病理科常规切片(HE切片)质量PDCA管理循环案例示范剖析
病理科常规切片（HE切片）质量PDCA管理循环案例示范病理切片质量的好坏关系到病理诊断质量和水平的高低，正确的病理诊断往往取决于准确的显微镜下观察，因此病理切片质量的好坏将直接影响诊断结果的准确性，甚至会带来错误的结果。一张好的病理切片与标本的固定、取材、脱水、包埋、切片、染色等环节有密切的关系。过去，我科一直严抓病理切片质量，每月都随机抽查30例常规切片进行质量评价，总体来说切片质量较高，基本达到诊断的要求。但是每月的切片质量检查或多或少总发现存在一些缺陷，如切片刀痕、裂隙、气泡、胶液外溢等。
目的：通过检查常规切片质量，发现存在影响切片质量的问题，查找原因，提高切片质量。
数据收集：参照《临床技术操作规范病理学分册》中的常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1），对今年1-7月常规病理切片进行质量分级评定（每月随机抽查30例常规切片，见表2），总的优级率87.1%，优良率97.6%，总体达标。
表1 常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准
优质标准满分（分）质量缺陷减分
组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数10 组织稍不完整：减1～3分；不完整：
减4～10分；未达到规定面数：减5
分
切片薄(3～5μm)，厚薄均匀10 切片厚(细胞重叠)，影响诊断：减6～
10分；厚薄不均匀：减3～5分
切片无刀痕、裂隙、颤痕10 有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断：
减2分；有刀痕、裂隙、颤痕，影响
诊断：减5分
切片平坦，无皱褶、折叠10 有皱褶或折叠，尚不影响诊断：各减2
分；有皱褶折或折叠，影响诊断：各减
5分
切片无污染10 有污染：减10分
无气泡（切片与载玻片间
/盖片与切片、载玻片间），
盖片周围无胶液外溢
10 有气泡：减3分；胶液外溢：减3分
透明度好10 透明度差：减1～3分；组织结构模糊：
减5～7分
细胞核与细胞浆染色对比清晰10 细胞核着色灰淡或过蓝：减5分红(细
胞浆)与蓝(细胞核)对比不清晰：减5
分
切片无松散，裱贴位置适当10 切片松散：减5分；切片裱贴位置不
当：减5分
切片整洁，标签端正粘牢，编号清晰10 切片不整洁：减3分；标签粘贴不牢：
减3分；编号不清晰：减4分
合计100
注：切片质量分级标准：①甲级片：≥90分（优）；②乙级片：75～89分（良）；③丙级片：60～74分（基本合格）；④丁级片：≤59分（不合格）
表2 2012年1-7月常规切片质量抽查情况
注：每月随机抽查30例常规切片。
发现问题：今年1-7月常规切片质量总体达标，但6、7月份常规切片质量的优良率分别仅为90%、93.3%（见表2），按照《临床技术操作规范病理学分册》切片质量要求，6月份刚达标。按照《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中的病理切片质量要求，C级标准为常规切片质量的优良率≥90%，A级为优良率≥98%。对照A级标准，常规切片质量未达标。
组成团队：成立病理科常规切片质量持续改进小组。
组长：科主任。
组员：XXX等。
原因分析（见图1）：2012年1-5月病理切片质量一直较高，但
6、7
对常规切片制备的理论、
具体原因分析如下：
目标设定：通过实施常规切片质量PDCA管理循环，以期常规切片优良率≥98%。
PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序，它是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用。
计划（Plan)：包括方针和目标的确定以及活动计划的制定。
执行（Do）：就是具体运作，以实现计划中的内容。
检查（Check）：对执行计划的结果总结，分清对与错，明确效果，找出问题。
行动改进（Action）：对总结检查的结果进行处理，对于成功的经验加以肯定，并予以标准化，或制定作业指导书，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也需要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。
计划（Plan)
一、制定病理科常规（HE）切片制作技术标准操作规程（SOP）。
二、制定常规石蜡包埋-HE染色切片质量的评分基本标准和分级
标准：参照《临床技术操作规范病理学分册》组织切片制备的基本要求中的常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1）。
三、成立病理科质量管理小组：成立病理科质量管理小组（名单见表3）
表3 病理科质量管理小组名单
质量管理小组人员随机抽取30例病理切片，先由技术组XXX 和XXX进行阅片自评，然后由诊断组戴文斌进行阅片评价，如果两组评级不一致的，由XXX主任做最终评价。
