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袪湿剂笔记—温化寒湿

笔记 袪湿剂—温化寒湿

一、苓桂术甘汤《金匮要略》
【组成】茯苓四两(12g) 桂枝去皮三两(9g) 白术二两(6g) 甘草炙,二两(6g)
【用法】上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服(现代用法:水煎服)。
【功用】温阳化饮,健脾利湿。
【主治】中阳不足之痰饮。胸胁支满,目眩心悸,短气而咳,舌苔白滑,脉弦滑或沉紧。
◆中阳(脾胃阳气)不足,实际上是中焦虚寒的一种基础。中阳不足,导致水湿不化,痰饮内停,病位明确是饮停中焦。从表现来看,水饮停蓄,饮邪为阴邪,停蓄就会阻滞气机。气机不利,饮邪会随气上逆。饮邪上逆可以水饮犯肺,短气、咳嗽、胸胁支满。这是常见的。饮邪上逆,上干[干gān,犯也]头目,上干清阳,可以头晕目眩。心悸,也是水饮内停,水气凌心经常出现的现像。
【方解】本方所治痰饮乃中阳素虚,脾阳不足,脾失健运,气化不利,水湿内停所致。盖脾主中州,职司气化,为气机升降之枢纽,若脾阳不足,健运失职,则湿滞而为痰为饮。而痰饮随气升降,无处不到,停于胸胁,则见胸胁支满;阻滞中焦,清阳不升,则见头晕目眩;上凌心肺,则致心悸、短气而咳;舌苔白滑,脉沉滑或沉紧皆为痰饮内停之征。仲景云:“病痰饮者,当以温药和之。”(《金匮要略》)故治当温阳化饮,健脾利水。本方重用甘淡之茯苓为君,健脾利水,渗湿化饮,既能消除已聚之痰饮,又善平饮邪之上逆。桂枝为臣,功能温阳化气,平冲降逆。苓、桂相合为温阳化气,利水平冲之常用组合。白术为佐,功能健脾燥湿,苓、术相须,为健脾祛湿的常用组合,在此体现了治生痰之源以治本之意;桂、术同用,也是温阳健脾的常用组合。炙甘草用于本方,其用有三:一可合桂枝以辛甘化阳,以襄助温补中阳之力;二可合白术益气健脾,崇土以利制水;三可调和诸药,功兼佐使之用。四药合用,温阳健脾以助化饮,淡渗利湿以平冲逆,全方温而不燥,利而不峻,标本兼顾,配伍严谨,为治疗痰饮病之和剂。
此方服后,当小便增多,是饮从小便而去之征,故原方用法之后有“小便当利”之说。此亦即《金匮要略》“夫短气有微饮者,当从小便去之”之意。

方解: 
君 茯苓 渗湿利水,健脾除湿,平冲降逆
臣 桂枝 温阳化气,输水走皮毛,从汗而解,平冲降逆
佐 白朮 苦温,能健脾燥湿制痰湿
使 甘草 调和诸药,补气(甘能补中)
◆茯苓擅长于治疗水饮上逆的这种冲逆引起的心悸头眩。对于茯苓这类用法,在仲景使用当中有规律性的反应。如五苓散,也是用茯苓,它也有这种平冲降逆,针对水气上逆这个

用法。全方通过利水渗湿化饮,茯苓健脾也有助于化饮。方中的桂枝,擅长温阳化气,能温化水液。桂枝茯苓同用,是一种既能温阳化气,更是平冲降逆的一种基本组合。
◆桂枝的平冲和茯苓的平冲,有一定区别。桂枝往往对寒气上逆,偏寒,跟茯苓同用,往往水气上逆。
◆白朮的燥湿和茯苓的渗湿相配,有助于除湿祛饮。而且茯苓白朮都能健脾,白朮桂枝相配,又是温阳健脾的一个基本的常用组合。
◆作为中焦虚寒的基础,内生之寒,温必兼补。桂枝之温和甘草之补相结合,也是治疗内生之寒,温补结合的一种结构。
◆茯苓+桂枝:既温阳化气又平冲降逆,两个同用,往往平水气之上逆。
◆茯苓+白朮:茯苓长于渗湿利水,白朮苦温燥湿,仲景这种配伍关系影响到后世像四君子汤,茯苓白朮汤等,就是以茯苓、白朮为主体的方,名字叫茯苓白朮汤的在《中医方剂大辞典》里就有上百张方。这种配伍对后世影响非常大。
◆桂枝+白朮:桂枝白朮,后来附子白朮这些,从仲景时代开始,这类温阳健脾结构已经用得比较多了。
◆桂枝+甘草:温通心阳,平冲降逆。在张仲景的经方里,是个桂枝甘草汤,它本身可以温通心阳,也能平冲降逆。
◆茯苓+甘草:不滋满反泄满。若单用甘草,容易令人中满,苓、甘相配,甘草就不会引起中满。
◆本方是一个温阳健脾治其本,利湿化饮治其标,标本兼顾的治疗中阳不足痰饮病的一张基础方。
【区别】本方与五苓散均为温阳化饮之常用方,组成中同有茯苓、桂枝、白术。五苓散以泽泻为君,臣以茯苓、猪苓,直达下焦,利水渗湿为主,主治饮停下焦之头眩、脐下悸、或吐涎沫等症;苓桂术甘汤以茯苓为君,臣以桂枝温阳化饮为主,四药皆入中焦脾胃,主治饮停中焦之胸胁支满、头眩、心下悸等症。
【辨证要点】本方为治疗中阳不足痰饮病之代表方。临床应用以胸胁支满,目眩心悸,舌苔白滑为辨证要点。
◆痰饮停于中焦以后,阻滞气机,胸胁支满,目眩心悸,眼睛发花,心跳,这个强调水饮之气上逆。
【加减变化】
1.咳嗽痰多者,加半夏、陈皮以燥湿化痰;
2.心下痞或腹中有水声者(肠鸣声响),可加枳实、生姜以消痰散水。
◆半夏、陈皮和本身的茯苓、甘草一结合,就是一个二陈汤。燥湿化痰、和胃降逆力量增强。心下痞或腹中肠鸣,用枳实、生姜。这都是张仲景用药的规律,心下痞,用枳实消痞导滞,也有助于水饮下行。生姜擅长于散水,所以腹中肠鸣,张仲景一般多用生姜。譬如生姜泻心汤这些。

