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住院病历及出院病历排列顺序

住院病历及出院病历排列顺序

住院病历排列顺序

1、体温单。

2、长期医嘱单。

3、临时医嘱单。

以上三项均按日期顺序倒排。

4、住院志(入院记录,24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录)

5、完整病历。

6、首次病程记录。

7、日常病程记录(以日期顺序排列,含上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班

记录、阶段小结、抢救记录、术前小结,术前讨论记录、麻醉记录、手术记录,术后首次记录、特殊检查记录、特殊治疗记录)。

8、转科记录(转出记录,转入记录)。

9、会诊单。

10、各种特殊检查报告单(如CT、B超、X线、心电图、纤维内镜等报告单)。

11、三大常规报告单。

12、血液生化检查报告单。(按时间先后顺序粘贴排列)

13、手术同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等各类知情同意书。

14、护理病程记录、护理记录单、手术护理记录等有关护理记录。

15、住院病历首页。

16、住院证。

17、前次住院病历或门诊病历或急诊病历等。

18、外院诊疗资料。

19、有关医疗证明(患者工作单位的介绍信、外院诊断书、医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等)

出院病历排列顺序

1、病历首页。

2、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

3、住院证。

4、同住院期间病历排列第4~第14项。

5、长期医嘱单。

6、临时医嘱单。

7、体温单。

8、有关医疗证明(患者工作单位的介绍信、外院诊断书、医疗、行政、司法部门的医疗文件

副本等)

9、前次住院病历、死亡病历的门诊或急诊病历。

10、随访记录。

病历排列顺序

住院运行病历排列顺序 1.体温单 2.医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单) 3.入院记录 4.病程记录 5.疑难危重病例讨论记录 6.授权委托书 7.医患沟通记录 8.自费项目知情同意书 9.术前讨论记录 10.手术同意书 11.麻醉同意书 12.麻醉术前访视单 13.手术风险评估表 14.手术安全核查表 15.手术护理记录单(手术物品清点记录) 16.麻醉记录 17.手术记录单 18.植入医疗器械使用登记表 19.围手术期护理评估及交接单 20.麻醉术后访视单 21.术后病程记录(另起一页)

22.病重(病危)患者护理记录 23.患者入院护理评估记录记录单 24.住院患者护理记录单 25.患者交接单 26.血糖监测登记表 27.住院患者高危跌倒护理评估表 28.住院患者高危压疮评估——诺顿改良评分表 29.住院患者导管风险评估记录单 30.出院记录 31.死亡记录 32.输血治疗知情同意书 33.特殊检查(特殊治疗)同意书 34.会诊记录单 35.病危(重)通知书 36.病理资料 37.辅助检查报告单 38.医学影像检查资料 39.医院感染发生率调查表 40.住院病历质量评定表 41.入院通知书

归档病案装订顺序 1.住院病案首页 2.入院记录 3.病程记录 4.疑难危重病历讨论记录 5.授权委托书 6.术前讨论记录 7.手术同意书 8.麻醉同意书 9.麻醉术前访视记录单 10.手术风险评估表 11.手术安全核查表 12.手术护理记录单(手术物品清点记录) 13.麻醉记录 14.手术记录 15.植入医疗器械使用登记表 16.围手术期护理评估及交接单 17.麻醉术后访视单 18.术后病程记录(另起一页) 19.出院记录 20.死亡记录 21.死亡医学证明书(存根联)

年出院病历排列顺序

2017 年出院病历排列顺序 1、住院病案首页 2、住院病案附页 3、住院志 4、病程记录(含术后病程记录) 5、手术风险评估单 6、术前讨论记录 7、手术知情同意书 8、麻醉知情同意书 9、麻醉术前访视单 10、手术安全核查表 11、手术护理记录单(手术清点记录单) 12、麻醉记录(麻醉记录红单子) 13、手术记录单 14、麻醉术后访视记录(麻醉记录黑单子) 15、出院记录、24H 出院记录 16、死亡记录 17、死亡病例讨论记录18、授权委托书

19、住院病人病情评估表20、住院病人病情告知书 21、治疗方案同意书 22、输血治疗同意书、自体输血同意书 23、输血记录单(交叉配血报告单) 24、临床输血安全核查 25、特殊检查(治疗)知情同意书(静脉留置导管谈话记录、血液净化谈话记录) 26、各种治疗告知书、同意书、治疗单 27、会诊记录 28、病危(重)通知书 29、临床路径 30、单病种封顶价协议书 31、医保知情同意书 32、重症疾病使用超范围用药申请表 33、新农合知情同意书 34、重大、致残手术报批单; 35、特殊手术材料申购单 36、产程记录—伴行产程图—分娩记录—产后记录(产科)37、新生婴儿病历(产科) 38、病理(病检)资料(按时间顺序) 39、辅助检查报告单:检验报告(按时间顺序)、手指血糖报告单、内窥镜报告单、眼底拍 片、肺通气、心电图(动态心率)、动态血压

40、医学影像检查资料:MRI、CTA、CT、X线、B超 41、体温单 42、医嘱单(长期医嘱、临时医嘱) 43、护理记录单:病人入院告知书一首次护理评估单-护理安全知情告知书、母婴安全告知书一危重患者护理计划单及一重患者风险评估表及防范措施表―护理记录单一各种评 估单(①生活自理、②跌倒、③压疮、④管道、⑤疼痛、⑥营养(ICU )等)—PICC穿刺单及维护单