四、通过科内小讲课分阶段学习常规（HE）切片制作技术标准操作规程（SOP）理论和组织切片制备的基本要求及评分标准。
五、按照SOP，年资高的病理技术员对年轻技术员进行实际操作培训，提高其技术水平。
六、通过学习和培训，今年11月份之前常规切片优良率≥98%。
七、形成一整套常规切片制备学习和培训方法，完善常规切片制
备的标准操作规程。
改进时间：2012年7月至10月。
D（执行）
一、前期工作学习与培训：2012年3月开始制定人民医院病理科管理制度、工作流程及操作规范SOP，2012年5月7日开始学习和正式实施。2012年7月开始对新进技术员和进修生进行理论学习指导和实际操作培训。主要由XXX,XXX,XXX等负责学习和培训。（一）2012年5月11日科室进行“病理科管理制度”学习。主讲人：XXX主任。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：病理科工作制度、活体组织接收、取材等工作制度。
（二）2012年5月18日科室进行“病理科管理制度”学习。主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：差错事故及其管理制度、病理科岗前培训制度、疑难病例会诊制度、上级医师会诊制度、科内疑难病例会诊制度等。
（三）2012年5月25日科室进行“病理科管理制度”学习。主讲人：XXX主任。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：病理科质量保证措施，病理医技人员考核与上岗资格审查制度、病理科生物安全管理制度等。
（四）2012年6月8日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：XXX主任。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：病理申请单填写规范、病理申请单和标本的验收、标号、登记和预处
理的标准操作规程、病理标本巨检、组织学取材和记录规范、常规组织切片制备的基本要求规范。
（五）2012年6月15日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：组织的固定和固定液的配制标准操作规程、组织脱钙标准操作规程、常规石蜡包埋组织切片制备标准操作规程、快速石蜡包埋组织切片的制备标准操作规程、冷冻组织切片的制备标准操作规程。
（六）2012年6月22日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：病理科针对不同组织的处理流程等制度。
（七）2012年6月29日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：特殊染色标准操作规程、免疫组织化学染色标准操作规程、免疫荧光染色标准操作规程。
（八）2012年7月6日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：组织切片的光学显微镜检查和病理学诊断规范、病理学诊断报告书及其签发规范。
（九）2012年7月13日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：BMJ-B 型组织包埋机使用操作规程、BM-Ⅶ型组织包埋机使用操作规程、BM-Ⅷ型组织包埋机使用操作规程、病理组织包埋冷冻台使用操作规
程、病理组织漂烘仪使用操作规程。
（十）2012年7月20日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：TSJ-QD 全自动封闭式组织脱水机使用操作规程、SHANDON EXCELSIOR ES全自动封闭式组织脱水机使用操作规程、Shandon Cryotome FE ﹠FSE冰冻切片机使用操作规程。
二、2012年8月1日科室召开“持续改进病理切片质量，不断提高病理诊断水平”动员会议。讨论认为影响常规切片质量的主要问题有：1.组织固定不佳，尤其是大标本；2.脱水机试剂更换不及时，经常出现组织脱水不佳时蔡更换；3.新技术员对一些脂肪组织，骨组织，血块等组织切片处理经验不足；4.有捞错片的现象。针对这些影响常规切片质量核诊断因素作了分析。主持人：XXX主任。参加人员：XXX,XXX等。
三、2012年8月6日XXX主任进行“病理取材与记录规范”理论讲课，石XXX进行取材实际操作培训。参加人员：XXX,XXX等。
四、2012年8月10日XXX主任进行“苏木素配制与染色标准操作规程”理论讲课，XXX进行苏木素配制与染色示范培训。参加人员：XXX,XXX等。
五、2012年8月17日XXX进行“伊红配制与染色标准操作规程”理论讲课与操作示范培训。参加人员：XXX,XXX等。
六、2012年8月24日XX进行“常规石蜡切片操作方法”理论与实际
操作培训。参加人员：XXX,XXX等。
七、2012年8月31日XXX进行“常规切片石蜡包埋操作”理论与实际操作培训。参加人员：XXX,XXX等。
八、2012年9月4日XXX进行组织脱水机更换试剂操作培训。参加人员：XXX,XXX等。
