2015健康体检表

健康体检表

体检须知

1、体检前一天低糖、低脂饮食，请勿饮用任何酒类。

2、体检当天早上空腹（禁食、饮水）至少8小时。

3、采血时间：8:00~9：00

4、体检时请着宽松、休闲服装，便于穿脱及抽血、测量血压。

5、各项检查完毕后，请将此表交回，待各种检查报告单贴到表内，做出健康评估后，统一领取转达本

人。

6、慢性病患者请携带平时服用的药物，采血后便可服用。

2、此次体检所有结论仅供临床参考，不做为任何证明；

3、为增进您对健康体检的认识，我们在此特别向您说明，此次健康体检检查结果在正常范围，并不能完全排除身体潜在疾病，由于体检和检查项目的局限性，有些疾病不容易发现，若有疾病症状出现应立即就医。

健康体检表(范本)

健康体检表 姓名：编号：□□-□□□□□□ 体检日期责任医生 内容检查项目 症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性□ 简易智力状态检查量表，总分 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□ 抑郁评分检查，总分 生活质量*SF36评分 查体头 颈 部 眼科 视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼） 色觉*：1正常 2异常□ 眼底*：1正常 2异常□ 其它异常*：□耳鼻喉科 （1）耳 听力：1听见 2听不清或无法听见□ 外耳：1正常 2异常□ （2）鼻 结构*：1正常 2异常□ 鼻窦*：1正常 2异常□ 嗅觉*：1正常 2异常□ （3）咽*：1正常 2异常□ （4）其它*：1正常 2异常□口腔科* 唇： 1正常 2异常□ 粘膜： 1正常 2异常□ 牙齿： 1正常 2异常□ 牙龈： 1正常 2异常□ 其它： 1正常 2异常□胸部 胸廓： 1正常 2异常□ 呼吸音：1正常 2异常□ 啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏 心率次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□ 杂音：1无 2有□ —12—

查体胸 腹 部 腹部 视诊： 听诊：肠鸣音：其它： 触诊：压痛：1无 2有□ 包块：1无 2有□ 肝脏：1未触及 2触及□ 脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□ 移动性浊音：1无 2有□ 其 它 皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统 运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□ 四肢关节：1正常 2异常□ 脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊 1正常 2 触痛3包块 4其它□ 前列腺：1 正常2异常□妇科* 外阴1正常 2异常□ 阴道1正常 2异常□ 宫颈1正常 2异常□ 子宫1正常 2异常□ 附件1正常 2异常□其它 辅助检查 血糖mmol/L（空腹□/ 随机□） 血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它： 尿常规*△ 外观 pH 比重 尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原 细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体 其它： 粪常规*△ +隐血*△ 粪常规：虫卵*： 隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能* ALT U/L, AST U/L, ALB g/L， TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L, 血脂* mmol/L CHO, TG, LDL-C，HDL-C 凝血功能*BT PC APTT PT HBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □胸部 X线检查*△ 1正常2异常□ —13—

最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套

健康体检表 姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生 内容检查项目 症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压 左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数 （BMI） Kg/m2 老年人健康状态 自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理 能力自我评估* 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 □老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 □ 生活方式体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□ 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□ 日吸烟量平均支 开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天□ 日饮酒量平均两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否□ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□

个人基本信息健康体检表

个人基本信息表 姓名：编号□□□-□□□□□ 性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生 日期 □□□□□□□□ 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名联系人电话 常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□ 职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□ 婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□ 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗 4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他 □/□/□ 药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□ 既往史疾病 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病 13其他 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月 手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□ 家族史 父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□ 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他 遗传病史1无2有：疾病名称□ 残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾 6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□

健康体检表填写规范

健康体检表填写规范 一、体检时间责任医生 体检时间要求填写具体时间 责任医生要求与随访医生一致 二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征) 高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、 糖尿病三多一少 三、一般情况 1.温度正常胰温36-37，女子高男子0.35 2.脉率正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-85 3.呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:4 4.血压一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是 30-40 mmHg 。一般大于 60 mmHg ，称为脉压差增大，小于 20 mmHg称为脉压差减小。 引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。 引起脉压差减小的常见疾病：心包大量积液、缩窄性心包炎、

严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血症等。 正常血压 :收缩压<120mmHg 和舒张压<80mmHg 正常高值 :收缩压120～139mmHg 和舒张压80～89mmHg 高血压 :收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg 1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg 或舒张压90～99mmHg 2级高血压（中度）:收缩压 160～179mmHg 或舒张压100～109mmHg 3级高血压（重度）:收缩压≥180mmHg 或舒张压≥110mmHg 单纯收缩期高血压: 收缩压≥140mmHg 和舒张压<90mmHg 高血压高血压患者心血管危险分层标准： 危险因素:吸烟；血胆固醇>220mg/dl；糖尿病；男性年龄>55 岁，女性>65岁；早发心血管疾病家族史(发病年龄：女性<65

