确山县盘龙镇卫生院住院病历
主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年,疼痛加重伴心慌2月
现病史:患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛,到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎,住院对症治疗症状缓解,但仍有关节肿痛,慢慢四肢畸形。近2月来,四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕,口服药不能缓解,为求治疗,来我院。发病以来,神志清,精神差,饮食、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化。
既往史:无外伤及手术病史,无食物、药物过敏史,无输血及有偿献血史,无
高血压、糖尿病慢性病史,无肝炎结核传染病接触史。预防接种随社会进行史。
个人史:出生本地,农民,无外地久居史,无疫水疫区及有害物质接触史,无
烟酒等不良嗜好,无冶游史。
婚姻史:20岁结婚,爱人体健。
月经生育史:14岁 、3-5/28-30、48。孕3产3,无早产、流产史
家族史:否认有家族性遗传病史。
体 格 检 查
T :36.3℃, P :91次/分, R :19次/分 BP :100/70mmHg 。
发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,查体合作,扶入病房。全身皮肤黏
膜无皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,鼻翼无扇动,未见异常分泌物;口唇无紫绀,口腔无溃疡,咽后壁无充血,双扁桃体无肿大。颈稍硬,轻微抵抗。气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉无怒张。颈稍硬,胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心前区无隆起;未触及明显震颤;心浊音界正常;心率:91次/分,律齐,未闻及杂音及额外心音。腹平坦,右上腹深 科别: 外科 病房:1 床号:3床
门诊号: 住院号:0
外 科住院病历(第 1 次) 过敏史: 无 姓名: 张建华
性别: 女 年龄: 65岁 籍贯: 河南 省 确山 市
县 职业: 无 婚配: 已婚 民族: 汉族
入院日期: 2014-10-09 08:00 现在住址: 确山县机械厂 邮编: 463200
病史采取日期: 2014-10-09 08:00
联系人姓名: 申承伟 与患者关系: 夫妻
病史叙述者: 本人 联系人住址: 同上 电话: 158********
可靠程度: 可靠
按压痛,无反跳痛、包块,肝、脾肋缘下均未触及肿大;叩诊无移动性浊音,肝、
肾区无叩击痛,脊柱居中,生理曲度存在。手、足各个小关节畸形,活动受限,左
膝关节肿胀,双肩活动受限,生理反射存在。
辅助检查
血分析:WBC:7.3 X109/L RBC:3.77X1012/L HB:101g/l PLT:
201X109/L
空腹血糖:5.08mmol/L 心电图示:窦性心律,ST-T段下降。
彩超提示:左房增大,左室舒张功能减低。
肝内胆管结石
胆囊炎
多普勒示:脑动脉硬化,伴脑动脉供血不足。
X片示:双侧肩关节退行性变
双手类风湿性关节炎
初步诊断
类风湿性关节炎
脑动脉硬化
:心肌缺血
肝内胆管结石
胆囊炎
医师:
2014-10-09 08:30 首次病程记录
张建华,女,65岁,以“四肢关节畸形伴间断性疼痛12年,疼痛加重伴心
慌2月”为主诉入院。患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛,到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎,住院对症治疗症状缓解,但仍有关节肿痛,慢慢四肢畸形。近2月来,四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕,口服药不能缓解,为求治疗,来我院。发病以来,神志清,精神差,饮食、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化入院查体:36.3℃, P:91次/分, R:19次/分BP:100/70mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,查体合作,扶入病房。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,鼻翼无扇动,未见异常分泌物;口唇无紫绀,口腔无溃疡,咽后壁无充血,双扁桃体无肿大。颈稍硬,轻微抵抗。气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉无怒张。颈稍硬,胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心前区无隆起;未触及明显震颤;心浊音界正常;心率:91次/分,律齐,未闻及杂音及额外心音。腹平坦,右上腹深按压痛,无反跳痛、包块,肝、脾肋缘下均未触及肿大;叩诊无移动性浊音,肝、肾区无叩击痛,脊柱居中,生理曲度存在。手、足各个小关节畸形,活动受限,左膝关节肿胀,双肩活动受限,生理反射存在。辅助检查 :暂缺。初步诊断:脑动脉硬化,心肌缺血,类风湿性关节炎,肝内胆管结石,胆囊炎。诊断依据:病史+临床表。鉴别诊断:诊断明确,无需鉴别。诊疗计划:完善相关检查,对症治疗。
2014-10-10 08:00
今日查房,患者神志清,精神可,诉头晕、心慌、手关节涨疼,余可。生命体征平稳,心肺听诊未闻及病理性杂音,双下肢无水肿。给予活血化瘀对症药对症治疗。
2014-05-22 08:00
今日查房,患者神志清,精神可,诉头晕、心慌、手关节涨疼,饮食差。生命体征平稳,心肺听诊未闻及病理性杂音。手,脚关节畸形,双下肢无水肿。给予活血化瘀药对症治疗。
2014-05-23 08:00
今日查房,患者神志清,精神可,诉头晕、手关节涨疼减轻,饮食可,仍有时心慌。生命体征平稳,心肺听诊未闻及病理性杂音。手,脚关节畸形,双下肢无水肿。给予对症治疗。
2014-05-26 08:00
今日查房,患者神志清,精神可,诉头晕、心慌、手关节涨疼减轻,心肺听诊未闻及病理性杂音。手,脚关节畸形,双下肢无水肿。给予活血化瘀药对症治疗。
2014-05-30 08:00
今日查房,患者神志清,精神可。诉四肢手脚关节疼痛好转,今日出院。
出院记录
住院号:90840
姓名:张建华性别:女年龄:65岁
入院时间:2014-05-20 出院时间:2014-05-30 共住院 10 天入院情况:以“四肢关节畸形伴间断性疼痛12年,疼痛加重伴心慌2月”为主诉入院。患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛,到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎,住院对症治疗症状缓解,但仍有关节肿痛,慢慢四肢畸形。近2月来,四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕,口服药不能缓解,为求治疗,来我院。发病以来,神志清,精神差,饮食、睡眠正常。
入院诊断:脑动脉硬化,心肌缺血,类风湿性关节炎,肝内胆管结石,胆囊炎。
治疗经过:1、完善入院相关辅助检查;2、给予抗炎、抗风湿对症治疗。
出院诊断:脑动脉硬化,心肌缺血,类风湿性关节炎,肝内胆管结石,胆囊炎。
出院医嘱:1、注意休息;2、不适随诊。
复诊时间:1月.
住院医师:
上级医师: