放射诊疗许可申请表
申请编号
( )( 2006 )第号放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号，英文使用12号），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致致。
2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的的关规定。
3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。
4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
5、表中的“负责人”，法人单位是法人代表姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
6、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（KV）、加速器线束能量等主要性能参数。
8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
放射诊疗许可申报资料目录
申报单位：
序号申报资料名称
1
放射诊疗许可申请表
2
《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）
3 放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）
证明（复印件）
4
卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告
5
放射防护与质控设备清单
6
建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件
7
放射防护规章制度和放射事件应急预案
8
卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料
放射诊疗许可申请表
医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数
申请许可项目放射治疗□（请在所提供资料后的□内打√）立体定向（γ刀、X刀）治疗□
医用加速器治疗□
质子等重粒子治疗□
钴-60机治疗□
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR、DR影像诊断□
牙科X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断□
其它X射线影像诊断□
提交资料《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件□
射线装置装置
名称
型号生产
厂家
设备
编号
主要
参数
所在
场所
非密封型放射性同位素核素
名称
用途
物理
状态
最大年操
作量(Bq)
最大日操
作量(Bq)
操作
场所
工作场所
级别(个
数)
甲级
□( )
乙级
□( )
丙级
□( )
密封型放射性同位素核素
名称
活度
(Bq)
活度测
量日期
生产
厂家
所在
场所
含密封源装置编
号
装置
名称
型号生产
厂家
放射源所在
场所
核素
名称
活度
(Bq)
活度
测量
日期
审核机构意见
经办人(签章) 审核机关(盖章)
年月日
卫生行政部门
审查意见
经办人(签章) 卫生行政部门(盖章)
年月日
发放许可证日期及编号日期：年月日
编号：证字( )第号
放射工作人员一览表
姓名出生
年月
学
历
专
业
职
称
工作
类别
本专业进
修培训情
况
体检
日期
体检
结果
防护知
识培训
时间
考核
结果
个人
剂量
放射防护与质控设备清单
序号设备名称规格及型号台件数生产厂家设备状况
放射诊疗相关规章制度目录
序号名称项目
1 放射诊疗安全制度所有
2 放射事件应急预案所有
3 放射诊疗设备安全操作规程所有
4 放射诊疗质量保证方案所有
5 放射诊疗工作人员职责所有
6 放射治疗与核医学质量保证检测规范放射治疗与核医学
7 放射性同位素保管制度作用放射性同位素注：根据各单位开展的放射项目制定相应的规章制度
放射防护与质控器材目录
序号名称项目
1 门机联锁放射治疗
2 工作状态指示灯所有
3 电离辐射警告标志所有
4 影像监控放射治疗
5 对讲装置放射治疗
6 剂量检测仪加速器
7 治疗计划系统加速器与γ刀
8 个人剂量报警仪γ刀、钴机和后装机
9 活度计核医学
10 放射性表面污染仪核医学
11 工作人员防护用品介入与X射线诊断
12 受检者防护用品介入与X射线诊断
注：根据各单位开展的放射项目设立相应的防护与质控器材
放射诊疗许可申报资料要求
一、申办放射诊疗许可证医疗卫生机构，应向省卫生行政部门提交以下申报资料：
1、放射诊疗许可申报资料目录
2、放射诊疗许可申请表
3、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）
4、放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）证明（复印件）
5、卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告
6、放射防护与质控设备清单
7、建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件
8、放射防护规章制度和放射事件应急预案
9、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料
二、申报资料均应使用 A4规格纸打印（建议中文使用宋体小 4号，英文使用 12号字）。申报的各项内容应完整、准确、清楚，不得涂改。
三、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾。
四、申报资料中除申请表和检验机构出具的检验报告外，所有资料应逐页加盖申报单位公章。
五、各项申报资料具体要求：
1、放射诊疗许可申请表；
申请项目：指放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。
申请单位：应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机构全
称，并与单位公章的名称相一致，不得简写。
负责人：法人单位是法定代表人，应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业许可证一致；若非法人单位，请填写申请单位的主要负责人。
地址：放射诊疗工作场所所在地的详细地址，应注明其所在市、县（市）、区（镇）、路（村）及门牌号码；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等。
