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2型糖尿病肾病患者血栓调节蛋白的变化

第25卷第4期2004年8月

西安交通大学学报(医学版)

J o u r n a l o fX i'a n J i a o t o n g U n i v e r s i t y(M e d i c a l S c i e n c e s)

V o l.25N o.4

A u g.2004 2型糖尿病肾病患者血栓调节蛋白的变化

谢璇,丁石梅,徐静,王玉环,戴信刚,王俊宏,吴娟娟

(西安交通大学第二医院内分泌科,陕西西安710004)

摘要:目的探讨血浆内血栓调节蛋白(TM)含量变化与2型糖尿病肾病的关系及其在2型糖尿病肾病发病中的意义,为早期诊断和治疗提供依据。方法采用E L I S A法,同时测定69例2型糖尿病患者和12例正常人(N C组)血浆TM;并根据24h尿白蛋白排泄率(U A E R)将2型糖尿病患者分为正常白蛋白尿组(S D M组),微量白蛋白尿组(即早期糖尿病肾病组,E D N组),大量白蛋白尿组(即临床期糖尿病肾病组,C D N组)。结果①与N C组(1.4611±

0.3926)μg·L-1比较,血浆TM水平在S D M组(2.0281±0.5813)μg·L-1、E D N组(2.6632±1.003)μg·L-1、

C D N组(4.5861±2.5291)μg·L-1,均显著升高(P<0.005,P<0.005,P<0.001);与S D M组比较,E D N组和C D N 组血浆TM显著升高(P<0.05,P<0.001),C D N组血浆TM水平显著高于E D N组(P<0.001)。②血浆TM与U A E R呈显著正相关(r值为0.574,P<0.001)。③血浆TM分别与病程、F P G、G H b A c、B U N、C r、T C、L D L、S B P、D B P呈显著正相关(r值分别为0.433、0.227、0.315、0.228、0.226、0.207、0.296、0.477、0.372,P均小于0.05)。结论血浆TM水平的测定有助于2型糖尿病肾病的早期诊断。

关键词:血栓调节蛋白;糖尿病肾病;2型糖尿病

中图分类号:R587文献标识码:A文章编号:1671-8259(2004)04-0379-03

T h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n l e v e l s o f p l a s m a t h r o m b o m o d u l i na n d

t y p e2d i a b e t i c n e p h r o p a t h y

X i eX u a n,D i n g S h i m e i,X u J i n g,W a n g Y u h u a n,D a iX i n g a n g,W a n g J u n h o n g,W u J u a n j u a n

(D e p a r t m e n t o f E n d o c r i n o l o g y,S e c o n dH o s p i t a l o fX i'a n J i a o t o n g U n i v e r s i t y,X i'a n710004,C h i n a)

A B S T R A C T:O b j e c t i v e T oi n v e s t i g a t et h er e l a t i o n s h i p b e t w e e nl e v e l so f p l a s m at h r o m b o m o d u l i n(T M)a n d t y p e2d i a b e t i c n e p h r o p a t h y a n dt h es i g n i f i c a n c e o f T M i nt h e p a t h o g e n e s i so fd i a b e t i c n e p h r o p a t h y(D N). M e t h o d s T h e l e v e l s o f p l a s m aT M w e r e d e t e r m i n e d u s i n g E L I S A i n69p a t i e n t sw i t h t y p e2d i a b e t e sm e l l i t u s(DM) a n d12n o r m a lc o n t r o l s u b j e c t s(N C).DM p a t i e n t sw e r ed i v i d e di n t oS DM g r o u p(s i m p l ed i a b e t e s m e l l i t u s,o r n o r m o a l b u m i n u r i a),E D N g r o u p(e a r l y d i a b e t i c n e p h r o p a t h y,o r m i c r o a l b u m i n u r i a)a n d C D N g r o u p(c l i n i c a l d i a b e t i cn e p h r o p a t h y,o rm a c r o a l b u m i n u r i a)a c c o r d i n g t ot h e i r24-h o u ru r i n a r y a l b u m i ne x c r e t i o nr a t e(U A E R). R e s u I t s①A s c o m p a r e dw i t h t h a t o fN C g r o u p(1.4611±0.3926)μg·L-1,t h e p l a s m aT Mi n c r e a s e dm a r k e d l y

i nS DM g r o u p(2.0281±0.5813)μg·L-1,E D N g r o u p(2.6632±1.003)μg·L-1a n dC D N g r o u p(4.5861±2.529