【现代运用】本方适用于慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性水肿、慢性肾

小球肾炎水肿、梅尼埃病、神经官能症等属水饮停于中焦者。
【使用注意】
1.若饮邪化热,咳痰粘稠者,非本方所宜。本方主要是温和利结合,且全方偏温。
2.本方药性偏温,对中医辨证属阴虚,津液不足者,用之宜慎。
【苓桂朮甘汤和五苓散的比较】
共同点;都是水饮内停,都有水气上逆;三味药(茯桂朮)相同

苓桂朮甘汤
病机:痰饮,痰饮停蓄中焦
病位:中焦
药味:四味药,苓桂朮+甘草
水逆情况:反映在中焦向上,心悸,头晕目眩
用药:偏中阳不足,中焦虚寒基础,内生之寒,温必兼补 ,所以用甘草,甘草桂枝,温补结合;没有强调小便不利,没影响道下焦气化。

五苓散
病机:外邪入里,循经传腑,导致水饮停蓄下焦(蓄水证),影响膀胱气化,小便不利。
病位:下焦
药味:五味药,苓桂朮+泽泻、猪苓
水逆情况:脐下动悸,水逆,渴欲饮水,水入即吐,偶而咳嗽,吐涎沫,头眩都可发生。
用药:下焦,所以不用甘草。(甘草使药性缓流中焦)用泽泻、猪苓渗湿利水,因为小便不利

◆甘草容易使得药性缓流中焦,五苓散病在下焦,所以不用甘草用泽泻、猪苓,苓桂术甘汤病在中焦,所以不用泽泻、猪苓用甘草。这里随着证候的不同,用药变化很巧妙。

【药理作用】
1.抗心肌缺氧缺血,心律失常及正性肌力作用
(1)苓桂术甘汤具有调节异丙肾上腺素增加心肌牦氧量的作用。
(2)苓桂术甘汤能缓解异丙肾上腺素所致之心肌缺血,对异丙肾上腺素所致心肌缺血有明显保护作用。
(3)苓挂术甘汤对氯仿所致室颤有明显保护作用。
(4)对戊巴比妥钠所致心衰的实验表明,苓桂术甘汤能促进衰竭心脏的恢复。
2.苓桂术甘汤能促进TH细胞功能、恢复T细胞亚群的比例、增强IL-2活性,改善调节免疫功能。

【临床应用】
1.冠心病:用本方加味:茯苓30g,桂枝10g,白术25g,甘草5g,丹参25g,半夏15g,鸡血藤25g,黄芪20g。日1剂水煎服。治疗冠心病心绞痛16例。本组患者病程均在2年以上,其中2-4年13例,5-7年3例,男性12例,女性4例;年龄48-50岁6例,51-55岁8例,55岁以上2例。结果:显效(服药15剂,症状消失,心电图正常)10例;有效(服药25剂,症状明显改善,心电图缺血改善,室早减少)5例;无效(服药35剂,症状,心电图无变化)1例。

2.结核性渗出性胸膜炎:用本方加味:茯苓20g,桂枝、葶苈子、车前草各15g,槟榔12g,白术甘草各10g。每日1剂,水煎服。6剂为1疗程。兼气滞胸闷加枳实、厚朴各10g;低热盗汗加鳖甲、桑叶各10g;大便干燥加当归、郁李仁各10g。另配用抗痨西药异烟肼0.1g,每日3次,共服1年。

治疗结核性渗出性胸膜炎49例,男37例,女12例,年龄11-50岁;X线摄片合并肺结核者8例,无原发病灶者41例;小量积液15例,中等量积液28例,中等量以上积液6例;病史在3月以下至1年以上。结果:服药1-2个疗程后,中等量以上积液即可减为中等量;中等量积液则减为小量;小量积液能完全消失,共49例。其中积液消除最长36日,最短18日,平均24日,有效率为100%。

3.秋季腹泻:用本方加味:茯苓9g,炒白术5g,桂枝3g,甘草2g,肉桂1-2g,车前子3g,泽泻4g,神曲3g。呕吐者加制半夏4g。日1剂,分2-3吹口服。对照组:庆大霉素2000-3000U/kg体重,日2次。氢苄青霉素50mg/kg体重,日2次;氟哌酸5mg/kg体重,日3次;胃蛋白酶合剂2-5ml/次,日3次。其他治疗措施:如禁食、补液及对症处理两组患者相同。3日为1个疗程。治疗虚寒型秋季腹泻。其中苓桂术甘汤治疗组30例,对照组30例。60例中,男38例,女22例;年龄2个月至2岁3个月。两组患者辨证均为虚寒型,一般情况及病情比较无显著差异。疗效标准:痊愈:治疗6日,腹泻、发热、呕吐及上呼吸道症状消失,脱水纠正;无效:治疗6日以上,病情无好转改用其他治疗方法。结果:治疗组痊愈30例:平均泻止天数2.2日,治愈率100%。对照组痊愈26例,平均止泻天数4.4日,治愈率86.7%。两组患者的疗效(72小时内泻止为特效)比较经统计学处理差异有高度差异性(P<0.01)。平均泻止天数差异非常显著(P<0.01)。