九、2012年9月7日XXX进行苏木精-伊红（HE）染色标准操作培训。参加人员：XXX,XXX等。
十、2012年9月21日XXX主任进行如何保证病理切片质量、病理诊断质量的讲座并讨论。参加人员：XXX,XXX等。
检查（Check）
一、2012年9月7日，质量管理小组人员随机抽取2012年8月份30例病理切片进行质量分级评定。常规切片质量的优良率为96.7%，甲级片率73.3%，乙级片率23.3%，丙级片率3.3%，无不合格切片。切片质量较6、7月份有所提高（丙级片有所减少），但仍有较多乙级片。通过检查发现仍存在一些影响切片质量的小问题，如个别切片有皱褶，标签粘贴和组织放置不正，伊红染色过红，小组织偶有发白现象，但影响诊断的切片问题有所减少。
二、2012年10月9日，质量管理小组人员随机抽取2012年9月份30例病理切片进行质量分级评定。常规切片质量的优良率为96.7%，其中甲级片（优）83.3%，乙级片（良）13.3%，丙级片3.3%，无丁级片。本月常规切片质量有所上升（甲级片增多，乙级片减少），但仍有丙级片。HE切片质量主要存在问题有：个别切片有皱褶、胶
质外溢、刀痕及苏木素残渣现象，但影响诊断的切片问题明显减少。
三、2012年11月1日，质量管理小组人员随机抽取2012年10月份30例病理切片进行质量分级评定。常规切片质量的优良率为100%，其中甲级片（优）86.7%，乙级片（良）13.3%，无丙级、丁级片。本月常规切片质量明显上升（甲级片增多，无丙级片）。只有个别切片有皱褶或苏木素残渣现象，但不影响诊断。
经过前期学习、培训和常规切片制片技术的不断改进，常规切片质量的优良率由6、7月份的90.3%、93.3%，逐步提高到100%（10月份）。详见图1、图2。
图1 6-10月份常规切片优良率（%）
6月份7月份8月份9月份10月份
图2 6-10月份常规切片甲、乙、丙级片率（%）
6月份7月份8月份9月份10月份
行动改进（Action）
一、制定一套适合于本科室的常规切片制备过程中取材、固定、脱水、包埋、切片、染色等技术的操作规范（SOP）。SOP 附后.
二、保证常规切片质量关键环节：1.与手术科室协定手术切离标本30分钟内必须用10％中性缓冲福尔马林固定（5倍于组织），大手术标本送到病理科后及时剖开并补充固定；2.脱水机试剂的更换以28天约脱水3000个蜡块后及时更换并记录，保证组织脱水正常；3.苏木素及伊红每次配800毫升约使用25天左右后更换并记录；4.切片过程中注意对片对号捞片；5.加强对新技术员切片技术的培养。
二、检查和监督常规切片制片过程中上述技术操作规范的执行。
三、针对常规切片尚存在的一些问题不断改进。
人民医院病理科2012年11月8日
pdca护理循环
PDCA护理质量循环模式 １。概述 ＰDCＡ管理循环就就是按照计划(ｐlan)、执行(do),检查(check)、处理(action)4个阶段来进行质量管理,并循环不止进行下去得一种管理工作程序,由美国质量管理专家戴明提出,又称戴明循环。 ２。PDCA得四个阶段??P (计划 PLAN):从问题得定义到行动计划 ?D (实施 DO) :实施行动计划??Ｃ (检查ＣHＥCＫ) :评估结果??A(处理 ACT) :标准化与进一步推 广? 3。特点 (1)大环套小环,互相促进:整个医院就是一个大得ＰDCA循环,护理部就是其中一个中心ＰDCＡ循环,各护理单位如病区、手术室等又就是小得PDＣA循环。大环套小环,直至把任务落实到每一个人;反过来小环保大环,从而推动质量管理不断提高。
(2)阶梯式运行,每转动一周就提高一步:PＤCA四个阶段周而复始地运转,每循环一圈就要使质量水平与管理水平提高一步,呈阶梯式上升。ＰDCA循环得关键在于处理阶段,就就是总结经验,肯定成绩,纠正失误,找出差距,避免在下一循环中重复错误。 4。PDCA得八个步骤 步骤一:分析现状,找出题目; ?强调得就是对现状得把握与发现题目得意识、能力,发现题目就是解决题目得第一步,就是分析题目得条件。 步骤二:分析产生题目得原因; 找准题目后分析产生题目得原因至关重要,运用头脑风暴法等多种集思广益得科学方法,把导致题目产生得所有原因统统找出来、
步骤三:要因确认;区分主因与次因就是最有效解决题目得关键、 步骤四:拟定措施、制定计划;(5W1H),即:为什么制定该措施(Whｙ)？达到什么目标(Whaｔ)？在何处执行(Wheｒe)？由谁负责完成(Who)?什么时间完成(wｈen)？如何完成(Ｈoｗ)措施与计划就是执行力得基础,尽可能使其具有可操性、步骤五:执行措施、执行计划;高效得执行力就是组织完成目标得重要一环。 步骤六:检查验证、评估效果;”下属只做您检查得工作,不做您希望得工作＂IBM 得前ＣEＯ郭士纳得这句话将检查验证、评估效果得重要性一语道破、 步骤七:标准化,固定成绩;标准化就是维持企业治理现状不下滑,积累、沉淀经验得最好方法,也就是企业治理水平不断提升得基础。可以这样说,标准化就是企业治理系统得动力,没有标准化,企业就不会进步,甚至下滑。 步骤八:处理遗留题目。所有题目不可能在一个ＰDCA循环中全部解决,遗留得题目会自动转进下一个ＰDCＡ循环,如此,周而复始,螺旋上升。 ?
