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保险人伤理赔研究系列:车险医疗理赔纠纷产生原因及其对策

车险医疗理赔纠纷产生原因及其对策

一、车险医疗理赔纠纷的焦点

1.出险后未及时报案,未得到合理指导

我国《保险法》第二十一条规定:“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人”。车险保险合同条款中一般都有“被保险人应当在保险事故发生的48小时内通知保险公司,否则保险公司有权拒绝赔偿”的规定。车险人伤交通事故发生后,部分被保险人因经验不足未及时向保险公司报案,未得到保险公司医疗理赔员的合理指引,导致处理事故过程中存在漏洞;也有部分被保险人在发生人伤事故后未报交警部门处理,因无法提供事故证明而无法理赔,从而引起医疗理赔纠纷。

调解赔偿前未咨询确认,不合理赔偿情形多

道路交通事故导致车险人伤除医疗费用外,大部分案件会涉及误工费、护理费等赔偿项目,而此类项目需经交警部门或调解委员会或法院等部门调解,并出具相关证明方能理赔,被保险人在相关部门主持下调解前未主动致电保险公司或未前往保险公司咨询确认赔偿项目及金额,而直接按受害方提出的要求予以赔偿,导致赔偿金额与保险公司核定的金额相差巨大,被保险人对保险公司理赔结果不满,引发医疗理赔纠纷。

医疗理赔单证不全

医疗理赔所需单证较严谨。许多被保险人对医疗理赔手续不了解,即使经咨询人员指点,但单证不全的情况依然存在。主要是提供不出有关证明,或者是因为事故要素有出入,或交警事故认定书及调解书有笔误,需要更改。最重要的是,单证齐全不仅是及时赔付的前提,更涉及到赔付金额的多少。如住院伙食补助费,

即使调解书上有该项费用,但伤者根本没有住院,按规定一般不能赔付。差距较大的还有误工费,因为伤者的月收入和误工天数往往最不容易确定,误工天数要视受伤程度而定,有的被保险人在索赔时提供了半年甚至一年的病假证明,但保险公司一般是根据伤者伤情参考公安部发布的《人身损害受伤人员误工损失曰评定准则》确定误工时间计赔的,超出部分需由被保险人个人承担,被保险人往往很不理解,纠纷也由此而起。

司法鉴定结果存在异议

目前全国汽车保有量达9846万辆,随着汽车保有量持续增长,交通事故造成人身伤害并构成伤残的比例随之上升,司法鉴定所的数量因市场需求而迅猛增长,车险人伤案件司法鉴定已成为司法鉴定机构的主要收入来源,鉴定机构的营利追求和鉴定市场竞争的弊端逐渐显现出来,使得现在司法鉴定环境中,存在少数司法鉴定机构或者个别人,为利益所驱使滥用职权,使得伤残等级同一伤情鉴定结果不一致,伤残等级评定高于国家标准,或者按国家标准本来不构成伤残的却评上伤残;误工时间、护理等级、出院后护理时间、护理依赖程度不能按照国家标准评定,而是擅自增加护理或者误工时间、提高护理等级、提高护理依赖程度;这些具备法律效力但存在异议的司法鉴定文书的出具,造成了被保险人和受害方之间、被保险人和保险公司之间的巨大分歧和争议,从而引发医疗理赔纠纷。

医疗理赔透明度问题

被保险人提交理赔材料后,获得保险公司的理赔结果,但由于保险条款专业性强,对于一般被保险人来说,理解上存在一定困难,处理结果是怎得出来的?被保险人有很多的疑问。医疗费用保险公司仅承担社保范围的用药,被保险人多不清楚医疗报销范围,使得伤者住院期间未在规定范围内用药,理赔时得不到赔偿;医疗费用根据什么比例进行计算赔付的,理赔申请遭到拒赔,保险公司的依据是什么,各种疑虑引起了理赔纠纷。

二、产生车险医疗理赔纠纷的原因

1.医疗理赔知识不普及

我国自恢复办理国内保险业务以来,至今已超三十年了。这三十多年来,保险业务一直保持着较高的增长率。而与此不相适应的是,相当比例的被

以为花钱买了保险就万事大吉,至于投保的险种,出险以后的必要手续,一概不知。从医疗理赔实践来看,相当比例的医疗理赔纠纷主要是由于被保险人对保险知识缺乏了解引起的。

一般情况下,绝大多数的被保险人在交警处理事故时,以为保险公司的赔偿金额是按交警调解的金额赔付,但保险公司是按保险合同约定结合相关法律法规及标准计算赔付的,医疗理赔知识的不普及是引起纠纷最主要原因。

医疗理赔的公开性、透明度不够

医疗理赔不同于其它社会服务项0,是一项专业性、技术性较强的工作,主要表现在单证要求严谨,理算类别多,涉及的法律法规比较广泛。构成一件赔案的要素很多,除了保险金额、所保险种、事故责任,还有伤残程度、住院天数、护理人数、被抚养人等。任何一个因素都可能对理赔金额产生直接影响。许多被保险人调解时按受害人要求给予赔倍而部分赔偿项目从法律法规角度上讲是不认可的,虽然从保险公司的角度来讲,每一项目都有据可查,但对被保险人来说,怎么赔、赔多少都是由保险公司单方面说了算,容易给人一种不透明的感觉。

事故处理偏松,标准掌握不严格

交警的调解、法院的判决,是车险医疗理赔的重要依据。但交警调解和法院判决与保险理赔往往有一定的差距,人身损害的被抚养人的生活费、交通费、误工费、护理费等各项费用,部分交警调解时为了能尽快结案,明显偏高,有些案件还考虑到受害方的经济状况,给予一定金额的额外补助,而这些补助保险公司是不能赔付的。对医药费,保险公司理赔时要剔除陪床费、伙食费、空调费等,对交通费,保险公司要剔除不合理的打的、乘飞机等费用;而交警调解时则多按受害方要求计算,有多少算多少,对于误工费、护理费等赔偿标准掌握不严格。

三、减少车险医疗理赔纠纷的对策及建议

1.抓好被保险人医疗理赔知识的普及工作

目前,小部分车险被保险人对医疗理赔的认知程度较好,但大部分被保险人对医疗理赔的认知程度远未达到成熟期。针对这种现状,除了品牌宣