麻醉记录单82684

麻醉记录单

1范围

本标准规定了建立麻醉记录的内容范围。

本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。

2 规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。 GB 3100 国际单位制及其应用(ISO 1000)

GB 3101 有关量、单位和符号的一般原则(ISO 31-0 )

GB 3102 量和单位（ISO 31）

DA/T 11—1994 文件用纸耐久性测试法

DA/T 16—1995 档案字迹材料耐久性测试法

WS HRC00. 03 住院病案首页基本数据集

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3. 1

病历 medical record

医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

3. 2

麻醉记录anesthesia record

麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写。

4 麻醉记录用纸耐久性的技术要求

麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T 11—1994中对一般耐久纸的技术要求。

5 麻醉记录书写要求

5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T 16—1995。

5.3 应当使用中文简体，通用的外文缩写。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5.5 当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求时，须另附页书写。附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士等项目应填写完整。附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只需记录一次。

5.6 麻醉记录书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.7 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的麻醉记录的责任。麻醉记录由相应麻醉医师签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的麻醉记录，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修麻醉医师由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写麻醉记录。

5.8 打印的麻醉记录是指应用字处理软件编辑生成并打印的麻醉记录（如Word文档、W PS 文档等)。打印的麻醉记录应当按照本标准的内容要求录入并及时打印。由相应医务人员手写签名。医疗机构打印的麻醉记录应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印的麻醉记录在编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录人打印并签名的麻醉记录不得修改。

5.9 电子病历中麻醉记录部分的内容要求同下文，其余关于电子的病历的管理及规范电子病历的使用等应符合卫生部关于印发《电子病历基本规范(试行)》的通知(卫医改发〔2010)24号)的有关规定。

6 麻醉记录内容要求

麻醉记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范。内容应包括患者一般信息、术前情况、术中情况、离室信息。

6. 1 患者一般信息

麻醉记录中患者的一般信息应包括姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病历号、日期、页码。

6. 1. 1 姓名

麻醉记录中的患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。

6. 1. 2 性别

麻醉记录中的患者性别应与病历首页内容中的性别一致。

6. 1. 3 年龄

麻醉记录中的年龄：新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、月表示；此后均精确到周岁(满)。

示例:通过患者身份证，提示患者实际年龄为36岁5个月，记录为36岁。

6. 1. 4 身高

6. 1. 4. 1 患者术前访视前最近一次测量的身高，单位应采用厘米表示，单位符号cm。

6. 1. 4. 2 无法测量身高者，宜用身长代替，单位应采用厘米表示，单位符号cm.。

6. 1. 5 体重

6. 1. 5. 1 患者术前访视前最近一次测量的体重，单位应采用国际单位制质量单位千克表示，单位符号kg。

6. 1. 5. 2 无法测量体重者，应注明原因，例如：卧床等。

6. 1. 6 科别

患者术前所在科室。例如:血管外科

6. 1. 7 病房

患者术前所在病房(包括病区)，可不精确到床位号〔例如:骨科二病房〕

6. 1. 8 病历号

麻醉记录中的患者病历号应与病历首页内容中的病历号一致。

6.1.9 日期和时间

麻醉记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 h制记录。

6.1.10 页码

6.1.10. 1 “第页”标记的是本页麻醉记录所占该患者本次麻醉记录的页码数。

6.1.10. 2 “共页”标记的是该患者本次麻醉记录页码的总数。

注:多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数。

6. 2 术前情况

6. 2. 1 美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级

麻醉记录中患者的一般情况应包括美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级，简称ASA 分级。ASA分级源于美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级，本标准等同采用，见附录A。

6. 2. 2 手术类型

麻醉记录中，应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术:

a) 如果为急诊手术，应勾选急诊手术选项;

b) 非急诊手术，应一律勾选择期手术选项。

6.2.3 术前禁食

6. 2. 3. 1 麻醉记录中应填写术前禁食情况。

6. 2. 3. 2 新生儿、婴儿、幼儿及学龄前儿童，术前满足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组制定的小儿术前禁食指南(2009)者，应记录为“是”，否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。