pdca护理循环汇总
PDCA护理质量循环模式 1.概述 PDCA管理循环就是按照计划（plan）、执行（do），检查（check）、处理（action）4个阶段来进行质量管理，并循环不止进行下去的一种管理工作程序，由美国质量管理专家戴明提出，又称戴明循环。 2.PDCA的四个阶段 ?P (计划 PLAN) :从问题的定义到行动计划 ?D (实施 DO) :实施行动计划 ?C (检查 CHECK) :评估结果 ?A (处理 ACT) :标准化和进一步推广 3.特点 （1）大环套小环，互相促进：整个医院是一个大的PDCA循环，护理部是其中一个中心PDCA循环，各护理单位如病区、手术室等又是小的PDCA循环。大
环套小环，直至把任务落实到每一个人；反过来小环保大环，从而推动质量管理不断提高。 （2）阶梯式运行，每转动一周就提高一步：PDCA四个阶段周而复始地运转，每循环一圈就要使质量水平和管理水平提高一步，呈阶梯式上升。PDCA循环的关键在于处理阶段，就是总结经验，肯定成绩，纠正失误，找出差距，避免在下一循环中重复错误。 4.PDCA的八个步骤 步骤一：分析现状，找出题目； 强调的是对现状的把握和发现题目的意识、能力，发现题目是解决题目的第一步，是分析题目的条件。
步骤二：分析产生题目的原因； 找准题目后分析产生题目的原因至关重要，运用头脑风暴法等多种集思广益的科学方法，把导致题目产生的所有原因统统找出来。 步骤三：要因确认；区分主因和次因是最有效解决题目的关键。 步骤四：拟定措施、制定计划；（5W1H），即：为什么制定该措施（Why）？达到什么目标（What）?在何处执行（Where）？由谁负责完成（Who）？什么时间完成（when）？如何完成（How）措施和计划是执行力的基础，尽可能使其具有可操性。 步骤五：执行措施、执行计划；高效的执行力是组织完成目标的重要一环。 步骤六：检查验证、评估效果；"下属只做你检查的工作，不做你希望的工作"IBM 的前CEO郭士纳的这句话将检查验证、评估效果的重要性一语道破。 步骤七：标准化，固定成绩；标准化是维持企业治理现状不下滑，积累、沉淀经验的最好方法，也是企业治理水平不断提升的基础。可以这样说，标准化是企业治理系统的动力，没有标准化，企业就不会进步，甚至下滑。
5.4.3.1-运用PDCA提高护理不良事件的报告率
5.4.3.1—运用PDCA提高护理不良事件的报告率 （眼科） 护理作为高风险的行业系统，发生差错缺陷有时难以避免，保障患者安全是护理管理工作的重要目标，护理不良事件管理则是护理安全管理的核心和重点。将PDCA循环运用到护理不良事件管理中，使各层护理人员能够从已发生的护理不良事件中吸取经验教训，对未发生事件进行有效干预，从而降低不良事件的发生。本院是一家三级综合性医院，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》中的医疗不良事件管理 C条款要求：三级医院不良事件要达到每 100张固定床位上报≥10 件，上报率达到100%。 一、计划阶段 P （一）发现问题 我科在2016年全年上报了4例护理不良事件，包括护理安全隐患，上报率为40%，见表1。 表1 2016年7-12月护理不良事件上报率 时间发生护理不良事件上报护理不良事件上报率% 2016.7-12月10 4 40% （二）原因分析 对护理不良事件上报率低进行具体原因分析，发现原因如下： 1.原因之一（人） ①护理人员对不良事件上报存在认知上的偏差。 ②护理人员害怕惩罚，有意漏报、隐瞒不报。 ③护理人员不知道怎样上报。 2.原因之二（料） ①没有完善的护理不良事件上报系统。 3.原因之三（环） ①病房病人较多，工作繁忙； ②床护比未达标；