职业健康检查表

编号： 类别：上岗前（） 在岗期间（） 离岗时（） 应急照射（） 事故照射（）放射工作人员职业健康检查表 姓名： 工作单位： 单位电话： 体检单位： 检查日期： 中华人民共和国卫生部印制

填表说明 一、《放射工作人员职业健康检查表》适用于劳动者上岗前、在岗期间、离 岗时及应急照射职业健康检查。 二、请详细填写第1页至第4页，用人单位核实后在封面加盖公章。 三、按照《GBZ 235-2011 放射工作人员职业健康监护技术规范》要求确定体 检项目，必检项目不得缺项，如有特殊情况请提前告知。 四、《放射工作人员职业健康检查表》每次体检一人一本。

单位地址： 邮政编码：□□□□□□联系人：电话： （个人基本资料） 姓名：性别：出生日期：年月日 出生地：民族：职务/职称： 居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭地址：邮政编码：□□□□□□ 个人联系电话： 文化程度： 01小学 02初中 03技校 04职高 05高中06中专 07大专 08 大学 09研究生以上 职业照射种类：

非放射工作职业史 放射工作职业史 既往患病史（包括职业病史）

月经史 初潮（岁） 末次月经或停经年龄： 婚姻史 结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况： 生育史 孕次： ， 活产： 次， 早产： 次， 死产： 次， 自然流产： 次， 畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因： 现有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 月 子女健康情况： 个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等） 不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 ， 支/天， 共 年，戒烟 年 不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 ， 共 年 家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等） 经期（天） 周期（天）

健康体检表(范本)

well, with the effectiveness of services to defend the interests of the masses. Third, we should strive to do well. To a chi eve good pra ctical results, the key is to know the la w, to grasp the laws a nd usi ng laws. Office of economi c devel opme nt, social pr ogress, there are rul es to follow. Only a ct accordi ng to the la w, to over come bl indness and strengtheni ng initiative, creative. Worki ng in the Office, we should be good at analyzing t he essence of thing s, to find regular thi ng, chang e from passive to a ctive, to seek one. Investee 2. esta blishment of evaluati on sy stem. Evaluation system is essentially an incentive mechanism, the eval uation was obje ctive and fair, reasonabl e, and ca n stimulate a person's e nergy, mobilizi ng pe opl e's ent husiasm or be misleadi ng, dampened the enthusia sm of people. At present, the conce pt of pe ople-or iented people, but to esta blish and perfect eval uation syste m is still lagging be hind. Work in thi s area shoul d be seriously caught up. "Thr ee emphasis on" to take advantage of. Is a focus on standards a nd scie ntific. A fundamental poi nt of the evaluati on criteria, is to keep contact, devel opment, comprehensive eye evaluati on of cadre s. Office work, bot h "recor d" and "pote ntial performa nce"; bot h subje ctive efforts, take a nother look at the objective conditi on; bot h "pragmatic" enoug h, take a nother look at the "retreat" level. Se cond, focus on parti cipa ting the breadth of the subject. Evaluation of cadres m ust give full play to democracy, ca dres a nd the masse s ha ndi ng over evaluation. Office work services lea dersh ip a nd service base, serve the people, t hen nomi nated t he main object wi ll contain a variety of servi ces, so t hat assessme nt was a ccurate and to av oid one-si dedness. T hird, pay attention to the seri ousness of the conclusi on. The use of evaluati on fi ndi ngs is mai nly embodie d i n his dire ction. Permitted t o choose one, it would be tantam ount to esta blishing a banner. Evaluation ca n't take care of the balance, other wise it w oul d undermine the offset the positive significance of eval uation. Office of the party committees at all levels shoul d take the fi ndi ngs as on t he cadres ' bonus-pena lty, a n important ba sis for fut ure movements, incentive a nd restrai nt effect of making evaluations. 3. Preve ntion of understanding "infi delity". People-ce ntered development, concrete is dialecti cal,. In pra ctice i n the pr oce ss, to prevent one-sided and still l ook, from act ual people. One is to use diale ctical point of view to understa nd. Huma nist is the core of the scientific Outl ook on devel opme nt, remains the dev elopment of the scientifi c Outl ook on development emphasizes, is stil l taking economic constructi on a s the Center. A ny departure from the d evelopment of thought a nd a ction, is a misinter pretation and misundersta nding of people-orie nted. A dher e to pe ople-ori ented bot h to overcome one-side dne ss of the old, but al so to prevent one-side dness, not accelerati ng the development of pe opl e and t he oppositio n. M ust be very clear, pe ople oriente d and spe edi ng up development is not oppose d, but consi stent, we should never be 健康体检表 姓名：编号：□□-□□□□□□ 体检日期责任医生 内容检查项目 症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性□ 简易智力状态检查量表，总分 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□ 抑郁评分检查，总分 生活质量*SF36评分 查体头 颈 部 眼科 视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼） 色觉*：1正常 2异常□ 眼底*：1正常 2异常□ 其它异常*：□耳鼻喉科 （1）耳 听力：1听见 2听不清或无法听见□ 外耳：1正常 2异常□ （2）鼻 结构*：1正常 2异常□ 鼻窦*：1正常 2异常□ 嗅觉*：1正常 2异常□ （3）咽*：1正常 2异常□ （4）其它*：1正常 2异常□口腔科* 唇： 1正常 2异常□ 粘膜： 1正常 2异常□ 牙齿： 1正常 2异常□ 牙龈： 1正常 2异常□ 其它： 1正常 2异常□胸部 胸廓： 1正常 2异常□ 呼吸音：1正常 2异常□ 啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏 心率次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□ 杂音：1无 2有□