最新病历排序规定

本文档如对你有帮助,请帮忙下载支持! 2016年住院病历最新病案排列顺序规定:(一)住院期间病历应当按照以下顺序排序: 体温单、长期医嘱单、长期医嘱口服单、临时医嘱单(以产妇、新生儿为序,排列逆序)、入院记录/表格式住院记录、病程记录、术前讨论记录、术前小结、(待产记录、产时记录、产程图、分娩记录、产后记录)、手术同意书(妇科、剖宫产)、异位妊娠诊疗知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后(产后)病程记录、护理记录单(逆序)、新生儿记录单、母乳喂养单、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血双人双核对观察记录单、医患沟通记录、自动出院或转院告知书、入院须知、医患双方不收和不送“红包”协议书、授权委托书、劝阻住院患者外出告知书、产科阴道分娩知情同意书、中期妊娠引产手术知情同意书、钳刮手术知情同意书、清宫手术知情同意书、个人承担费用知情签字书、导尿术、使用头孢菌素类药物、青霉素等告知书、胎盘处理告知处置书、新生儿交接记录及保护新生儿安全知情签字书、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查知情同意书、死胎、死婴处理知情同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单(逆序)、医学影像检查资料(彩超)、住院病案首页、住院通知书、医疗服务及守信就医承诺书、住院病历质量评定记录。 (二)出院归档病案应当按照以下顺序装订保存: 住院病案首页、入院记录/表格式住院记录、病程记录、术前讨论记录、术前小结(待产记录、产时记录、产程图、分娩记录、产后记录)、手术同意书(妇科、剖宫产)、异位妊娠诊疗知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后(产后)病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血双人双核对观察记录单、医患沟通记录、自动出院或转院告知书、入院须知、医患双方不收和不送“红包”协议书、授权委托书、劝阻住院患者外出告知书、产科阴道分娩知情同意书、中期妊娠引产手术知情同意书、钳刮手术知情同意书、清宫手术知情同意书、个人承担费用知情签字书、导尿术、使用头孢菌素类药物、青霉素等告知书、胎盘处理告知处置书、新生儿交接记录及保护新生儿安全知情签字书、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查知情同意书、死胎、死婴处理知情同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单(逆序)、医学影像检查资料(彩超)、体温单、长期医嘱单、长期医嘱口服单、临时医嘱单(以产妇、新生儿为序,排列顺序)、护理记录单(顺序)、新生儿记录单、母乳喂养单、住院通知书、住院病历质量评定记录、医疗服务及守信就医承诺书。 *按上述顺序排列后,应复查每页一般项目是否填全,遗漏的应补填。再依次在每页用纸(包括首页)的右下角编号 备注:患者提供同级医院以上可参考的报告单原件及复印件,按病历内容等同排序。

住院病历与出院病历的排列顺序

住院期间的住院病历排列顺序 1.体温单 2.长期医嘱单(按日期先后倒排) 3.临时医嘱单(按日期先后倒排) 4.住院记录 5.首次病程记录 6.病程记录(顺接在首次病程记录之后、按页数次序顺排) 7.术前小结 8.术前讨论记录 9.手术同意书 10.麻醉术前访视记录 11 麻醉同意书 12.手术记录 13.麻醉记录单 14.手术清点记录 15.手术安全核查记录 16.手术护理记录单 17.术后首次病程记录(与术前病程记录分开,另页书写) 18.会诊记录单(按会诊日期先后顺排) 19.各种特殊检查报告单(如心电图、超声、放射性核素检查等)(按检查日期先后顺排) 20.放射性检查报告单(包括x 线摄片报告单、x 线造影报告单、CT检查报告单、MRI检查报告单、介入检查报告单等)(按检查日期先后顺排) 21.特殊治疗记录单(如血液透析记录单、放射治疗记录单、物理治疗记录单等) 22.病理检查报告单(按检查日期先后顺排) 23.检验报告单 24.其他原始治疗,如病重(危)通知书、知情同意书等。 25.有关护理记录 26.住院病历首页 27.住院证 28.前次住院病历或门诊病历或急诊病历等 29.外院诊疗资料 30.有关医疗证明(患者工作单位的介绍信,外院诊断书,医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等)

出院后的住院病历装订顺序 1.病历首页 2.出院记录或死亡记录 3.住院证 4.住院记录 5.首次病程记录 6.病程记录(顺接在首次病程记录之后) 7.术前小结 8.术前讨论记录 9.麻醉术前访视记录 10.手术同意书 11.麻醉同意书 12.手术清点记录 13 手术安全核查记录 14.手术护理记录 15.术后首次病程记录 16.会诊记录单(按会诊日期先后顺排) 17.死亡病例讨论记录 18.其他原始治疗,如病重(危)通知书、知情同意书等。 19.各种特殊检查报告单(如心电图、超声、)(按检查日期先后顺排) 20.放射性检查报告单(包括x 线摄片报告单、x 线造影报告单、CT检查报告单、MRI检查报告单、)(按检查日期先后顺排) 21.特殊治疗记录单(如血液透析记录单、物理治疗记录单等) 22.病理检查报告单(按检查日期先后顺排) 23.检验报告单 24.长期医嘱单 25.临时医嘱单 26.体温单 27.有关医疗证明(患者工作单位的介绍信,外院诊断书,医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等) 28.前次住院病历或门诊病历或急诊病历等 29.外院诊疗资料 30.随访记录. (凡两次也上住院病历,按住院顺序先后装订) 入院记录

