创建三级乙等综合医院实施方案样本

建湖县人民医院

创立三级乙等综合医院实施方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平的综合标志, 是医院综合竞争力的体现。创立三级乙等综合医院是一个系统工程, 是全面提升医院综合实力, 保障人民群众健康和经济社会发展, 推动地区医疗卫生事业发展的需要。因此, 为适应时代发展要求, 推动医院可持续发展, 提升医院核心竞争力, 全面提高区域医疗服务保障能力, 促进社会效益和经济效益不断提高, 现正式启动三级乙等综合医院创立工程。为了确保创立工作有序、有力、有效推进, 结合医院具体实际, 制定创立三级乙等医院工程实施方案。

一、指导思想

以创立三级综合医院为动力, 不断提高管理水平和管理效能。以质量建设为核心, 抓好质量安全管理, 落实患者安全十大目标为重点, 提高质量管理效果, 确保医疗安全, 不断加强内涵建设, 全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量, 经过创立与达标活动, 促进医院跨越式发展。

二、目标任务

1、用三年时间, 使我院经过卫生厅三级综合乙等医院的评审。

2、经过三级医院的创立和达标过程, 实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化, 全面促进医疗服务质量持续改进。进一步完善医院科学管理的长效机制, 统筹协调推进学科建设, 建立一支医德医风好,

技术精湛, 服务优良的医护队伍和人才梯队, 医院整体实力和技术水平

达到同级医院水平, 促进医院全面、协调、可持续发展, 为广大人民群众的健康提供”质优、安全、便捷、价廉”的服务。

三、工作内容

三级综合医院评审标准内容多、范围广, 涉及医院工作的方方面面, 既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准, 结合医院实际, 重点抓好以下几方面工作:

1、完善各类规章制度。在以往开展医院管理年、”质量万里行”和三级医院创立活动基础上, 根据卫生部有关文件和新的三级综合医院评审标准和要求, 相关职能部门依据医院实际情况建章理制, 补充完善

各类规章制度内容, 并汇编成册。

2、明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任( 护士长) 、医疗( 护理) 组长、工作人员的五级管理体系, 明确各自工作职责, 做到一级抓一级、一级对一级负责, 严格落实工作责任制和目标责任制。

3、狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。医疗质量和医疗安全是评审的核心, 持续改进是评审重点。重点要做到严格执行人员资质、新技术的开展等准入管理制度, 做到依法行医; 认真执行临床路径, 规范三级查房制度和临床诊疗行为, 切实做好单病种质量控制工作; 加强各岗位

的质量管理, 落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范, 确保医疗质量和医疗安全。

4、加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识, 集中精力

抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡病历, 在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历书写规范要求开展全员培训, 要求每个医师熟练掌握病历书写规范。完善和提高电子病历系统, 必须达到4级以上水准。

5、抓好重点科室建设和人队伍建设。重点专科和一般专科要按照评审标准开展工作, 充分利用院内院外资源, 采用各种手段提高技术水平, 引进高学历人才, 不断开展新技术新项目, 在评审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶, 完成一个省级重点专科的申报, 以增强医院发展后劲。

6、重视科研教学管理。鼓励医务人员申报科研课题, 争取在更高层次立项。积极开展科研攻关, 促进科研成果获奖。抓好继续医学教育和教学管理工作, 开展业务学习和”三基”全员培训, 特别要做好住院医师规范化培训工作。

7、抓好行风建设和服务质量。不断优化服务流程, 积极实施各种便民措施, 改进服务态度, 加强医患沟通, 提高社会和患者的满意度。继续做好职业道德教育工作, 制定有效的措施和办法治理不正之风。

8、加强重要指标管理。包括否决指标、准入指标以及业务和效益统计指标, 各科室要加强各项指标管理, 科学地完成各项任务指标。信息科做到各项统计指标上报及时准确无误, 并具有可追溯性。

9、做好台账等资料的准备工作。评审内容涉及方方面面, 经过台账等资料反应科室工作流程情况, 各科室要特别重视相关资料的搜集和整理, 做到全面真实、依据正确、符合逻辑, 决不允许弄虚作假。

四、组织保证

( 一) 成立创立三级医院领导小组

组长: 王健

副组长: 王强陈云琦赵龙王艳郭永兰张亚东郑爱东

成员: 黄德勤张国斌张玉爱朱建华唐晓波孔祥旺

洪孔荣祁春雷陈俊钱德军钟国栋

领导小组下设办公室, 负责三级医院创立的日常工作。

主任: 黄德勤

副主任: 周金才李梅

成员: 沈玉兰何顺文

( 二) 成立检查督导组

为进一步促进创立工作落到实处, 加强对创立工作进行适时、有效的检查、监督, 按照”谁分管, 谁负责”的原则, 具体分工如下: ( 一) 质控组( 对创立工作质量进行检查)

组长: 王健

成员: 王强陈云琦赵龙王艳郭永兰张亚东郑爱东

黄德勤张国斌张玉爱朱建华唐晓波孔祥旺洪孔荣祁春雷陈俊钱德军钟国栋

( 二) 医疗组

组长: 赵龙

成员: 陈云琦郑爱东唐晓波周中平王登海周金才

邱成亮吴恒龙王崇

( 三) 医技组

组长: 郑爱东

成员: 周中平赵海欣陆大军王骏陈俊

( 四) 护理、院感组

组长: 郭永兰

成员: 朱建华张玉爱李梅陈云

( 五) 行政后勤组

组长: 王强

成员: 王艳张亚东黄德勤孔祥旺洪孔荣钟国栋

祁春雷钱德军张国斌

五、实施步骤

创立活动分为: 学习动员、落实整改、自查自评、全面迎评四个阶段。

( 一) 学习动员阶段( 1月1日—3月31日)

1、召开动员大会使全院职工进一步明确创立三级乙等医院的目标和意义。并制定创立三级医院活动实施方案, 下发各科室。按活动方案要求各部门( 科室) 签定责任状, 层层落实责任。

2、邀请苏北人民医院的评审专家对全院科主任、护士长、医师、护士及行政后勤工作人员分别进行再培训。着重讲解评审标准的内容和评审要求, 使各科室各专业明确评审内容的实质和内涵、目的和要求, 了解科室评审标准及每个岗位评价标准。