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床旁系统评估22步

床旁系统评估22步(公共部分)

1.核对病人(看手腕带和床头卡)

2.自我介绍

3.询问体位是否舒适,是否需要入厕

4.拉拢窗帘,保护病人隐私

5.询问夜间睡眠情况,顺势看十指毛细血管充盈

6.眼结膜有无充血或苍白,巩膜有无黄染,瞳孔对光反射情况

7.触摸有无淋巴结肿大(耳前、下颌处)

8.口腔黏膜是否完整,有无溃疡(用压舌板撑开双颊,使用手电筒看)

9.如有颈部留置针,注意查看刻度,固定和穿刺处有无红肿,并询问病人有无不适。

10.询问有无咳嗽、咳痰,痰的性状,能否自主咳嗽,有无胸闷,气急等。听诊肺部呼吸音,

前胸和背部对称六大象限(肺尖、肺体、肺底),让患者配合深呼吸。

11.听诊心率,时间≥30秒,如有心率不齐,需听1分钟。

12.测量生命体征。

13.腹部情况:(视诊)有无明显膨隆,伤口敷料和伤口情况

(听诊)4个象限肠鸣音,可以顺或逆时针,如未闻及肠鸣音,至少听诊3-5

分钟。

(触诊)腹肌紧张度,有无明显的压痛、反跳痛,触诊视让患者曲起双腿,腹肌放松

同时询问患者进食情况和两便情况

14如有引流管,检查各个引流管是否固定,通畅,引流物性状等,如有导尿管,是否固定尿液情况,检查膀胱有无充盈。

15查看背部及骶尾部皮肤情况

16检查双下肢有无明显的水肿

17检查足背动脉搏动情况

18检查四肢肌力双上肢---握力

双下肢---(逐一抬起,离开床单)抵抗阻力,肌力

19检查完毕,整理床单位

20总结主要存在的问题,让患者进行补充(自觉还有哪些不适)

21宣教:药物、活动、饮食、专科知识等

22拉开窗帘,在护理记录单上记录相关的内容