住院病历及出院病案归档存放顺序

关于住院(出院)病历排列顺序要求为更好规范住院患者文书书写及查阅,按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求,现要求临床医师及护士统一住院(出院)病历按以下顺序排列:一、住院病历(按以下顺序排) (一)、体温单(逆序) (二)、长期医嘱单(逆序) (三)、临时医嘱单(逆序) (四)、入院记录(再入院或多次入院记录)。 (五)、病程记录(顺序(日期)排) 1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出(入)记录、阶段小结、交(接)班记录、围产期检查记录、分娩记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录,行政查房记录,大会诊、疑难病例讨论记录。 2、手术记录或产科的产时、产后记录表。 3、①术前讨论记录表;②麻醉术前访视记录;③麻醉记录;④麻醉术后访视记录;⑤手术安全核查记录;⑥手术用物清点记录; 4、会诊记录:会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。 (六)、同意书(按下列顺序依次排列) 1(手术患者):①手术同意书;②麻醉同意书;③一次性医用高值耗材使用知情同意书。 2(输血患者):①输血治疗同意书;②输血记录单;③输血不良反应单。(顺序)。 3、特殊检查(治疗)同意书、特殊治疗记录单。 4、病危(重)通知书。

5、其他知情同意书。 (七)、辅助检查报告单(顺序排): 1、病理报告单。 2、医学影像检查报告(包括超声、X线、CT、内镜等检查报告单)。 3、化验报告单:①三大常规报告单(逆序);②血液生化报告粘贴单(按日期逆序)。 (八)、临床护理记录单(顺序排): 1、危重患者护理记录单; 2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单)(顺序排); 3、护理病历或护理计划书(顺序); 4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表; (九)、告知书(顺序排): 1、患者入院告知书; 2、患者授权委托书; 3、常规医患沟通书; 4、入住急救室告知书; 5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。 6、入院住院病人病情评估表。 (十)、住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。(十一)、1、(重整前的、三页以上的)长期医嘱单、临时医嘱单(顺序); 2、(三周以上的)体温单(顺序); 3、(重整前的、三页以上的)医嘱执行单; 4、手术收费单(顺序)。 (十二)、其他(按以下顺序排):

出院病历排列顺序

出院病历排列顺序 This manuscript was revised by the office on December 10, 2020.

2017年出院病历排列顺序 1、住院病案首页 2、住院病案附页 3、住院志 4、病程记录(含术后病程记录) 5、手术风险评估单 6、术前讨论记录 7、手术知情同意书 8、麻醉知情同意书 9、麻醉术前访视单 10、手术安全核查表 11、手术护理记录单(手术清点记录单) 12、麻醉记录(麻醉记录红单子) 13、手术记录单 14、麻醉术后访视记录(麻醉记录黑单子) 15、出院记录、24H出院记录 16、死亡记录 17、死亡病例讨论记录 18、授权委托书 19、住院病人病情评估表 20、住院病人病情告知书 21、治疗方案同意书 22、输血治疗同意书、自体输血同意书 23、输血记录单(交叉配血报告单) 24、临床输血安全核查 25、特殊检查(治疗)知情同意书(静脉留置导管谈话记录、血液净化谈话记录)

26、各种治疗告知书、同意书、治疗单 27、会诊记录 28、病危(重)通知书 29、临床路径 30、单病种封顶价协议书 31、医保知情同意书 32、重症疾病使用超范围用药申请表 33、新农合知情同意书 34、重大、致残手术报批单; 35、特殊手术材料申购单 36、产程记录—伴行产程图—分娩记录—产后记录(产科) 37、新生婴儿病历(产科) 38、病理(病检)资料(按时间顺序) 39、辅助检查报告单:检验报告(按时间顺序)、手指血糖报告 单、内窥镜报告单、眼底拍片、肺通气、心 电图(动态心率)、动态血压 40、医学影像检查资料:MRI、CTA、CT、X线、B超 41、体温单 42、医嘱单(长期医嘱、临时医嘱) 43、护理记录单:病人入院告知书→首次护理评估单→护理安全知情告知书、母婴安全告知书→危重患者护理计划单及→重患者风险评估表及防范措施表→→护理记录单→各种评估单(①生活自理、②跌倒、③压疮、④管道、⑤疼痛、⑥营养(ICU)等)→PICC穿刺单及维护单

出院病历排序

出院病历排序 一.住院病案首页 二.住院证 三.入院记录 四.病程记录(顺序排) 1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论、交接班 记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、特殊诊疗记录、特殊药物治疗记录、有创操作记录、术前讨论记录、术前小结术前首次病程记录 2.产科的产时、产后记录表(胎动图、催产素点滴记录表、分娩记录、产程图、 产后观察记录、阴道接生器械清点记录单 3.手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、术前准备单、手术风险评估 表、手术安全核查记录、手术器械敷料登记表、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录 4.特殊病情及治疗记录(碎石记录、引产记录表、血液透析(净化)记录表, 血液净化中心用药核对单,、临床路径表、康复记录) 5.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录 五知情同意书和各类评估表 1. 医患沟通记录单; 2. 输血治疗同意书、输血申请单; 3.有创诊疗操作知情同意书、 4.特殊检查(特殊治疗)知情同意书、透析治疗知情同意书、连续性血液净化 治疗知情同意书, 5.入住重症监护病房(ICU)知情同意书、保护性约束知情同意书、放弃治疗同 意书, 6.使用自费药物协议书和医用耗材告知同意书 7. 各类评估表和记录单、围手术预防感染质量控制评价表、剖宫产术质量控制评价表、脑卒中质量评定表、重症医学科APACHEⅡ评分,使用耗材记录单 8.医患双方拒收“红包”协议书 六会诊记录 七病危(重)通知书 八辅助检查报告单(顺序排) 1. 病理报告单 2.化验单细菌培养、特殊检查、生化检查、三大常规等,(按顺序排列) 3.常规心电图、动态心电图、动态血压 4.医学影像检查报告(超声、X线摄片、CT、磁共振、内镜、造影) 5.血糖监测记录单 九体温单(按日期顺序排) 十长期医嘱单(按顺序排列) 十一临时医嘱单(按顺序排列) 十二临床护理记录单(按顺序排列) 1. 手术记录单 2. 首次护理记录单