4.器质性肝郁脾虚证:用本方加味:白术40-100g,桂枝15-20g,茯苓20g,甘草10g,三棱5-25g,莪术15-25g。文火水煎3次,取药液600ml,早、晚各服1次,每次20ml,每疗程4-6周,用药期间,忌食生、凉、油腻食物。治疗器质性肝郁脾虚证126例,其中男76例,女50例,男:女=1.52:1;32-49岁46例,50-59岁34例,60-69岁34例,70-76岁12例;病程最短2个月,病程最长24年,平均1.5年。结果:痊愈:症状全部消失,胜任原来工作,45例;基本痊愈,症状大部分消失,能胜任工作,共30例,好转:症状有所好转,但症情有所反复,程度轻,共39例。

5.美尼尔氏病:用本方加味:云苓3Og,桂枝10g,白术15g,甘草5g,泽泻20g代赭石30g(先煎)。每日1剂,清水煎服。眩晕剧烈者加天麻10g,夏枯草5g;恶心呕吐者加法夏10g,吴萸5g,生姜3片;耳鸣耳聋者加远志10g,石菖蒲10g;肢冷加熟附子159g,党参15g。治疗美尼尔氏病53例,其中男21例,女32例;年龄30-45岁。结果:近期治愈(症状完全消失,行动自如)者32例,好转(症状明显减轻)17例,无效4例,总有效率92.5%。

6.病毒性角膜炎:用本方加附子:茯苓30g,桂枝10g,白术30g,甘草10g,熟附子10-15g。

兼胞轮红肿,加甘菊花30g、车前子30g,腰膝酸冷等阳虚之作,重用附子20-30g,儿童剂量酌减,水煎每日1剂,早晚分服。治疗病毒性角膜炎31例,均有起病急、羞明流泪,疼痛,异物感等,继则黑睛出现翳障,呈点状、星状。其中男17例、19只眼,女14例、16只眼;年龄10-65岁;发病最短2日,最长者1个月。结果:服药7剂,翳障消退者9例、10只眼;服药14剂,翳障消退者10例、12只眼;服药21剂,臀障消退者5例、5只眼;眼药30剂,翳障消退者3例、3只眼;无效4例、5只眼;总治愈率为87.0%。

7.异位性皮炎:用本方:茯苓4g,桂枝3g,白术2g,甘草3g。加水400ml,煎至200ml,去滓,分2次饭后服。治疗异位性皮炎1例,经用药1年后获的痊愈,半年后随访,一直未见复发。

二、真武汤《伤寒论》一类方
【组成】茯苓三两(9g) 芍药三两(9g) 白术二两(6g) 生姜切,三两(9g) 附子一枚(9g)炮,去皮,破八片
◆关于真武汤的剂量,伤寒论中真武汤的的配比组成:茯苓、芍药、生姜(切)各三两,白术二两,附子一枚(炮,去皮,破八片)。根据考古已有定论的研究结果,汉代一两约合现代15g,那么真武汤的组成应为:茯苓 45g,芍药 45g,生姜 45g, 白术30g,制附子20g,此量是3副的量,每副应是该总量的1/3,既茯苓15芍药15生姜15白术10 炮附7
【用法】以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服(现代用法:水煎服)。
【功用】温阳利水。
【主治】脾肾阳虚水泛证。畏寒肢厥,小便不利,心下悸动不宁,头目眩晕,身体筋肉瞤动,站立不稳,四肢沉重疼痛,肢体浮肿,腰以下为甚;或腹痛,泄泻;或咳喘呕逆。舌质淡胖,边有齿痕,舌苔白滑,脉沉细。
◆主治看起来很复杂,实际上都是寒饮内停以后,泛滥到各个部位,由上到下,由内到外,出现的各种表现。主要分为三个方面:
1.疾病的性质。整体是个阳虚,时间较长。所以畏寒肢厥是简明扼要的一种基本见证。
2.水泛证。饮邪或上干清阳,或饮邪迫肺,或饮邪犯胃,或饮邪凌心,或饮走肠间,或饮泛体表,或饮浸渍筋肉等等。在每个应当运用真武汤的病人身上,往往只出现其中的一部分。
3.舌像脉像的佐证,像舌淡胖,边有齿痕这些较明显。

【病机】本证是由肾阳虚导致脾阳虚,水湿不运内聚而生;肾阳虚是本,脾阳虚水湿内停是标。
◆阳虚指的是脾肾阳虚以肾阳虚为主。
◆水湿泛滥,它的前提是水湿内停,表现为小便不利。小便不利,就要水湿泛滥。
◆真武汤证阳虚水泛证,可以有畏寒肢厥,膀胱气化受阳虚的影响,可以有小便不利。
◆水湿泛滥由下到上,由内到外细分,可产生诸多水

湿内停泛滥的表现
1.水饮向上,上干清阳 ─ 头目眩晕
2.水气凌心 ─ 心中悸动
3.饮邪、寒饮之气上逆,迫肺干胃 ─ 咳喘呕逆
4.寒饮流注肠道 ─ 泄泻
5.脾肾阳虚,阴寒内停,寒性收引凝滞,不通则痛 ─ 腹痛
6.水湿由内向外泛滥,水泛肌表 ─ 水肿
7.水饮侵渍筋肉 ─ 肌肉瞤动(肌肉像眨眼睛一样的跳动。)
8.饮邪泛滥阻滞在骨节、经络 ─ 可一时站立不稳,或四肢沉重疼痛

