灯盏花素不良事件

情况说明

2015年8月13日肾内科护士电话告知在给患者静脉滴注灯盏花素粉针时，输液瓶内出现白色沉淀。接到通知后，药学部立即到肾内科了解情况，并对患者进行安抚。

现场情况：患者刘xx（病历号：41535），77岁，因双下肢水肿入院，诊断为高血压极高危组，给予灯盏花素活血化瘀治疗，8月13日12:12在输注“灯盏花素粉针25mg+10%葡萄糖注射液250ml”剩余液体约20ml时，发现输液瓶内有白色絮状物沉淀，用力振摇后，絮状物分散，溶液变为乳白色，立即停止输注，封存剩余药液。

原因分析：灯盏花素的用法用量为“肌内注射，一次5～10mg，一日2次。临用前，用2ml注射用水溶解后使用。静脉注射，一次20～50mg，一日1次。用250ml氯化钠注射液或500ml5%或10%葡萄糖注射液溶解后使用”，医嘱的用法为“灯盏花素粉针25mg+10%葡萄糖注射液250ml”，符合说明书的使用，并且查看护士操作，配置及输过程也无不当，分析产生白色絮状沉淀的原因为药品本身的不稳定性造成的，药品说明书注意事项提示“本品与PH值低于4.2的溶液使用时，可使药物析出，故不得与酸性较高的输液或药物合用；静脉滴注药液出现混浊、沉淀时请勿继续使用”，并有多篇文献报道，灯盏花素以葡萄糖做溶媒易产生混浊，所以建议对于需要使用灯盏花素的患者，可以采用氯化钠做溶媒。

科室医疗安全不良事件报告登记本

医疗安全(不良)事件报告 登记本 科室: 年份: 金秀瑶族自治县瑶医医院 使用说明 一、本手册内容作为科室医疗安全(不良)事件报告工作的考核依据,必须按时如实填写。 二、记录本由科室指定专人填写,注意保管,人员变更时及时移交。 三、记录本按年度编制,每年一册,已填写的记录本由科室妥善保存备查,保存期限3年。 四、科室发现医疗安全(不良)事件,根据事件性质上报相关行政职能部门,同时做好医疗安全(不良)事件登记工作,并积极进行自查整改,年终进行总结。 五、相关行政职能部门对科室上报的医疗安全(不良)事件进行反馈,根据附表1记录医疗安全(不良)事件处理的内容,一式两份,一份科室存档,一份主管部门存档。 六、根据医疗(安全)不良事件所属类别不同,划为7类: A、诊疗问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 B、不良药物治疗:包括错用药、多用药、漏用药、输液反应、输血

反应、药品不良(事件)等。 C、意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 D、辅助检查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等 E、手术相关问题:如手术患者、部位与术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 F、医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 G、其她非上列导致医疗不良后果的事件。 七、不同类型报告接收报告部门 (1)医疗不良事件上报医务科 (其中门诊发生的医疗不良事件上报门诊部) (2)感染相关不良事件上报院感科 (3)药品不良反应(事件)上报药剂科 (4)器械不良事件上报供应科 (5)设施不良事件上报总务科 (6)服务行风不良事件上报监察处 (7)环境、保卫安全不良事件上报保卫科

不良事件原因分析及整改措施

不良事件原因分析及整改措施 1.坠床，跌倒: 原因：坠床、跌倒均发生在老年病人上,护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。 措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥,责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。 2. 用药错误、医嘱查对不到位，: 原因：查对不到,未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想,发药时未查对姓名,换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史.新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行,责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班)。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心(工作压力，家庭压力）。 措施： 严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况)，操作后要认真清点物品，特检单要班班交接,工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。 3.非计划性拔管,药液外渗 原因:各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅.