出院病历排列顺序

出院病历排列顺序 1、住院病案首页 2、住院证 3、病人入出院情况登记表 4、出院或死亡记录 5、死亡讨论记录单 6、入院记录或再入院记录、接收记录 7、首次病程记录 8、病程记录含转科记录、术后病志(按日期先后顺序) 9、入院医患谈话记录 10、入住重症监护病房(ICU)知情同意书 11、授权委托书 12、病危告知书 13、手术有关记录按下列顺序排列: (1)手术同意书、剖宫产手术协议书 (2)输血同意书 (3)麻醉同意书 (4)术前讨论记录 (5)麻醉前访视记录 (6)麻醉记录 (7)手术安全核查记录 (8)手术护理记录 (9)植入医疗器械使用记录表 (10)手术记录 (11)产科:催产素静滴记录、产程图、产时、产后记录 (12)麻醉术后访视记录 14、教授查房记录,大会诊、疑难病例讨论记录 15、会诊单 16、三大常规报告单(血常规、小便常规、大便常规) 17、血液生化报告粘贴单(按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴) 18、各种特殊检查单、特殊治疗报告单(X线、B超、CT、磁共振、血管造影、

ECG、内镜等)(按日期先后顺序) 19、各种告知书、各类申请书、同意书等 (1)有创诊疗、操作知情同意书 (2)阴道分娩同意书、产科处理同意书 (3)特殊检查、治疗知情同意书 (4)花垣县人民医院住院病人自费诊疗项目、自费药品知情同意书 (5)临床输血申请单 (6)出院告知书 20、入院告知书 21、母乳喂养告知书 22、入院患者评估单 23、各类压疮记录单(压疮评分表、压疮病人登记表、高危预警告知书、压疮告知书) 24、留置针穿刺同意书 25、护理记录单(一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、专科护理记录单) 26、长期医嘱单 27、临时医嘱单 28、体温单 29、上次住院病历 30、死亡患者门诊病历 31、产科婴儿: (1)新生儿出生记录 (2)新生儿apgar评分表 (3)病程记录 (4)各种检查同意书及报告单 (5)听力筛查 (6)新生儿护理记录单 (7)长期医嘱单 (8)临时医嘱单 (9)三测单

住院病历排列顺序

住院病历排列顺序 住院病历排列顺序 1、体温单(按日期顺序逆排)。 2、医嘱单(按日期顺序逆排)。临时在前,长期在后。 3、住院通知单。 4、入院记录(再次入院记录;24 小时内入院记录;24 小时内入院死亡记 录。) 5、连续病程记录:按日期顺序排列,包括:首次记录;日常病程记录;上级医 师查房记录;交接班记录;阶段小结;转出(转入记录);术前小结;术前讨论; 手术记录;术后病、程记录;抢救记录等。b5E2RGbCAP 6、特殊病程记录,包括不按日期顺序排列的记录,如:糖尿病血糖观察表;化 疗观察表;医保特殊检查、特殊治疗审批表;特殊药物治疗记录等。会诊记 录,疑难病历讨论记录,知情同意书,医患沟通记录,麻醉科的记录(麻醉医师术前 术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术清点记录、手术安全核查 及手术风险评估表)。p1EanqFDPw 7、检查报告单:其顺序是 〔1〕 放射科报告单,功能科报告单,内窥镜报告单, 病理报告单,其他报告单,检验科的报告单(整页的在前,粘贴的报告单在 后)。要求:同意科室的检查报告单放在一处,两张以上按日期顺序逆排。
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8、输血申请书及输血记录(两次以上的按日期顺序逆排)。 9、护理记录:病重(病危)护理记录、其他护理相关记录(包括宣教、评估记 录等)。 10、ICU 监护记录产科记录。 11、产科记录。 12、婴儿出院记录。 13、新生儿记录。 14、门诊记录。 15、外院资料。 16、病历首页。 17、住院病历质量评估表(出科送病历时放在最前面)。 出院病历排列顺序 1、病历首页。 2、出院记录(死亡记录,死亡病历讨论记录附后);24 小时内入出院记录;24 小时内入院死亡记录)。

住院出院病历排列顺序准则

住院出院病历排列顺序准则 一、住院病历 1.体温单(逆序)。 2.医嘱单(医嘱执行单、长期医嘱单、临时医嘱单)(逆序)。 3.入院病历或入院记录(顺序,下同)。 4.病程记录。 5.患者入院告知书、患者授权委托书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。 6.特殊诊疗同意书,手术相关文书(术前小结单、手术知情同意书、麻醉知情同意书、手术安全核查表、麻醉记录单、手术记录单、手术患者访视单、手术护理记录单、术中医嘱执行情况),*特殊治疗记录单。 7.输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单。 8.会诊单(逆序)。 9.拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。 10.特殊检查单(镜检或病理报告、CT、X线、B超、心电图等)(分类逆序)。 11.检验报告单(逆序)。 12.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单)(逆序、近期三天置于病历最前面)。 13.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。