【方解】本方为治疗脾肾阳虚,水湿泛溢的基础方。盖水之制在脾,水之主在肾,脾阳虚则湿难运化,肾阳虚则水不化气而致水湿内停。肾中阳气虚衰,寒水内停,则小便不利;水湿泛溢于四肢,则沉重疼痛,或肢体浮肿;水湿流于肠间,则腹痛下利;上逆肺胃,则或咳或呕;水气凌心,则心悸;水湿中阻,清阳不升,则头眩。若由太阳病发汗太过,耗阴伤阳,阳失温煦,加之水渍筋肉,则身体筋肉瞤动、站立不稳。其证因于阳虚水泛,故治疗当以温阳利水为基本治法。本方以附子为君药,本品辛甘性热,用之温肾助阳,以化气行水,兼暖脾土,以温运水湿。臣以茯苓利水渗湿,使水邪从小便去;白术健脾燥湿。佐以生姜之温散,既助附子温阳散寒,又合苓、术宣散水湿。白芍亦为佐药,其义有四:一者利小便以行水气,《本经》言其能“利小便,《名医别录》亦谓之“去水气,利膀胱”;二者柔肝缓急以止腹痛;三者敛阴舒筋以解筋肉瞤动;四者可防止附子燥热伤阴,以利于久服缓治。如此组方,温脾肾以助阳气,利小便以祛水邪。

君 附子 温阳
臣 白朮 健脾燥湿(中焦)
茯苓 健脾渗湿利水(下焦)
生姜 温胃散水(上焦),和胃降逆
佐 (白)芍药
◆附子+干姜,附子无姜不热,强化温阳必加附子
◆《神农本草经》里提到芍药利小便,他说芍药能够破阴结,除血痺,利小便。除血痺带有活血的意思,利小便有利水的意思,血和水都属于阴液的范围,是在破阴结基础上,不是它直接的利小便。芍药第二个意义,可以止腹痛。它主治阴寒凝滞的,芍药可以缓急舒筋,对于解除筋肉瞤动,有一定作用,通过缓急或者活血这类,解决了原因,达到通利小便的目的,是种间接。
◆芍药在这里制约附子的燥热这一点也不容忽视,因为这个方针对的是阳虚水泛这种基础病机,并不是专门针对哪一个病,所以病程都比较长,服用时间也较长。附子如果服用时间较长,温燥容易伤阴。芍药是阴柔之品,能缓和制约附子的温燥。使得真武汤能够服用时间较长。在实践中,开附子往往和白芍同用。尤其要服用多剂的,缓治的,一般白芍都要用到附子三分之二用量以上,附

子量越大,白芍量增加也越多。有些老中医,经常附子用到一两、二两,白芍跟上去也用到它的三分之一,甚至于等量,来制约附子的温燥。有助于使得真武汤能够服用时间较长。
◆方中附子宜用制附片,且应久煎;其中生姜务必是新鲜的,取其宣发之性,而不能用干姜代之,不然就失去用姜的意义。
【方解2】
君 附子 大辛大热,使肾阳得复、气化得行。水为阴邪,“阴得阳助则化”;此即“壮元阳以消阴翳”。
臣 白术 甘苦而温,燥湿健脾,颇合“脾喜燥恶湿”之性,附子振肾阳于先,姜、术复脾阳于后。
茯苓 甘淡平,入脾肾诸经。既助姜、术之健脾强运,又可淡渗水湿,使阴邪从小便而行。
佐 生姜 辛而微温,走而不守,宣肺温胃,助附子行散溢于肌表之湿。
芍药 1柔肝以止腹痛.2敛阴护液,敛阴缓急,以治身瞤动.3防姜、术、附等温燥之品伤阴之弊.4《本经》载芍药“能利小便”。

【辨证要点】本方为温阳利水之基础方。临床应用以小便不利,肢体沉重或浮肿,舌质淡胖,苔白脉沉为辨证要点。
◆疾病的性质整体是个阳虚。往往这类阳虚的时间还较长。所以畏寒肢厥是把握阳虚的一种基本见证。
◆水泛证。在每个应当运用真武汤的病人身上,可以出现饮邪上干清阳、饮邪破肺、饮邪犯胃、饮邪凌心、饮走肠间、饮泛体表或饮浸渍筋肉等等这些当中的一部分。这是基本的阳虚见证加上部分的水泛见证。
◆真武汤临床运用范围是很广的,它水湿泛滥的表现是多种多样的,这个水湿泛滥的一些表现,水饮向上,上干清阳,造成头部眩晕。张仲景《伤寒论》说到真武汤证,身瞤动,瞤,眨眼睛,就是肌肉像眨眼睛一样。筋肉的跳动。从主治看,很复杂,实际上都是寒饮内停以后,泛滥到各个部位,泛滥到由上到下,由内到外,可以出现各种表现。舌像脉像,舌质淡是阳虚的表现,舌质胖是水湿壅滞,诊断学上讲,舌体胖,两种情况居多,一种是水湿壅滞,一种是血分热毒充斥,可以造成舌质肿胀。在这里舌质淡,这种胖是水湿壅滞,水湿壅滞这种胖就显示出嫩的特点,由于舌体胖,和牙齿相挤,这种病程较长,就产生齿印,所以舌质淡胖嫩,有齿印,是真武汤证水湿内停泛滥的一个舌像上特点。苔一般白滑,和苓桂朮甘汤证基本一致。舌苔白滑,就是说水湿内停较重。脉可以沉细,沉细是脾肾阳虚,阳气不足。

【加减变化】
1.若水寒射肺而咳者,加干姜(增强附子的温阳,同时温脾肺)、细辛(温肺散水,助附子温阳,有助宣肺,可治喘咳),五味子敛肺止咳;
2.水湿泛滥肠道,阳虚泄泻,去芍药之阴柔,加干