6. 2. 3. 3 除上条之外的患者，术前满足美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南(1999)者，应记录为“是”，否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。本标准同步采用美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南(1999)。

6. 2. 4 麻醉前用药

6.2.4.1 记录术前麻醉用药名称、给药途径及剂量，若无术前麻醉用药，则记录为无。6.2.4.2 药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。例如:芬太尼。

6.2.4.3 剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。

6. 2. 5 术前特殊情况

麻醉记录中应简明扼要地列出与麻醉风险密切相关的术前异常情况，包括病史、体格检杏、辅助检查等。

6.2.6 术前诊断

术前诊断应与手术同意书中的术前诊断一致。

6.2.7 拟施手术

拟施手术方式应与手术同意书中的手术方式一致。

6.2.8手术体位

麻醉医师应据实填写手术体位，若术中手术体位有变化，也应记录。

6. 3术中情况

6. 3. 1 手术方式

手术方式可以与拟施手术方式不同。具体手术方式应由手术者口述，麻醉医师记录。6. 3. 2 手术者

麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的手术医师的姓名，顺序按照术者、第一助手、第二助手、第三助手等。

6.3.3 麻醉方式

麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉，具体方式应由麻醉医师书写。

6. 3. 4 麻醉者

麻醉医师应根据实际情况真实记录参加麻醉的麻醉医师的姓名，顺序按照主要麻醉者、第一助手、第二助手、第三助手等。

6. 3. 5 器械护士

麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的器械护士的姓名。

6.3.6 巡回护士

麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的巡回护士的姓名。

6. 3. 7 用药

6. 3.

7. 1 应详细、准确记录术中规律、多次使用药物的剂量和给药途径。例如:2%利多卡因5 mL经硬膜外注人。

6. 3.

7. 2 连续泵人药物，持续吸人气体应记录起止时间、剂量(包括浓度)和给药途径。

6. 3.

7. 3 药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。例如:芬太尼。

6. 3.

7. 4 剂量单位符合GB 310。国际单位制及其应用。

注:单次、临时给药及诱导药物、特殊药物参见6. 3. 10 0

6. 3. 8术中监测

术中监测项目内容，应符合中华医学会麻醉学分会制定的临床麻醉检测指南。所有麻醉医师在实施中均应记录中华医学会麻醉学分会制定的临床麻醉监测指南中规定的基本监测项目的数据，麻醉医师可根据患者的具体情况及各医疗机构的医疗条件综合判断选择除基本监测项目外扩展监护项目并记录相关数据。

6. 3. 8. 1 氧合

6. 3. 8.1.1 吸入气氧浓度

6. 3. 8. 1.1.1 每一例全身麻醉患者，均应持续记录吸人气氧浓度。

6. 3. 8. 1.1.2 单位符合GB 3100国际单位制及其应用。

6. 3. 8. 1.1.3 记录示例：——吸入氧浓度50%。

注：“—”代表持续状态。

6. 3. 8. 1.2 血液氧合

6. 3. 8.1 .2. 1 在所有麻醉方式下，均应持续记录定量评估氧合的数据，如脉搏氧饱和度。

6. 3. 8.1 .2. 2 可以直接记录数据，也可以用图示表示，应至少15 min记录一次血液氧合的数据。

6. 3. 8. 2 通气

6. 3. 8. 2. 1 需进行机械通气的病例。

6. 3. 8. 2. 1.1 自置人气管导管、双腔支气管导管、喉罩以及其他特殊型通气管等进行通气后宜记录设定的呼吸参数，宜包括：潮气量、呼吸频率等，记录在纵坐标0—30范围内。

6. 3. 8. 2. 1. 2 术中如果调整呼吸参数，宜在调整时重新记录呼吸参数。

6. 3. 8. 2. 1. 3 宜连续监测呼出气二氧化碳浓度(如二氧化碳曲线图、二氧化碳测定法或质谱分析法)，并记录数据，宜至少30 min记录一次数据，除非因患者、手术或者设备等原因使监测无效。

