心脏术后心包粘连形成的预防概况

心包炎

心包炎 （Pericarditis） 心包炎是心包膜脏层和壁层的炎性病变，常是全身疾病的一部分，也可由邻近组织如：胸膜、心肌、纵膈、淋巴结炎症的蔓延、或损伤所致。根据临床过程可分为急性、亚急性和慢性缩窄性心包炎三类。病程在6周内为急性，半年内为亚急性，超过半年为慢性，急性者常伴有渗液，慢性者容易发生心包缩窄。 病因 大都继发于全身性疾病，临床上以结核性、非特异性多见，其次是风湿性、化脓性及病毒性等。 一、感染性 （一）结核性多见于儿童及青年，常由肺结核，纵膈淋巴结核及胸膜结核直接蔓延，或由血液、淋巴播散而来。但也有的找不到结核病灶。 （二）化脓性常继发于败血症或脓毒血症、细菌由血行或淋巴侵入心包；或由肺部、胸膜和纵隔等邻近组织的化脓性炎症的直接扩散。胸膜手术，外伤或食道异物穿破进入心包亦可导致继发感染。致病菌以金黄色葡萄球菌最为常见，其它如肺炎双球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等均可致病。 （三）病毒性以柯萨奇病毒、流感病毒（A、B型），埃可病毒较多见。近年来认为非特异性心包炎中的有些病例可能是病毒感染。 （四）真菌性以荚膜组织胞浆菌较多见，常继发于邻近肺部或肺门淋巴结感染，很少由血行播散。此外还有放线菌、念珠菌、弗状菌等引起。 （五）寄生虫性阿米巴所致左叶肝脓肿常穿破入心包发生急性心包炎。此外，偶可见微丝坳、血吸虫、弓形体等感染。 二、非感染性 （一）急性非特异性心包炎在国外很常见国内亦有渐增趋势。病因可能于病毒感染有关，也有认为是过敏或自身免疫反应的一种表现。起病多急骤，约半数病人于发病前1－8周有上呼吸道感染。病程自数日至二周，大都能自愈，少数病人可复发，极少数病人发展为心包填塞或缩窄性心包炎。 （二）风湿性疾病伴发心包炎急性风湿热时常伴发心包炎，它常是风湿性全心炎的的一部分，并伴有其他明显的风湿活动表现，多见于青少年。心包炎也可见于其他的风湿性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、结节性多动脉炎、皮肌炎等，往往是该病的一种临床表现。 （三）尿毒症性多见于慢性肾功能衰竭晚期，常由于尿毒刺激心包膜所引起，它出现表示预后严重，若在进行诱析疗法的尿毒症病人出现心包摩擦音时，应注意有无采用全身性肝素化措施以致心包内出血存在。 （四）心肌梗塞性心包膜脏层下的急性心肌梗塞可累及心包发生反应性炎症，此多在梗塞后最初2－3日出现。 （五）过敏性在心包外伤、心脏手术、心脏挫伤，或心肌梗塞后两周或更久之后出现。可能由于损伤心包心肌组织成为抗原－抗体反应所致。 （六）肿瘤性常见于肺癌、乳腺癌及淋巴瘤的转移心包所致，白血病亦偶可侵入心包。 （七）放射损伤性胸部接受放射线照射总剂量达1500拉德（Rad）以上时，可使心包发生血管炎性反应，照射剂量愈大，心包炎出现愈早。也有在照射后的3个月甚至6年方出现心脏损害的临床表现，心肌、心内膜也可受损发生纤维化。

急性心包炎用药指南

急性心包炎用药指南 【概述】 急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症。以往常见的病因是风湿热、结核及细菌性，近年来，病毒感染、肿瘤、尿毒症性及心肌梗死后心包炎明显增多。根据病理变化，急性心包炎可分为纤维蛋白性和渗出性两种。 【诊断要点】 1.纤维蛋白性心包炎 （1）症状:主要表现为心前区疼痛，性质为锐痛或闷痛，可随呼吸、咳嗽、吞咽、体位改变而加重。 （2）体重： 1）心脏：心包摩擦音是典型的体征，可持续数小时或数天。当积液量增多摩擦音即消失。听到心包摩擦音即可诊断心包炎。 2）全身：发热、多汗。肿瘤性心包炎者可无发热。 （3）辅助检查： 1)白细胞计数(WBC)、血沉(ESR)、C反应蛋白（CRP)可增高，结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)皮肤试验可呈阳性； 2）心电图:各导联（AVR除外），可出现弓背向下型ST 段抬高，数日后回至等电位线上，T波平坦或倒置。 2.渗出性心包炎

（1）症状、体征：临床表现取决于积液对心脏的压塞程度。心包积液是一种较常见的临床表现。正常心包腔内有15?30ml的液体，起润滑作用。当心包腔内液体聚集>50ml 则为心包积液，可分为小量心包积液(<100ml)、中量心包积液（100?500ml)、大量心包积液(>500ml)。 1）症状：少量心包积液，可无任何自觉症状，大量心包积液可出现呼吸困难、咳嗽、声嘶、吞咽困难。 2）体征：①在液体量>200?300ml时查体可发现心尖搏动减弱、心浊界向两侧扩大、 心音低钝遥远、心率快。②液体量> 500ml时，可出现奇脉、肝大伴压痛、腹水、肝-颈静脉回流征阳性等。③快速心包积液时可引起急性心脏压塞(表现为心包填塞），临床会出现心动过速、血压下降、脉压变4.、静脉压明显升高直至威胁生命。可见于胸部外伤、有创心脏操作导致的损伤、急性心肌梗死心脏破裂、主动脉瘤及主动脉夹层动脉瘤破裂。④如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉等。 （2）辅助检查： 1）感染性者可出现白细胞高、血沉快。 2）X线胸片检查:积液量超过300ml时，可见心脏向两侧大。 3）心电图:QRS呈低电压，心动过速。

