骨科危重护理常规

危重病人护理常规

一、危重病人基础护理常规

二、昏迷患者护理常规

三、休克患者护理常规

四、呼吸衰竭护理常规

五、心力衰竭护理常规

六、脱位护理常规

七、胫腓骨骨折护理常规

八、桡骨远端骨折护理常规

一、危重病人基础护理常规

⒈热情接待病人,将病人安置于抢救室或重症病房,保持室内空气新鲜,温、湿度适宜;

做好病人及家属得入院(科)宣教。

⒉及时评估:

包括基本情况、主要症状、皮肤情况,阳性辅助检查,各种管道,药物治疗情况等。

⒊急救护理措施:快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速),吸氧(视病情调整

用氧流量),心电监护,留置导尿,保暖,做好各种标本采集,协助相应检查,必要时行积极术前准备等

⒋卧位与安全

⑴根据病情采取合适体位。

⑵保持呼吸道通畅,对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物,予以氧气吸入。

⑶牙关紧闭、抽搐得病人可用牙垫、开口器,防止舌咬伤、舌后缀。

⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏,必要时给予约束带,防止坠床,确保病人安全。

⑸备齐一切抢救用物、药品与器械,室内各种抢救设置备用状态。

、CVP、末⒌严密观察病情:专人护理,对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO

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梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医生积极进行抢救,做好护理记录。

⒍遵医嘱给药,实行口头医嘱时,需复述无误方可使用。

⒎保持各种管道通畅,妥善固定,安全放置,防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术,防止逆行感染。

⒏保持大小便通畅:有尿潴留者采取诱导方法以助排尿;必要时导尿;便秘者视病情予以灌肠。

⒐视病情予以饮食护理:保持水、电解质平衡及满足机体对营养得基本需求;禁食病人可予以外周静脉营养。

⒑基础护理

⑴做好三短九洁、五到床头(三短:头发、胡须、指甲短;九洁:头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头:医、护、饭、药、水到病人床头)。

⑵晨、晚间护理每日2次;尿道口护理每日2次;气管切开护理每日2次;注意眼得保护。

⑶保持肢体功能,加强肢体被动活动或协助主动活动。

⑷做好呼吸咳嗽训练,每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸,以助分泌物排出。

⑸加强皮肤护理,预防压疮。

⒒心理护理:及时巡视、关心病人,据情作好与家属沟通,建立良好护患关系,以取得病人信任、家属得配合与理解。

二、昏迷患者护理常规

㈠观察要点

⒈严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。

⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度,了解昏迷程度,发现变化立即报告医生。

⒊观察患者水、电解质得平衡,记录24h出入量,为指导补液提供依据。

⒋注意检查患者粪便,观察有无潜反应。

㈡护理要点

⒈呼唤患者:操作时,首先要呼唤其姓名,解释操作得目得及注意事项。

⒉建立并保持呼吸道通畅:取侧卧位头偏向一侧,随时清除气管内分泌物,备好吸痰用物,随时吸痰。

⒊保持静脉输液通畅:严格记录所用药物及量。

⒋保持肢体功能位,定期给予肢体被动活动与按摩,预防手足挛缩、变形及神经麻痹。

⒌促进脑功能恢复:抬高床头30～45度或给予半卧位姿势,遵医嘱给予药物治疗与氧气吸入。

⒍维持正常排泄功能:定时检查患者膀胱有无尿潴留,按时给予床上便器,协助按摩下腹部促进排尿,导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。

⒎维持清洁与舒适:取出义齿、发卡,修剪指(趾)甲;每日进行口腔护理两次,保持口腔清洁湿润,可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂;定时进行床上檫浴与会阴冲洗,更换清洁衣服。

⒏注意安全:躁动者应加床档,若出现极度躁动不安者,适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时,应给予有效降温并放置牙垫,防止咬伤舌颊部;固定各种管路,避免滑脱。

⒐预防肺部感染:定时翻身拍背,刺激患者咳嗽,及时吸痰;注意保暖,避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度,不能直接接触皮肤,防止烫伤。