14.护理病历或危重患者护理计划单。 15.(重整前的)长期医嘱单、(三页以上的)临时医嘱单(逆序)。 16.(三周以上的)体温单(逆序)。 17.病历首页。 18.医院感染调查表、住院病历质量评定表。 19.门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍。 20.(重整前的)医嘱执行单、手术收费单(顺序)。 21.住院证。 22.工伤社保或医保相关文书。 二、出院病历 1.病历首页。 2.出院记录单(或死亡记录单及死亡病例讨论记录单)。 3.入院病历或入院记录。 4.病程记录。 5.患者入院告知书、患者授权委托书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。 6.特殊诊疗同意书、手术相关文书、特殊治疗记录单。 7.输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单。 8.会诊单(顺序)。 9.拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。 10.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。 11.护理病历或危重患者护理计划单。

新版出院病历排列顺序.pdf

出院病历排列顺序(新版) 1. 病案首页 2. 入院证 3. 病危通知单 4. 出院小结(或死亡报告书) 5. 入院病历(产科病史记录) 6. 病程记录(按顺序编页) : (1) 首次病程记录 :(2) 术前病程记录 (3) 术前小结 4 术后首次病程记录 7. 医疗措施、病情知情签字委托书 8. 自然分娩知情同意书 9. 新生儿疾病筛查知情选择书 10. 医保病人使用自费项目同意书 11. 创伤性检查治疗知情同意书 12. 植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书 13. 手术告知同意书 14. 麻醉药品、第一精神药品使用知情同意书 15. 麻醉同意书 16. 麻醉记录单 17. 手术清点记录单 18. 手术安全核查表 19. 手术风险评估表 20. 手术记录 21. 手术室护士术前、术后护理访视单 22. 麻醉访视记录 23. 分娩、产褥等记录(产程曲线记录单、声场记录等) 24. 会诊邀请记录单(包括外院会诊记录单)和病历讨论记录(术前讨论记录死亡疑难危重) 25. 特殊治疗记录单、理疗治疗卡片、血液透析记录单 26. 检验报告单 27. 放射、内窥镜、 B 超、病理、C T 、心电图、24h 动态心电图、遥测心电监测记录单等检查报告单 28. 同意施行输血治疗单、临床输血申请单、输血记录单、患者输血不良反应回报单 29. 护理记录单(特别护理记录单) 30. 24h 出入量、血糖监测记录单、血氧饱和度记录单、临床路径表单 31. 长期医嘱单、临时医嘱单、体温单32. 转院证33. 特殊项目审批表34. 医保费用与病历对照自查表(包括医保项目审批表格等)35. 医患道德责任书、既往住院病历及其他医院就诊记录。

出院病历排列顺序

出院病历排列顺序 出院病历排列顺序 1、住院病案首页 2、住院证 3、病人入出院情况登记表 4、出院或死亡记录 5、死亡讨论记录单 6、入院记录或再入院记录、接收记录 7、首次病程记录 8、病程记录含转科记录、术后病志(按日期先后顺序) 9、入院医患谈话记录 10、入住重症监护病房(ICU)知情同意书 11、授权委托书 12、病危告知书 13、手术有关记录按下列顺序排列: (1)手术同意书、剖宫产手术协议书 (2)输血同意书 (3)麻醉同意书 (4)术前讨论记录 (5)麻醉前访视记录 (6)麻醉记录 (7)手术安全核查记录 (8)手术护理记录 (9)植入医疗器械使用记录表 (手术记录 10)

(11)产科:催产素静滴记录、产程图、产时、产后记录 (12)麻醉术后访视记录 14、教授查房记录,大会诊、疑难病例讨论记录 15、会诊单 16、三大常规报告单(血常规、小便常规、大便常规) 17、血液生化报告粘贴 单(按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴) 18、各种特殊检查单、特殊治疗报告单(X线、B超、CT、磁共振、血管造影、 ECG、内镜等)(按日期先后顺序) 19、各种告知书、各类申请书、同意书等 (1)有创诊疗、操作知情同意书 (2)阴道分娩同意书、产科处理同意书 (3)特殊检查、治疗知情同意书 (4)花垣县人民医院住院病人自费诊疗项目、自费药品知情同意书 (5)临床输血申请单 (6)出院告知书 20、入院告知书 21、母乳喂养告知书 22、入院患者评估单 23、各类压疮记录单(压疮评分表、压疮病人登记表、高危预警告知书、压疮 告 知书) 24、留置针穿刺同意书 25、护理记录单(一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、专科护理记录单) 26、长期医嘱单 27、临时医嘱单 28、体温单 29、上次住院病历 30、死亡患者门诊病历

[整理]住院病历排列顺序

[整理]住院病历排列顺序 住院病历出院排列顺序 1( 病历首页 2( 出院小结/死亡小结/死亡讨论 3( 入院记录、入院病历(包括各种表格病历) 4( 病程记录 5( 临床路径表 6( 重要手术审批单(审批) 7( 危重病人报告 8( 患者诊疗过程医患沟通告知单 9( 麻醉记录单 10( 手术记录 11( 手术治疗知情同意书 12( 围手术期麻醉会诊单 13( 麻醉知情同意书 14( 围手术期疼痛治疗协议书 15( 手术室护理记录单 16( 手术安全核查表 17( 快速病理之情同意书 18( 输血治疗同意书 19( 放疗知情同意书 20( 化疗知情同意书 21( 抗癌药物治疗知情同意书 22( 植入性医用器材使用知情同意书 23( 自愿 使用高值医用耗材告知同意书 24( 中心静脉置管术知情同意书(志愿书) 25( 患者知情同意授权委托书 26( 新型农村合作医疗住院患者身份验证单 27( 新型农村合作医疗住院患者应用自费药品项目知情同意书