6. 3. 8. 2. 1. 4 呼吸频率用图示表示，见附录A。

6. 3. 8. 2. 1. 5 上述数据记录直至拔除气管导管、双腔支气管导管、喉罩以及其他特殊型通气管。

6. 3. 8. 2. 1. 6 单位符合GB 3100国际单位制及其应用。

6. 3. 8. 2. 1 保留自主呼吸的病例

6. 3. 8. 2. 2. 1 置人喉罩的病例，宜连续记录呼吸频率，宜连续监测呼气末二氧化碳并记录数据，宜至少30 min记录一次数据，除非因患者、手术或者设备等原因使监测无效。

6. 3. 8. 2. 2. 2 除置人喉罩外，其他保留自主呼吸的病例，宜连续记录呼吸频率，记录在纵坐标。0—30范围内。

6. 3. 8. 2. 2. 3 呼吸频率用图示表示，见附录A。

6. 3. 8. 3 循环

6. 3. 8. 3. 1 每例接受麻醉的患者从麻醉开始直到准备离开手术间均应连续监测心电图。

6. 3. 8. 3. 1 每例接受麻醉的患者都应至少每5 min记录一次脉搏和血压。

6. 3. 8. 3. 3 应采用图示表示脉搏和血压，见附录A。

6. 3. 8. 4扩展监测

麻醉医师可根据患者的具体情况及各医疗机构的医疗条件综合判断选择除基本监护项目外其他监护项目并记录相关数据。可以直接记录数据，也可以用图示表示。

6.3.9 术中静脉输液和输注血液制品

6. 3. 9. 1 应详细、准确、真实记录术中静脉输注液体的名称、相应的输液量、输注时间6. 3. 9. 2 静脉输液种类名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。

6. 3. 9. 3 术中输血的患者应在“血型”处准确垃写患者的血型。

6. 3. 9. 4 应详细记录术中输注血液制品的种类、输注血液制品的ABO血型、相应的输注量、输注时间。宜记录输注血液制品的Rh血型。

6. 3. 9. 5 若术中采用自体血回输情况应洋细、准确、真实记录自体血种类，相应的输血量、输注时间。

6. 3. 10 标记及备注

6. 3. 10. 1 在“标记”处应标记重要麻醉步骤、手术步骤、特殊用药。包含在图例中的，应采用图示标记;

未包含在其中的，宜标记序号，逐次记为①、②、③……。

6. 3. 10. 2 在备注中详细、准确、真实记录重要麻醉和手术步骤的时间及过程，以及特殊用药，单次、临时给药及诱导药物。例如:诱导、摆放体位、手术切皮和拔除气管导管等。

6. 3. 10. 3 麻醉医师可根据自己的判断选择重要麻醉和手术步骤进行记录。

6. 3. 11 麻醉小结

麻醉小结是对麻醉过程和术中管理的总结性描述。各种麻醉方法、麻醉技术、与麻醉相关的操作等分别按不同要求，逐项填写清楚。勾选项中未包括的内容.均应据实填写在备注中。

6. 3. 12 麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理

6. 3. 12. 1 麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况及处理均应详细、准确、真实记录。

6. 3. 12. 2 因抢救患者，未能及时书写麻醉期间特殊事件或突发情况及处理，应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