⒑预防压疮:使用气垫床,骨突出部分加用海绵垫,保持床单位整洁、平整。每1～2h翻身一次。

⒒眼部护理:摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时,定时用生理盐水檫洗眼部,用眼药膏或凡士林油纱保护角膜,预防角膜干燥及炎症。

㈢健康教育

⒈取得家属配合,指导家属对患者进行相应得意识恢复训练,帮助患者肢体被动活动与按摩。

⒉心理护理:关心鼓励患者,使患者认识到自己在家庭与社会中存在价值,以增加战胜疾病信心。

三、休克患者护理常规

㈠观察要点

⒈严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱与度得变化,观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20～30mmHg、氧饱与度下降等表现。

⒉严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况),瞳孔大小与对光反射,就是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。

⒊密切观察患者皮肤颜色、色泽,有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。

⒋观察中心静脉压(CVP)得变化。

⒌严密观察每小时尿量,就是否∠30 ml／h;同时注意尿比重得变化,

⒍注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果得变化,以了解患者其她重要脏器得功能。

⒎密切观察用药治疗后得效果及就是否存在药物得不良反应。

㈡护理要点

⒈取平卧位或休克卧位,保持病房安静。

⒉迅速建立静脉通道,保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度,给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。

⒊做好一切抢救准备,严密观察病情变化,行心电、呼吸、血压、血氧等监护。

⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术,以便抢救用药,随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺,应注意大剂量得血管活性药物对患者血管得影响,避免皮肤坏死。

⒌保持呼吸道通畅,采用面罩或麻醉机给予较高流量得氧气吸入,以改善组织器官得缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时,应立即准备行气管插管,给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗得,按相关术后护理常规护理。

⒍留置导尿,严密测量每小时尿量,准确记录24h出入量,注意电解质情况,做好护理记录。

⒎保持床单位清洁、干燥,注意保暖,做好口腔护理,加强皮肤护理,预防压疮。

⒏做好各种管道得管理与护理,预防各种感染。

⒐病因护理:积极配合医生治疗原发病,按其不同病因进行护理。

⒑做好患者及家属得心理疏导。

⒒严格交接班制度:交接班时要将患者得基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱与注意事项等详细进行交接班,每班要详细记录护理记录。

㈢指导要点

⒈进行心理指导,使患者及家属克服对疾病得恐惧感。

⒉指导患者及家属对诱发休克出现得疾病进行预防。

⒊指导患者按时服药,定期随诊。

四、呼吸衰竭护理常规

㈠观察要点

⒈观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。

⒉注意观察有无肺性脑病症状及休克。

⒊监测动脉血气分析与各项化验指数变化。

⒋观察用药情况:药物作用与副作用(尤其就是呼吸兴奋剂)

。

㈡护理措施

⒈饮食护理:鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物(不能自行进食者予以鼻饲饮食)。

⒉保持呼吸道通畅

⑴鼓励患者咳嗽、咳痰,更换体位与多饮水。

⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次,帮助排痰。如建立人工气道患者,应加强气道管理,必要时机械吸痰。

⑶神志清醒者可做雾化吸入,每日2—3次,每次10—20min。

⒊合理用氧:对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25％一29％。)流量(1~2L/MIN)鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机与呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。

⒋危重患者或使用机械通气者应做好特护记录,并保持床单位平整、干燥,预防发生褥疮。

⒌使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者,做好该项护理有关事项。

⒍病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理要求。

⒎建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。

⒏用药护理

⑴遵医嘱选择使用有效得抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵医嘱使用呼吸兴奋剂,必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应,以防药物过量;对烦躁不安、夜间失眠病人,慎用镇静剂,,以防引起呼吸抑制

。

㈢健康教育

⒈教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。

⒉鼓励患者适当家务活动,尽可能下床活动。

⒊预防上呼吸道感染,保暖、季节交换与流感季节少外出,少去公共场所。

⒋劝告戒烟,如有感冒尽量就医,控制感染加重。

⒌严格控制陪客与家属探望。

五、心力衰竭护理常规

㈠观察要点

⒈严密观察患者得心律、心率、呼吸、BP、神志等得变化,尽早发现各类型得心律失常。

⒉观察患者症状及体征,注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果得因素(如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆),以便及时抢救。

