护理记录单书写内容及要求

护理记录单书写内容及要求

护理记录单（一般）

一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从

入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观

动态的记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理

措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

(1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。

(2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。

(4) 按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的

特点。每个时间段首行记录均空两挌。

（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简

述病情、处理经过及效果评价。

(7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的

内容记录。

(8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需

小结记录，其他时间段无需病情小结。

(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施

和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。

（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。

格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。

危重症患者护理记录

危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者

危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措

施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

(1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏

项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使

用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和

无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

危重症患者护理记录内容日间用蓝墨水笔，夜间用红墨水笔

书写。每班有病情小结，签班次及护士全名。

(3) 准确记录日期和时间，具体到分钟。生命体征记录，根据医嘱要求准确填写。

(4) 病情观察、护理措施及效果记录。重点记录患者病

情客观动态变化、护理措施、效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。每时间段的记录

内容，首行均空两格。

(5) 新入、抢救、手术、分娩、转科等患者，在同一时

间段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。

(6) 患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应

内容记录。

(7) 记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、

出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评

价，应记录完整、及时、准确、有连续性。

(8) 出入量记录。入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮

食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总

量；出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量、

痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内。

出入量记录：应于下午19:00做12小时小结，在其格子上下用蓝笔各画一条横线；次日晨7:00做24小时总结，在其格子上下用红笔各画一条横线。先总结，后分类小结，分类

记录的格式按护理新四版常规版。

(9) 新入院或手术后病人记录出入量，首次记录的时间

不足12小时或24小时，在出入量记录单上实时记录其出入量。如入院在两小时以内（含两小时），出入量可累计下一

班实时记录。

(10) 因故停止、更换液体或统计24小时出入量有余量时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量或剩余量，在其数量

前加“—”号表示，如“—100ml”，并在病情观察栏内说明原因；剩余量需继续使用，补记到下一班入量栏内。

(11) 危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及

时、准确、客观、真实。

（12）患者抢救死亡的护理记录顺序：病情变化-》抢救过程-》心电图示一直线-》宣布死亡-》尸体护理-》死亡小结。

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