急性心包炎

第十部分主动脉和心包疾病 第50章急性心包炎 急性心包炎（acute pericarditis）是最常见的心包疾病，是心包膜脏层和壁层的急性炎症，可以同时并存心肌炎和心内膜炎，也可以是唯一的心脏病损。常是全身疾病的一部分或由邻近器官组织病变蔓延导致。 第一节病因 一、病因学分类 任何原因的心包损害均可导致心包炎。主要常见的原因有感染性，特发性，肿瘤，结缔组织病，代谢性疾病，全身性疾病，心脏损伤后综合征（自身免疫反应），急性心肌梗死后，药物反应，放射线照射，创伤等。 二、急性心包炎病因来源 相邻脏器扩展：肺、胸膜、纵隔淋巴结、心肌、主动脉、食管、肝脏；血液传播：败血症、毒素、肿瘤、代谢产物；淋巴液扩散；创伤和放射损伤。 三、心包炎的相关病因谱，见下表。 心包炎病因谱 特发性心包炎检测不出特定原因 感染性病毒感染：埃可、柯萨奇B族、流感、腮腺炎病毒、传染性单核细胞增多症病毒、 水痘、腺病毒、乙型肝炎、人类免疫缺陷病毒（HIV） 细菌感染：肺炎球菌、葡萄球菌、链球菌、脑膜炎双球菌、嗜肺军团菌 革兰氏阴性杆菌、结核杆菌等 真菌感染：念珠菌病、酵母菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病 支原体、立克次体、螺旋体感染：斑疹伤寒、Q热、流行性出血热 寄生虫感染：阿米巴、囊尾蚴、丝虫等 自身免疫疾病系统性红斑狼仓、类风湿性关节炎、硬皮病、多发性大动脉炎、

混合性结缔组织病、韦格纳肉芽肿 2型自身免疫急性风湿热、自身反应性心包炎 心脏损伤后综合征（Dressler’s综合症）：心肌梗死后综合征、心包切开综合征 代谢性疾病尿毒症性、胆固醇性心包炎、粘液性水肿、痛风、糖尿病酮症酸中毒、妊娠等 肿瘤性疾病原发性，继发性：、肺癌、乳腺癌、霍杰金病、淋巴瘤、白血病、胃肠肿瘤等 药物反应性普鲁卡因酰胺、苯妥因钠、肼苯哒嗪、抗凝剂、苯妥英钠、异烟肼、阿霉素、保泰松等创伤胸部创伤（直接/间接非穿透伤）、心脏术后、起搏器植入、心脏导管诊断或治疗操作、邻近脏器病变急性心肌梗死、心肌炎、夹层动脉瘤、肺梗塞、肺炎、食道病变、 胸导管病变乳糜心包、慢性心衰漏出性积液等 放射性 其他性疾病结节病、淀粉样变性、肠道感染性疾病、贝切特病、 第二节病理解剖和病理生理 一、心包的解剖及主要生理功能 心包是包裹心脏的密闭液囊，内层是单层间皮细胞组成的浆膜，为心包的脏层，紧密粘附在心脏及冠状血管的表面，可生成液体和进行离子交换；外层是胶原纤维和大量弹力纤维交织而成的纤维膜，为心包的壁层，和胸骨、隔及大血管壁、脊柱的外膜层交融成牢固的韧带连接，正常心包壁层1~2mm。心包腔内有少量液体，为清亮的血清超滤液，约为15～50毫升。心包主要生理功能是固定心脏在纵隔内位置，防止大血管的扭曲；减少心脏与周围组织间的磨擦；屏障作用：减缓和防止邻近器官炎症或肿瘤向心脏扩散；辅助或协调左、右心室舒张功能的相互作用；维持心室的顺应性；心室射血时心包腔内负压利于心房充盈。正常心包内压力与胸腔内压几乎相同，在呼吸周期为-5~+5cmH2O。 二、病理解剖 最常见的临床病理表现为纤维蛋白性心包炎，又称急性“干性”心包炎；炎症导致纤维蛋白渗出伴或不伴严重积液，正常晶莹透明的心包液转变成混浊、不透明、浅茶色。可表现为浆液性、纤维素性、

急性心包炎护理常规

疾病概述 急性心包炎（acute pericardia）是心包膜的脏层和壁层的急性炎症，可以同时合并心肌炎内膜炎，也可以作为唯一的心脏病损而出现。多继发于其他内外科疾病,以非特异性、结核性、化脓性和风湿性心包炎较为常见。目前恶性肿瘤和急性心肌梗死引起的心包炎逐渐增多。其临床表现为心前区疼痛、呼吸困难和出现心包摩擦音，甚至出现心包填塞症状，危及生命。急性心包炎部分患者可遗留心肌损害或发展成缩窄性心包炎。 一般护理 （一）按循环系统一般护理常规护理。 （二）休息与活动。卧床休息，有呼吸困难者予半卧位及吸氧，保证充足的睡眠。 （三）饮食护理 给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，有水肿者注意低盐，并注意肿胀的程度，准确记录。 （四）高热时及时做好降温处理,及时更换汗湿衣裤,定时测量体温并做好记录。 出入量。 专科护理 （一）疼痛护理 出现心前区疼痛时，指导患者采取舒适的坐位或前倾位以及分散注意力的一些措施，有助于减轻疼痛，必要时按医嘱给予止痛镇静药。勿用力咳嗽、深呼吸或突然改变体位，以免使疼痛加重。 （二）心力衰竭护理见心力衰竭护理常规。 （三）密切观察患者呼吸、血压、脉搏、心率、面色等变化，如出现面色苍白、呼吸急促、烦躁不安、发绀、血压下降、刺激性干咳、心动过速、脉压小、颈静脉怒张加重、静脉压持续上升等急性心包填塞的表现，应立即帮助患者取坐位，身躯前俯，同时通知医师并协助其抢救处理。 （四）患者需行心包穿刺时，备好心包穿刺用品，协助医师进行穿刺抽液。并做好告知心理支持、安慰工作。 （五）用药护理 根据病因的不同治疗原发疾病。如化脓性心包炎应用足量有效的抗生素；结核性心包炎应尽早予抗结核药物治疗。注意观察药物的疗效和不良反应。 健康教育 （一）疾病知识指导 注意充分休息，加强营养，以提高机体的免疫力。进食高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食，限制钠盐摄入。注意防寒保暖,防止呼吸道感染。 （二）用药与治疗指导 讲解坚持足够疗程药物治疗的重要性，不可擅自停药，防止复发；注意药物不良反应；定期随访检查肝肾功能。 （三）加强个人卫生，预防各种感染。 （四）如有不适及时就诊，尽早治疗。

5心脏瓣膜病的手术麻醉

北京大学第三医院心脏外科张喆 写在课前的话 目前，手术是心脏瓣膜病的常规治疗，而麻醉是其保驾护航的重点。大家比较关注的是如何进行安全有效地麻醉，本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复期的处理等内容进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。 一、麻醉前评估 心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高，应通过详细复习病史，重点复习有关的体检，仔细了解各项实验室检查结果，着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情况的影响做出评估，以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险，提出围手术期处理的对策。 二、麻醉前准备 为了使手术病人在最佳状态下接受麻醉，减少麻醉的危险性，应在手术前准备的基础上进一步做好麻醉的准备。 （一）改善心功能和全身情况 1. 对充血性心力衰竭的病人，通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能； 2. 长期应用利尿药患者注意血容量及电解质； 3. 术前控制肺内感染； 4. 对于高血压病人，进行系统的药物治疗； 5. 对于糖尿病病人，把血糖控制在适宜水平； 6. 对于肺动脉高压的病人，给予氧治疗，静脉滴注硝普钠，有条件时给予吸入一氧化氮。 （二）其他麻醉前准备 1. 麻醉前谈话：充分交代注意事项；

2. 手术前治疗用药：手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨（洋地黄类， β受体阻滞剂，抗高血压药等）； 3. 禁食水； 4. 麻醉前用药：适量镇静药； 5. 制定麻醉方案：麻醉诱导方式；维持方式；检测项目；特殊手段；意外及防护；麻 醉后处理要点等。 手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提，在哪些方面如何准备才能保证一次手术的正常进行呢 三、心血管手术麻醉的基本原则 （一）加强麻醉手术期间监测 1. 手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标，认识其变化趋势，以便指导麻 醉的实施，并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。 2. 包括心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、肺功能、血气分析、体温、尿量 等。 （二）麻醉诱导气管插管力求平顺 1. 诱导前应常规在面罩下给氧去氮，以增加体内氧储备。 2. 一般采用静脉诱导。 3. 诱导药可选择硫喷妥钠、羟丁酸钠、依托咪酯、异丙酚、地西泮、咪达唑仑或芬太 尼等。 （三）麻醉维持调节适当的深度 1. 心血管手术的各个步骤的刺激程度不同，应根据手术的不同步骤调节麻醉深度。 2. 建议采用静吸复合全麻。 3. 用较弱的麻醉药使病人意识丧失，用强效镇痛药达到镇痛，用肌松药产生肌肉松弛， 用自主神经阻滞药防止不良的自主神经反射，如麻醉作用不足，辅以强效吸入麻醉药。

风湿性心包炎的症状

风湿性心包炎的症状 文章目录*一、风湿性心包炎的症状*二、风湿性心包炎的危害*三、中医如何治疗风湿性心包炎 风湿性心包炎的症状 1、风湿性心包炎的症状 风湿性心包炎可以分为急性心包炎与缩窄性心包炎两种: 急性风湿性心包炎:青少年比较容易患病;症状为:全身症 状多有发热;胸部出现刺痛或钝痛;心脏受压会出现呕吐、紫绀、下肢浮肿、气急等;邻近器官受压会出现声音嘶哑或者呼吸困难、吞咽困难等。 缩窄性心包炎:缩窄性心包炎是少数急性心包炎引起。症状表现为心脏压迫,多会伴随着心悸、气急、腹胀、食欲不振、消瘦、容易疲惫、全身无力、浮肿、心率快、腹水、脉压缩小。 2、风湿性心包炎西医病因 急性心包炎几乎都是继发性的,病因实质上是多种原发的内外科疾病,部分病因至今未明,其中以非特异性。结核性、化脓性和风湿性心包炎最为常见。国外资料表明,非特异心包炎已成为成人心包炎的主要类型。 慢性心包炎急性心包炎后,可在心包上留下疤痕粘连和钙沉着,在多数患者只有轻微的疤痕形成或疏松的或局部的粘连, 心包无明显的增厚,不影响心功能,称为慢性粘连性心包炎,在临床上无重要性。

3、风湿性心包炎中医病因 中医认为本病的病因有虚实两个方面,多为在正虚的基础 上感受外邪而致病。心肺气阴不足为本,而外感、思虑劳累则为其诱因。其病理产物,如痰饮瘀血等又可促进本病的发展和变化。 风湿性心包炎的危害风湿性心包炎的危害会影响心包腔, 呈浆液性或浆液纤维素性炎症,心外膜结缔组织可发生纤维素样变性。心包腔内可有大量浆液渗出(心包积液)。叩诊心界向左、右扩大,听诊时心音遥远,X线检查,心脏呈梨形。当有大量纤维蛋白渗出时,心外膜表面的纤维素因心脏的不停搏动而成绒毛状,称为绒毛心。 恢复期,浆液逐渐被吸收,纤维素亦大部被溶解吸收,少部 分发生机化,致使心包的脏、壁两层发生部分粘连,极少数风湿患者可完全愈合,形成缩窄性心包炎,这些都是由于风湿性心包炎 的危害所引起的。 中医如何治疗风湿性心包炎 1、急性心包炎 1.1、外邪犯肺:治法:清热宣肺,化瘀活血。 方药:银翘散加减。药用二花、连翘、竹叶、荆芥、牛子、薄荷、生甘草、桔梗、黄芩、赤芍、丹皮、茜草、丹参。

结核性心包炎

第三节结核性心包炎 结核性心包炎是结核分枝杆菌引起的心包脏层和壁层的感染。感染方式以淋巴逆流、直接蔓延和血行播散为主。根据病理解剖特点分为渗出性心包炎和缩窄性心包炎。多发生于30～50岁年龄组，发病率约占内科住院人数的0.2%，在我国结核性渗出性心包炎占整个渗出性心包炎62.3%，约75%的结核性心包炎有心包外活动性结核病。预后远较其他浆膜结核差。 一、结核性渗出性心包炎 【概述】当结核分枝杆菌侵犯心包引起炎症时，心包壁出现肉芽及干酪灶产生渗出性心包炎，多为浆液性少数为血性，随着渗出液的增多会出现一系列临床症状。 【临床表现】 ⒈症状 (1)全身症状：起病可急或缓。常有发热、乏力、盗汗、纳差、消瘦等结核中毒症状。 (2)局部症状：主要为胸痛，可为锐痛、钝痛或胸部紧迫感，在吸气、咳嗽或胸部运动时加剧。疼痛一般不重，部分患者可无胸痛，仅表现为胸部紧迫感。 (3)心脏压迫症状：其严重程度与渗液量和渗出速度有关。主要有呼吸困难、心悸、干咳、体循环静脉系淤血症状。少量积液病例可无心脏压迫症状。当急性期心包积液增长较快时或大量心包积液可出现心脏压塞症状，表现为心动过速、血压下降、脉压变小、奇脉、意识模糊、大汗淋漓、休克表现。 （4）临近器官压迫症状：肺、气管、支气管受压后可引起肺淤血、呼吸困难加重、咳嗽、声嘶。食道受压可出现吞咽困难。 ⒉体征 心尖搏动减弱或消失、心界扩大、心音遥远、初期可闻心包摩擦音。脉压缩小、奇脉、库斯马（Kussmal）征、颈静脉怒张、肝大、肝颈回流征阳性。 【诊断要点】 1.有结核病史或心包外结核病灶，常有肺结核、淋巴结结核及结核性胸膜炎等。 ⒉发热同时伴乏力、盗汗、纳差、消瘦等结核中毒症状和胸痛、呼吸困难、心悸等局部症状。

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的 专家共识（2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和

患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。

风湿性心包炎的特点风湿性心包炎原来是这样

风湿性心包炎的特点风湿性心包炎原来是这样 风湿性心包炎是心包炎中的一种，对于心包脏层的伤害是非常大的，因此了解风湿性心包炎的特点并加以预防就显得格外重要了，其实风湿性心包炎的特点最主要的是它的发病与风湿病有主要关系，但是并不是每个风湿病患者都会患上此病，只有15％的人风湿病患者才会患上风湿性心包炎。 风湿病时，心包几乎总被累及，但临床上，仅15％的风湿性心包炎（rheumaticpericarditis）病例被确诊。病变主要累及心包脏层，呈浆液性或浆液纤维素性炎症，心外膜结缔组织可发生纤维素样变性。心包腔内可有大量浆液渗出（心包积液）。叩诊心界向左、右扩大，听诊时心音遥远，X线检查，心脏呈梨形。当有大量纤维蛋白渗出时，心外膜表面的纤维素因心脏的不停搏动而成绒毛状，称为绒毛心（corvillosum）。恢复期，浆液逐渐被吸收，纤维素亦大部被溶解吸收，少部分发生机化，致使心包的脏、壁两层发生部分粘连，极少数病例可完全愈着，形成缩窄性心包炎（consrictivepericarditis）。