⒊观察用药后得效果及有无副作用得发生。

⒋观察血气分析、电解质等与疾病相关得各种实验室指标。

㈡护理措施

⒈休息及体位:卧床休息,限制活动量;有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位;急性左心衰时取端坐位,双下肢下垂,以利于呼吸与减少静脉回心血量。

⒉氧疗:持续吸氧3~4升/分,急性左心衰时立即予鼻异管给氧(氧流量为6~8升/分),病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧,给氧得同时在氧气湿化瓶内加入50%得酒精,

或给予消泡净(二甲基硅油)吸入,有助于消除肺泡内得泡沫。如患者不能耐受,可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开,兼行间歇正压呼吸(IPPB)或呼吸末正压呼吸(PEEP)。

⒊严格控制输液量与补液速度,一般为每分钟20-30滴,以防加重心衰及诱发肺水肿发生。

⒋用药护理:遵医嘱给予利尿、强心剂与扩血管药物,并注意药物得不良反应:使用利尿剂者,应注意低钠、低钾症状得出现,如全身无力,反应差,神经反射减弱,腹胀,尿潴留等;应用洋地黄类药物时,观察有无毒性反应,如恶心、呕吐、视力模糊,黄绿视及心律失常等;使用血管扩张应密切注意血压变化。

⒌遵医嘱准确测量并记录尿量,并注意嘱咐患者不能用力排便,保持大便通畅。

⒍病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走,避免深静脉血栓形成。

⒎饮食护理:给予低热量、高维生素饮食,少量多餐,禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐与液体入量。

⒏皮肤护理:伴有水肿时应加强皮肤护理,以防感染及发生褥疮,可用温热水清洁与按摩局部皮肤。

⒐心理护理:做好心理护理,协助患者克服各种不利于疾病治疗得生活习惯与嗜好。

㈢健康教育

⒈予以饮食指导,戒烟、戒酒。

⒉注意保暖,预防感冒,避免诱发因素,指导患者注意劳逸结合。

⒊告知患者按时服药,定期复诊。

⒋指导患者学会自行记录出入量及水肿得变化情况。

⒌指导患者对疾病有正确认识,保持心情舒畅

六、脱位

因外力所致骨端关节面失去正常得对合关系,引起关节功能障碍者,称为脱位。

1、护理评估

1、1 外伤史或关节反复脱位病史。

1、2 关节局部有无疼痛、肿胀、瘀血等情况。

1、3 有无伴随骨折、神经及血管损伤,就是否合并多发性创伤。

1、4 生活自理能力与心理社会状况。

1、5 X线检查结果。

2、护理要点

2、1 一般护理

2.1.1 按中医骨伤科一般护理常规进行。

2.1.2 做好复位前得准备工作,协助医师及时整复。

2、2 病情观察,做好护理记录

观察患者关节局部情况与全身变化,若疼痛较甚,遵医嘱使用止痛剂;移动患者时,需托扶

患肢,避免因活动患肢而加重疼痛。

2、3 给药护理

中药汤剂宜温服,服药后观察药后疗效及反应。

2、4 饮食护理

多食具有润肠通便、富含纤维素得食物,以保持大便通畅。

2、5 情志护理

给予精神安慰,解除患者得紧张心理。

2、6 辩证施护

2.6.1 脱位早期局部冷敷,减轻损伤部位得出血与水肿。

2.6.2 复位后,需用三角巾或宽带悬吊固定者,注意保持患肢于功能位。需石膏外固定或牵引时,按石膏外固定或牵引术护理常规进行。

2.6.3 在固定期间,要注意患肢得肌肉收缩活动及未固定得关节功能锻炼。解除固定后,要防止活动过猛及粗暴得被动活动。

3、健康指导

3、1 正确进行关节部位功能锻炼,避免用力过猛、剧烈运动或过早运动而导致习惯性脱位。

3、2 遵医嘱进行负重活动,若有异常及时就诊。

七、胫腓骨骨折

胫腓骨骨折在长管状骨骨折中最常见。胫腓骨干骨折胫骨浅居皮下,缺乏肌肉附盖,故骨折后极易被骨折断端穿破皮肤。多见儿童与青壮年。多为直接暴力所致。若发生在中下段,易引起延迟愈合或不愈合。重定不好会产生创伤性关节炎。