最新职业健康体检表(1)

姓名： 性别：年龄： 单位名称： 联系电话： 工号： 编号： 填表日期： 类别： 职业健康检查表 莱西市夏格庄中心卫生院印制

个人基本资料： 姓名：性别： 身份证号：出生年月： 婚姻状况：总工龄： 损害工龄： 毒害种类各类名称[接触的（或拟接触的）职业病危害因素]：*油墨* 必检项目提示表： 血常规 ALT 胸透 尿常规B超 X 线片 其它： 受检人签名：用人单位签章：年月日年月日

姓名： 2/8 一、职业史（有受检者本人填写） 二、既往病史：无 三、家族病史：无 四、急慢性职业病史： 病名：无诊断日期： 诊断单位：是否痊愈： 五、月经史：初潮年龄岁经期周期天停经年龄岁 六、生育史：现有子女人流产次早产次死产次 异常胎次 七、烟酒史：不吸烟偶尔吸烟经常吸烟包/天共年 不饮酒偶尔饮酒经常饮酒 ml/天共年

姓名： 3/8 症状 项目名称检查结果项目名称检查结果 头痛- 头（晕）昏 - 眩晕- 失眠 - 嗜睡- 多梦 - 记忆力减退- 易激动- 疲乏无力- 低热- 盗汗- 多汗- 全身疼痛- 性欲减退 - 视物模糊- 视力下降 - 眼痛- 羞明 - 流泪- 嗅觉减退 - 鼻干- 鼻堵 - 流鼻血- 流涕 - 耳鸣- 耳聋 - 口渴- 流涎 - 牙痛- 牙齿松动- 刷牙出血- 口腔异味 - 口腔溃疡- 咽痛 - 气短- 胸闷 - 胸疼- 咳嗽 - 咳痰- 咳血 - 哮喘- 心悸 - 心前区不适- 食欲减退 - 消瘦- 恶心- 呕吐- 腹胀- 腹痛- 肝区痛- 腹泻- 便秘- 尿频- 尿急- 尿血- 皮下出血- 皮肤瘙痒- 皮疹- 浮肿- 脱发- 关节痛- 四肢麻木-

健康体检表(范本)

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□ 体检日期责任医生 内容检查项目 症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能* 1粗筛阴性2粗筛阳性□ 简易智力状态检查量表，总分 情感状态* 1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/□ 抑郁评分检查，总分 生活质量*SF36评分 查体查体头 颈 部 眼科 视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右 眼） 色觉*：1正常2异常 □ 眼底*：1正常2异常 □其它异常*： □

—12— 耳鼻喉科 （1）耳 听力：1听见 2听不清或无法听见 □ 外耳：1正常 2异常 □ （2）鼻 结构*：1正常 2异常 □ 鼻窦*：1正常 2异常 □ 嗅觉*：1正常 2异常 □ （3）咽*：1正常 2异常 □ （4）其它*：1正常 2异常 □ 口腔科* 唇： 1正常 2异常 □粘膜： 1正常 2异常 □牙齿： 1正常 2异常 □牙龈： 1正常 2异常 □ 其它： 1正常 2异常 □ 胸腹部 胸 部 胸廓： 1正常 2异常 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 啰 音：1正常 2干啰音 3湿啰音 4其它 □ 心 脏 心率 次/分 心 律 ： 1 齐 2 不 齐 3 绝 对 不 齐 □ 杂音 ： 1 无 2 有 □