儿）在住院期间需24 小时留陪护人员，且每名婴儿至少需留一名陪护人员。 2、您们的宝贝（新生儿）在早上洗澡和/或游泳的时候，我们的工作人员需抱走您们的宝贝（新生儿），期间必须由您们的一名陪护人员全程陪同宝贝（新生儿）进入婴儿洗澡间。 3、当您们的宝贝（新生儿）需要进行检查、治疗时，我们医务人员必须首先向您们证明医务人员身份，并说明抱走宝贝（新生儿）原因后方可将婴儿抱走，请您们积极配合，并由一名您们的陪护人员全程陪同。 4、为保障您们的宝贝（新生儿）的安全，除宝贝（新生儿）喂养时可与母亲同床外，其余时间应睡在专用的婴儿床上，以免发生宝贝（新生儿）坠床、受压或窒息等意外。 5、为了避免交叉感染的发生，在母婴同室区拒绝亲属（特别是儿童）探视宝贝（新生儿）。 6、冬天请不要使用热水袋或热水瓶给宝贝（新生儿）保暖，以免发生烫伤。 7、新生儿喂养后给予侧卧位，（面朝家长）防止吐奶、窒息。 医务人员签名_______________ _______年_______月_____日______时_____分 医务人员已详细向我（们）告知以上宝贝（新生儿）安全保障措施，我（们）已充分理解，并愿意配合医务人员保障宝贝（新生儿）的安全。若因我们违反上述安全注意义务，导致宝贝（新生儿）人身伤害或其它一切不良后果，由我（们）承担全部责任。 产妇或家属签名：_________________ ______年_____月______日______时_______分

自带药品知情同意书

患者自带药品使用知情同意书 尊敬的患者： 药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知： 1、患者病情如确需使用，而本院又不能提供。患者愿意自带，必须自愿签写《自带药品使用知情同意书》； 2、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担；但如果输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。 3、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。 4、以下情况我院拒绝使用，敬请谅解：①拒接签署《自带药品使用知情同意书》的；②不能说明自带药品合法来源和提供购买发票的；③不能提供药品的合格证书的；④所带药品标签不清或无药品说明书的；⑤需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，不能提供符合规范存放条件的；⑥过期或一个月内到效期的； ⑦国产药品无国药准字号的；⑧进口药品未标明进口药品注册证号的；⑨可疑、来路不明的。 5、凡是药品均可能有副作用：对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果：①输液反应：如寒战、发热、抽蓄、呼吸困难等；②过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克； ③消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；⑤心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。 科室：患者姓名：年龄：性别：临床诊断： 经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我主动要求在安岳县人民医院输注自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。 病人意见：签名： 病人监护人意见：签名：关系： 医师意见：签名： 签字日期：年月日

自备药品使用知情同意书

自备药品使用知情同意 书 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-

自备药品使用知情同意书 尊敬的患者朋友： 凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等； 5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。医生难以辨认药品真假，且对患者自备药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有海南省人民医院和农垦那大医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生的一切不良后果由患者承担，医护人员和医院不承担任何医疗及法律责任。 姓名：性别：年龄：联系电话： 诊断：住址： 药品来源：发票号（附带病历）:

医生签名：年月日 经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自备药品，并愿承担所有风险，签字为证。病人意见：签名：年月 日 因病人本人无法表达对自备药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。我同意病人在贵中心输液、注射自备药品，并愿承担所有风险，签字为证。 家属意见：签名：关系：年月日

安全告知书(范本)