姜以助附子温里散寒;(姜附同用,增强温阳)(若有腹痛,还是可以用芍药)
3.水寒犯胃而呕者,加重生姜用量以和胃降逆,可加吴茱萸(温胃祛寒,和胃降逆)、半夏(和胃降逆,燥湿也有助于针对水湿内停泛滥)以助温胃止呕。
【现代运用】本方常用于慢性肾小球肾炎、心源性水肿、甲状腺功能低下、慢性支气管炎、慢性肠炎、肠结核、美尼尔综合征等属脾肾阳虚,水湿内停者。
◆运用真武汤应切实掌握“温阳利水”这个大法,不能局限于肾炎水肿。临床上凡是“阳虚水肿(水邪泛滥)”,无论其病在何脏,均可使用。这样就能正确地扩大其运用范围。
◆临床有用真武汤和三仁汤结合和用五苓散和三仁汤结合治疗肥胖病的报道,效果不错。机理是通过利水渗湿起到减肥作用。脂肪的形成,人体的肥胖,机理从《内经》说就两个方面,(1)肥人多虚,阳气不足,气虚了,(2)肥人多湿,痰湿内停。多余的脂肪,中医不是看它津液,而是痰湿。这个病机就叫“阳虚水泛,脂凝液聚”。

【用药禁忌】孕妇忌服。
【不良反应】过量有毒性反应,临床中偶有口干、便结。
【临床应用】
 1.眩晕:应用本方。附子15g,白术(捣)30g,白芍50g,茯苓50g,生姜50-100g。以水1750ml,先煎附子40分钟以上,再入它药,煎至500ml,分3次饭前服,1日服完。重症呕吐不止者,去附子,加重生姜至100-150g,小便频数者去茯苓治疗眩晕病162例,男35例,女127例。疗效标准:痊愈;诸症消除,1年半发作。好转:眩晕减其大半,在半年内有时发作,但较前为轻;无效:诸症未减。结果:痊愈102例(63%),好转35例(22%),无效25例(15%),总有效率为85%。
 2.慢性肾功能衰竭:应用本方加减:附片、茯苓、白术、白芍、西洋参、泽泻、怀牛膝、黄连、苏叶、猪苓。随证加减,日1剂水煎服。治疗慢性肾衰12例。结果:临床缓解3例,显效5例,有效2例,无效2例;总有效率为83.33%。实验结果发现该方能提高实验动物的摄食量,增加尿量,降低BUN、Scr,在调节电解质和氨基酸代谢平衡方面皆有明显作用。
 3.经闭:应用本方加味:附子15g,干姜10g,肉苁蓉15g,茯苓15g,白术15g,桃仁15g,白芍15g。水煎服。治疗肾阳虚经闭60例。诊断标准:已婚或未婚成年女子,月经周期已经建立之后又续发闭经在3个月以上,并有明显肾阳虚症状者。妊娠、授乳期经闭以及青春期、更年期经闭者不在此列。结果:自觉症状消失,月经复潮且周期正常持续达3个月以上,为临床治愈,共54例;月经虽已复潮,但量少周期不准,自觉症状未完全消失,为有效,共4例;自觉症状无改变,月经末复潮,为无

效,共2例;总有效率为96.6%]3]。
 4.不安腿综合征:应用本方加味:制附子10g,白芍30g,生龙骨30g,生牡蛎30g,白术15g,茯苓15g,钩藤15g,全蝎6g,生姜6g,甘草6g。每日1剂,水煎服,15日为1疗程。治疗不安腿综合征25例,男13例,女12例;年龄25-62岁;病程最短3个月,最长者1年。本组病者均有单侧或双侧小腿腓肌不明显抽搐的不安腿综合征症状,有不可言语的酸、麻、胀,似痛非痛,时似抽搐,时有触电样感,休息时较活动时甚,须拍打、捉拿或拳击后稍缓解,有时须活动下肢才感舒适。本病须排除腿外伤后遗症、下肢静脉炎、高热抽搐、腹泻后缺钙及高血压、癔病、神经官能症等疾患。结果:治愈(经治后症状完全消失)15例,显效(经治疗后明显减轻,不影响生活和工作)8例,无效(同治疗前)2例。服药最少者10剂,最多30剂,平均20剂,有效率92%

【方论】《古今名医方论》赵羽皇:“真武一方,为北方行水而设。用三白者,以其燥能制水,淡能伐肾邪而利水,酸能泄肝木以疏水故也。附子辛温大热,必用为佐者何居?盖水之所制者脾,水之所行者肾也,肾为胃关,聚水而从其类。倘肾中无阳,则脾之枢机虽运,而肾之关门不开,水虽欲行,孰为之主?故脾家得附子,则火能生土,而水有所归矣;肾中得附子,则坎阳鼓动,而水有所摄矣。更得芍药之酸,以收肝而敛阴气,阴平阳秘矣。若生姜者,并用以散四肢之水气而和胃也。”
 《伤寒论》:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,(瞤:shùn 古同“瞬”,眨眼:“眼瞤息微。”) 振振欲擗地者,真武汤主之。” “少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利。或下利,或呕者,真武汤主之。”
◆其实,“太阳病过汗”这个“因”是不尽然的。临床用真武汤,未必都是因发汗所伤。凡阳虚水泛的病机,或水邪泛滥而四肢或通体浮肿者,或咳喘水邪停肺者,皆可用真武汤。
【临床报道】用真武汤加丹参、红花等,治疗充血性心力衰竭30例,与同期使用强心利尿西药50例对照,结果该方对心肾功能均有显著改善,对机体内环境如血钠、钾、氯、血浆渗透压、血糖、尿素氮、血液pH值均无明显改变。提示该方对机体内环境干扰甚小。对照组对心率、尿渗透压的改善,只接近显著,远不如中药组稳定,且在治疗中极易发生水、电解质紊乱,酸碱代谢失衡,血浆渗透压改变等(中西医结合杂志,1984;4:589)。