护理不良事件整改措施70356

篇一：护理不良事件成因分析及改进制度 护理不良事件成因分析及改进制度 一、护理不良事件主要成因分析 1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。 2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 二、护理不良事件的改进措施 1．严格执行护理三查七对制度。 2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。 4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。 8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作

护理不良事件汇总

护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 常见不良事件： 1、坠床：一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。 2、烫伤：患者喝水、理疗时被烫伤。 3、跌倒：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。 4、自杀：医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。 5、给药对象识别错误（输或换错液）。 6、给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口（避免药品囤积）。 7、使用过期药物。 8、管路识别错误导致液体输入错误（胃肠营养液）。 9、设备问题常常发生在急症抢救时：包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。 10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者)。 11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。 12、损失或丢失重要标本。 13、护患交流障碍，知情告知不足（检查前后告知）。 14、护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）。 15、泄漏患者隐私。 16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。 17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。 18、药品，需要加入四支，结果掰开了八支药。 19、执行错误医嘱如（医嘱开胃复安入壶等）。 20、配液后无签名、日期、时间。 21、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。 22、头孢类药品无皮试阴性或“继用”字样。 23、输液治疗单无滴数。 24、无上级医师签字。 25、外带，NS250ml，头孢唑釫Bid，继用（无剂量）。 26、交接班清点物品，只签字，不清点。如：插线板（有登记，无实物）。 27、治疗单开vitB6入壶，输液袋上vitB6入液。 28、患者自行调节输液速度。 29、患者站立输液。 31、女病人导尿误入阴道。 32、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。 33、医嘱开腺苷钴铵1ml肌肉注射（实际1mg），连续注射。 34、开据医嘱入壶，执行时入液。 35、静脉留置针输液前未盐水冲管。 36、字迹不清，造成治疗单位置放错。 38、配液时将配液时间写错，与实际时间不符。 39、治疗单涂改含糊不清，剂量有误。 40、静脉液体外渗外漏。 41、住院患者病历记录对头孢类过敏，出院带药头孢类口服。

科室护理不良事件汇总分析模板(2013)

妇产科产婴室护理不良事件汇总分析（2013）年度 2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下：一、2013年度护理不良事件分类汇总情况 表1 2013年各季度护理不良事件分类情况 从表1可以看出：本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改进内容。2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。 二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施 （一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现1例。 原因分析：本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生识别

产后血肿和处理方法上有待改进

。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级新手上台，上级老师一定要一起核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，下班时再去看望产妇。（二）漏执行医嘱主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，漏执行医嘱1例。 原因分析：1、当班助产士对核心制度执行不够规范，临时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、临时医嘱执行要规范，一定要医嘱打出来；2、执行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等新生儿异常情况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上体现黄疸处理情况；5、制定婴儿工作执行单。 2014-1-2 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

医院不良事件上报

医疗安全（不良）事件报告制度 医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到国家卫生计委提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，鼓励全中心各科室、每位职工能够及时、主动、方便地报告影响病人安全的不良事件或潜在风险，结合卫生部评审标准要求，特制定本制度。 一、目的 规范医疗安全（不良）事件的主动报告，对不良事件进行全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。 二、适用范围 适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷、凡院内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。 三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分 （一）定义

不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。四、医疗安全（不良）事件报告的原则： （一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照《医疗事故处理条例》、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及我院相关规定执行。 （二）Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告范围，是强制报告的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。 1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。 2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息