1)μg·L-1(P<0.005,P<0.005a n d P<0.001),r e s p e c t i v e l y.S i g n i f i c a n td i f f e r e n c e sw e r ef o u n db e t w e e nS DM

g r o u p a n dE D N g r o u p(P<0.05),a n db e t w e e nC D N g r o u p a n dE D N g r o u p(P<0.001).M o r e o v e r,t h e l e v e l o f p l a s m aT Mi nC D N g r o u p w a s r e m a r k a b l y h i g h e r t h a n i nE D N g r o u p(P<0.001).②T h e r ew a s p o s i t i v e c o r r e l a t i o n

b e t w e e nT Ma n dU A E R(.=0.574,P<0.001).③P l a s m aT M w a s

c o r r e l a t e dw i t ht h e

d u r a t i o no fd i s

e a s e(.=

0.433,P<0.001),f a s t i n g b l o o d g l u c o s e(.=0.227,P<0.05),g l y c o s y l a t e dh e m o g l o b i n(.=0.226,P<0.05),

b l o o du r e an i t r o g e n(.=0.315,P<0.005),

c r e a t i n i n e(.=0.228,P<0.05),t o t a l c h o l e s t e r o l(.=0.207,P<

0.05),l o wd e n s i t y l i p o p r o t e i n(.=0.296,P<0.001),s y s t o l i cb l o o d p r e s s u r e(.=0.477,P<0.001)a n dd i a s t o l i c

b l o o d p r e s s u r e(.=0.372,P<0.005).C o n

c I u s i o n M e a s u r e m e n to f p l a s m aT Mi su s e f u l f o re a r l y

d i a g n o s i so f t y p e2d i a b

e t i cn e p h r o p a t h y.

K E Y W O R D S:t h r o m b o m o d u l i n;d i a b e t i cn e p h r o p a t h y;t y p e2d i a b e t e sm e l l i t u s

收稿日期:2003-11-14修回日期:2004-02-17

通讯作者:谢璇,西安交通大学第二医院内分泌科,硕士生导师.

作者简介:丁石梅(1977-),女(汉族),在读硕士.研究方向:糖尿病慢性并发症及其防治.E-m a i l:m e i d s m@y a h o o.c o m.c n;邮

编:710004

糖尿病肾病(d i a b e t i cn e p h r o p a t h y,D N)是糖尿病(d i a b e t e sm e l l i t u s,D M)常见而难治的慢性并发症,为糖尿病患者死亡的主要原因之一,其发病机制尚不完全清楚。已证实血栓调节蛋白(t h r o m b o m o d-

西安交通大学学报(医学版)第25卷

u l i n,TM)为体内血管内皮细胞受损的敏感指标[1,2]。我们对69例2型D M患者血浆TM进行了测定,以探讨血浆内TM与D N的关系及其在D N发病中的意义。

1对象与方法

1.1病例组69例2型糖尿病病例均选自西安交通大学第二医院内分泌科2002年11月至2003年5月住院及门诊患者,全部符合1999年WH O诊断分型标准。所有病例均排除泌尿系感染、原发性肾脏疾病、肺、肝功能不全、心脑等大血管病变(如脑梗塞、动脉粥样硬化)、原发性高血压。三周内未发生糖尿病急性并发症,一周内未使用过利尿剂和血管活性药物。

肾脏病变根据尿白蛋白排泄率(u r i n a r y a l b u m i n e x-c r e t i o n r a t e,U A E R)来确定。根据U A E R将病例分为三组:S D M组(s i m p l e d i a b e t e sm e l l i t u s,单纯D M组即正常白蛋白尿组),U A E R<30m g·24h-1;E D N组(e a r l y d i a b e t i c n e p h r o p a t h y,早期D N组即微量白蛋白尿组): U A E R:30~300m g·24h-1;C D N组(c l i n i c a l d i a b e t i c n e-p h r o p a t h y,临床期D N组即大量白蛋白尿组):U A E R> 300m g·24h-1。69例2型糖尿病患者中男43例,女26例,年龄(58±12)岁,病程(6.6±6.6)年。其中S D M组34例,男19例,女15例,年龄(54±10)岁,病程(3.0±3.0)年;E D N组24例,男16例,女8例,年龄(58±12)岁,病程(6.4±6.3)年;C D N组11例,男8例,女3例,年龄(56±9)岁,病程(10.0±5.9)年。

