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湖北省认定医师资格证书遗失补办申请表

湖北省认定医师资格证书遗失补办申请表 注:1、此表与需提交的材料一并交至湖北省卫生和计划生育委员会行政服务中心(武汉市洪山区卓刀泉北路2号)。不受理邮寄。

2、单位、卫生行政部门意见为认定时所在原单位及所属卫生行政部门意见。

姓 名

性 别 近期二寸免冠 正面半身照片 出生日期

学 历 毕业学校及专业

身份证号码

医师资格证书 证书编码

级 别 □ 执 业 医 师 □ 执业助理医师

类别 □ 临床

□ 口腔

□ 公共卫生

□ 中医 □

(原湖北)执业机构 联系电话

个人详细通讯地址

邮政编码 遗失作废公告刊登

报刊名及时间

本人申请签字 签名: 年 月 日 原工作单位审核 确认意见

年 月 日

原执业机构所属 卫生计生行政部门审核意见

该医师资格批准文件为鄂卫 [200 ] 号 第 页

第 列 第 行。

年 月 日

认定医师资格证书遗失补办需提交的材料

1、填写《湖北省认定医师资格证书遗失补办申请表》,并加盖原认定时的工作单位及卫生计生行政部门公章。

2、原《医师资格认定申请审核表》(1999年填写且有省级卫生行政部门审批意见,此表在个人档案内或原认定单位所属卫生行政部门可找到)原件(审核后退回)及复印件;

3、省级报纸上刊登的《遗失声明》原件;

4、毕业证书原件(审核后退回)及复印件(2000年6月前学历);

5、身份证原件(审核后退回)及复印件;

6、小两寸正面免冠彩照2张(照片背景需相同,要求照片背后第一行标有姓名,第二行标有身份证号码);

7、若审核过程中有其他问题另提供相关材料。