=-外委工程安全告知记录 告知时间：年月日时分至月日时分 NO： 工程名称 项目所在部门专业人员 告知地址现场承包单位 一、整体安全告知 1.所有施工人员必须进行现场安全知识和本次交底内容的培训并考试合格，佩戴安全培训合 格证件才能工作。 2.只能在允许的工作地点和范围内工作，未经允许不得进入其他场所和进行其他工作，严禁 跨越现场的安全围栏、警示绳等，未经允许严禁进入警示区域。 3.在现场设置安全监护人员，现场工作必须在监护人员的监护下工作，工作人员必须服从监 护人员的监护。 4.在接到公司发出的安全、质量、文明检查整改通知后，应立即组织整改，并将整改情况及 时反馈。 5.进入现场应着工装，严禁穿拖鞋、凉鞋、短裤、背心、T恤等衣物。 6.进入施工现场必须正确佩戴安全帽，高处作业（距下面垂直作业面两米）扎好安全带，并 悬挂在上方牢固可靠处。高空作业使用的工器具必须系好安全绳，工具和螺栓必须放到工具包内。 7.特种作业人员必须持证上岗，严禁非电工接拆电源，每次作业前应对电动工具及电源线进 行检查； 8.现场搭设的脚手架符合安全规定，严禁使用单板，所有架板必须绑扎牢固，经管理人员验 收合格后挂牌使用。 9.现场使用的各种电动工具必须经检验合格，绝缘完整无损，电线无破损，保护设施完好， 不合格的工具不允许带进现场。 10.使用角向磨光机、无齿锯、电钻和火焊等操作人员必须戴保护眼镜；使用转动工具严禁戴 手套 11.使用电气焊时，电焊机外壳应按规定接地线，氧气、乙炔瓶应按有关规定存放，氧气瓶与 乙炔瓶放置安全距离不得小于8m。 12.使用磨光机等电动工具应戴好绝缘手套、防护眼镜等必要物品； 13.连接电动机械及电动工具的电气回路应单独设开关或插座，装设漏保，金属外壳应接地； 14.夜间工作必须有充足照明。 15.每次下班时检查工器具，停电后方可离开。 16.施工现场的安全施工设施、文明施工设施及消防设施严禁乱拆乱动；施工人员应有成品保 护意识，严禁乱拆、乱拿和乱涂乱抹。 17.现场使用的易燃、易爆物品要遵循有关管理规定，严禁随意放于施工现场。 18.现场动火作业区配备足够的消防器材，并请保卫人员现场监督。 19.进入现场不得吸烟，不得随意停放车辆。 20.工作现场应随时保持清洁，物品、工具摆放整齐，做到三无（无垃圾、无积水、无油迹）、 三齐（材料摆放整齐、施工机械存放整齐、管线电缆布置整齐）、三不乱（电线不乱拉、管材不乱放、杂物不乱丢），工完、料净、场地清。 21.现场材料堆放不得妨碍交通和施工，标志清晰齐全。 22.成品与半成品应分别放置，放置应有顺序，严格按照定置管理规定进行。 23.违反上述规定，每发现一人次考核50-500元。

自带药品注射知情同意书

自带药品注射/输液治疗知情同意书 患者及家属同志： 按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风 险，我院愿意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。但 根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购 药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制 度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下： 1、任何药物都有一定的副作用。 2、药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等(1)在医院、药店存储或销售过程中（2） 患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品(4)医院、药店不知情的情况下药 品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因 以上情况依然会出现无法预知后果。 3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免， 但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上 问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。 4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进 行处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出 现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外 发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。 5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。未能遵守而出现的各种后果，患 者及家属自行承担后果。

护理操作知情同意书

护理操作知情同意书 姓名性别年龄科室床号住院号/门诊号日期特殊 护理 技术 操作 □导尿术 使用 目的 1、手术； 2、失禁； 3、尿潴留； 4、其他。 可能发生的意外作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况： 1、尿道损伤； 2、泌尿系感染； 3、尿管堵塞； 4、尿管滑脱； 5、气囊破裂。 患者本人或亲属及其关系人签字我（我们）已经清楚了解护理技术操作的必要性和可能发生的后果，本人自愿接受该项护理操作，对于可能发生的上述情况，表示理解。 患者：；联系方式：；年月日患者亲属：；与患者关系；电话；年月日患者关系人；与患者关系；电话；年月日 护士签名：日期时间： 备注： 注：护理人员在抢救急、重症患者时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。

压疮危险因素评估情况告知书 科室床号住院号姓名性别年龄岁 尊敬的病友/家属： 根据《压疮Braden危险因素评估表》，经过详细评估后，我们计算出该病人压疮危险因素评分是分。估计在住院期间压疮发生的危险因素为□非常危险□高度危险□中度危险□低度危险，有可能发生压疮。我们将竭尽全力进行护理，减少或杜绝压疮的发生。同时恳请病友/家属给予理解和配合。 告知护士签名：家属签名：病人签名： 评估时间：年月日 告知时间：年月日 注：《压疮布雷登危险因素评估表》总分23分，≦9分为极度危险；10-12分为高度危险，13-14分为中度危险，15-18分为轻度危险.