1.2正常对照组12例门诊健康体检者,排除糖尿病、血脂异常、动脉粥样硬化、高血压、心脑肝肾等疾病,并在近期无感染和出血性疾病。正常对照组(N C 组)12例,男8例,女4例,年龄(53±9)岁。

1.3标本收集及检测指标清晨空腹肘静脉采血6m L,取2m L全血注入内含3.2g·L-1枸橼酸钠的

塑料试管内(9份血:1份抗凝剂),4℃混匀,3000 r·m i n-1离心10m i n,分离血浆,于-20℃保存待测。2m L全血注入普通抗凝管测定糖化血红蛋白(G H b A c),剩余全血注入普通试管并分离血清,立即测定空腹血糖(F P G)、血尿素氮(B U N)、血肌酐(C r)、总胆固醇(T C H O)、甘油三酯(T G)、高密度脂蛋白(H D L)、低密度脂蛋白(L D L)。餐后两小时血糖(B P G)利用血糖仪测定。

对69例2型D M患者测量身高、体质量、腰围(W C)、臀围、血压各两次,取其平均值,并计算体质量指数(B M I))和腰臀比(WH R)。分别两次留取24h尿,记录尿量,混匀后留取标本5m L,用放射免疫法测定尿白蛋白,计算出U A E R,取其平均值。

1.4检测方法血浆TM测定用E L I S A法,法国产血浆TM检测试剂盒由苏州医学院出血与血栓研究所提供,严格按照试剂盒操作进行。G H b A c采用乳胶凝聚反应法,其余指标均采用常规生化方法。1.5统计方法所有数据均以-x±s表示,组间差异性比较在方差齐性检验证明为齐性后,采用单因素方差分析和q检验,相关分析采用多元线性回归分析。所有数据均利用S P S S软件进行统计处理。

2结果

2.1各组患者及正常对照组血浆TM水平变化

S D M组、E D N组、C D N组患者血浆TM水平较N C 组显著增高(P<0.005,P<0.005,P<0.001);与S D M组比较,E D N组及C D N组血浆TM明显增高,差异有显著性意义(P<0.05,P<0.001);血浆TM 在C D N组显著高于E D N组(P<0.001)。本组D M 患者E D N组与C D N组可合称D N组,D N组血浆TM分别显著高于N C组和S D M组(P<0.001,P< 0.001),即合并糖尿病肾脏损害的患者血浆TM水平显著升高(表1)。

表12型糖尿病患者及正常对照组血浆TM水平

T a b l e1L e v e l s o f p l a s m aTMi n t y p e2D M p a t i e n t s a n d c o n t r o l s(x±s)

I t e m N C g r o u p S D M g r o u p E D N g r o u p C D N g r o u p D N g r o u p

N u m b e r(M/F)8/419/1516/88/324/11

TM/μg·L-11.46±0.392.03±0.58*2.66±1.00*#4.59±2.53**##33.27±1.84**## *P<0.005,**P<0.001v s.N C g r o u p;#P<0.05,##P<0.001v s.S D M g r o u p;3P<0.001,v s.E D N g r o u p

2.2血浆TM与U A E R的相关性相关性分析表明,血浆TM与U A E R呈显著正相关(r=0.574,P <0.001),即随着24h尿白蛋白排泄率的增高,血浆TM水平亦随之增高(表2)。

2.3血浆TM与其他观测指标的关系相关分析显示:血浆TM分别与病程、空腹血糖、糖化血红蛋白、血尿素氮、血肌酐、总胆固醇、低密度脂蛋白、收缩压、舒张压呈显著正相关,即当这些指标分别增高时,血浆TM水平随之升高;与年龄、体质量指数、腰围、腰臀比、餐后2h血糖、高密度脂蛋白无显著相关性;甘油三酯有随着血浆TM升高而下降趋势,但无显著相关关系(表2)。