附方、附子汤(《伤寒论》)
【组成】附子二枚[18g],炮去皮,破八片 茯苓

三两[9g] 人参二两[6g] 白术四两[12g] 芍药三两[9g]
【用法】上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
【功用】温经助阳,祛寒除湿。
【主治】阴虚寒湿内浸,身体骨节疼痛,恶寒肢冷,舌苔白,脉沉无力等。

【附子汤与真武汤鉴别】
附子汤与真武汤相比,药物只差一味,就是不用生姜,改为人参二两。前者倍附子、白术,加人参,去生姜,虽仍以附子为君,但以白术为臣,两者配伍,附子温经助阳,白术燥湿健脾,组成祛寒湿之剂,主治寒湿所致的痹证。而真武汤则以附子与茯苓配伍,附子温阳,茯苓利水,组成温阳利水之剂,主治脾肾阳虚,水湿内停诸证。
◆附子汤不用生姜,体现的散水力量减少了(附子无姜不热),也不是作用于肺、胃,加人参体现在气虚症状比较明显。
◆附子汤,用真武汤的基础,附子既能温阳,又能温经散寒治痺痛。人参附子同用,温阳益气相结合温补力量更强。加茯苓、白朮和人参相配,来增强健脾益气作用。

【真武汤药理作用】
主要有提高心肌收缩力,改善缺血心肌的血氧供应,增加尿量,降低肌酐、尿素氮等作用。
1.提高心肌收缩力 (1)该汤剂对实验造型的心力衰竭犬和家兔能明显提高心肌收缩力。(2)附子、生姜的有效成分能激动心肌细胞受体,增加心肌收缩力。
2.改善心肌缺血的血氧供应 该汤剂对在体犬及家兔的心力衰竭的缺血状态有明显改善作用。
3.增加尿量,降低肌酐、尿素氮 对雄性大鼠喂养0.75%腺嘌呤饲料,至第24日处死,实验进入10日时,真武汤组按1ml/100g体重灌胃给药,连续给药14日,和对照组比较,该方能显著增加尿量,降低肌酐、尿素氮含量。
4.能显著降低尿ALb、尿IgG,通过对肺心病伴右心衰竭 28例服真武汤加减后测定尿 ALb、尿IgG。显示该方明显降低尿ALb、IgG含量。

附【真武汤案例】
用本方治疗高血压、风心病、眩晕、心动过缓等多种疾病,均以“阳虚水邪泛滥”为辨证要点,疗效都很满意。
1 治水肿 水肿应归咎于肺脾肾3脏,肺水者多为急性兼表,即肺气不宣,其病在表;脾肾水肿则多为慢性属里,责之于脾肾之虚;水肿反复发作,“肾功”无损伤,尿中检不出蛋白,又多责于肺肾气虚,从补益脾肾求治,能取得疗效。
病案举例:王某某,女,52岁,退休纺织女工,1984年4月10日就诊。全身水肿,眼睑下垂,面色虚浮,四肢清冷,脚跗浮肿,甚则下肢及阴尸皆肿,腹胀便软,头晕,精神疲乏,胸闷气短,食纳量少,小便短少,脉细而缓,舌苔润滑而灰。经尿常规多次检查未见蛋白,亦无

明显腰痛。心电图亦正常。处方:生黄芪20g,防己15g,连皮茯苓20g,白术15g,大腹皮10g,生姜3片,赤小豆30g,海桐皮15g。嘱服5剂,每日1剂,水煎分2次服。
二诊(4月15日):服上药3剂,自觉浮肿消退,小便增多,而服至4~5剂时,浮肿复起,小便反少,精神疲惫,呼吸气短,食纳少,四肢软倦,脉细弱,舌灰白而润。仔细分析,前用益气健脾利水之黄芪防己茯苓汤,3剂有效,何缘后4、5剂时,病未减而症复何故?实因病在肾,治在肺脾,虽前方3剂在益气之中利水,小有疗效,而全方侧重在利水,肾之真阳不足,治肺不治肾,非其治也。故改用真武汤:制附片10g,茯苓15g,白术15g,白芍 12 g,鲜生姜 3片。嘱服2剂,以观动静。
三诊(4月17日):浮肿几乎全消,精神好转,胸闷心慌如失,步行登五楼亦如常,食纳增加,小便清长,脉缓有力,舌红润,原方继进5剂。
四诊(4月22日):水肿全消,精神倍增,守方加生黄芪20g。嘱进5剂。
五诊(4月27日):未见反复,精神如常,病机势头已好转,遂从巩固疗效议治。拟用归脾汤加附子。处方:生黄芪15g,制附片10g,党参15g,远志10g,酸枣仁15g,广木香10g,白术10g,当归10g,茯苓15g,龙眼肉15g,炙甘草5g,生姜2片,大枣3枚。服3剂后,一切正常。继服20剂,以巩固疗效。
按:本病初始用黄芪防己茯苓汤有效,继之无效,深究其理,实属无视阳虚的病机,只治肺脾,且利水过甚;后改用真武汤,应手取效,是切中阳虚水肿的病机,故一服即效,且未见反复。最后以归脾汤加附子,仍不失于脾肾两补,是治本之图。随访3年,病者康复如常。