6. 3. 12. 3 若麻醉期间未出现并发症、特殊事件或突发情况，应记录为:无特殊情况。6. 4离室信息

患者离开手术间之前，应逐项填写离室信息。勾选项中未包括的内容，应据实填写在备注中。例如:持续泵人的血管活性药物、镇静药物、胰岛素等。

麻醉记录单82684

麻醉记录单 1范围 本标准规定了建立麻醉记录的内容范围。 本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。 GB 3100 国际单位制及其应用(ISO 1000) GB 3101 有关量、单位和符号的一般原则(ISO 31-0 ) GB 3102 量和单位（ISO 31） DA/T 11—1994 文件用纸耐久性测试法 DA/T 16—1995 档案字迹材料耐久性测试法 WS HRC00. 03 住院病案首页基本数据集 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3. 1 病历 medical record 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 3. 2 麻醉记录anesthesia record 麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写。 4 麻醉记录用纸耐久性的技术要求 麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T 11—1994中对一般耐久纸的技术要求。 5 麻醉记录书写要求 5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T 16—1995。 5.3 应当使用中文简体，通用的外文缩写。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5.5 当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求时，须另附页书写。附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士等项目应填写完整。附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只需记录一次。 5.6 麻醉记录书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

麻醉记录单书写质量标准.doc

麻醉记录单书写质量评分标准（项目书写要求 1、患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。 2、性别应与病历首页内容中的性别一致。 3、年龄：新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、 一般信息 月表示；此后均精确到周岁(满)。 （应包括姓 4、身高：患者术前访视前最近一次测量的身高，单位应采用厘米表示。无法测量身高者， 名、性别、年 宜用身长代替，单位应采用厘米表示。单位符号为cm。 龄、身高、体 5、体重：患者术前访视前最近一次测量的体重，单位应采用国际单位制质量单位千克表 重、科别、病 示，单位符号kg。无法测量体重者，应注明原因，例如: 卧床等。 房、病历号、 6、患者术前所在科室、病房、床位号。 日期、页码） 7、病历号麻醉记录中的患者病历号应与病历首页内容中的病历号一致。 9 分 8、日期和时间麻醉记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24h 制记录。 9、页码“第页”标记的是本页记录所占该患者本次麻醉记录的页码数。“共页”标记的 100 分） 扣分 缺陷内容扣分存在的问题 标准 姓名不一致 1 性别不一致 1 年龄填写不规范 1 身高未填写或填写不规范 1 体重未填写或填写不规范 1 未填写或未按规定填写 1 病历号不一致 1 日期或时间填写错误 1 页码标记错误 1 是该患者本次麻醉记录页码的总数。（多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数。） 术前情况1、记录中患者一般情况应包括ASA分级（美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级）；未填写或与术前评估不符 1 10 分2、手术类型：麻醉记录中应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术（如果为急诊手术, 未填写，或未按规定勾选 1

麻醉记录单书写范例

麻醉记录单书写范例 完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。 麻醉前访视记录单的要求、内容、格式 【要求】 麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。【内容】 麻醉前访视记录单的内容 1. 一般项目 ⑴病人姓名、性别、年龄。 ⑵科别、病房、床号、住院号。 2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。 3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。 4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V 五级，急诊加注E。 5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。 6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。 7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。 8. 访视麻醉医师签名 9. 访视时间 【格式】 “麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。 医院 麻醉前访视记录单 住院号 病人姓名性别年龄岁科病房床 临床诊断： 拟施行手术： 病人重要器官功能、疾病情况： 基本生命体征：Bp mmHg P 次/分R 次/分 心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它 肺：肺功能肺部疾患 肝功能肾功能 病人体格情况（ASA分级）：I II III IV V E 手术麻醉风险评估 一类：一般情况下风险较小

麻醉记录单填写标准[详]

麻醉记录单填写标准 麻醉记录是临床麻醉工作中一个重要且不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。 一、总的要求 1、及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束6小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。 2、准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。 3、清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。 4、完整：每一项目必须有内容或“/”、“未查”，不能

有空格。 5、一致：正副页记录必须一致。 二、麻醉前访视 1、病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。 （1）主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。 （2）既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。 （3）麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。 （4）过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。 2、全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的

麻醉记录单说明

ICS 11. 020 中华人民共和国卫生行业标准 麻醉记录单 Standard for anesthesia recoricl WS 329---2011 中华人民共和国卫生部发布