医院不良事件上报及管理制度最新版

医院不良事件上报及管理制度（试行） 1.目的 为加强医院不良事件的管理，规范医院不良事件上报，提高医院不良事件信息报告的质量和效率，及时发现及排除医院存在的质量缺陷，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，建立本制度。 2.适用范围 医院范围内发生的不良事件。 3.支持性文件 《医疗质量安全事件报告暂行规定》卫医管发（2011）4号， 《医疗器械不良事件监测工作指南》国食药监械（2008）766号 《药品不良反应报告和监测管理办法》（卫生部令81号） 4.文件内容 4.1医院不良事件的定义 是指在医院运行，特别是临床诊疗过程中，任何造成或可能造成患者非预期的人身伤害、痛苦和负担增加的事件和因素，以及影响医院正常运行和危害医院工作人员人身安全的事件和因素。 4.2医院不良事件的种类。 4.2.1医疗不良事件 医疗诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件，包括：医疗信息传递错误事件、治疗错误事件、方法／技术错误事件、药物医嘱/使用错误（医生）、检查事件、麻醉事件、诊疗记录事件、知情同意事件、非预期事件、手术事件、医疗投诉事件、产伤事件、呼吸机事件、择期手术后并发症事件、医源性气胸事件、医源性意外穿刺或撕裂伤事件等。 4.2.2护理不良事件 病人在住院期间发生的护理意外事件，包括：导管事件、跌倒／坠床事件、烧烫伤事件、给药错误（护士）、未按医嘱执行禁食禁水事件、误吸／误咽事件、营养与饮食事件、执行消毒隔离事件、压疮事件、窒息事件、约束事件、静脉炎事件、输液药物渗漏事件、患者自杀自伤事件、患者冲动伤人/损物事件、患者走失事件等。 4.2.3药品不良事件 在管理及调剂药品时出现的不良事件及严重药物不良反应等事件，包括：、药物调剂错

鼓励医院感染相关不良事件报告制度

迁安市中医医院 鼓励医院感染相关不良事件报告制度 一、各科室应有防范处理医院感染暴发事件、职业暴露的预案，预防其发生。 二、发生医院感染相关不良事件后（特殊医院感染事件、职业暴露、医院感染防控隐患及其他与患者安全相关的、非正常的医院感染意外事件），要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 三、报告方式：一般采用书面报告方式（填写“医院感染相关不良事件报告与处理登记表”），紧急情况下可先电话报告。 四、报告时限与对象：当事人要立即报告科主任或护士长，重大事项2小时内、一般事项24小时内上报至医院感染管理科。 五、发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 六、科室负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况。科室定期对安全情况进行研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施并提出改进意见及方案。 七、医院感染管理科对发生的不良事件，视情况报告分管院领导、医院感染管理委员会。并分析不良事件发生的原因，提出处理意见，造成不良影响的，应做好有关善后工作，且组织相关质控组成员及时跟踪调查到位、制定防范措施，减少或杜绝类似不良事件的发生。 八、未产生后果或仅产生轻微后果的不良事件，对报告的科室或个人给予绩效考核加分。对已造成严重后果的不良事件、不良事件不按规定报告、有意隐瞒、迟报等，将对科室及个人给予绩效考核扣分。 九、同一病区发生同类或类似不良事件≥3次，视为科主任、护士长未认真履职，除上述处罚外，视情节轻重对科主任、护士长予以扣罚职务津贴、通报批评、诫勉谈话、记过处理。 附件：1、院感相关不良事件报告与处理登记表 2、院感相关不良事件报告运行流程图 3、报告医院感染不良事件奖惩登记表

201X年全年护理不良事件汇总分析报告

郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告一、各临床科室上报情况： 二、分析及改进

普外科 6 3 2 1 肿瘤科12 1 3 4 4 妇科10 1 1 8 心内科7 1 1 3 2 肛肠科 6 1 2 3 放射科 3 3 产科7 1 2 1 3 供应中心 1 1 手术室 2 2 华湘 1 1 门诊 1 1 消化内科 3 1 2 合计192 32221955163 （二）不良事件类型及分布分析 全年临床科室主动上报护理不良事件共192例，督查漏报3例（一例2017.1肿瘤科输血不良；一例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良），位于前位的是：跌倒55例、意外拔管32

例、液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例，其中还发生一例医疗器械性压疮，手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件。 （三）主要事件原因分析及改进 1、全年跌倒55例，主要发生在内科系统，发生跌到患者年龄在65-80岁间，存在以下共同点： ⑴85%由看护照顾； ⑵患者并发多种疾病，冠心病、高血压、糖尿病等； ⑶跌到评估为高风险患者； ⑷80%为反复在科室住院患者，依从性差。