2 治眩晕
病案举例:柳某某,男,52岁,技术员,1984年11月5日就诊。自述眩晕日剧,发作时头眩昏,眼发黑,身体形寒,四肢不温,必饮热水,后方慢慢平静。甚则1日发数次,少则10多分钟,多则0.5h,无法坚持工作。病者形体偏胖,面色青苍,四肢疲乏,大便稀软,脉细弱,舌淡润。血压14.7/9.33 kPa。拟苓桂术甘汤加味:茯苓20g,桂枝10g,白术15g,炙甘草5g,生黄芪20g,灵磁石15g。嘱服5剂。
二诊(11月15日):眩晕有所改善,每日发作1~2次,其他症状未见好转,改用真武汤加味:制附片10g,茯苓20 g,白术15g,白芍10g,生黄芪20g,远志10g,灵磁石10g,生姜3片。
三诊(11月25日):服前方10剂后,眩晕若失,其他症状也好转。脉缓有力,苔薄白润。改用芪附六君汤善后。随访多年,未复发。
按:本例眩晕,病机属阳虚水邪上泛。除眩晕之外,所现均为阳虚、脾肾不足之症,故用苓桂术甘汤,只是健运

脾胃,小有转机,未能切中病机。后改用真武汤加黄芪,稍佐灵磁石之沉降,服之明显好转,真可谓“离照当空,阴霾四散”,肾阳振奋,水邪退却,眩晕自止。用芪附六君子汤调理,崇土制水,脾肺俱旺,水能敷布运输,病却身健,取得扶正固本之功。

3 治心动过缓 心动过缓属气虚阳虚者居多,或兼见痰饮,治疗有益气通阳、温阳化饮等法。临床所见阴虚者少,但可见心律不齐,心电图示心动过缓,未见心实质病变。用益气通阳法,或温阳利水法可获效。
病案举例:王某某,男,58岁,退休工人,1992年3月10日就诊。经多方检查,确认为心动过缓,心电图除外其他病变。自觉症:头晕,胸闷,精神疲乏,睡眠不宁,容易惊醒,饮食尚可,两便正常。如心率少于50次/min,则头晕,眼发黑,如超过70次/min,即感胸闷、烦躁,血压偏低14.7~16.0/8.66~9.33 kPa之间。脉缓两尺弱,舌淡润。拟益气通阳,用桂枝甘草汤加味:桂枝10g,炙甘草10g,生黄芪20g,党参15g,远志10g,柏子仁10g。文火煎0.5h,日1剂,分2次温服。嘱服10剂。
二诊(3月25日):脉稍有力,早起醒眼时心跳仍只有45次/min左右,精神不振,食纳量少,睡眠不实,面色晄白,大便偏软,小便清长,舌苔白润,脉缓弱两尺无力。处方:红参10g,制附片10g,生黄芪20g,茯苓15g,白术10g,白芍10g,桂枝10g,炙甘草10g,生姜3片。嘱文火煎1h,取浓汁温服。
三诊(4月10日):服10剂后,病者自觉精神好转,头重胸闷明显减轻,早间心律50次/min,最高时60~65次/min,脉缓稍有力,舌淡红 守方附片加至15g,红参改西党参20g。日1剂,温服浓汁。
后因病者下乡,在老家继续服上药,隔日1剂,共服120余剂。于1992年冬来诊,告之病情稳定,一直用原方未作加减,偶尔停药即用单味红参炖服。心律保持在60次/min左右,全身情况良好,遂停药。随访至1994年,病情稳定,未见复发。
按:本例心动过缓的病机是心肾阳虚,首用桂枝甘草汤加黄芪,取得一定疗效。但视其面容晄白、精神萎靡、眩晕、胸闷等症,一派心肾阳虚之象,故第2诊改投参芪真武汤合桂枝甘草汤,服10剂后明显改善症状。

4 治高血压 高血压病,一般多为肝肾阴虚,肝阳偏亢所致,治疗多以滋水涵木、平肝熄风为主,临床上肾阳不足,水气上凌,用真武汤温降高血压者,极为少见。因为温药可使阳升,通常可使血压升高,不可猛浪。所以,必须慎于辨证,掌握阳虚的辨证要点。其临床特征,应有全身性恶寒或兼有眩晕、浮肿、便溏等,脉应虚弱,舌苔白滑,舌质青淡,如有上述特征,用

温降高血压的方法是适宜的。
病案举例:黄某某,女,49岁,干部,1990年3月15日就诊。素有高血压病史,血压持续在22.7~25.3/12.0~14.7Kpa 之间。屡用复方罗布麻片、利血平、降压灵、尼群地平、心痛定等药,血压未能降至正常。近半年来,病者感觉精神萎靡,头目眩晕,全身疲惫,身形恶寒,比常人怕冷,经常下肢浮肿,小便短少,食欲减退,脉象沉细弱,舌体胖大、苔淡白滑润。综上诸症,病属肺脾气虚,肾阳不足。应益气补脾、温阳利水为法。拟真武汤加味:制附片10g,红参6g,茯苓20g,白术10g,白芍10g,生黄芪15g,牛膝10g,灵磁石15g(先煎),生姜3片。每日1剂,试服2剂。
服上药2剂后,病者精神明显好转,自谓全身有一种温煦之感,食欲增进,小便量增,浮肿消退,血压20.2/10.7 kPa ,脉沉缓有力,舌苔薄白。嘱守方5剂后,其病如失。脉沉缓有力,舌苔正常,血压18.0/10.0 kPa 左右,遂停药观察。半年后随访,未服降压药,血压正常。
按:临床上用温药降高血压是针对“肾阳不足,水气上凌”的病机,温阳利水,使之阴霾四散心阳振奋,肾水平持,使失调的阴阳趋于平衡,血压自然恢复正常。尽管此种病例少见,但一旦遇有,非用温降莫效。又因其与肝阳偏亢,迥然有别,故必须严格掌握,不可粗疏。