心脏包膜发生炎症称为心包炎。此病可以单独存在，也可与心肌炎、心内膜炎并存。一般分为急性心包炎与缩窄性心包炎两种。 一、急性心包炎 1.心包炎是心脏包膜的炎症。急性心包炎是心包炎的一种。急性心包炎可由多种原因引起。根据病因，可分为 （１）结核性心包炎：为结核杆菌感染引起，多见于儿童及青少年，常由肺结核、纵隔结核蔓延、播散而来； （２）非特异性心包炎：可能是由病毒感染引起，常在上呼吸道感染之后２～３周发生，多见于青年；

（３）风湿性心包炎：是风湿性全心炎的一部分，多见于青少年； （４）化脓性心包炎：由金黄色葡萄球菌或其它致病引起，常继发于败血症或脓毒血症，或由邻近的组织的化脓性炎症蔓延而来； （５）尿毒性心包炎：由尿毒刺激引起，多见于尿毒症晚期； （６）其它：心脏损伤后心包炎、心脏淀粉样变、甲状腺功能减退等。 2.急性心包炎的主要表现为 （１）全身症状：差异较大，由感染引起的心包炎大多有发

缩窄性心包炎

缩窄性心包炎 是各种原因引起心包脏壁层炎症、纤维素性渗出物沉积，并逐渐机化增厚挛缩甚至钙化，压迫心脏和大血管根部，致心脏舒张期充盈受限从而导致右心房、腔静脉压增高及心排出量降低等一系列循环功能障碍。导致这方面炎症最多见的原因是结核和化脓性感染其次为霉菌或病毒感染等。 目录 ? ? ? ? ? 展开 疾病概述

慢性缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连甚至钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病。 缩窄性心包炎 慢性缩窄性心包炎多数由所致。急性化脓性心包炎迁延不愈而成者约占10%，其他亦可由风湿、创伤、纵隔放疗等引起，占极少数。我国导致这方面炎症最多见的原因是结核和化脓性感染其次为霉菌或病毒感染等。 普遍增厚的心包束缚心脏，全身各脏器淤血，出现、肝大、腹水、胸水等征象。结核性心包炎可在急性期后3～6个月出现症状。常见的有疲乏、气短、尿少、腹胀、食欲减退、腹水、肝大乃致全身者，呼吸困难加重。心电图,超声心动图,X线右心导管检查可诊断。 慢性缩窄性心包炎一旦确定诊断，应尽早手术治疗。 术前应根据病人情况作好准备工作。如限制钠盐、适当应用利尿剂(速尿，双氢克尿塞)，维持水电解质平衡，加强营养，补充蛋白质、维生素、小量输血或血浆、结核性病人抗痨治疗，以及适量排除胸水腹水等。 疾病分类 心血管内科 疾病病因 缩窄性心包炎 缩窄性心包炎继发于，其病因作我国仍以结核性为最常见，其次也见于心包外伤后或的病人。霉菌或病毒感染未及时得到治疗，也可以导致本病的

发生。有许多缩窄性心包炎病人虽经心包病理组织检查也不能确定其病因。心包肿瘤和放射治疗也偶可引起本病。 在临床上缩窄性心包炎有时可见到由急性心包炎发展而来，但多数病例急性阶段起病隐匿，难于发现，故在就诊时就已成为缩窄性心包炎而失去原有的病理特征，使病因常难确定。在能肯定的病因中，欧美和日本以特发性心包炎为缩窄性心包炎的主要病因，但现以结核性占首位，其次为化脓性、创伤性；并认为非特异性、性、性心包炎也可引起缩窄性心包炎，性、放射性和心脏直视手术引起缩窄性心包炎者在逐年增多，偶有、阿米巴等感染、心包异物、乳糜性心包炎、性心包炎、透析治疗、肾移植和抗凝治疗后心包积血引起缩窄性心包炎的报道。 病理生理 病理 缩窄性心包炎 急性心包炎后，随着积液逐渐吸收可有纤维组织增生、心包增厚粘连、壁层与脏层融合钙化，使心脏及大血管根部受限。心包增厚可为全面的，也可仅限于心包的局部。心脏大小仍正常，偶可较小；长期缩窄，心肌可萎缩。心包病理显示为透明样变性组织，为非特异性；如有结核性肉芽组织或干酪样病变，提示为结核性病因。 病理生理 心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，心室舒张期充盈减少，使心搏量下降。为维持心排血量，心率必然增快；同时上、下腔静脉回流也因心包缩而受阻，出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝炎九大、腹水、下肢浮肿等。吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，因此静脉压反而增高，形成了吸气时颈静脉更明显扩张的现象，称Kussmaul 征。

心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理——【病例讨论总结】

心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理 一.心脏病病人非心脏手术术前评估 1.心脏疾病危险分层 1)高危 a)不稳定性冠状动脉综合征 b)失代偿性心衰 c)严重的心律失常 d)严重的瓣膜疾病 ●最危险的两个因素：不稳定冠状动脉综合征和充血性心衰 ●较公认的择期心脏手术禁忌证：心肌梗死不足一月且症状和检查证实存在持续 性心肌缺血的危险因素、失代偿性心衰和重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄。 2)中危 a)轻度心绞痛(加拿大分级I或II级) b)代偿期或心衰早期 c)糖尿病(特别是胰岛素依赖性) d)肾功能不全 3)低危 a)高龄 b)ECG异常(左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T改变) c)非窦性节律（如房颤） d)心功能状态差（如提一袋杂物不能上一层楼梯） e)脑卒中病史 f)未控制的高血压病 2.心功能分级：目前多采用NYHA分级 1