跌倒危险因素评估情况告知书 科室床号住院号姓名性别年龄岁尊敬的病友/家属： 根据《跌倒危险因素评估表》，经过详细评估后，我们计算出该病人跌倒危险因素评分是分。估计该病人在住院期间存在跌倒风险为□高度危险□中度危险□低度危险，有可能发生跌倒的危险，请您在医护人员的指导或家属的监护下进行活动。 告知护士签名：家属签名：病人签名： 评估时间：年月日 告知时间：年月日 注：《跌倒危险因素评估表》总分125分，≥45为高度危险；25-44为中度危险，<24分为轻度危险。

病原微生物实验室生物安全知情同意书

XXXXXX医院检验科生物安全知情同意书同志: 为加强临床实验室生物安全管理,保护实验室工作人员和公众健康,根据《临床实验室生物安全管理规范（试行）》的要求，在您决定是否参加这项工作之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项工作可能给您带来的风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请该科室负责人给予解释，帮助您做出决定。 一、您要从事的工作可能会有如下风险： ①、由于玻璃器皿的破裂、喷溅等原因导致感染性物质泄漏、针刺伤，可能会感 染：艾滋病病毒、梅毒、乙肝病毒、丙肝病毒、结核杆菌、炭疽杆菌等传染性致病微生物； ②、由于实验操作、离心机离心过程中产生的气溶胶，可能会感染：结核杆菌、 嗜血杆菌、布氏杆菌、肺炎链球菌、β-溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎克雷伯菌等及各种呼吸道病毒； ③、您所在的实验室有可能接触强酸、强碱、化工原料等，操作不慎会导致皮肤、 眼睛等部位的伤害或对人身有一定的致癌性； ④、由于实验室使用高压锅等压力容器，操作不当可能会导致压力容器爆炸造成 人身的伤亡； ⑤、由于实验室拥有众多的电器设备，使用不当会发生触电事故； 二、哪些人不宜参加此项工作： ①、基础体质太弱、患有免疫系统疾病或先天性免疫缺陷的人员。 ②、患有结核、肝炎、艾滋病、梅毒等传染性疾病的人员。 ③、患有精神系统疾病或有心理障碍者。 ④、妊娠期的工作人员。 三、如果您愿意从事此项工作，必须遵守如下规定，否则后果自负 ①、严格遵守国家有关实验室生物安全的法律、法规； ②、遵守本医院制定的各项规章制度； ③、遵守并严格执行微生物实验室制定的生物安全手册；

④、严格按照本实验室制定的SOP文件进行相关的实验和操作； ⑤、按照医院生物安全委员会的要求进行相关的体检和计划免疫； 可以自愿选择是否从事此项工作或中途退出 是否从事此项工作完全取决于您的自愿。您可以拒绝从事此项工作，或在工作过程中的任何时间退出。 四、同意声明 我已经阅读了上述有关此项工作的性质和可能存在的风险介绍，我提出的所有问题都得到了满意的答复。我知道从事此项工作可能产生的风险。我从事此项工作是自愿的，我确认已有充足时间对此进行考虑，我将获得一份经过签名并注明日期的知情同意书副本。 最后，我决定同意从事此项工作。 知情同意签名： 知情同意者联系电话： 日期：年月日 五、科室负责人声明： 我确认已向该工作人员介绍了此项工作的详细情况，包括其权力以及可能存在的风险，并给其一份签署过的知情同意书副本。 科室负责人签名： 科室负责人电话： 日期：年月日

广泛知情同意书(模板)

