坐骨神经痛-鉴别诊断13页word
坐骨神经痛－鉴别诊断
坐骨神经痛--鉴别诊断之一
周围神经疾患(干性坐骨神经痛) ：创伤、卡压、缺血、肿瘤浸润或压迫、感染、炎症等均可累及神经引起疼痛, 麻痹、肌肉萎缩、感觉异常或反射改变、疼痛特征及物理检查有助于诊断, 并可结合神经电生理或影像学检查。
一、神经卡压：周围神经远端卡压可表现为无痛、进行性肌肉无力或以根性疼痛假象出现。Saal 等报道一组因下肢周围神经卡压引起腿痛但初诊时考虑为神经根损害的病例, 将其称为假性根痛综合征。经肌电图诊断, 根据病因分为股神经、隐神经、腓总神经或胫神经卡压。其中44 %的患者表现为阳性神经根牵拉征及脊柱
1、闭孔神经卡压：多由较大的闭孔疝引起, 表现为大腿内侧疼痛或感觉异常, 疼痛特征为因腹压升高或大腿后伸而加重, 可为两侧性。肌肉无力不常见, 可累及髋内收肌, 表现为两下肢交叉困难、站立不稳。应注意与高位腰椎间盘突出症鉴别, 后者也可表现为屈髋或大腿内收无力。当耻骨上支骨折时也可损伤闭孔神经。
2、隐神经卡压：表现为大腿内侧、小腿前内侧及足痛, 因行走及上坡而加重, 休息后可缓解。伸膝及大腿内收时于筋膜出口处(股骨内髁上方5～6 cm) 压迫隐神经可引起疼痛。有学者报道, 隐神经卡压时肌电图检查可无异常, 而诱发电位检查则更有价值。
3、股神经卡压：常见原因为髂腰肌损伤或血肿, 疼痛多位于腹股沟区、股前以及小腿内侧呈放射性,也可包括下腹部、阴囊及股内侧。如有髂窝部疼痛及压痛诊断并不困难。有时可与隐神经卡压混淆。此外还可有屈髋或伸膝无力致行走及上坡困难、股神经牵拉征阳性及Tinel 征阳性等表现。有时腹股沟疝也可引起股神经卡压。
4、髂腹股沟神经卡压：表现为腹股沟部疼痛, 易与高位腰椎间盘突出所致L1 或L2 神经根损害混淆。
5、髂腹下神经卡压表现为大腿上外侧疼痛。
6、股外侧皮神经卡压：表现为大腿前外侧疼痛及感觉异常, 长时间行走或站立引起,坐位减轻。感觉减退区位于大腿前外侧, 相当于裤袋位置。Tinel 征可为阳性。Edelson和Nathan 报道51 %成人在腹股沟下方股外侧皮神经形成膨大即假性神经节, 显微镜检查示结缔组织增厚, 而在胎儿未见此异常, 提示为获得性。常见原因包括肥胖、慢性咳嗽、长期佩戴围腰、裤子过紧等。应与股神经卡压或高位腰椎间盘突出症鉴别,肌电图检查有一定价值。保守治疗包括减肥及避免局部磨擦等。
7、坐骨神经卡压：可发生于坐骨神经行程中任一部位, 表现为屈膝或小腿、足肌无力, 临床表现为多神经根受累, 而椎间盘突出时多为单一神经根受累。多神经根受累常表现为不同神经支配的肌肉肌电图异常。坐骨神经卡压也可见于肌纤维化、肌筋膜束带以及腘窝囊肿。梨状
肌综合征作为坐骨神经痛的病因一直存在争论, 疼痛位于臀部,偶而可至大腿、小腿或足, 髋内旋时加重。但尚缺乏令人信服的解剖学证据。
8、腓总神经卡压：表现为小腿前外侧及足背的放射性疼痛或感觉异常。可伴有踝关节背屈及足外翻无力, 而根性痛时很少发生明显足下垂。Alhadeff 和Lee曾报道1 例腓肠肌肌疝引起腓总神经卡压, 表现为直腿抬高试验阳性, 经手术治愈。
9、胫神经卡压：表现为足底及足趾灼性痛, 可牵涉坐骨神经近端走行区, 其原因可能为后根神经节阈值升高。胫神经卡压可见于腘窝近端或远侧跗管。灼性痛、感觉异常或阳性Tinel 征提示诊断, 肌电图检查可进一步证实。
二、周围神经损伤其病理改变包括神经失用(neurapraxia) 、轴突断裂( axonotmesis ) 及神经断裂( neu2rotmesis) 等。损伤的原因包括切割、挫灭、牵拉、压迫、高温、电击和注射等。如臀部注射可引起坐骨神经损伤, 腹部、盆腔及髋部手术可造成股神经损伤。
三、缺血性神经病引起神经痛的血管疾患包括两类: (1) 栓塞引起的急、慢性大动脉病变, 动脉壁损伤, 动脉内注射毒性药物, 主动脉及其分支硬化。(2) 糖尿病、动脉炎、淀粉样变性或血液粘度异常所引起的小动脉病变。这些动脉病变可影响伴随走行的神经, 包括周围神经、腰骶神经丛及神经根。血管性疼痛在下肢常被描述为烧灼痛, 称为缺血性神经炎。疼痛及神经损害发作突然, 下肢无脉、小腿和足温度及皮肤