0 8 3

4期谢璇,丁石梅,徐静,等.2型糖尿病肾病患者血栓调节蛋白的变化

表2血浆TM与其他指标的相关性

T a b l e2C o r r e l a t i o nb e t w e e n p l a s m aTMa n do t h e r i t e m s

U A E R D u r a t i o no f d i s e a s e F P G G H b A c B U N C r T C H O L D L S B P D B P r0.5740.4330.2270.2260.3150.2280.2070.2960.4770.372 P<0.001<0.001<0.05<0.05<0.005<0.05<0.05<0.01<0.001<0.005

3讨论

血栓调节蛋白(TM)是内皮细胞表面一种具有抗凝活性的糖蛋白,广泛分布于动脉、静脉、毛细血管及淋巴管的内皮内,尤以肺、肾及胎盘组织中为多[3]。正常生理情况下,内皮细胞不分泌和释放TM,TM 由损伤的血管内皮细胞释放[4,5],与内皮细胞的损伤程度相关。因此,TM可作为血管内皮损伤的分子标志物。

糖尿病可通过高血糖直接刺激等多种途径的代谢紊乱而损伤内皮。D N发生的过程是以血管增殖、毛细血管基底膜增厚和微血栓形成为特点,必然伴随着肾小球内皮细胞的损伤和激活。本研究结果显示: S D M组血TM显著高于N C组,提示D M患者内皮损伤是在形成D N倾向时就已存在,是肾脏微血管病变的发病机制之一;D N组血TM显著升高,提示血管内皮损伤在糖尿病肾脏病变中起着重要作用。N C 组,S D M组,E D N组,C D N组血浆TM水平依次显著升高,并且血TM与U A E R呈显著正相关,与文献报道一致[6]。提示:血浆TM与2型D M肾脏病变关系密切,血管内皮细胞的损伤与D N的严重程度呈正比。由此说明,糖尿病已经存在血管内皮细胞的损伤。随着D N严重程度的加重,内皮细胞损伤程度亦加重,血浆TM水平随之逐渐增高。因此,血浆TM 作为血管内皮细胞损伤和破坏的一个特异性标志物,反映了D M微血管病变,主要是肾小球内皮损伤的严重程度,与文献一致[6]。

本资料显示血浆TM水平与病程呈显著正相关。说明随着D M病程进展,血管内皮损害等多种因素,使微血管病变进行性加重。有文献报道血浆TM与患者病程无明显相关关系[7]。产生这种差异的原因可能是D N起病隐匿,早期缺乏特有的临床症状,发现D N时肾病可能已发展至中晚期。

糖化血红蛋白(G H b A c)为血红蛋白与葡萄糖非酶化结合而成,其含量与血糖浓度正相关,可反映取血前2,3月的血糖状况。因此,可作为糖尿病患者血糖监测的指标,对糖尿病的长期监控及并发症研究有重要意义。研究发现血浆TM与F P G、G H b A c呈显著正相关。提示:D M患者持续存在的高血糖状态可直接刺激内皮细胞,导致内皮细胞损伤。因此,预防和治疗D N,控制血糖是尤为关键的。

血浆TM浓度与B U N、C r呈显著正相关,与文献相符[8],说明肾脏功能也能明显影响血浆TM。糖尿病时,特别是糖尿病肾病时,随着肾脏病变的进展,血管内皮细胞损伤进行性加重,肾脏功能损害程度的加重、肾脏清除功能下降,均使血浆TM水平增高。

本研究显示血浆TM水平与T C H O、L D L呈显著正相关,说明血脂紊乱与血管并发症有关。糖尿病时,脂代谢异常,可使血液黏稠度增加,肾小球血流变异常,引起和加重血管内皮损伤。有研究表明,脂质可能直接或通过某些细胞因子间接作用于肾小球,刺激系膜细胞增生、细胞基质合成增加,导致和促进肾小球硬化的发生[9]。T C H O可加重局灶性肾小球硬化及肾功能损害,降脂治疗可减轻局灶性肾小球硬化及减轻肾功恶化[10]。因此,纠正血脂紊乱对防止和延缓D N具有实际临床意义。