麻醉记录单 1 范围 本标准规定了简历麻醉记录的内容范围。 本标准适用于各国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录 2规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的应用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本本<包括所有的修改单）适用于本文件。 GB 3100 国际单位制及其应用(IS0 1000) GB 3101 有关量、单位和符号的一般原则(1S0 3l-0) GB 3102 量和单位 DA/T 11-1994 文件用纸耐久性测试法 DA/T 16—1995档案字迹材料耐久性测试法 WS HRCOO．03住院病案首页基本数据集 3术语和定义 下列术语和定义适用予本文件。 3.1 病历medical record 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 3.2 麻醉记录 anesthesia record 麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写。 4 麻醉记录用纸耐久性的技术要求 麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T 11-1994 中对一般耐久纸的技术要求。

5 麻醉记录书写要求 5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T16-1995. 5.3 应当使用中文简体，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准求，语句通顺，标点正确。 5.5 当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求是，需另附页书写。副业中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者，器械护士，巡回护士等项目因填写完整。附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只需记录一次。 5 6麻醉记录书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原来记录清楚、可靠。修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5. 7 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的麻醉记录的责任。麻醉记录由相应麻醉医师签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的麻醉记录，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修麻醉医师有医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写麻醉记录。 5.8打印的麻醉记录是指应用字处聪软件编辑生成并打印的麻醉记录( 如 Word文档、WPS文档等)。打印的麻醉记录应当按照本标准的内容婴求录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印的麻醉记录应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹斑清楚易认，符含病历保存期限和复印的要求。打印的麻醉记录在编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的麻醉记录不得修改。 5. 9电子病历中麻醉记录部分的内容要求同下文，其余关于电子的病历的管理及规范电子病历的使用等应符合卫生部关于印发《电予病历基本规范（试行）》的进知（卫医改发(2010)24号)的有关规定。 6麻醉记录内容要求 麻醉记录应客观、真实。准确、及时、完整、规范。内容应包括患者一般信息、术前情况、术中惟况、离室信息。 6.1患者一般信息 麻醉记录中患者的一般信息应包括姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病历号、H期、页码。 6.1．1姓名 荣醉记录中的患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。 6.1 2性别

麻醉记录

麻醉记录的要求、内容、格式 2004年3月25日作者：程智刚湘雅麻醉与重症医学网浏览选项： 本文已被浏览 19112 次 麻醉记录的要求、内容、格式 完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。 麻醉前访视记录单的要求、内容、格式 【要求】 麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。【内容】 麻醉前访视记录单的内容 1. 一般项目 ⑴病人姓名、性别、年龄。 ⑵科别、病房、床号、住院号。 2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。 3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。 4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V 五级，急诊加注E。 5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。 6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。 7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。 8. 访视麻醉医师签名 9. 访视时间 【格式】 “麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。 医院

麻醉记录单书写规范

麻醉记录单书写规范 一、麻醉记录的意义和价值：“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。应由参加麻醉的医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。 二、麻醉记录单的正面 麻醉记录单的正面应包括下列三方面的项目和内容 （一）一般项目 姓名、性别、年龄、体重、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、手术名称、体格情况、精神状态、麻醉效果、合并症、麻醉前用药、参与手术者、实施麻醉者、器械护士和/或巡回护士的姓名。 （二）麻醉和手术经过 1、麻醉方法：记录全名，如静吸复合全麻。 2、麻醉用药：记录药名、剂量、时间、浓度和用药途径。 3、麻醉通气方式：记录方法名称，如来回禁闭，开方法，循环禁闭，T管装置，潮气量，频率，CMV，PEEP，CPAP。 4、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（经口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视、盲探、纤维支气管镜或可视喉镜等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。 5、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。 6、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。病情有较大变化时，应随时测定，并记录。病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP。对镇静镇/痛者至少5分钟记录一次生命体征，每30分钟记录一次OOA/S评分。 7、手术主要步骤，需注明的特殊情况，如有大量失血，气胸等，可于当时在备注中编号，并注明。 8、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。 9、记录病人体温，吸氧，呼吸管理方式及手术重要步骤。 10、术中特殊病情（如喉痉挛、寒颤、惊厥）。 11、术中意外：误吸，全脊麻，心搏骤停等。 12、体位：应注明体位及术中变更情况。 （三）麻醉结束后情况 1、术终全麻苏醒情况：未醒、初醒或全醒 2、术终脊神经感觉阻滞范围 3、离开手术间时的情况：苏醒程度，呼吸，搬动病人于推床最后一次血压、SpO2等 麻醉效果 三、麻醉记录单的背面（总结） （一）