改进措施： ⑴针对高危跌倒发生科室，请护士长向院部申请进行卫生间、开水房的防滑处理。 ⑵科室护士长针对本科室跌倒高风险患者，应着力如何提高陪护人员管理能力，将跌倒后的严重并发症告知，将病案进行警示，同时针对此类患者应给予独立警示标识，如不可独立成下床、他需要 ⑶科室护士长指导本科室护士，针对该类患者应指导培养床上排二便训练。 2、意外拔管 全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高，在进行不良事件反馈调查中发现主要以固定方式、宣教指导及有效沟通缺失为主，特别是气管插管的脱出。

2015运用鱼骨图分析液体外渗不良事件复习进程

内一科静脉输液外渗不良事件讨论记录 时间：2015年X月X日星期X 14:00 地点：内一科护士站 主持人:护士长 参加人员：全科护理人员 第一.主要内容：针对我科2015年X月X日发生的30床XXX静脉输液渗漏不良事件进行原因分析，提出整改措施并遵照执行，避免以后护理工作中类似事件发生，有效规避医疗纠纷，提升静脉输液护理质量。 第二.事情经过：于2015年X月9日20:30巡视病房时,病员长期液体输入完毕,进行留置针拔出,发现病员右侧肢体手背输液液体外渗,范围约5.0cm×5.0CM，进行回抽后有回血，拔出留置针后，告知病员家属4小时后给予是热敷，并交代注意事项，病员输液完后予办理出院手续，病员于X月11日早上返回病房，发现病员手背水肿范围加大，有疼痛感，局部皮肤温度加高，报告医生予30%硫酸镁湿热敷，每日3次，每次20分钟，并交代湿敷注意事项，作好跟踪随访，观察病员手背肿胀消退情况。 第三.液体外渗鱼骨图原因分析

第四：.整改措施： 1.加强责任心、勤巡视（按分级护理制度执行）耐心听取患者的主诉，严密观察， 及时处理输液故障。特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查（有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高），输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪，发现药物外渗如果是高危药物，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。 2.有效落实病人及家属健康宣教，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性：交 代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。对昏迷及交流（视力听力有障碍）障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。 3.严格执行交接班，特别是床头交接班（非常重要），检查各种管路是否通畅，养成随 身携带笔记本习惯，有情况随时记录（避免因事情琐碎而遗忘）。 4.管理层有效落实检查督促并追踪，并把每一件事执行落实到具体的人，加强对低年 资护士专业知识及技能培训，并严格考核，对知识技能考核结果与科室绩效考核挂钩，督促低年资护士加强自身业务素质提高，转变观念，本着以病人为中心的服务理念，提升护士的责任心。分两次组织学习静脉输液渗漏的观察及处理及组织学习内一科常用药物的性能、特点及使用的注意事项注意输入药物的浓度及速度。 5.有效落实出院指导，管理层要随机检查指导效果，并建立科室病员随访制度，对未 认真落实出院指导的护士要与绩效考核挂钩。 6.提高科室护士静脉穿刺技能，提高穿刺一次成功率，加强基本功训练。该病员因血 管条件差，担心反复穿刺增加痛苦而不愿意配合重新穿刺，当护士发现了渗漏并坚决告知病人及家属需要重新穿刺时病人也并不配合。这就需要提高护士自身的穿刺水平来取得病人信任，不能一味去迁就病人，还要及时与主管医生沟通反馈，临床护理中要注重原则性与灵活性相结合。 7.建立内一科静脉输液时药物外渗的应急预案与处理程序，并组织大家学习，并考核 学习效果。 8.对该起护理不良事件及时补报护理部，并把相关责任人的处理与当月绩效考核挂钩， 管理层需认真反思总结，提出切实有效的整改措施并督促执行到位，避免类似事件发生。 9. 对该起不良事件的分析及处理措施让科室每一名护士知晓，并从中总结经验教训， 提高输液质量及服务意识。 护士A：加强静脉渗漏知识学习，特别是低年资护士的学习。 护士B：交接班时仔细一点，及时发现，及时拔除。 护士C：护士在发现渗漏范围小的处理及渗漏范围大的处理需要学习。 护士D：该事件加强沟通技巧，老年人比较固执，不配合的该签字的作好签字。 护士E：加强宣教，注意沟通，及时发现及时解决及时上报。 护士F：遇到很少，但钾及脂肪乳发现不及时之后的问题要加强知识方面的学习，实际演练。