联系人：单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。
传真：单位办公室传真号（含区号）。
机构总人数：在职的工作人员总数。
放射工作人员数：从事各项放射诊疗工作的人员总数。
射线装置“主要参数”：指X射线机的管电流（mA）和管电压（kV）、加速器射束的能量和输出量。
非密封型放射性同位素的最大等效年操作量、最大等效日操作量按照GB18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》要求填写。
2、放射诊疗工作人员一览表：
本专业进修培训情况：非放射诊疗专业医疗卫生人员的本专业进修培训的时间和单位，并附相关专业培训（进修）证明（复印件）。
3、放射防护与质控设备清单：
设备名称：按“放射防护与质控器材目录”内容，根据开展放射诊疗项目填写。
4、按“放射诊疗相关规章制度目录”内容，根据开展放射诊疗项目
提供相关规章制度。
医疗机构执业许可证有效期延续申请书
医疗机构执业许可证有效期延续申请书
医疗机构执业许可证有效期 延续申请书 申请单位（章） 法定代表人 （主要负责人）（章） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
申请日期年月日 连云港市卫生局制 填表说明 一、封面的填写 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业延续申请时专用。 2、申请单位，即医疗机构第一名称。 3、登记号：即《医疗机构申请执业登记注册书》上的登记号。 4、申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。 5、批准文号：由市、县、区卫生行政部门统一编号填写。 二、医疗机构简况的填写： 1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。 2、医疗机构性质：只能填一个。 3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。 4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。 5、医疗机构类别：只能填一个。 6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。 7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。 8、设置单位性质：只能填一个。 9、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 10、服务对象：只选择一项填在括号中。
医疗机构执业许可证校验申请书
医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人（章）（主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期年月日 中华人民国卫生部制
表1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、表 2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。 4、表 2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。 5、表 2服务对象：填写要求同4。 6、表 2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人及本机构主要负责人情况。 7、表 3在诊疗科目代码前的口用划“√”方式填报。 8、表 3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表 3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、表 4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、表 4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、表 4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、表 4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。表4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于表4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、表 4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15、表 4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16、表 4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17、表 4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18、表 5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19、表 6出院人数：指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
医疗机构许可证申请资料
医疗机构申请执业登记注册书 医疗机构名: 设置单位（人）（章） 法定代表人（章） （主要负责人） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生计生委制
