生存质量量表(SF-36)

生存质量量表（SF-36）

1.总体来讲，您的健康状况是：

（）非常好

（）很好

（）好

（）一般

（）差

2.与1年前相比，您觉得您现在的健康状况是：

（）好多了

（）好一些

（）差不多

（）差一些

（）差多了

3.健康和日常活动：以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动? 如果限制，程度如何？见表1

4.在过去4周里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下问题？

有没有

1）减少了工作或其他活动的时间

2）本来想要做的事情只能完成一部分

3）想要做的工作或活动的种类受到限制

4）完成工作或其他活动有困难（比如，需要额外的努力）

5.在过去4周里，您的工作和日常活动有没有因为情绪（如感到消沉或者忧虑）而出现以下问题？

有没有

1）减少了工作或其他活动的时间

2）本来想要做的事情只能完成一部分

3）做工作或其他活动不如平时仔细

6?在过去4周里，您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动？

（）根本没有影响

（）很少有影响

）有中度影响

（）有较大影响

（）有极大影响7.在过去的4周里，您有躯体疼痛吗?

）根本没有疼痛

（）有很轻微疼痛

（）有轻微疼痛

）有中度疼痛

（）有严重疼痛

（）有很严重疼痛&在过去的4周里，躯体疼痛影响您的正常工作（包括上班工作和家务劳动）

（）根本没有影响

）有一点儿影响

）有中度影响

（）有较大影响

（）有极大影响

9.以下这些问题有关过去的1个月里您的感觉如何以及您的情况如何，见表 2 （对每一问题，请选择最接近您感觉的那个答案）

10.请阅读表3中的每一句话，选出最符合您情况的答案

您的批评或建议

关于您的一般情况：

性别：1、男2、女

年龄：（）岁

感谢您的合作！

计分方法：

换算得分=（实际得分-该方面的可能最低分）+（该方面的可能最高分一可能最低分）100