28( 会诊单(按会诊时间先后顺序) 29( 各种检查报告单(检查项目按时间先后排序、同项目、同时间多部位检 查,按部位自上而下排序) 30( 放射线诊断报告单(胸透/片、断层、CT) 31( 心电、B超 32( 内镜检查报告 33( 核医学检查报告 34( 病理报告(按时间先后顺序,浮贴专用纸上,左对齐) 35( 尸检报告 36( 配血单(按时间先后顺序、浮贴于专用纸上,左对齐) 37( 细胞学检查报告 38( 各种检验报告(按时间先后顺序、浮贴于专用纸上,左对齐) 39( 放射治疗单 40( 处方粘贴 41( 医嘱单(按时间先后顺序) 42( 体温单(按时间先后顺序) 43( 护理记录单(按时间先后顺序) 44( 诊断书 45( 请假条 46( 居民死亡医学证明书 47( 患者费用清单 (1)病历首页。 (2)出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录)。 (3)住院病历或入院记录。 (4)专科病历。 (5)病程记录。,医学教育网搜集整理,

2017年出院病历排列顺序(最终版)

1、住院病案首页 2、住院病案附页 3、住院志 4、病程记录(含术后病程记录) 5、手术风险评估单 6、术前讨论记录 7、手术知情同意书 8、麻醉知情同意书 9、麻醉术前访视单10、手术安全核查表11、手术护理记录单(手术清点记录单)12、麻醉记录(麻醉记录红单子)13、手术记录单14、麻醉术后访视记录(麻醉记录黑单子) 15、出院记录、24H出院记录 16、死亡记录 17、死亡病例讨论记录 18、授权委托书 19、住院病人病情评估表 20、住院病人病情告知书 21、治疗方案同意书 22、输血治疗同意书、自体输血同意书23、输血记录单(交叉配血报告单) 24、临床输血安全核查 25、特殊检查(治疗)知情同意书(静脉留置导管谈话记录、血液净化谈话记录) 26、各种治疗告知书、同意书、治疗单 27、会诊记录 28、病危(重)通知书 29、临床路径 30、单病种封顶价协议书 31、医保知情同意书 32、重症疾病使用超范围用药申请表 33、新农合知情同意书 34、重大、致残手术报批单; 35、特殊手术材料申购单 38、病理(病检)资料(按时间顺序) 39、辅助检查报告单:检验报告(按时间顺序)、手指血糖报告单、内窥镜报告 单、眼底拍片、肺通气、心电图(动态心率)、动态血压 40、医学影像检查资料:MRI、CTA、CT、X线、B超 41、体温单 42、医嘱单(长期医嘱、临时医嘱) 43、护理记录单:病人入院告知书→首次护理评估单→护理安全知情告知书、母婴安全告知书→危重患者护理计划单及→重患者风险评估表及防范措施表→→护理记录单→各种评估单(①生活自理、②跌倒、③压疮、④管道、⑤疼痛、⑥营养(ICU)等)→PICC穿刺单及维护单

年出院病历排列顺序最终版

2017年出院病历排列顺序1、住院病案首页 2、住院病案附页 3、住院志 4、病程记录(含术后病程记录) 5、手术风险评估单 6、术前讨论记录 7、手术知情同意书 8、麻醉知情同意书 9、麻醉术前访视单 10、手术安全核查表 11、手术护理记录单(手术清点记录单) 12、麻醉记录(麻醉记录红单子) 13、手术记录单 14、麻醉术后访视记录(麻醉记录黑单子) 15、出院记录、24H出院记录 16、死亡记录 17、死亡病例讨论记录 18、授权委托书

19、住院病人病情评估表 20、住院病人病情告知书 21、治疗方案同意书 22、输血治疗同意书、自体输血同意书 23、输血记录单(交叉配血报告单) 24、临床输血安全核查 25、特殊检查(治疗)知情同意书(静脉留置导管谈话记录、血液净化谈话记录) 26、各种治疗告知书、同意书、治疗单 27、会诊记录 28、病危(重)通知书 29、临床路径 30、单病种封顶价协议书 31、医保知情同意书 32、重症疾病使用超范围用药申请表 33、新农合知情同意书 34、重大、致残手术报批单; 35、特殊手术材料申购单 36、产程记录—伴行产程图—分娩记录—产后记录(产科) 37、新生婴儿病历(产科)

38、病理(病检)资料(按时间顺序) 39、辅助检查报告单:检验报告(按时间顺序)、手指血糖报告单、内窥镜报告单、眼底拍 片、肺通气、心电图(动态心率)、动态血压 40、医学影像检查资料:MRI、CTA、CT、X线、B超 41、体温单 42、医嘱单(长期医嘱、临时医嘱) 43、护理记录单:病人入院告知书→首次护理评估单→护理安全知情告知书、母婴安全告知书→危重患者护理计划单及→重患者风险评估表及防范措施表→→护理记录单→各种评估单(①生活自理、②跌倒、③压疮、④管道、⑤疼痛、⑥营养(ICU)等)→PICC穿刺单及维护单