填表说明 1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表5-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表5-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5. 附表5-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 6．附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 7．附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 8．附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。9．附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 10．附表5-4 职工总数“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 11．附表5-4 卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。12．附表5-4 管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。13．附表5-4 其他人员指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 14．附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 15．附表5-5 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
放射诊疗许可、校验材料
放射诊疗许可申请提交材料目录及申请表下载 放射诊疗许可 (首次许可、放射诊疗项目\放射诊疗设备\放射诊疗场所的许可变更) 需递交以下资料： （1）放射诊疗许可申请表； （2）已列入医学影像科及其诊疗科目的《设置医疗机构批准书》或《医疗机构执业许可证》副本（复印件）； （3）放射诊疗专业技术人员的任职资格证书和相应专业培训（进修）证明(复印件)； （4）放射诊疗设备清单 （5）放射卫生技术服务机构1年内出具的放射诊疗设备性能检测报告和1年内放射诊疗工作场所放射防护检测报告（复印件）； （6）有效期内的放射工作人员职业健康检查报告、个人剂量检测结果和省级卫生计生行政部门认可的培训机构出具的放射工作人员放射防护及有关法律法规知识培训合格证明（复印件）； （7）新、改、扩建放射诊疗建设项目的，需要提交具有放射诊疗建设项目建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收合格证明文件（复印件）； （8）放射防护管理组织和专（兼）职管理人员名单，放射防护规章制度与放射事件应急预案； 说明：申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字）。申报的各项内容应完整、清楚，不得涂改。申请资料一式二份，申请资料的复印件应当清楚且与原件一致，并加盖申请单位公章。
《放射诊疗许可证》变更 （医疗机构变更单位名称、变更法定代表人或负责人、变更地址名称） 需递交以下资料： 1、放射诊疗变更申请表（附表）； 2、《放射诊疗许可证》正、副本（原件及复印件）； 3、医疗机构变更单位名称、法定代表人或负责人、地址名称的，应提供与变更事项相关的证明材料； 4、组织机构代码证书、法定代表人身份证（复印件）。 申请材料的内容应当真实、完整，复印件应和原件一致，并加盖申请单位公章。申请材料应一式二份并使用A4规格纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。
放射诊疗许可证申请书
放射诊疗许可证申请书申请单位（盖章） 长沙市卫生和计生生育委员会制
填写须知 1.本申请书由申请者如实填写后交市政务中心卫生和计划生育委员会窗口。 2.申请书封面需加盖单位公章。 3.本表应用钢笔填写，做到字迹清晰，不得涂改，空格处划“/”。 4.地址：城区填写市名、路名、门牌号；农村填写县名、乡镇名、路名（或行政村名）、门牌号（或自然村名）。 5.法定代表人是指法定代表人姓名；非法人单位，则填写主要负责人姓名。 6.经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。 7.许可项目：在相应项目前的方框内打“√”。 8.射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
需提交材料目录： 1.申请书； 2.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》； 3.法定代表人或负责人身份证明； 4.委托办理的应提供法定代表人或负责人委托书及委托代理人身份证明； 5.放射诊疗设备、放射防护用品与质量控制设备清单； 6.属配置许可管理的设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件； 7.放射诊断设备影像质量控制检测报告材料； 8.放射诊断防护检测报告材料； 9.新、改、扩建项目，应提交该项目竣工验收合格证明文件（职业病危害放射防护预评价报告和控制效果评价报告）； 10.放射工作人员一览表及其任职资格证书、执业证书和放射工作人员证； 11.放射工作人员健康体检、个人剂量检测、防护知识培训证明材料； 12.放射诊疗工作场所布局示意图及说明； 13.放射防护组织机构及放射防护管理人员名单； 14.放射防护规章制度、放射事故报告制度及放射事件应急处理预案； 15.属校验、换证、变更的，需提交《放射诊疗许可证》副本原件及复印件； 16.产生放射性废气、废液、固体废物的，需提交放射性废气、废液、固体废物处理制度及措施。 备注：1.所提供资料一律采用A4纸（图纸除外），不得涂改，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，空格处划“/”。 2.所提供资料中的文件、证书等，均提供原件和复印件，且复印件的每一页都应注明“此件与原件一致”，并加盖单位公章。 3.要求保密的材料应提出保密意见。
医疗机构许可证办理程序
《医疗机构执业许可证》办理程序 一、设置医疗机构的条件 1、必须符合县级以上人民政府批准的卫生行政部门《医疗机构设置规划》； 2、必须符合卫生部《医疗机构基本标准》； 3、在城镇设置诊所的个人，必须同时具备取得《医师执业证书》并从事相同专业工作五年； 4、同时具备省、市规定的其他条件。 二、申请设置医疗机构需提交的材料 1、单位或个人申请； 2、《医疗机构申请执业登记注册书》； 3、设置医疗机构可行性研究报告； 4、设置医疗机构选址报告； 5、设置医疗机构选址污水、污物处理报告； 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明及医疗机构建筑设计平面图； 7、验资证明、资产评估报告； 8、单位申请的提供各科室人员名录和有关资格证书、执业证书；个人申请的提供《医师执业证书》，相应诊室提供《护士执业证书》，属于退休人员申请的还需提供退休证明；9、医疗机构规章制度；个人申请的还需提供相应技术操作规程；
10、医疗机构外观图片。 三、《医疗机构执业许可证》办理程序 1、单位或个人提出申请； 2、卫生行政部门做出是否受理告知； 3、提交相关材料； 4、卫生行政部门审核材料，现场验收，领导核准、审批； 5、制证、发证、公示。 四、卫生行政部门应当自受理设置申请之日起30日内，做出批准或者不批准的书面答复。