不良事件培训考试题

不良事件培训考试题 科室：姓名：分数： 一.不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响的诊疗结果、增加的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，影响的正常运行和人身安全的因素和事件。 二.护理不良事件分级 1级警训事件： ①非预期的②非预期的永久性功能 2级不良后果事件： ①因诊疗活动造成病人机体与功能 ②因工作造成医务人员机体与功能 3级未造成后果事件 ①对病人有后果，无需处理可康复 ②对医务人员有轻微后果，可康复 4级隐患事件 ①及时发现错误 ②有发生不良事件的 三.全院员工对不良事件报告制度的知晓率 四.归口管理，连线。 ?医疗质量不良事件器械科 ?护理质量不良事件院感办 ?药物相关不良事件输血科 ?输血相关不良事件药剂科 ?器械相关不良事件医务科 ?后勤保障不良事件党办室 ?服务质量不良事件总务科 ?医院感染不良事件护理部 五.判断正误： 1.不良事件报告制度遵循真实性、公开性、处罚性和保密性的原则。（） 2.护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致），不属于不良事件。（） 3.泄露患者隐私，不属于不良事件。（） 4. 交接班清点物品，只签字，不清点。如：插线板（有登记，无实物）。不属于不良事件。（） 5.护患交流障碍，知情告知不足（检查前后告知），属于不良事件。（） 六．不良事件的报告 （一）一般不良事件（III、IV级事件）的报告 1．III、IV级事件发生或发现后，当事者应立即口头报告主管医护人员或值班人员，当机立断，及时补救，将可能造成的损害或损失降低到最低程度。同时报告，科主任根据具体情况进行处置，必

要时上报主管职能科室。 2．相关主管部门收到报告后应及时对事件提出处置意见，必要时到达现场参与组织、协调等工作。 3．当事者应在小时内通过“医疗安全不良事件上报系统”进行网络上报。事后5个工作日内责任科室应进行原因分析，提出改进意见，并反馈至相关主管部门。职能部门负责对整改措施的落实情况进行督导 （二）严重不良事件（I、II级事件）的报告 1．I、II级事件发生后，当事者应立即口头报告主管医护人员或值班人员，当机立断，及时补救，控制损害程度，将已经造成的损害或损失降至最低。同时应立即报告或。 2．科主任或护士长接报后立即组织诊疗、抢救等相关处置工作，Ⅰ级事件及有纠纷倾向的II级事件应立刻报告主管职能科室或总值班（非上班时间）。 3. 主管职能科室或总值班接报后应及时到达现场，组织和协调处理相关事宜，尽最大努力阻止和减少事件所造成的伤害，并上报主管院长。 4. 当事者应在小时内通过“医疗安全不良事件上报系统”进行网络上报。事后5个工作日内责任科室应进行原因分析，提出改进意见，并反馈至相关主管部门。职能部门负责对整改措施的落实情况进行督导。引发纠纷的不良事件应在纠纷处理后7个工作日内召开分析讨论会，并按照相关纠纷处理规定进行处置。 七．奖励规定 ?对于每起主动上报的III、IV级医疗安全不良事件，经主管职能科室评定后颁发科室贡献奖元/例，I、II级事件颁发科室贡献奖元/例。对同一事件有多个报告人时，以最早报告的报告人为准。 处罚规定 ? 1. 当事人在不良事件发生后未在规定时间内上报的，扣罚当事科室绩效元。接收报告的职能科室，如有瞒报、漏报行为，一经发现，扣罚当事科室绩效200 元。 ? 2. 当事人隐瞒不良事件未上报，相关科室从其它途径获知的，未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的，处罚当事科室元。 ? 3. 当事人隐瞒不良事件未上报，相关科室从其它途径获知的，已对患者造成人身损害的，处罚当事科室元。