广泛知情同意书（模板） 致研究者： 1.此模板仅为首都医科大学附属北京胸科医院伦理委员会建议使用的知情同意书模板。研究者需根据提供的模板内容提示撰写适合自己研究使用的知情同意书. 2.此知情同意书包含受试者须知和签字页两部分。 3.此文件第一页（即本页），仅仅为知情同意书的撰写提供参考，不需要包含在知情同意书中。在撰写时可删除第一页。 4.模板使用时中应注意： *括号代表其中应该插入特定信息，插入信息后括号应删除； *黑色文字部分应该保留；但可根据实际情况修改； *黑色斜体字作为参考和提示，在知情同意书成稿时应删除。下一页起为知情同意书模板

（研究项目的简称或项目编号，如XX药研究）的附加知情同意书 项目名称： 申办者/研究者： 尊敬的受试者： 请您仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否同意您本人生物标本的保存和未来使用研究的决定，参加这部分研究完全是您自主的选择，当您的研究医生或者研究人员和您本人讨论知情同意书的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。您可以自主决定您的样本是否能够保存，保存年限，是否需要匿名化保存，以及将来可以用于那些研究。这份知情同意书包含以下两部分：*受试者须知（向您解释剩余生物标本的相关信息） *签字页（记录您的同一情况） 第一部分受试者须知 一．收集标本的目的： 我们在您现在参加的题目为“XXXXXXX”(请将主研究的题目填写进去)的研究中收集了您的(根据实际情况撰写哪些标本，如血液/组织/精子/痰液标本)标本，现在我们希望保存您在主研究中的剩余标本，以备首都医科大学附属北京胸科医院可能在将来的研究中使用（也可注明用于具体哪个研究者或科室的其他研究）。 请向受试者说明您在向他/她征求同意存储他们所参加的主研究中收集的剩余生物标本，以备将来在自己的研究或别人的研究中使用。请告知受试者，他们需要做出一些决定，是否允许你对他们的血液/组织/痰液标本（根据实际情况说明那些标本）在他们目前参加研究中权限意外的使用。 二．收集标本的用途 您的标本将来可能会被用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，直至标本用完或您要求储存的年限。使用您的标本用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，将有利于我们XXXXXXXX。 目前，您的生物标本是可以追溯到您个人信息的，故您需决定希望研究者将您的标本是匿名化储存（通过对样本进行编码，样本不能追溯到您的个人信息），还是非匿名化储存。 如果生物标本是匿名化储存的，您提供的样本将被编码，即采用代码号识别样本而非您的名字或其他个人信息。只有个别研究者及授权的其他人员才能够从该代码识别您的姓名。未来

住院患者护理风险告知书

住院患者护理风险告知 书 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

******医院 住院患者护理风险告知书 病区________ 床号_________ 姓名________ 年龄______ 住院号________ 门（急）诊诊断：________________________________________________________ 尊敬的病友及家属： 感谢您选择在我院就医，衷心祝愿您早日康复！由于您目前身体状况与病情的特殊性，可能存在如下风险，我们将积极给予相应的护理措施，希望得到您的配合与理解！（请在所选项目栏打“√”表示） 事件类别：□跌倒□坠床□伤人□自杀□走失□误吸 □窒息□压疮□管道脱落□烫伤□静脉炎□使用约束带 □跌倒/坠床的风险跌倒/坠床风险评分：________ 1、请不要随意摘除手腕带。 2、按医嘱需要家属24小时留陪。 3、在外出检查时、离床活动时、如厕时需家属陪同，并做好自身安全防护，穿防滑鞋或轻便鞋，以免滑倒或绊倒。需要轮椅或平车护送时请告知责任护士。 4、当您感头晕或使用镇静安眠类药物，下床前先坐于床缘，再由他人扶助下床。 5、告知患者在活动过程中如出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人协助。 签字人认真阅读并理解以上内容 患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日 □伤人、自伤、自杀的风险自杀风险评分：________ 1、如果患者癫痫发作、跌倒、坠床请家属及时报告医护人员。 2、请家属多关心患者的情绪变化，避免刺激患者。