一、医师执业注册需提交的材料 1、《医师执业注册申请审核表》二份； 2、《医师注册身体健康体检表》一份； 3、《医师资格证书》原件、复印件二份； 4、《居民身份证》复印件二份； 5、《医师聘用证明》二份； 6、所在单位《医疗机构执业许可证》副本复印件二份； 7、近期二寸彩照一张。 二、医师执业注册办理程序 1、受理注册申请材料； 2、审核申请材料，提交领导审核签字； 3、上报上级卫生行政部门审核、制证、发证。 三、办理时限 注册主管部门应当自收到注册申请之日起30日内，对申请人提交的申请材料进行审核，合格的予以注册发证。
(完整版)附表9-医疗机构注册登记申请书
附表9 医疗机构注册登记申请书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日批准文号字（）第号 山东省卫生和计划生育委员会制
填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求： 6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。 7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。 三、医疗机构简况填写要求： 11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象：填写要求同12。 16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。
放射诊疗许可校验申请表
申请编号：鲁卫放申字( ) 第号 申请日期：年月日放射诊疗许可校验申请表 申请单位：（公章） 填表日期：年月日 山东省卫生厅制
填写说明 一、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地市级卫生监督机构初 审；初审合格后报省级卫生监督机构。 二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位， 则填写主要负责人姓名。 四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4 纸打印。 五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。 七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、 加速器线束能量等主要性能参数。 八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所 级别后括号内填写该级别工作场所个数。 九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计 算得出。 十、本申请表一式二份。
放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称地址 法人代表邮编 联系人电话传真 许可证编号放射工作人员数 有效期年月日至年月日 许可项目放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 提交资料1、《放射诊疗许可证》正、副本；□ 2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》；□ 3、校验周期内放射诊疗工作总结；□ 4、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；□ 5、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告；□ 6、校验周期内放射工作人员的健康检查报告；□ 7、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料；□ 8、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告；□ 9、放射事件发生与处理情况。□
医疗机构许可证办理程序
医疗机构许可证办理程 序 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
《医疗机构执业许可证》办理程序 一、设置医疗机构的条件 1、必须符合县级以上人民政府批准的卫生行政部门《医疗机构设置规划》； 2、必须符合卫生部《医疗机构基本标准》； 3、在城镇设置诊所的个人，必须同时具备取得《医师执业证书》并从事相同专业工作五年； 4、同时具备省、市规定的其他条件。 二、申请设置医疗机构需提交的材料 1、单位或个人申请； 2、《医疗机构申请执业登记注册书》； 3、设置医疗机构可行性研究报告； 4、设置医疗机构选址报告； 5、设置医疗机构选址污水、污物处理报告； 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明及医疗机构建筑设计平面图； 7、验资证明、资产评估报告； 8、单位申请的提供各科室人员名录和有关资格证书、执业证书；个人申请的提供《医师执业证书》，相应诊室提供《护士执业证书》，属于退休人员申请的还需提供退休证明；
9、医疗机构规章制度；个人申请的还需提供相应技术操作规程； 10、医疗机构外观图片。 三、《医疗机构执业许可证》办理程序 1、单位或个人提出申请； 2、卫生行政部门做出是否受理告知； 3、提交相关材料； 4、卫生行政部门审核材料，现场验收，领导核准、审批； 5、制证、发证、公示。 四、卫生行政部门应当自受理设置申请之日起30日内，做出批准或者不批准的书面答复。 医师执业注册程序 一、医师执业注册需提交的材料 1、《医师执业注册申请审核表》二份； 2、《医师注册身体健康体检表》一份； 3、《医师资格证书》原件、复印件二份； 4、《居民身份证》复印件二份； 5、《医师聘用证明》二份； 6、所在单位《医疗机构执业许可证》副本复印件二份； 7、近期二寸彩照一张。 二、医师执业注册办理程序 1、受理注册申请材料；
医疗机构执业登记许可申请表申请书样本资料