2016年住院病历最新病案排列顺序规定

2016年住院病历最新病案排列顺序规定: 住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、长期医嘱单、长期医嘱口服单、临时医嘱单(以产妇、新生儿为序,排列逆序)、入院记录/表格式住院记录、病程记录、术前讨论记录、术前小结、(待产记录、产时记录、产程图、分娩记录、产后记录)、手术同意书(妇科、剖宫产)、异位妊娠诊疗知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后(产后)病程记录、护理记录单(逆序)、新生儿记录单、母乳喂养单、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血双人双核对观察记录单、医患沟通记录、自动出院或转院告知书、入院须知、医患双方不收和不送“红包”协议书、授权委托书、劝阻住院患者外出告知书、产科阴道分娩知情同意书、中期妊娠引产手术知情同意书、钳刮手术知情同意书、清宫手术知情同意书、个人承担费用知情签字书、导尿术、使用头孢菌素类药物、青霉素等告知书、胎盘处理告知处置书、新生儿交接记录及保护新生儿安全知情签字书、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查知情同意书、死胎、死婴处理知情同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单(逆序)、医学影像检查资料(彩超)、住院病案首页、住院通知书、医疗服务及守信就医承诺书、住院病历质量评定记录。 出院归档病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录/表格式住院记录、病程记录、术前讨论记录、术前小结(待产记录、产时记录、产程图、分娩记录、产后记录)、手术同意书(妇科、剖宫产)、异位妊娠诊疗知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后(产后)病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血双人双核对观察记录单、医患沟通记录、自动出院或转院告知书、入院须知、医患双方不收和不送“红包”协议书、授权委托书、劝阻住院患者外出告知书、产科阴道分娩知情同意书、中期妊娠引产手术知情同意书、钳刮手术知情同意书、清宫手术知情同意书、个人承担费用知情签字书、导尿术、使用头孢菌素类药物、青霉素等告知书、胎盘处理告知处置书、新生儿交接记录及保护新生儿安全知情签字书、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查知情同意书、死胎、死婴处理知情同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单(逆序)、医学影像检查资料(彩超)、体温单、长期医嘱单、长期医嘱口服单、临时医嘱单(以产妇、新生儿为序,排列顺序)、护理记录单(顺序)、新生儿记录单、母乳喂养单、住院通知书、住院病历质量评定记录、医疗服务及守信就医承诺书。 *按上述顺序排列后,应复查每页一般项目是否填全,遗漏的应补填。再依次在每页用纸(包括首页)的右下角编号1.2.3….经各级医师及科主任审核签名后送病案室存档。 备注:患者提供同级医院以上可参考的报告单原件及复印件,按病历内容等同排序。

出院病历归档管理规定

出院病历归档管理规定 The latest revision on November 22, 2020

出院病历归档管理规定 一、我院暂实行病历72小时归档制度。即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。 二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。评价指标包括:24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。 三、归档日计算公式:(以72小时归档时间为例) 1、工作日出院的病历归档日计算:病案首页的出院日期+72小时。 2、节假日出院的病历归档日计算:出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时。 四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、病案室专人定期到病区收取出院病案,并双方签字。病案室专人收回病案后,当天在电脑中录入住院号进行签收登记。 2、病区送归病案,由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。签收后,病案室打印交接单,接收人和送交人签字,交接单交由住院总保存。 3、病案室负责定期催收病历。科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。 4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历,有权拒收,由科室完善后当日送交病案室。

五、病历归档前的质量管理由治疗组负责,重点控制以下几个环节: 1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整,不得缺失,并按照本病历书写基本规范进行排列。 2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前,科室医师根据本科特点及本次诊治的内容,检查各类告知同意书是否齐全,缺失的应及时补齐。 3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前,医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。 4、保证护理记录文书的完整。病历归档前,护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控,并按照记录时间排序。 六、病历已到归档时间,但有检查化验没有出报告单的,先将病历归档,并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后,当日送到病案室。 七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时,如病历没有装订,直接由送交人放(贴)入病历。如病历已经装订,原则上不拆病历;科室必须写报告说明迟归原因,由科主任签字后交医务处审批;医

住院病历排列顺序

住院病历排列顺序 1.体温单 2.医嘱单 3.入院记录 4.病程记录 5.术前讨论记录 6.手术同意书 7.麻醉同意书 8.麻醉术前访视记录 9.手术安全核查记录 10.手术清点记录 11.麻醉记录 12.手术记录 13.麻醉术后访视记录 14.术后病程记录 15.病重(病危)患者护理记录

16.出院记录、死亡记录 17.输血治疗知情同意书 18.特殊检查(特殊治疗)同意书 19.会诊记录、病危(重)通知书 20.病理资料、辅助检查报告单 21.医学影像检查资料 2 病案保存顺序 1.住院病案首页 2.入院记录 3.病程记录 4.术前讨论记录 5.手术同意书 6.麻醉同意书 7.麻醉术前访视记录 8.手术安全核查记录 9.手术清点记录

10.麻醉记录 11.手术记录 12.麻醉术后访视记录 13.术后病程记录 14.出院记录 15.死亡记录 16.死亡病例讨论记录 17.输血治疗知情同意书 18.特殊检查(特殊治疗)同意书 19.会诊记录、病危(重)通知书 20.病理资料、辅助检查报告单 21.医学影像检查资料 22.体温单 23.医嘱单 24.病重(病危)患者护理记录。

——————————————————————————————————————————————— 附 医疗机构病历管理规定(2013年版) 第一章总则 第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。 第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。 第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