本研究显示血浆TM水平与S B P、D B P呈显著正相关。提示:血压升高,血流动力学改变,导致和加重了血管壁的损伤、内皮功能紊乱。高血压对肾小球病变的形成和发展起着重要作用。高血压与D N有关的直接原因可能是传递到入球小动脉的压力增高,加重了肾小球内的高灌注和高滤过,而且高血压使肾脏中小动脉血管内皮细胞和平滑肌细胞结构发生改变,在肾小球硬化中起着关键作用。因此,降压对于D N的防治具有重要临床意义。临床上血管紧张素转换酶抑制剂(A C E I)作为早期D N控制血压及肾脏保护性治疗的首选药,是因为血管紧张素转换酶抑制剂不仅能有效降低全身血压,还能降低肾小球毛细血管内压力,从而减轻肾小球高灌注和高滤过状态,有助于纠正已发生微量白蛋白尿患者尿蛋白水平并延缓尿毒症的发生。

综上所述,强化血糖控制,纠正血脂紊乱,控制血压是减轻肾脏损害的重要措施,对防止和延缓D N具有重要的临床价值。对于D M患者尤其是D N患者,测定血浆TM水平,能较好的反映血管内皮损伤及其损伤程度,可能有助于监测病情及指导治疗。

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1

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3

4期蒋红利,薛武军,尹爱萍,等.血液净化对肾综合征出血热炎症介质的清除作用

2.4滤出液及透出液中炎症介质的变化C V VH 组滤出液中可持续检测到I L-6(341±128)n g·L-1及E T-1(19.4±4.9)n g·L-1,未检测到T N F-α。透出液中未检测到上述炎症介质。

3讨论

已有资料表明,H F R S从发热期到多尿期均有炎症介质T N F-α、I L-1、I L-6、I L-8及E T-1等水平升高[1,2],这些炎症介质对血管张力及通透性产生明显影响,引起微循环紊乱,全身内皮细胞及实质细胞损伤,最终导致机体对炎症介质的反应失控,进入不可逆性休克及MO D S期。H F R S患者血浆E T-1升高,在H F R S少尿期E T与B U N呈正相关[3]。E T是由21个氨基酸组成的、分子质量为2.5k u的多肽,是已知最强的缩血管物质,也是引起急性缺血性肾衰的重要因子。有报道T N F-α、I L-6亦可引起急性肾衰或加重急性肾衰患者的病情[4],对这些炎症介质清除作用的研究就显得特别重要,也是近年来血液净化领域研究的热点。我们的结果显示,C V VH组血中T N F-α、I L-6及E T-1在治疗后均有明显下降,患者少尿天数、并发症发生率、病死率均低于H D组,说明C V VH的疗效优于H D。提示C V VH清除了T N F-α、I L-6、E T-1及其他未检测的炎症介质,改善了H F R S的病理生理过程,从而改善了预后。

C V VH清除炎症介质的机制为对流及吸附。本实验中滤出液中可持续检测到I L-6及E T-1,说明对流清除了部分炎症介质。与K e l l u m等[5]的报道类似。血中T N F-α水平下降而滤出液中未被检测到,说明滤膜的吸附在起作用。T N F-α为分子质量54k u 的三聚体,大于滤膜的截流量,不能通过对流清除[6]。本组资料还显示两组治疗前后B U N、C r均显著下降。说明C V VH不仅对中大分子有较好的清除效果,对小分子物质亦有良好的清除效果。C V VH靠对流清除B U N、C r等小分子物质,置换液量越大,滤出液越多,带出的B U N、C r就越多[7]。

C V VH不仅可以清除炎症介质,还因为它的对流作用,使清除水分时血中渗透压变化不大,与H

D 比较,它可以最大限度的清除液体且维持心脑血管系统的稳定性及维持水、电解质及酸碱代谢的平衡。

C V VH是持续性治疗,治疗的同时可给足患者所需的营养物质。本组C V VH采用体外抗凝技术,将枸橼酸钠作为置换液的碱基,使一些有出血倾向的H F R S患者亦得到了有效的治疗。这些也是C V VH 组并发症较少及病死率较低的原因之一。

总之,C V VH主要通过清除炎症介质改善H F R S的病理生理过程,改善肾功及预后。它还可以最大限度的清除液体维持心血管系统的稳定性并达到足够的代谢控制,是治疗H F R S的最佳方法。

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(编辑邱芬

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(上接第381页)

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(编辑韩维栋)

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