麻醉记录单书写范例

麻醉记录单书写范例文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

麻醉记录单书写范例 完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。 麻醉前访视记录单的要求、内容、格式 【要求】 麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。 【内容】 麻醉前访视记录单的内容 1. 一般项目 ⑴病人姓名、性别、年龄。 ⑵科别、病房、床号、住院号。 2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。 3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。 4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级 I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。

5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。 6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。 7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。 8. 访视麻醉医师签名 9. 访视时间 【格式】 “麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。 医院 麻醉前访视记录单 住院号 病人姓名性别年龄岁科病房床 临床诊断： 拟施行手术： 病人重要器官功能、疾病情况： 基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分 心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它 肺：肺功能肺部疾患

麻醉记录单

完整的麻醉记录包括三个部分：麻醉前拜访，麻醉同意，术中麻醉记录和麻醉后（麻醉后恢复室，术后疼痛治疗）。麻醉前访视为“麻醉前访视记录表”形式，术中麻醉记录和麻醉后恢复室记录为“麻醉记录表”形式，术后镇痛为“术后疼痛”形式治疗记录表”，将其汇总为完整的数据以进行保存。麻醉前就诊记录表的要求，内容和格式[要求]麻醉前就诊记录通常以“麻醉前就诊记录表”的形式出现，该页面是单独的页面，并与患者的病历一起保存。一般项目（1）患者的姓名，性别和年龄。（2）科室，病房，床位和住院号。2.临床诊断：包括需要手术的疾病的临床诊断和其他合并疾病的临床诊断。3.患者重要器官的功能和疾病：主要包括患者的基本生命体征，心血管系统，肺，肝，肾等重要器官系统功能以及伴随的疾病。4.患者身体状况的分类：一般根据美国麻醉医师协会（ASA）的身体分类I，II，III，IV，V，紧急情况为E。5.手术麻醉风险评估：麻醉手术风险通常分为五种根据患者的一般情况和手术类型分类，包括低风险，一定风险，高风险，危急情况，频繁死亡和异常风险。 6.麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管麻醉，神经阻滞麻醉和全身麻醉。辅助麻醉措施包括监测手段，控制性低血压，人工体温过低等。 7.需要说明的其他情况。对于可能引起麻

醉并发症或影响患者安全的情况，需要特殊说明。8.拜访麻醉师的签名9.拜访时间[格式]“麻醉前拜访记录表”如下所示（请参阅附件页）。医院麻醉前检查记录表患者姓名性别年龄年份科室病床临床诊断：建议手术：患者的重要器官功能，疾病状况：基本生命体征：BP mmHg p次/ min r次/分心的血管系统：心功能级高血压冠状动脉心脏病其他肺部：肺功能肺部疾病肝功能肾功能患者的身体状况（ASA分类）：I II III IV ve手术麻醉风险评估I级：一般而言，风险相对较小；第二类：存在一定风险；第三类：较高的风险；第四类：高风险；第五类：高风险；危急情况；频繁死亡；异常风险；建议的麻醉方法和辅助措施；椎管内麻醉：连续脊麻麻醉硬膜外麻醉脊麻麻醉神经阻滞：臂丛神经阻滞颈丛神经阻滞其他全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性降压，人工低温中央静脉穿刺穿刺其他导管，导管需要向麻醉医师解释：日期：麻醉同意书的要求，内容格式[要求]麻醉同意书说明患者或患者的家属是否在麻醉前了解麻醉的医疗状况，以及是否愿意承担麻醉的风险。麻醉同意书通常是单独的页面，并保存在患者的病历中。一般项目（1）患者的姓名，性别和年龄。（2）科室，病房，床位和住院号。2.术前诊断：包括需要手术治疗的疾病的诊断和其他合并疾病