医疗机构执业登记许可申请表（申请书）样本 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表5-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4．附表5-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．附表5-2 服务对象填写要求同4。 6．附表5-2 法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7．附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8．附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9．附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10．附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11．附表5-4 职工总数“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12．附表5-4 卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。 13．附表5-4 管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 14．附表5-4 其他人员指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 15．附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 16．附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 17.附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 18.附表5-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数/出院人数 19.附表5-6 床位周转次数计算公式： 出院人数/平均开放病床数 20.附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）/上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 22.附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 23.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元）/出院者平均住院日
医疗机构换发执业许可证申请书
医疗机构换发执业许可证申请书 设置单位（人）：（章）组建负责人：（章） 登记号： （医疗机构代码） 申请日期：年月日 批准文号：雷卫机构字（）第号 中华人民共和国卫生部制
附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。 6、附表5-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14.附表5-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表5-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表5-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17.附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18.附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19.附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 20.附表5-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 21.附表5-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。
医疗机构申请事项提交材料-4月26日整理
医疗机构申请事项提交材料-4月26日整理
一、设置审批 您处有意向设置医疗机构，我局会一次性告知您拟设医疗机构标准、提交材料、许可程序、审批时限及其他相关事项。 一、医疗机构设置审批 （一）拟设医疗机构基本标准。 （二）需要提交的材料 1.申报资料目录； 2.筹建单位或筹建负责人签署的申请文件； 3.筹建负责人身份证复印件、政府指定或任命文件； 4.《设置医疗机构申请书》； 5.设置可行性研究报告（《医疗机构管理条例实施细则》第十五条规定内容）； 6.选址报告（《医疗机构管理条例实施细则》第十六条规定内容）； 7.医疗机构建筑平面图，其中手术室、消毒供应中心（室）、静脉用药配置中心平面图单列；并附房屋产权证明。 8.资信证明或具有法定资格的验资机构出具的验资证明（公立医院出具资信证明，非公立医疗机构可以出具银行资信证明或具有法定资格的验资机构出具的验资证明）； 9.名称中含有其他单位或组织名称的，提交该单位或组织负责人签署的书面同意意见； 10.由两个以上单位、组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合资或合作申请设置医疗机构的，还须提交由各方共同签署的协议书； 11.涉及国有资产投入或租赁的应提交资产所有者的同意投资或租赁的批复文件； 12.涉及转制的提交机构设置人及有关部门同意转制的文书；转制协议书及有关资
产、人员安排的说明；拟转制机构资产评估报告； 13.法定代表人及主要负责人身份证复印件。主要负责人（需芝罘区户口、执业满五年），提供户籍证明及医师资格证、医师执业证复印件，原任职单位开具的连续执业满五年，五年内未发生二级以上医疗事故证明；在公立医疗机构任职的需提交证明及医院出具的可以变更的证明材料。 14.区卫生行政部门规定提供的其他资料 （三）办理程序 芝罘区卫生和计划生育局医政科受理，审查申请材料，组织相关专家对医疗机构建筑设计进行卫生学审查，进行为期5个工作日的公示，公示无异议的经集体审议决定后，报领导审批。出具批复文件，核发《设置医疗机构批准书》，并市卫计委备案。对属于市卫计委审批的医疗机构，出具区卫生行政部门审核意见，报市卫计委审批。医疗机构建筑设计审查时限不受办理时限限制，审查同意后方可施工。 （四）办理期限：自正式受理之日起30个工作日内完成（均不含资料补正时限）。 承办科室：区卫计局医政科电话：6225995，公共邮箱：wsj0535@https://www.wendangku.net/doc/0a1572862.html,. 密码：a123456.相关表格在公共邮箱下载。 二、执业登记 （一）需要提交的资料： 1.申报资料目录； 2.《医疗机构申请执业登记注册书》（按填表说明填写）；
医疗机构年度校验申请书