I级：患者有心脏病，但日常活动不受限。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛 II级：心脏病患者的体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛 III级：体力活动明显受限。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起一般体力活动引起 IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重 3.心脏危险指数(Goldman) 项目内容计 分病史心肌梗死<6个月10 年龄>70岁 5 体检第三心音、颈静脉怒张等心衰症状11 主动脉狭窄 3 心电图非窦性节律，术前有房性早搏7 持续室性早搏>5次/min 7 一般内科情况PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，K+<3mmol/L， 3 BUN>18mmol/L，Cr>260mmol/L，SGOT升高，慢性肝病征及非 心脏原因卧床 腹内、胸外或主动脉外科 3 手术 急诊手术 4 1

急性心包炎

【疾病名】急性心包炎 【英文名】acute pericarditis 【缩写】 【别名】 【ICD号】I30.9 【概述】 急性心包炎(acute pericarditis)是由心包脏层和壁层急性炎症引起的综合征。临床特征包括胸痛、心包摩擦音和一系列异常心电图变化。急性心包炎临床表现具有隐袭性，极易漏诊。急性心包炎的病因较多，可来自心包本身疾病，也可为全身性疾病的一部分，临床上以结核性、非特异性、肿瘤性者为多见，全身性疾病如系统性红斑狼疮、尿毒症等病变易累及心包引起心包炎。 【流行病学】 目前急性心包炎的人群发病率特点的报道甚少。临床上能够诊断的急性心包炎发病率为0.07%～0.1%，约占心脏疾病住院患者的1.5%～5.9%。由于部分急性心包炎能够自愈或被原发疾病的表现所掩盖，故该数据可能低于实际情况。该病尸检检出率为2%～6%，远高于临床上的发病率。该病男多于女，男女比约为3∶1。 【病因】 综合国外的两个较大样本的报道，急性心包炎的主要病因为：急性特发性(78%～86%)、肿瘤性(6%～7%)、结核性(4%)、其他感染(3%)、结缔组织病性(0.5%～3%)、其他原因(0.5%～5%)。在发展中国家继发性心包炎占多数，以结核性、化脓性和风湿性较为常见。国内一组2999例心包炎的荟萃分析资料表明，前10位的病因及构成比分别为：结核性(34.14%)、肿瘤性(15.44%)、特发性(10.33%)、尿毒症性(8.66%)、化脓性(7.27%)、原因不明(6.67%)、结缔组织病性(4.33%)、风湿性(3.50%)、甲状腺功能减退症(2.5%)、心肌梗死(2.03%)、其他少见病因(4.39%，包括外伤、放射性、化学性、真菌性及寄生虫等)。经比较该组病例后7年和前8年主要病因变化，结核性心包炎降低9.20%，肿瘤性心包炎增加8.63%，特发性心包炎增加2.4%，尿毒症性心包炎无显著变化，化脓性心包炎降低4.9%，原因不明者降低4.66%。该变化与抗生素和化学治疗的进展及有关疾病诊疗技术的进步有关。

急性心包炎

心包疾病 心包由脏、壁层组成，二者间为心包腔，呈封闭囊袋状。心包腔内含少量（约30ml）液体，起润滑作用。 心包疾病分为： 1】急性心包炎（伴或不伴心包积液）、 2】慢性心包积液、 3】粘连性心包炎、 4】亚急性渗出性缩窄性心包炎等。 临床以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎为最常见。 心包的解剖： 1】心包是包裹心脏的密闭液囊。 2】内层是浆膜为心包的脏层，紧密粘附在心脏及冠状血管的表面上。 3】外层是纤维膜为心包的壁层，和胸骨、隔及大血管壁的外膜层交融成牢固的连接物。 4】腔内有少量液体，约为20～30毫升。 心包的主要生理功能 1】固定心脏在纵隔内位置防止大血管的扭曲； 2】减少心脏活动时心脏与周围组织间的磨擦； 3】协调左、右心室功能的相互作用； 4】维持心室的正常顺应性，保护心脏不致过度扩张； 5】减缓或防止邻近器官的感染向心脏扩散； 6】心室射血产生心包腔内负压利于心房充盈。 心包疾病病因学分类 1】感染性2】非特异性3】肿瘤（以转移癌多见约80%） 4】结缔组织病5】代谢性疾病6】全身性疾病 7】心脏损伤后综合征（自身免疫反应）8】药物反应 9】放射线照射10】创伤11】先天性 心包疾病分类法 1】根据心包病损原因是否原发于心包；分为原发性和继发性心包疾病 2】据起病过程分为急性和慢性心包疾病 3】根据主要病理表现分为纤维蛋白性心包炎、心包填塞和缩窄性心包炎 4】按临床表现分为急性心包炎、慢性心包积液、粘连性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎和缩窄性心包炎 急性心包炎 一、急性心包炎是由由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起心包脏层和壁层急性炎症引起的综合征。临床特征包括胸痛、心包摩擦音和一系列异常心电图变化。病因大都继发于全身性疾病。 二、急性心包炎病因 1.急性非特异性： 2.感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体 3.自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎；心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺等 4.肿瘤：原发性、继发性 5.代谢疾病：尿毒症、痛风 6.物理因素：外伤、放射性 7.邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死 近年来急性心包炎的病因学有所变化，病毒感染、肿瘤及心肌梗死性心包炎发病率明显增多而风湿热、结核及细菌感染减少。 三、病理生理 按病理变化急性心包炎可分为纤维蛋白性和渗出性二种。