麻醉记录单书写常规

盐城新东仁医院 麻醉记录单书写规范 麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。 1、总的要求 (1)及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录医学教育网收集整理。 (2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和 过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。 (3)清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。 (4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格， (5)一致：正副页记录必须一致。 2、麻醉前访视 （1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。 ①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。

②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。 ③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。 ④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。 （2）全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。 （3）术前评价：根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料，全面了解手术病人的全身状态和某些特殊病症；明确全身状态和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些积极处理；明确器官疾病和特殊病情的危险所在，手术中可能出现的并发症及其防治措施；结合手术类别，对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行综合分析和评价，简明扼要地填写在病情估计栏内。 （4）麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果，

麻醉记录单

麻醉记录单 1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 2、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 3、体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

4、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 5、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 6、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

麻醉记录单

麻醉记录单 麻醉是施行手术时或进行诊断性检查操作为消除疼痛、保障病人安全、创 造良好的手术条件而采取的各种方法，亦用于控制疼痛。进行手术或诊断性检查操作时，病人会感到疼痛，需要用麻醉药或其他方式使之暂时失去知觉。手术或检查操作还可引起精神紧张和反射性不良反应，如胃肠道手术可引起恶心、呕吐。长时间的不舒适的体位(如俯卧位)，可增加病人的不适和痛苦。因此应使病人在舒适、安静的环境中，在对不良刺激无反应、暂时失去记忆的情况下接受手术。 麻醉学(anesthesiology)是运用有关麻醉的基础理论、临床知识和技术以消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。现在，麻醉学已经成为临床医学中一个专门的独立学科，主要包括临床麻醉学、急救复苏医学、重症监测治疗学、疼痛诊疗学和其他相关医学及其机制的研究，是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏及重症医学的综合性学科。其中临床麻醉是现代麻醉学的主要部分。 主要包括临床麻醉工作、重症监护、急救复苏及疼痛治疗： ①临床麻醉。涉及麻醉前后围手术期的一切处理。麻醉前准备工作如

了解病情，结合手术选择最适当的麻醉和药物。为了减少病人术前的精神紧张，保证麻醉和手术顺利进行，可适当给予镇静药、镇痛药、抗胆碱药等麻醉前用药。麻醉前要禁食、以防麻醉、手术时发生呕吐、误吸等合并症。病人接到手术室后，按照操作要求施行麻醉。麻醉、手术过程中要严密观察病人的变化，进行必要的处理。麻醉后将病人安全运返病室或麻醉恢复室，继续进行监测治疗，直到病人恢复正常生理功能。麻醉时和麻醉后作好麻醉记录。对于特殊问题，应组织讨论以总结经验教训。 ②重症监护。危重症病人或麻醉手术过程中发生严重并发症的病人，如发生循环、呼吸、神经、肝、肾、代谢等方面的功能严重紊乱者，可以集中在集中精密贵重仪器设备的重症监护单位，由受过专业训练的医护人员进行周密和精良的监测治疗，麻醉专业在其中发挥着重要的作用，参与休克救治和呼吸疗法等。 ③急救复苏。手术麻醉过程中会突然发生心搏呼吸停止，在急诊室和病室等场合由于各种原因也可能发生的循环、呼吸功能衰竭，需要立即进行心、肺(如疾病、创伤、溺水、触电、交通事故等)复苏，这时都需要麻醉工作者利用他们平时熟悉掌握的复苏术参与抢救。 ④疼痛治疗。对于各种急慢性疼痛(如创伤后疼痛、腰腿痛、神经痛、肿瘤疼痛、中枢性疼痛)，麻醉医师可以利用他们所熟悉掌握的各种止