改变均提示小血管病变。诊断多须依据有关的血管检查。缺血性神经病与盆腔肿瘤、血肿或腰椎椎管狭窄难以鉴别。症状突然发作、远侧感觉性多经病、单根颅神经病、血糖异常及异常电生理改变有助于诊断。坐骨神经机能障碍可仅见于运动时, 休息后恢复正常。血管外科治疗有效。
四、肿瘤周围神经肿瘤相对少见。沿坐骨神经走行区发生的肿瘤或包块可产生疼痛或进行性神经损害而导致诊断不清。这些肿瘤可分为神经外或神经内肿瘤, 也可分为良性或恶性。最常见的两种神经外肿瘤是脂肪瘤和腱鞘囊肿, 后者可压迫腓总神经和胫后神经。神经内肿瘤包括: (1) 周围神经鞘肿瘤, 如神经鞘瘤、神经纤维瘤、血管瘤、恶性神经鞘瘤; (2) 周围神经元肿瘤(神经节瘤) ; (3) 周围神经来源的浸润性肿瘤。周围神经肿瘤的临床表现因部位而异, 可表现为坐骨神经痛、跗管综合征、进行性下肢麻木或无力、足下垂或痛性包块, 不典型根性疼痛及常规治疗无效时应引起警惕。
五、其它营养缺乏(如脚气病、恶病质) 、中毒或代谢紊乱等也可引起疼痛、感觉异常及远端肌肉无力, 可表现为急性或慢性, 感觉迟钝或异常通常呈袜套分布, 病因治疗有效。细菌或寄生虫感染、HIV 感染均可引起痛性神经病。
坐骨神经痛—鉴别诊断二
腰骶神经根疾患(根性坐骨神经痛)
一、硬膜外疾患：腰椎间盘突出症在神经根疾患中最为常见。文献中已有较多论述, 一般诊断并无困难。随着影像诊断学技术的发展, 近年对极外侧型腰椎间盘突出症的临床报道逐渐增加。其临床表现以腰痛和根性坐骨神经痛最为常见, 与上一间隙的后外侧型椎间盘突出
基本相同, 诊断主要依据影像学检查。
1、肿瘤：大多为转移性肿瘤,并累及椎体。据统计75 %来自乳房、前列腺、肾、甲状腺或血液系统肿瘤,而来源不明的转移性肿瘤中有10 %是以脊柱转移为首发症状的。典型症状为疼痛夜间加剧, 休息后不缓解。可有根性痛及运动、感觉障碍。骶骨及骶前肿瘤常表现为腰背痛或放射性下肢痛。详细肛周感觉检查及肛指检查有助于肿瘤诊断, 高分辨CT 可显示骨质破坏范围与程度, MRI可显示肿瘤对神经压迫情况, 血管造影有助于手术前了解肿瘤血供, 栓塞肿瘤主要供血动脉可有效减少术中出血。
2、硬膜外脂肪沉积：见于大量应用激素者, 脊髓造影、CT 脊髓造影或MRI 有助于诊断。
3、感染：椎间盘炎、骨髓炎及硬膜外脓肿通常表现为背痛, 放射至下肢。体检局部压痛、肌紧张, 腰椎前凸消失及活动受限, 并出现全身症状。直腿抬高试验可为阳性, 血沉、核素扫描及MRI 检查均有帮助。
4、小关节囊肿：可压迫神经根, 诊断主要依据CT 或MRI。
5、腰椎管狭窄：可为先天性、获得性或混合性。常见症状为腰背部疼痛、间歇性跛行(神经性跛行) 及腿痛, 腰椎前屈时可缓解, 后伸时加重〔18〕。体检常无阳性发现, 应注意与血管性跛行相鉴别。
6、椎弓峡部裂和腰椎滑脱常累及神经根, X 线平片检查即可确诊。
7、硬膜外囊肿包括蛛网膜囊肿和神经周围囊肿, MRI 可显示囊肿位置及大小。
二、硬膜内疾患：包括硬膜内肿瘤和感染。前者在腰骶部不常见, 可累及单或多神经根, 包括神经鞘瘤、神经纤维瘤、室管膜瘤、囊肿、畸胎瘤、脂肪瘤、脊膜瘤及转移瘤等。
坐骨神经痛—鉴别诊断三
腰骶丛疾患(丛性坐骨神经痛)：相对少见。由于坐骨神经为骶丛的主要终支, 单纯骶丛损害时坐骨神经痛表现将相对突出, 同时多合并有股神经、闭孔神经或阴部神经等损害表现。骶丛与腰丛在解剖位置上非常接近, 因此容易同时受累。
一、肿瘤与动脉瘤：肿瘤可来自邻近的神经、盆腔或腹腔脏器。神经丛的神经鞘瘤罕见, 但对于巨大的骶丛神经鞘瘤所引起的腰背痛及下肢痛已有报道。可表现为盆腔内肿瘤,也可从前方侵犯骶骨。脏器肿瘤如子宫肌瘤、子宫纤维肉瘤、平滑肌瘤、肾下极恶性肿瘤、腹膜后淋巴