1、护理评估

1、1 受伤史,暴力性质。

1、2 其她脏器有无损伤。

1、3 患肢疼痛得性质、程度,肿胀、瘀斑得范围。

1、4 生活自理能力及心理社会状况。

1、5 X线摄片、CT、血常规与生化检查结果。

2、护理要点

2、1 一般护理

2.1.1按中医骨伤科一般护理常规进行。

2.1.2嘱患者保持功能体位或治疗所需体位。

2、2 病情观察,做好护理记录

观察患者得生命体征、患肢局部疼痛、皮肤颜色、温度等病情变化,发现异常及时报告医师并配合处理。

2、3 给药护理

2.3.1疼痛时遵医嘱使用止痛剂或针刺止痛。

2.3.2遵医嘱局部贴敷时,注意避免烫伤皮肤,过敏者及时揭去,并注意观察药后反应。

2、4 饮食护理

饮食宜清淡,多食新鲜蔬菜、水果,多饮水。

2、5 情志护理

生活上给予关心与照顾,使之安心养病。

2、6 辩证施护

2.6.1下肢骨折一般应使髋关节屈曲15°、外展20°、膝关节屈曲15°、踝关节背伸90°、足尖向上位。

2.6.2 胫腓骨骨折患肢置于功能位,抬高30~40°,以利静脉回流,减轻肿胀。

3、健康指导

3、1 注意安全,防止发生意外骨折。

3、2 加强体育锻炼,增强体能与身体得协调性,防止骨质疏松,减少骨折发生。

3、3 指导患者进行合理有效得、循序渐进得功能锻炼。

3、4 指导患者定时更换体位,定时排便习惯,预防便秘。

3、5 去除牵引与外固定后,鼓励患者尽量使用拐杖,防止负重再跌仆。

3、6 定期到医院复查。

八、桡骨远端骨折

桡骨远端关节面以上2～3cm内得骨折。

1、护理评估

1、1 受伤史、暴力性质。

1、2 患肢疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍、畸形等情况。

1、3 生活自理能力与心理社会状况。

1、4 X线摄片及CT等检查结果。

2、护理要点

2、1 一般护理

2.1.1按中医骨伤科一般护理常规进行。

2.1.2保持肢体功能位或所需得治疗性体位。

2、2 病情观察,做好护理记录

2.2.1骨折部位疼痛、肿胀、血运情况。

2.2.2外固定包扎得松紧度,发现问题时,报告医师,及时调整。

2.2.3患肢皮肤温度与颜色、动脉搏动、毛细血管充盈时间及被动活动手指时得反应等。

2、3 给药护理

遵医嘱局部给予贴敷、熏洗,过敏者及时揭去,并注意观察用药反应。

2、4 饮食护理

2.4.1骨折早期饮食宜清淡、富营养、易消化,忌食肥甘、煎炸之品。

2.4.2骨折中后期宜选择补益气血之品。

2.4.3长期卧床患者鼓励多饮水与富含纤维素得蔬菜与水果,以利大便通畅。

2、5 情志护理

做好情志疏导与生活护理,避免患者焦虑情绪与恐惧心理,使患者积极配合治疗及护理。

2、6 辩证施护

2.6.1上肢骨折一般应使上臂自然下垂、肘关节屈曲90°、腕关节背伸30°、前臂中立位、手半握拳、拇指对掌位,三角巾悬吊。

2.6.2患肢前臂石膏固定时,平卧以枕垫起,离床时用三角巾或前臂吊带悬挂于胸前。

2.6.3注意保暖,防止受凉。

3、健康指导

3、1 指导患者与家属正确掌握有关牵引、外固定得配合方法。

3、2 指导患者将患肢处于功能位或治疗所需体位。

3、3 指导患者根据骨折不同部位与不同时期进行适当得功能锻炼。

3、4 定期复查,逐步恢复功能活动