知情同意书

知情同意书 为增进员工风险意识，现将岗位风险做如下说明，请知悉，参 照执行。 微生物岗位风险： HIV存在于感染人的血液、精液、唾液、泪液、尿液、脑脊液、羊水、乳汁、宫颈分泌物和组织中，处理任何污染有血液的标本时都要采用有关血液和体液的预防措施。检测人员感染HIV的危险主要是通过接触感染者的血液，在处理其他体液如粪便、唾液、尿液、泪液、呕吐物及人乳汁时，也应小心谨慎，要戴上手套。在实验室中，皮肤（尤其是有擦伤、割伤、剥脱、皮炎或其他损伤存在时）和眼晴、鼻子、口腔的粘膜被认为是入侵的可能通道。是否通过呼吸道感染尚不清楚。应当考虑在实验室中是否有必要使用锐利器材。应当小心使用和恰当丢弃针头、锐利的器具、碎玻璃及其他锐利物品。对来自所有人的血液的临床标本、体液和组织的操作都严格遵循BSL-2标准，采用规范的操作，安全控制设备和设施。 结核杆菌可出现在痰液、胃灌洗液、脑脊液、小便和一系列组织的破伤部位。暴露于实验中产生的传染性气溶胶是主要的危险。结核杆菌在热固定的涂片上仍能生存，在准备冻存和进行液体培养操作时，容易产生气溶胶。因为很小剂量（如ID50<10细菌）的结核杆菌就能引起人的感染，所以从已知或可疑病例中收集的痰液和其他临床标本应被视为潜在的感染危险，并采取相应的预防措施。生物安全 2级操作规程，安全控制装置和设施。对临床标本进行操作时，如准备抗酸染色涂片，要防止产生气溶胶。所有能引起气溶胶产生的操作必须在1级或2级生物安全柜中进行。

霍乱弧菌主要来自霍乱弧菌提取液的摄入和胃肠道外意外接种 对培养物或有潜在传染性的标本进行操作时，要执行生物安全2级 操作，使用安全控制装置和设施。虽然已经有了霍乱疫苗，但是不 推荐在实验人员中常规接种。 理化岗位： 1.急性中毒 急性中毒是指短时间内受到大剂量的有毒物质的侵蚀而对身体造成损害。 窒息 窒息是指人体的呼吸过程由于某种原因受阻或异常，所产生的全身各器官组织缺氧而引起的组织细胞功能紊乱和形态结构损伤的病理状态。 麻醉作用 由于接触高浓度的某些化学药品导致中枢神经抑制而引起头昏，头晕，头痛或昏迷的症状。 全身中毒 全身中毒是化学药品直接破坏肌体组织而引起。 过敏和刺激作用 重复接触某一化学药品引起过敏，化学药品对皮肤、眼睛及呼吸系统刺激后发生化学反应，引起炎症。 2. 慢性中毒 慢性中毒 慢性中毒是指毒物在不引起急性中毒的剂量条件下，长期反复进入机体而出现的中毒状态或疾病状态，这种伤害通常是难以治愈的。 致癌作用 致癌性指慢性毒性导致癌症，如砷、石棉、氯甲醚可导致肺癌；苯引起再生障碍性贫血；氯乙烯单体引起肝癌。

自带药品知情同意书

成都八里医院 病人自带药品输液、注射知情同意书 姓名：性别：年龄：籍贯： 住址：联系电话： 诊断： 药品来源：药品名称： 其他备注： 凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。 医生难以辨认药品真假和储存是否合格，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故成都八里医院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有医疗机构的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗等（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此药发生的不良后果及病人在我院实施用药过程中对原有疾病的演变医院和医护人员不承担医疗及法律责任。 医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。 病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担

所有风险，签字为证。 家属意见：签名：关系：年月日 +患者(或代理人)签字: 医生/护士签字：

患者陪护风险告知书

患者家属： 因该患者入院时属以下特珠病人，为使你（你们）更好配合我院对患者救治，以利于患者早日康复以及保障其安全，现善意告知如下： 一、需要设立陪护的患者： 1、精神病患者。 2、间歇性精神病患者。 3、有悲观厌世情绪的患者（自杀入院患者）。 4、未成年病人。 5、老弱病残等需要帮助的患者。 6、医院认为应当设立陪护的患者。 二、陪护人员的条件： 1、身体健康，没有传染病。 2、有陪护能力和相关经验。 三、陪护要求： 1、患者家属和陪护要24小时不间断陪护患者。 2、尽可能不让患离开视线围。 3、禁让患者独自靠近病房窗户和公共区域窗户。 四、责任 因患者家属和陪护人员的疏乎，造成患者自杀或伤害他人，产生的一切后果均由患者自负。 患者陪护人员：