表1四种常见心包炎的鉴别

表1 四种常见心包炎的鉴别 结核性化脓性非特异性风湿性 起病缓慢急骤急骤随风湿活动而起 原发病变多有心外结核病灶败血症或体内化脓灶多先有上呼吸道感染常伴有心肌炎或瓣膜病体征全身反应常有低热、无力、盗汗等症状高热、有明显毒血症表现有低热或高热轻或中度不规则发热 胸痛常无常有剧烈咳嗽或胸痛常有 体征心包摩擦音少见，可有急性或 慢性心包填塞征易出现心包摩擦音，可有急性 心包填塞征 易有心包摩擦音少见心包填塞易有心包摩擦音，少见心包填 塞征 血化验血沉快白细胞总数和中性粒细胞明显 增高 血象正常，血沉可增快血沉增快，抗0增高 心包液检查常有大量血性渗出液较少为草 黄色，浓缩或培养可查到抗酸 杆菌脓性，涂片或培养可查到致病 菌 小量或中量，黄色或血色常为小量、黄色 病程及预后抗痨药物疗效好，易形成缩窄 性心包炎及时治疗，预后好，治疗不及 时，易致缩窄性心包炎 预后良好，大致2周自愈，少 数复发 病程随风湿活动而异

表2 渗出性心包炎与心脏增大的鉴别 渗出性心包炎心脏增大 心尖搏动位于心浊音界内或不明显与心浊音界左缘一致 心浊音界随体位变化移动浊音不随体位变化 心音常清晰，常伴有杂音 心音低而遥远，除风湿性者可伴有杂音外， 一般无杂音 奇脉有无 X线检查心影呈三角形或烧瓶形肺野清晰心影呈球形或靴形，肺野瘀血心电图低电压，多导联T波倒置或平坦有心室肥厚的图形 超声心动图心脏外周有液暗区显示房室扩大或肥厚 收缩时间间期正常异常

表3 缩窄性心包炎和限制性心肌病的鉴别 缩窄性心包炎限制性心肌病 症状和体征进展较缓慢较迅速 额外心音可听到心包撞击音可听到奔马律 无较常听到 二尖瓣或三尖瓣闭锁不全 杂音 X线检查心脏轻度增大，50％病例有心包钙化心脏常明显增大，无心包钙化 心电图低电压较多见，伴T波改变，可有心房颤动多无低电压，有T波变化，有时见病理性Q波，除心房颤动外， 常有其他心律失常，如房室传导阻滞、室内阻滞，可见心室肥 厚或劳损 超声心动图无心室肥厚或心腔变小心室肥厚，心腔变小

心包炎诊疗指南

心包炎诊疗指南 一、急性心包炎 【诊断依据】 1、病史：呼吸道感染、结核、肺吸虫、结缔组织病 等。 2、症状：发热，心前区疼痛，烦躁，乏力，食欲不 振，多汗，喜坐位。 3、体征：表现体循环淤血，颈静脉充盈，肝颈静脉 征阳性，腹水，肝肿大，浮肿。有奇脉。急性心包积液迅速引起心包填塞，出现休克。心音底远，心浊音界扩大，积液少可有心包摩擦音。 4、X线检查：大量积液时，心影呈“烧瓶”状，心缘 各弓消失，透视下心搏动减弱或消失。 5、心电图：低电压和T波变化。 6、超声心动图：可见液性暗区。 【术前检查】 1、实验室检查：三大常规，心包液检查，心肌酶谱。 2、辅助检查：胸片胸透，超声心动图，心电图，腹部B 超。 【治疗方案】 1、针对病因治疗：化脓性以有效抗炎和心包引流；

病毒性对症处理；结核性以抗结核和心包穿刺；风湿性以抗风湿治疗等。 2、非手术无效：心包部分切除或心包切除。 二、缩窄性心包炎 【诊断依据】 1、病史：急性心包炎后数周或数月、甚至数年，部 分起病隐匿。 2、症状：乏力，食欲不振，腹胀，肝区疼痛，呼吸 困难，浮肿加重。 3、体征：表现体循环淤血，颈静脉、周围静脉充盈， 肝颈静脉征阳性，心界正常或增大，心尖搏动不明显，心音低远，无心包摩擦音，腹水，肝肿大，浮肿，脉压缩小，静脉压增高。 4、X线检查：心脏外型异常，左右心缘变直，透视 下心搏动减弱或消失。主动脉弓缩小，SVC扩张，部分有钙化。 5、心电图：低电压和T波变化。 6、超声心动图：心室后壁增厚，心活动异常，肝静 脉扩张。 【术前检查】 1、实验室检查：三大常规，凝血四项，心肌酶谱，肝、肾功能全套，HIV，配血。

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识.docx

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的 专家共识（ 2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏 馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证 愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、 高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其 中冠心病患者约有1100 万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在 逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧 急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在 麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和 病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的 麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1. 总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应 进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1) 和