附表14 批准文号：字（）第号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医 疗机构代码）申请日期年月 日中华人民共和国卫生部制 附表14—1—1 填表说明 1、此表为医疗机构向校验机 关申请《医疗机构校验》时专用。2、医疗机构代码按照卫统 发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法 （暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表14-2隶属关系： 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表 14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能 填一个。5、附表14-2服务对象：填写要求同4。6、附表14- 2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的 姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只 能填一个。7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方 式填报。8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学 科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科
（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14.附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初
卫生机构执业许可证申请书
设置社会医疗机构申请书 _ ___卫生局： 根据医疗机构管理法规的有关规定,我单位(或本人)拟申请设置____ _________ 诊所(门诊部或医院)，该医疗机构拟选址在 _____ __________ ，请予以受理。 联系人：联系： 设置单位： (章) 法定代表人（签字）： 年月日
附表1：市设置医疗机构申请表 被申请机关： 设置单位(人) （章） 年月日
附表2： 申办社会医疗机构 可行性分析报告 申办单位（章）申办人(负责人)（章）居住地址 电话 邮编 申报日期年月日
一、申办单位（企事业单位、社团）情况 说明： 1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填； 2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中 的一项； 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证后交复印件） 2
二、医疗机构负责人情况 提交证件：（验原件后交复印件） 1、； 2、毕业证； 3、技术职称证； 4、中华人民国医师书及医师执业证书。 5、非在职证明（如待业证、退休证）； 3
三、拟设医疗机构简况 名称：： 地址：邮编： 所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合 （5）外资（6）中外合资（7）其他（） 主管单位名称或申请人： 服务对象： 服务方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它 诊疗时间： 病床数：牙椅数： 占地面积：建筑面积： 建筑面积中业务用房面积： 资金总计：万元；固定资产：万元；流动资金：万元科室设置： 备注： 说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的； 2、“服务方式”在□中划√； 3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填 写(见后页) 4
医疗机构执业许可证
医疗机构执业许可证 （一）咨询，申请人到县政务服务中心卫生局窗口咨询，工作人员向申请人一次性告知相关办理事项，发给申请材料清单。 （二）县卫生局进行现场审查，并按照规定程序作出是否批准的决定，不能作出决定的，经本级卫生行政部门负责人批准，可以延长10日并告知申请人。对符合条件的予以许可，并向市卫生局备案；不许可的，书面说明理由。 （三）卫生局主要领导签署意见。 （四）办结，完成上述三项程序后申请人方可持申请材料向县卫生局提出办证申请，工作人员对申请材料审查合格后予以受理，并当场发证。申请材料不齐全或不符合法定形式的，不予受理（申请人补正材料后予以受理，并当场发证）。 所需材料：申请材料（均一式二份） 注：申请资料应用A4纸打印（图纸除外），逐页加盖公章，按次序装订；提交的材料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章。申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。未取得公章的企业在提供的资料上由法定代表人签字盖章，非申请人本人前来办理的，办事人员应提供申请人委托书。 （一）、新办： 1、《医疗机构执业登记注册书》（原件）； 2、设置医疗机构批准书（复印件，须出示原件审核）；
3、医疗机构用房产权证明或使用证明（房产证或已经公证的房屋租赁合同复印件，须出示原件审核）； 4、标明比例的医疗机构建筑设计平面图（原件+复印件）； 5、验资证明、资产评估报告（原件+复印件）； 6、医疗机构规章制度（原件）； 7、医疗机构法定代表人或主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书（复印件，须出示原件审核）； 8、医疗机构法定代表人与主要负责人一致的，提交法定代表人签字表、任职证明原件。医疗机构法定代表人与主要负责人不一致的，另外须补充主要负责人身份证明、个人履历、劳动用工合同原件及复印件。 9、省卫生厅规定应提交的其他资料。 （二）、校验： 1、申请报告； 2、《医疗机构校验申请书》（一式两份）； 3、《医疗机构执业许可证》副本及复印件 （三）、变更： 1、申请报告； 2、《医疗机构申请变更登记注册书》（一式两份） 3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件 4、凡变更事项都需要提供理由及对应的变更证明文件。 （1）变更单位名称：提供主管单位及本单位的相应批准文件
放射诊疗许可证