医院感染相关不良事件报告与处理制度

医院感染相关不良事件报 告与处理制度 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

重庆医科大学附属永川医院 医院感染相关不良事件报告与处理制度 持有部门：各临床医技科室文件编号： 制订者：吴晓英审核者：张正洪版次：1 制订日期：2012-8-24 审核日期：2012-8-29 执行日期：2012- 9-1 一、各科室应有防范处理医院感染暴发事件、职业暴露的预案，预防其发生。 二、发生医院感染相关不良事件后（特殊医院感染事件、职业暴露、医院感染防控隐患及其他与患者安全相关的、非正常的医院感染意外事件），要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 三、报告方式：一般采用书面报告方式（填写“医院感染相关不良事件报告与处理登记表”），紧急情况下可先电话报告。 四、报告时限与对象：当事人要立即报告科主任或护士长或临时负责人，重大事项2小时内、一般事项24小时内上报至医院感染管理科。 五、各科室要建立不良事件登记本，及时据实登记。 六、发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 七、当时科室负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况。科室定期对病区的安全情况进行研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施并提出改进意见及方案。 八、医院感染管理科对发生的不良事件，视情况报告分管院领导、医院感染管理委员会、医疗质量管理委员会，必要时通知宣传科。并分析不良事件发生的原因，提出处理意

医院医疗不良事件报告制度与激励机制

医疗安全不良事件主动报告激励机制 医疗安全不良事件报告制度 各科组、分院： 根据国家《医疗质量安全事件报告暂行规定》“逢疑必报”的原则，为鼓励我院医务人员主动报告医疗安全不良事件，医院特制定了本激励机制，并对不良事件呈报实行非惩罚的制度，现将相关文件印发各科，请组织学习并遵照执行。 《医疗安全（不良）事件主动报告激励机制》 一、主动报告原则 1、主动报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则，鼓励 医务人员主动报告。 2、报告者可以报告自己发生的问题,也可以采取了匿名的形式报告所见他人发生的问题，医院对报告人应严格保密。 3、主动报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件,不得故意编造虚假情况,不得诽谤他人,否则将根据其造成的后果和影响, 承担相关的行政和法律责任。 4、主动报告人员为消除医疗、护理安全、医院管理隐患提出合理化建议的,对保障医疗、护理安全有贡献的,经职能部门推荐，质控办讨论决定将给予适当奖励。 二、医疗安全不良事件报告的内容 根据医疗安全不良事件所属类别不同，我院划分为25类，内容

涵盖医疗，护理，医技、院感、设备、药剂、后勤等部门。 1、治疗、检查或手术后异物留于体内。（医务科） 2、医疗处置事件：诊断，治疗，技术操作等引起的不良事件。（医务科） 3、医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验，检查结果判读错误或沟通不良。（医务科） 4、特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品（医务科） 5、手术错误：包括患者错误、手术方式错误、部位错误（医务 科） 6、麻醉意外等其它医疗意外（医务科） 7、跌倒、跌落，压疮，管道脱落，输液反应（护理部） 8、护理处置事件：治疗、护理、各项操作等引起的不良事件（护 理部） 9、严重药物过敏反应（药剂科） 10、医疗器械事件：医疗器械引发的不良反应（药剂科） 11、Ⅰ、Ⅱ类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失，药品成批量 损毁（药剂科） 12、输血事件：开具医嘱、备血、传送及输血相关不良事件（同时在病历中记录输血不良反应）（输血科） 13、医患伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。（先保卫科/后医务科）

医疗安全不良事件报告制度

医疗安全不良事件报告制度 为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，特制定医院医疗（安全）不良事件报告制度，具体如下： 一、医疗（安全）不良事件的定义 本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 二、医疗（安全）不良事件类别 根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为7类： 1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。 3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。 三、接收报告部门 1、医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷苗头的上报安全医疗办。 2、护理不良事件上报护理部。 3、感染相关不良事件上报院感科。 4、药品不良事件上报药剂科。 5、器械不良事件上报设备科。