患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美 国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表 2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的 “围术期团队” 是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医 师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表 1. 美国心脏病学会 / 美国心脏协会（ ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events ， MACE）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。 * 术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。 图 1 欧洲心脏病学会（ ESC）与欧洲麻醉学会（ ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估 ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC 是围术期心血管事件 风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。 图 2 冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（颜色对应于表 2 中 的推荐等级）

急性心包炎

急性心包炎 急性心包炎（acute pericarditis）为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、肿瘤、自身免疫、物理、化学等因素引起。心包炎常是某种疾病表现的一部分或为其并发症，故常被原发疾病所掩盖，但也可以单独存在。 【病因】 急性心包炎病因见表3-11-1。过去常见病因为风湿热、结核及细菌感染性。近年来，病毒感染、肿瘤、尿毒症性及心肌梗死性心包炎发病率明显增多。 【病理】 根据病理变化，急性心包炎可以分为纤维蛋白性和渗出性两种。在急性期，心包壁层和脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞的渗出。此时尚无明显液体积聚，为纤维蛋白性心包炎；随后如液体增加，则转变为渗出性心包炎，常为浆液纤维蛋白性，液体量可由100ml至2～3L不等，多为黄而清的液体，偶可混浊不清、化脓性或呈血性。积液一般在数周至数月内吸收，但也可伴随发生壁层与脏层的粘连、增厚及缩窄。液体也可在较短时间内大量积聚引起心脏压塞。急性心包炎时，心外膜下心肌有不同程度的炎性变化，如范围较广可称为心肌心包炎。此外，炎症也可累及纵隔、横膈和胸膜。 【病理生理】 正常时心包腔平均压力接近于零或低于大气压，吸气时呈轻度负压，呼气时近于正压。急性纤维蛋白性心包炎或少量积液不致引起心包内压力升高，故不影响血流动力学。但如液体迅速增多，心包无法伸展以适应其容量的变化，使心包内压力急骤上升，即可引起心脏受压，导致心室舒张期充盈受阻，并使周围静脉压升高，最终使心排血量降低，血压下降，构成急性心脏压塞的临床表现。 【临床表现】 （一）纤维蛋白性心包炎 1．症状心前区疼痛为主要症状，如急性非特异性心包炎及感染性心包炎；缓慢发展的结核性或肿瘤性心包炎疼痛症状可能不明显。疼痛性质可尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重；位于心前区，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可达上腹部；疼痛也可呈压榨样，位于胸骨后。本病所致的心前区疼痛可能与心肌梗死疼痛类似，需注意鉴别。 2．体征心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征，因炎症而变得粗糙的壁层与脏层在心脏活动时相互摩擦而发生，呈抓刮样粗糙音，与心音的发生无相关性，往往盖过心音又较心音更接近耳边；典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分，但大多为与心室收缩、舒张相一致的双相性摩擦音；多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显；坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压可更容易听到。心包摩擦音可持续数小时或持续数天、数周；当积液增多将二层心包分开时，摩擦音即消失，但如有部分心包粘连则仍可闻及。心前区听到心包摩擦音就可作出心包炎的诊断。 （二）渗出性心包炎 临床表现取决于积液对心脏的压塞程度，轻者仍能维持正常的血流动力学，重者则出现循环障碍或衰竭。 1．症状呼吸困难是心包积液时最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关。呼吸困难严重时，患者呈端坐呼吸，身躯前倾、呼吸浅速、面色苍白，可有发绀。也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。此外尚可有发冷、发热、心前区或上腹部闷胀、乏力、烦躁等。

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理得 专家共识(2017) 马骏王伟鹏(执笔人) 王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美(负责人)徐美英缪长虹 随着外科手术技术得发展,临床上冠心病患者非心脏手术得适应证愈来愈广,手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多,而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者得麻醉风险更高,使围术期心血管事件得风险增加,如心肌梗死、心力衰竭与死亡、据《中国心血管病报告201６》报道,我国心血管病患者发病率与死亡率仍处于上升阶段,其中冠心病患者约有1１00万人。冠心病患者需要行非心脏手术得也在逐年增加,近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛得患者如果需要行紧急或急诊手术,风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素,在麻醉前进行全面评估,对降低患者施行非心脏手术得并发症得发生与病死率具有重要意义、 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术得缺血性心脏病患者得麻醉前评估、麻醉治疗与术后即刻管理、 一、术前评估 (一)心血管事件风险评估 1。总则所有接受择期非心脏手术得缺血性心脏病患者,应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型(表1)与患者体能状态(图１)有关。在现有证据与专家意见基础上,参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2),其基本原理

概述在本共识中。该流程从临床医师得角度关心患者,提供知情同意,并帮助指导围术期管理,以尽量降低风险、这种相互合作得“围术期团队”就是围术期评估得基石,它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者得密切沟通。 表１、美国心脏病学会/美国心脏协会(ACＣ／ AHA)指南摘要: 非心脏手术得心脏风险分级 主要心血管不良事件(major ａdverse carｄiovasｃｕlaｒ e ｖentｓ,ＭＡCE )(主要包括三个终点事件:心血管死亡、心肌梗死与卒中。＊术前一般不需要进一步得心脏检测。门诊手术就是指在手术当天入院并在同一天返回家得手术。