《放射诊疗许可证》的办理、校验及变更为加强医疗辐射机构放射诊疗工作的管理，保证放射诊疗质量和医疗安全，保障放射工作人员、患者和公众的健康权益，依据《中华人民共和国职业病防治法》、卫生部《放射诊疗管理规定》和《陕西省放射诊疗许可证发放管理办法》的有关要求，以下对《放射诊疗许可证》的办理、校验及变更程序分别做一说明。 一、执业条件 （一）医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备以下基本条件： 1.具有经核准登记的医学影像科诊疗科目； 2.具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施； 3.具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器； 4.产生放射性废气、废液、固体废物的，具有确保放射性废气、废物、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案； 5.具有放射事件应急处理预案。 （二）医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分别具有下列人员： 1.开展放射治疗工作的，应当具有： ⑴中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师； ⑵病理学、医学影像学专业技术人员； ⑶大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员；
⑷放射治疗技师和维修人员。 2.开展核医学工作的，应当具有： ⑴中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师； ⑵病理学、医学影像学专业技术人员； ⑶大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师。 3.开展介入放射学工作的，应当具有： ⑴大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师； ⑵放射影像技师； ⑶相关内、外科的专业技术人员。 4.开展X射线影像诊断工作的，应当具有专业的放射影像医师。在县及县级以下医疗机构(主要是乡镇卫生院和社区卫生服务机构)执业的临床医师，从事基层医疗卫生服务工作，确因工作需要，经县级卫生行政部门考核批准，报设区的市级卫生行政部门备案，可申请同一类别至多三个专业作为执业范围进行注册。 （三）医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分别具有下列设备： 1.开展放射治疗工作的，至少有1台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备； 2.开展核医学工作的，具有核医学设备及其他相关设备；
办理《医疗机构执业许可证》流程
办理《医疗机构执业许可证》 一、行政许可内容： 准许取得省卫生厅签发的《设置医疗机构批准书》并在批准书内完成项目建设的申请单位或个人进行医疗机构执业活动。 二、设定行政许可的法律依据： 《医疗机构管理条例》第十五条，第十七条，第十九条 三、行政许可数量及方式：无数量限制，符合许可条件即可。 四、许可类型： 1、注册登记 2、变更 3、校验：3年/次（100张床位以上）或1年/次（100张床位以下） 4、注销 五、行政许可条件： （一）申请医疗机构执业登记，应当具备下列条件： 1、有设置医疗机构批准书； 2、符合医疗机构的基本标准； 3、有适合的名称、组织机构和场所； 4、有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员； 5、有相应的规章制度； 6、能够独立承担民事责任。 （二）医疗机构申请执业登记有下列情形之一的，不予登记： 1、与《设置医疗机构批准书》核准的事项不相符； 2、不符合《医疗机构基本标准》； 3、投资不到位； 4、工作用房不能满足医疗服务功能； 5、通讯、供电、上下水道、环境卫生等公共设施不能满足医疗机构正常运转； 6、污水、污物处理设施不符合要求； 7、消毒、隔离和无菌操作等基本知识的技能考核不合格。 六、申请材料： （一）注册登记 1、《医疗机构申请执业登记注册书》； 2、《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》； 3、医疗机构用房产权证明或者使用证明； 4、医疗机构建筑设计平面图；
5、验资证明、资产评估报告； 6、医疗机构规章制度； 7、医疗机构科室设置名称、床位开设情况报告； 8、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件。 9、拟聘用医护人员、卫生技术人员名单及相应的资格证、上岗证复印件； 10、医疗机构法定代表人任职证明； 11、医疗机构法定代表人签字表； 12、医疗机构通讯、供电、上下水道、消防设施、电梯等工程验收合格证、专用设施的使用许可证； 13、医疗机构与医疗废物处理中心签订的意向书； 14、环保、消防等部门的相关批准文件。 声明：本文本收铺尔铺网整提供，转载请留版权说明。获取更多合同店铺经营资料，可以关注官方微信号：puerpu
医疗机构执业许可证有效期延续申请书
医疗机构执业许可证有效期 延续申请书 申请单位（章） 法定代表人 （主要负责人）（章） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 市卫生局制
填表说明 一、封面的填写 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业延续申请时专用。 2、申请单位，即医疗机构第一名称。 3、登记号：即《医疗机构申请执业登记注册书》上的登记号。 4、申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。 5、批准文号：由市、县、区卫生行政部门统一编号填写。 二、医疗机构简况的填写： 1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。 2、医疗机构性质：只能填一个。 3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的，只能填一个。 4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。 5、医疗机构类别：只能填一个。 6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。 7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。 8、设置单位性质：只能填一个。 9、主管单位名称：即设置单位或系统卫生主管部门的名称。 10、服务对象：只选择一项填在括号中。 11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。 12、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 13、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 14、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。