6、设施不良事件上报总务后勤科。 7、服务及行风不良事件上报纪检办。 &安全不良事件上报保卫科。 四、报告形式 （一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。 （二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。 五、医疗（安全）不良事件报告、处理流程： 医院个人或科室 具名或匿名报告不良事件 职能科室（医务、护理、后勤、保卫、设备、院感、药剂） J f提出一般实施意见 分管领导-组织相关委员会讨论 J J提出重大实施意见 院领导、党委会? J _________________________________ 说明：1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、米取的措施等内容，一一般不良事件要求24?48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。4、以

护理不良事件的原因分析及预防措施

护理不良事件的原因分析及护理措施 一、护理不良事件 （一）定义 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 （二）护理不良事件相关等级概念 1. 护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。 （ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 （ 2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。 （ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。 （ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。 2. 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。 （ 1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 （ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 （ 3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。 （ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。 （三）护理不良事件类型 护理不良事件的类型主要包括以下几个方面： 1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。 2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。 3. 严重药物或输血不良反应。 4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。 5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6. 院内感染。 7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。 （四）不良事件常见原因 1. 查对制度落实不到位 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高 比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

医疗器械不良事件报告制度

编号：SM-ZD-22014 医疗器械不良事件报告制 度 Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改

医疗器械不良事件报告制度 简介：该制度资料适用于公司或组织通过程序化、标准化的流程约定，达成上下级或不 同的人员之间形成统一的行动方针，从而协调行动，增强主动性，减少盲目性，使工作 有条不紊地进行。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 一、医疗器械不良事件是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下，发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。 二、医疗器械不良事件主要包括医疗器械已知和未知作用引起的副作用、不良反应及过敏反应等。副作用是指治疗使用的医疗器械所产生的与疾病防治目的无关的作用。 三、医务人员如发现可能与医疗器械有关的不良事件时，应及时报告不良事件专管员及科室负责人。 四、科室负责人发现或接到医疗器械不良事件报告后，应及时到现场察看，协助调查，并填写《医疗器械不良事件报告表》，核实后，提交医务部、护理部、院感科和设备科。特殊情况下，可先口头报告再补报书面材料。《医疗器械不良事件报告表》应包括患者情况、不良事件情况、医疗器械情况、初步处理情况等内容。 五、医务部、护理部、院感科和设备科接到医疗器械不

医疗安全不良事件培训的内容

医疗安全不良事件培训得内容 一、医疗安全不良事件定义 医疗(安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响患者得诊疗结果、增加患者得痛苦与负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作得正常运行与医务人员人身安全得因素与事件。(五大要素:1、影响患者得诊疗结果;2、增加患者得痛苦;3、增加患者得负担４、影响医疗工作得正常秩序;5、可能危及医务人员人身安全) 二、医疗安全不良事件范围: 医疗安全不良事件有四种情况:(1、有错无后果；2、有错有后果;3、无错无后果;4、无错有后果） 1、病人辩识事件:诊疗过程中得病人或身体部位得错误(不包括手术病人或部位得错误) 2、治疗、检查或手术异物留置体内 3、手术事件：麻醉或手术过程中得不良事件。 4、呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件 ５、药物事件:医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等相关得不良事件 6、特殊药品管理事件:病人在院内自行服用或注射管制药品。 7、烧烫伤事件：治疗与手术后发生烧烫伤

8、压疮、坠床、跌倒。 9、管路管理：管路滑脱、自拔事件。 1０院内感染事件:可疑特殊感染事件。 11、医疗(患）沟通事件:医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致得不良事件，包括检验检查结果判读错误与沟通不良。 １2、医疗处置事件:诊断、治疗、技术操作等引发得不良事件。 13、检查、治疗或手术后得神经损伤 14、输血事件:医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关事件 15、公共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件 １6、医疗设备事件:设备故障导致得不良事件 1７、治安事件:偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件 18、伤害事件:言语冲突、身体攻击、自伤、走失等 19、病人不满:病人与家属对工作人员不满。 ２0、非预期得事件:非预期重返住院或延长住院时间。 ２1、病人约束事件:不适当约束或执行合理约束导致得不良事件。 2２、针扎事件: 、锐器刺伤等。 23、医疗器械事件:内固定断裂、松动等。