年月日 患者护理安全告知书 尊敬的患者（家属）________您好： 感您对我们的信任，选择了我们医院。为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合： 1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。 2、留观察期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后可有效。 3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。 4、留观察期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。 5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。 6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。 7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。 8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。 9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年 老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。 10、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃； 11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和 具有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。 12、为使患者和医护人员避免接受烟草危害，请患者和家属在医院不要吸烟。 感患者及家属对我们工作的理解和配合，合作

2018年春节节前安全告知书

2018年春节节前安全告知书春节是我国人民的传统节日。俗话说：“有钱没钱回家过年。”如何过一个欢乐、祥和、文明的春节，是社会关注的焦点。对于企业来说，人员流动性大，节前员工的心理躁动容易滋生各种安全隐患，因此，我分厂安委会要求各部门做好以下几点部署： 一、各部门提前做好值班安排。节假日值班必须配备值班人员，值班人员以及相关管理人员在放假期间电话保持24小时畅通，提前做好预防紧急事故评估与交流。 二、各部门放假前必须对所负责的工作区域进行安全隐患排查。主管、班长、EHS专员联合排查，发现安全隐患立即整改，保证节前各环节安全无隐患。 三、各部门根据生产安排必须召开全员节前安全教育培训会。根据生产安排，及时召开节前安全教育培训会，加强管控生产安全，做好人员流动性摸底，充分尊重员工诉求并做好相应安排。以下是春节期间安全注意事项：（1）交通安全春节期间出行多，无论选择什么方式出行，都必须把安全放在首位。如果乘车，则要严格遵守乘车秩序，远离带病行驶的危车，不坐没有正规营运手续的黑车、不上超员的车辆；上车不挤不抢不起哄，乘车不携带违禁物品，不干扰司乘人员的正常工作。如果驾车出行，则要认真遵守行车纪律和交通规则，不酒驾：做到“喝酒不开车，开车不喝酒”，不违章驾驶，不开"英雄"车、斗气车。如果不乘坐机动车辆，则要注意交通信号和警示标志，注意路况，观察过往车辆，保证自身安全。 （2）饮食安全春节期间，"吃"比任何时候都显得重要。不仅开销大、档次高、花样多，而且频度高、名目杂、说道。此时，要特别注意吃得要科学，饭菜要认真调剂，营养要合理搭配，防止出现偏食，造成浪费或导致营养不良；吃得要文明，不毫无节制、不暴饮暴食，不食用国家明令保护的动物食品；吃得要卫生，不采购假冒伪劣食品，不食用过期食品，少吃生冷食品，不到卫生条件不好的餐馆就餐。 （3）娱乐安全春节假期长，不仅可供玩的时间充裕，而且名目繁多。特别是此时的人们极易放松警惕，所以，春节期间，"玩"的安全工作尤为重要。玩要有"节"。不去不该去的场所，不沾不该玩的东西，保证玩的内容合法、健康。玩要有"度"。燃放烟花爆竹要遵守当地政府的规定，不违规、少扰民、控规模、减污染；玩牌不参赌，上网、玩游戏不影响他人休息，不影响自我健康。到大型娱乐场所去玩，更要保证人、财、物安全，做到万无一失。

患者自带药品知情同意书

一、为确保患者用药安全，根据我院住院（门诊）使用自带药品管理相关规定：自带药品是指患者在我院治疗期间，带入本院内而非本院药剂科供应的药品。原则上患者治疗期间不使用自带药品，除非我院无此种（类）药品且确为患者病情所需要，入院前在我院门诊治疗中用药，且由我院药房发出的药品，入院后继续使用者，不属自带药品。 二、在病情确需、遵照医嘱使用自带药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症：（1）. 患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。 （2）. 相关的药物不良反应。 （3）. 其他难以预料的意外和并发症。 （4）. 自带药品保存不当，药液性状发生改变引发不良反应。 （5）. 自带药品为假药、劣药等。 三、患者所使用的自带药品，患者应按照药品说明书之要求妥善保存，保证质量。凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果。若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担。但如果发生的意外情况，医护人员将竭尽全力救治，医院秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者，病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。 四、以下情况拒绝使用，敬请谅解： （1）. 无药品购买发票证明和药品说明书者。 （2）. 拒绝开具我院治疗单和签署《自带药品使用知情同意书》者。 （3）. 所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等。