③缺乏安全无责的上报环境。 4.原因之四（法） ①对存在的风险不知晓； ②未进行上报流程的培训； ③相关制度不完善、流程不清晰。 绘制成鱼骨图分析如下： 人 主班护士 责任护士 新转科护士 不知道上报流程 责任心不够 害怕惩罚，有意隐瞒、漏报 责任心不够 对上报存在认知上的偏差 科室培训不到位 相关制度不完善 环境 病人较多，工作繁忙 流程 床护比不达标 料 上报系统不完善 护理不良事件上报率低的原因 （三）目标设定 2016年的护理不良事件上报率为40%，未达到合格率100%，目标设定为2017年护理不良事件上报率为100%。 （四）改进计划： 1、改变护理人员对不良事件上报认知上存在的偏差； 2、在管理上改进制度，优化上报流程； 3、建立完善的护理不良事件上报系统； 4、在全院营造积极、安全、无责的上报环境； 5、加强相关制度和流程的培训，人人知晓。 二、实施阶段DO 1、改变护理人员对不良事件上报认知上存在的偏差，培养主动上报意识，重视安全教育，提高全体护理人员的安全风险意识，①每季度选取典型案例（隐去当事人和上报人）对全院护理人员进行护理不良事件教育；②每月科室对发生的不
利用PDCA循环改进质量管理案例
利用PDCA循环改进质量管理案例 ——执行院内宣传统一管理制度 一、案例: 我院新大楼自2012年1月正式运行以来，各项管理工作步入了正常化的轨道。医院内部有广告撑牌15个，电子LED屏5块，宣传栏4块，用于日常医院专科及名医宣传，内聚人心，外塑形象，为医院发展营造一个良好的舆论氛围。但是，因为各科室、各条线主题型活动宣传任务多而杂，缺乏统一科室进行管理登记，为进一步规范医院各项宣传工作的有序开展，完善版面制作、电子屏播放流程，根据《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》有关要求，结合该案例背景，根据PDCA循环理念为指导，选用适宜的管理工具，提出如下分析意见和解决措施： 一、计划（Plan）： 1、分析现状，找出问题: 1.1医院宣传原本没有成立单独的科室，是医院办公室统一管理，同时医院没有制定完善的院内宣传管理制度，甚至出现各条线自己制作宣传内容在院内张贴的混乱现象，不利于院内宣传统一管理。 2、分析影响因素及原因: 2.1医院没有制定和统一新的院内宣传管理制度，在制度制定上没有到位。 2.2缺乏独立的部门进行统一管理。 3、针对主要原因，制定措施计划 针对以上情况院领导立即召开专题会议，由宣传科牵头、办公室、医务科、护理部、医保科、药剂科、院感科、人事科、后勤保障科等多条线职能科室负责人和
临床科主任参加会议。经研究制订以下几条措施: 3.1制定和完善院内宣传广告发布流程。 3.2建立和完善院内宣传统一管理制度，学习三甲医院宣传管理先进经验，结合医院工作实际，由宣传科统一管理，科室条线宣传统一填写申请单，由宣传科进行内容审核，各分管领导签字，统一由宣传科制作发布，保持内部信息畅通，内外宣传口径一致。 3.3修改和完善新的科室宣传通讯员管理制度，明确通讯员任职条件、聘任办法、工作职责及奖惩办法、组织管理等有关内容，进一步提高科室宣传水平，为医院及科室更好更快发展助力。 二、执行（Do） 每月初宣传科统一进行院内宣传内容登记，各科室预申报本月宣传内容并提交宣传科审核，如果有临时上级宣传任务，急事急办，主要原则是： 1、由宣传科统一扎口审核管理，按照每月登记的先后顺序进行院内主题宣传； 2、对于突发上级宣传任务，由宣传科报院领导审批进行统一协调并审核制作。 三、检查（Check） 1、宣传科每周对于院内所有宣传版面进行检查，由宣传科进行督导； 2、对于部分科室的乱张贴现象予以指导并改正，如不整改，记入科室年度考核中。 四、成效（Action） 1、新的宣传管理制度运行以来，起到了很好的宣传效果，各部门认真执行规章制度，按流程办事，院内宣传井然有序，医院环境干净整洁。 2、在督查过程中，各部门针对医院对内对外宣传提出了很多合理化的意见和建