住院病历排列顺序

住院病历排列顺序 1、体温单(按日期顺序逆排)。 2、医嘱单(按日期顺序逆排)。临时在前,长期在后。 3、住院通知单。 4、入院记录(再次入院记录;24小时内入院记录;24小时内入院死亡记录。) 5、连续病程记录:按日期顺序排列,包括:首次记录;日常病程记录;上级医 师查房记录;交接班记录;阶段小结;转出(转入记录);术前小结;术前讨论;手术记录;术后病、程记录;抢救记录等。 6、特殊病程记录,包括不按日期顺序排列的记录,如:糖尿病血糖观察表;化 疗观察表;医保特殊检查、特殊治疗审批表;特殊药物治疗记录等。会诊记录,疑难病历讨论记录,知情同意书,医患沟通记录,麻醉科的记录(麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术清点记录、手术安全核查及手术风险评估表)。 7、检查报告单:其顺序是〔1〕放射科报告单,功能科报告单,内窥镜报告单, 病理报告单,其他报告单,检验科的报告单(整页的在前,粘贴的报告单在后)。要求:同意科室的检查报告单放在一处,两张以上按日期顺序逆排。 8、输血申请书及输血记录(两次以上的按日期顺序逆排)。 9、护理记录:病重(病危)护理记录、其他护理相关记录(包括宣教、评估记 录等)。 10、ICU监护记录产科记录。 11、产科记录。 12、婴儿出院记录。 13、新生儿记录。 14、门诊记录。 15、外院资料。 16、病历首页。 17、住院病历质量评估表(出科送病历时放在最前面)。

出院病历排列顺序 1、病历首页。 2、出院记录(死亡记录,死亡病历讨论记录附后);24小时内入出院记录;24小时内入院死亡记录)。 3、住院通知单。 4、入院记录(再次入院记录,24小时内入出院记录;24小时内入院死亡记录)。 5、连续病程记录:按日期顺序排列,包括:首次记录;日常病程记录;上级医师查房记录;交接班记录;阶段小结;转出(转入记录);术前小结;术前讨论;手术记录;术后病、程记录;抢救记录等。 6、特殊病程记录,包括不按日期顺序排列的记录,如:糖尿病血糖观察表;化疗观察表;医保特殊检查、特殊治疗审批表;特殊药物治疗记录等。会诊记录,疑难病历讨论记录,知情同意书,医患沟通记录,麻醉科的记录(麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术清点记录、手术安全核查及手术风险评估表)。 7、检查报告单:其顺序是〔1〕放射科报告单,〔2〕功能科报告单,〔3〕内窥镜 报告单,〔4〕病理报告单,〔5〕其他报告单,〔6〕检验科的报告单(整页的在前,粘贴的报告单在后)。 8、输血申请书及输血记录(两次以上的按日期顺序逆排)。 9、医嘱单,长期医嘱在前,(按日期顺序排列),临时医嘱在后(按日期顺序排 列)。 10、护理记录:病重(病危)护理记录、其他护理相关记录(包括宣教、评 估记录等)。 11、ICU监护记录产科记录。 12、产科记录。 13、婴儿出院记录。 14、新生儿记录。 15、体温单(按日期顺序排列)。 16、门诊记录。 17、外院资料。 18、住院病历质量评估表。

住院病历及出院病案归档存放顺序 Microsoft Word 文档

住院病历及出院病案归档存放顺序 Microsoft Word 文档关于住院(出院)病历排列顺序要求 为更好规范住院患者文书书写及查阅,按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求,现要求临床医师及护士统一住院(出院)病历按以下顺序排列: 一、住院病历(按以下顺序排) (一)、体温单(逆序) 逆序) (二)、长期医嘱单( (三)、临时医嘱单(逆序) (四)、入院记录(再入院或多次入院记录)。 (五)、病程记录(顺序(日期)排) 1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出(入)记录、阶段小结、交(接)班记录、围产期检查记录、分娩记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录,行政查房记录,大会诊、疑难病例讨论记录。 2、手术记录或产科的产时、产后记录表。 3、?术前讨论记录表;?麻醉术前访视记录;?麻醉记录;?麻醉术 后访视记录;?手术安全核查记录;?手术用物清点记录; 4、会诊记录:会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。 (六)、同意书(按下列顺序依次排列) 1(手术患者):?手术同意书;?麻醉同意书;?一次性医用高值耗材使 用知情同意书。 2(输血患者):?输血治疗同意书;?输血记录单;?输血不良反应单。(顺序)。 3、特殊检查(治疗)同意书、特殊治疗记录单。

注:各科室按照本科室的性能,根据本要求顺序排列,本科室没有用的文书不 用管,将在使用的医用文书依次排列就行。 第1页 4、病危(重)通知书。 5、其他知情同意书。 (七)、辅助检查报告单(顺序排): 1、病理报告单。 2、医学影像检查报告(包括超声、X线、CT、内镜等检查报告单)。 3、化验报告单:?三大常规报告单(逆序);?血液生化报告粘贴单(按 日期逆序)。 (八)、临床护理记录单(顺序排): 1、危重患者护理记录单; 2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单)(顺序排); 3、护理病历或护理计划书(顺序); 4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表; (九)、告知书(顺序排): 1、患者入院告知书; 2、患者授权委托书; 3、常规医患沟通书; 4、入住急救室告知书; 5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。 6、入院住院病人病情评估表。 (十)、住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。(十一)、1、(重整前的、三页以上的)长期医嘱单、临时医嘱单(顺序); 2、(三周以上的)体温单(顺序);

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