五、自带药品明细： 上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自带药品可能出现的风险表示充分的理解，相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自带药品引发的上述情况，责任自负。本人要求并授权医院为我使用上述自带药品，签字为证。 患者或授权委托人签名：与患者关系签名日期：年月日 医师签名：签名日期：年月日

护理告知书

护理告知书 尊敬的患者及家属： 依照国务院令351号的规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果”。在进行下列操作时，护士向患者或家属说明操作的目的、注意事项等相关告知内容，请患者及家属给予理解和配合，否则出现不良反应后果自负。 1、静脉输液：根据医嘱和病情、年龄等情况调节输液滴数，不允许随意调节滴数和离开病区，输液过程出现发冷、寒战和发热穿刺部位疼痛、肿胀等不适，护士巡视时及时告知。 2、静脉留置针：由于病情和患者需求使用静脉留置针，可保留4天，减轻患者每日穿剌的痛苦，请避免穿刺部位沾水，如贴膜松脱、穿刺部位疼痛、肿胀、感觉异常均属异常现象，应及时告知护士，以免留置针脱出及发生静脉炎。 3、氧气吸入：由于病情需要，根据医嘱为患者吸氧并调节流量，以缓解胸闷、气短、呼吸困难等，吸氧时如出现恶心、咳嗽等不适，应立即通知护士，不允许随意自行调节流量或停止吸氧，以防止肺损伤或贻误治疗。 4、吸痰：由于病情的需要，根据医嘱为昏迷和咳嗽无力的患者吸痰，清除气道内的分泌物，防止坠积性肺炎和肺不张等的发生，吸痰过程中可能造成气道黏膜的破损和出血，可能引起窒息及呼吸停止等意外。 5、雾化吸入：根据病情和医嘱给患者行雾化吸入，湿化气道，稀释痰液，减轻气道痉挛，减轻气道粘膜水肿，减轻气道炎症，以利于稀释痰液，促进咳嗽，防止肺内感染。每次时间为15~20分钟。处置后，护士协助患者咳痰，请患者深呼吸，用力咳嗽，将痰液咳出。 6、压疮预防：由于患者长期卧床，手术、营养失调等导致皮肤基础条件差，根据病情给予定时翻身，防止压疮发生，翻身时可能会引起呼吸、血压的改变，尽管几率很小，希望您理解。因病情需要体位制动，易引起皮肤损伤，或患者家属拒绝翻身等措施，出现后果自负，需签字认可。 7、保护性器具的应用：躁动、昏迷、意识障碍、手术、一级护理、肢体功能障碍等病人易发生坠床，需使用床档、约束带，以保证病人安全，不允许自行调节，防止意外的发生。 8、留置导尿：由于病情和治疗的需要，为患者行留置导尿，以解除尿潴留、监测尿量和指导治疗等。在留置导尿过程中合有不适感觉，甚至疼痛、出血等症状。留置导尿期间避免引流管受压、扭曲等，不可自行拔出。卧床时引流管及集尿袋位置由护士固定，病情允许的患者离床活动时，导尿管及集尿袋在护士指导下安置，防止逆行感染。 9、灌肠：由丁病情需要，根据医嘱予以灌肠，灌肠过程中肛管刺激肠粘膜可以引起少量出血及腹部不适，请尽量放松，如有便意，请做深呼吸。尽量长时间保留灌肠液再排便。 10、胃肠减压：根据病情为患者进行胃肠减压，留置期间需要禁食，会引起咽部不适，翻身后活动时避免牵拉胃管，防止胃管受压、扭曲及滑脱，不可随意调节负压。 11、口腔护理：由于疾病原因进行口腔护理防止口腔感染等。由于昏迷、癫痫等原因病人牙关紧闭，有可能将棉球遗留在病人口腔内，由于误咽造成窒息。 12、皮试：皮试前护士会询问您的既往药物过敏史，皮试期间请不要离开病房和随意走动。如有局部瘙痒、皮疹、胸闷、气短等不适，请及时告知护士。二十