医疗安全不良事件培训的内 容

医疗安全不良事件培训的内容 一、医疗安全不良事件定义 医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（五大要素：1、影响患者的诊疗结果；2、增加患者的痛苦；3、增加患者的负担4、影响医疗工作的正常秩序；5、可能危及医务人员人身安全） 二、医疗安全不良事件范围： 医疗安全不良事件有四种情况：（1、有错无后果；2、有错有后果；3、无错无后果；4、无错有后果） 1、病人辩识事件：诊疗过程中的病人或身体部位的错误（不包括手术病人或部位的错误） 2、治疗、检查或手术异物留置体内 3、手术事件：麻醉或手术过程中的不良事件。 4、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件 5、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等相关的不良事件 6、特殊药品管理事件:病人在院内自行服用或注射管制药品。 7、烧烫伤事件：治疗和手术后发生烧烫伤 8、压疮、坠床、跌倒。 9、管路管理：管路滑脱、自拔事件。 10院内感染事件：可疑特殊感染事件。 11、医疗（患）沟通事件：医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误和沟通不良。 12、医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引发的不良事件。 13、检查、治疗或手术后的神经损伤 14、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关事件 15、公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件 16、医疗设备事件:设备故障导致的不良事件 17、治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件 18、伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等

医院感染相关不良事件报告与处理制度

WORD格式 重庆医科大学附属永川医院 医院感染相关不良事件报告与处理制度 持有部门：各临床医技科室文件编号： 制订者：吴晓英审核者：张正洪版次：1 制订日期：2012-8-24审核日期：2012-8-29执行日期：2012-9-1 一、各科室应有防范处理医院感染暴发事件、职业暴露的预案，预防其发生。 二、发生医院感染相关不良事件后（特殊医院感染事件、职业暴露、医院感染防控隐患及其他与患者安全相关的、非正常的医院感染意外事件），要及时评估事件发生后的影响， 如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 三、报告方式：一般采用书面报告方式（填写“医院感染相关不良事件报告与处理登记表”），紧急情况下可先电话报告。 四、报告时限与对象：当事人要立即报告科主任或护士长或临时负责人，重大事项2 小时内、一般事项24小时内上报至医院感染管理科。 五、各科室要建立不良事件登记本，及时据实登记。 六、发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 七、当时科室负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施 落实情况。科室定期对病区的安全情况进行研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施 并提出改进意见及方案。 八、医院感染管理科对发生的不良事件，视情况报告分管院领导、医院感染管理委员会、医疗质量管理委员会，必要时通知宣传科。并分析不良事件发生的原因，提出处理意见，造 成不良影响的，应做好有关善后工作，且组织相关质控组成员及时跟踪调查到位、制定防范 措施，减少或杜绝类似护理不良事件的发生。 九、未产生后果或仅产生轻微后果的不良事件，对报告的科室或个人给予奖励50元/ 件，并在当月科室医院感染管理工作质量考核中加2分/件。对已造成严重后果的不良事件 不予奖励并按医院相关规定另行处理。不良事件如不按规定报告，有意隐瞒、迟报等，参照《医院感染管理工作质量考核标准》进行考核，考核结果与科室奖金挂钩。 十、同一病区发生同类或类似不良事件≥3次，视为科主任、护士长未认真履职，除上 述处罚外，视情节轻重对科主任、护士长予以扣罚职务津贴、通报批评、诫勉谈话、记过、 记大过、免职处理。 附件：1、院感相关不良事件报告与处理登记表 2、院感相关不良事件报告与处理流程图 专业资料整理