旅游须知 安全提示告知书

合同附件合同号No： 出团友情提示 （旅游须知?安全提示告知书） 公司以《出团友情提示》告知游客“旅游须知”及“安全提示”，本提示内容包括但不限于此提示内容，提示游客注意旅游安全。祝大家旅游愉快！ 一、出团前准备事项 1、根据所选旅游项目带好出行物品，选择好所带衣物，备好旅游鞋，不宜穿皮鞋旅游。带好雨具，山区旅游不 宜打伞请自备雨衣。上年纪的游客带上手杖，行李包中不要放易碎的物品。 2、到野生动物保护区游览，应穿中性颜色的衣服，如棕色、米色和土黄色；白色和其他鲜艳的颜色会令动物不 安。同时，尽量穿长袖衣裤，以防被丛林中的蚊虫叮咬。 3、某些娱乐项目只有穿长裤才适合，因此女游客不要仅带裙子，舒适轻便的鞋子、长裤都必不可少。 4、部分酒店实行绿色环保旅游，取消宾馆一次性用品，请客人自带牙刷牙膏脱鞋毛巾等，不便之处敬请见谅。 5、安排好家中相应事宜，把旅行路线，报名点联络方式，联系人等信息留给家人，检查是否携带与家人或单位 的联络方式。 二、提前检查身体，自备药品 1、游客在临行前应考虑自身身体状况，必要情况下旅行前应在征得医生同意，方可动身。如游客体质较弱或曾 患病的必须坚持治疗，防止旧病复发。老年人往往患有多种慢性病，平时需要用长期服药者，出游时切不可遗忘服药，否则，可能导致旧病复发、病情加重或恶化。身体不适时及时通知导游或领队。 2、为防止水土不服，应根据自身情况准备常用药品及急救用品，如绷带、创可贴、伤湿止痛膏、感冒药、晕车 药、止泻药、消炎药、黄连素、风油精、健胃药、抗过敏药等。 3、参加高原、野外、长途旅游，旅行社不建议年龄较大或有高血压、心脏病、糖尿病、身体残疾等不适宜旅游 的游客参团旅游，如执意参加必须提前征得医生同意，备好药品，并征得家属子女同意且有专人陪同，如因自身原因发生意外，游客自行承担责任。 4、旅行社不建议孕妇参团旅游，如执意参加，必须征求医生及家属同意且有专人陪同，如出现意外，游客自行 承担责任。 三、签订旅游合同时注意事项 1、认真阅读《旅游合同》，如实填写合同中身体健康状况一栏，确保身体和心理健康，自身没有不适合参加此次 旅游的疾病。 2、旅游出行前建议游客购买旅游人身意外伤害保险。 3、游客认真填写报名表，确认姓名和证件号码无误。如因游客自身原因致使证件号码有误，造成游客不能通过 海关检查、不能登机或不能登乘其他交通工具的，一切损失由游客自行承担。 四、出团注意事项 1、认真阅读出团通知，记好旅行社通知的集合时间和地点，游客要在规定的时间内到达指定的地点集合，出团 时请务必带好： （1）自己的车票、机票、船票、火车票等。 （2）出境旅游，要带好有效护照、有效身份证、有效港澳通行证等相关证件。 （3）国内旅游要带好本人有效身份证、军官证、学生证、残疾证、12岁以下儿童（无身份证的）带好户口本原件等，如因游客自身原因造成无法登机及延误旅游行程所产生的一切损失由游客自行承担。登机时所用证件应与游客向我社预定机票时所提供的证件相一致，如因证件不符造成无法登机及延误旅游行程所产生的一切损失由游客自行承担。 （4）有些景区景点对于军人、老人、儿童、残疾人士、学生有一定优惠，请游客提前向导游出示证件以便导