5 治风心病 风湿性心脏病,由于风湿的缘故,长期缓慢地对心脏功能的损害,病者身体的虚衰是无疑的。临床所见,此类风心病阳虚者居多,用温阳药治疗是符合病机的。
病案举例:黄某某,女,63岁,回族,退休工人,1987年4月就诊。从事纺织工作多年,一贯有关节疼痛的风湿病史,多次查抗“O”、血沉均高于正常值,并可闻及心脏Ⅱ级杂音。经各种检查确诊为风湿性心脏病(二尖瓣狭窄并闭锁不全,心功能三级,心房纤颤)。就诊时症状:心慌心悸,胸闷,气短不足息,颜面苍青,形体消瘦呈慢性病容,轻度浮肿,两下肢午后浮肿逐渐加剧,至午夜双脚不能步履,膝以下至脚底浮肿,按之凹陷不起,小便短少色清,大便稀软量少,食纳不馨量少,夜不能平卧,背恶寒怕冷,容易感冒,终日卧床。脉沉细弱、间歇,舌质淡润、苔白秽腻。拟真武汤加减:西党参15g,生黄芪30g,制附片20g,茯苓20g,白术15g,汉防己10g,海桐皮20g,玉米须30g,生姜3片。日1剂,文火煎1h,分两次温服。偶尔心跳过速,配以速效救心丸、心宝,或狄戈辛,病情得以控制,即停药,在服上述汤药时,辅以本院研制的“健脾益气冲剂”,日一小包,早间空腹服。
按:用参芪真武汤治疗风心病,取得很好的临床疗效

。本案用此方先后治疗7年,病情稳定,身体好转,并能持轻微家务,显示了它的临床疗效是可靠的。可以认为,本方是风心病属心肾阳虚、肺气不足的主方之一。诚然,风心病临床上也有气阴两虚、湿中挟热者,则不在此限,另当别论。
赵某,男性,41岁。盗汗五年,每_、三天一次,虽长期医治,未能获效。近三个月来,盗汗日益加重,每至下半夜二:时左右,汗出湿衣,渗及被褥,醒后汗止,全身发凉,白天困倦乏力,动则心悸,下肢浮肿,颜面少华,舌淡苔薄,脉沉细。脉症合参,证属阳气虚衰,阴寒内盛,故选用扶阳抑阴之真武汤治疗。药用制附片12克、生白芍12克、生白术15克、茯苓15克、生姜三片。服五剂后,盗汗竟止,精神转佳,脚肿消退。继以金匮肾气丸调治,随访未见盗汗复发。(《新中医》1984)
阳虚而致盗汗者,阳虚外不能固,阴盛内不能守,反迫汗外出是也。汗泄则阳更虚,阳更虚则汗愈泄,故延日久。真武汤振奋真阳,以消阴霾,阳复阴消,俾阴平阳秘,疾病乃愈。真武汤虽无止汗之功,然治病之理,远在径直止汗之上,此即所谓“不治之治”也。

三、实脾散《重订严氏济生方》一类方
【组方】厚朴去皮,姜制,炒 白术 木瓜去瓣 木香不见火 草果仁 大腹子 附子炮,去皮脐 白茯苓去皮 干姜炮,各一两(各30g) 甘草炙,半两(15g)
【用法】上口父 咀,每服四钱(12g),水一盏半,生姜五片,大枣一枚,煎至七分,去滓,温服,不拘时服(现代用法:加生姜、大枣,水煎服,用量按原方比例酌减)。
【功作】温阳健脾,行气利水。
【主治】脾肾阳虚,水气内停之阴水。身半以下肿甚,手足不温,口中不渴,胸腹胀满,大便溏薄,舌苔白腻,脉沉弦而迟者。治疗寒湿阴水的一张首选方
【方解】本方所治之水肿,亦谓阴水,乃由脾肾阳虚,阳不化水,水气内停所致。水湿内盛,泛溢肌肤,则肢体浮肿;水为阴邪,其性下趋,故身半以下肿甚;脾肾阳虚,失于温煦,则手足不温;水气内阻,气机不畅,则胸腹胀满;脾阳不足,腐熟无权则便溏;口中不渴,舌苔白腻,脉沉弦而迟为阳虚水停之征。治以温阳健脾,行气利水。方中以附子、干姜为君,附子善于温肾阳而助气化以行水;干姜偏于温脾阳而助运化以制水,二药相合,温肾暖脾,扶阳抑阴。臣以茯苓、白术渗湿健脾,使水湿从小便去。佐以木瓜除湿醒脾和中;厚朴、木香、大腹子(槟榔)、草果行气导滞,令气化则湿化,气顺则胀消,且草果、厚朴兼可燥湿,槟榔且能利水。甘草、生姜、大枣益脾和中,生姜兼能温散水气,甘草还可调和诸药

,同为佐使之用。诸药相伍,脾肾同治,而以温脾阳为主;寓行气于温利之中,令气行则湿化。
◆水肿分为阴水、阳水两类。阴水证是阳气不足,阳气不足,寒湿引起的水不化气,造成水湿内停,泛滥体表造成的水肿;阳水多有风邪外袭,水湿浸渍导致肺失宣降,脾失健运,发病急,水肿多由眼睑、头面而下,迅及全身,肿处皮肤绷急光亮,按之即起,兼见烦渴,小便赤涩、大便秘结。阴水,身半以下肿甚,这是阴水的特点。阳水,上半身先肿,以上半身为主,阴水下半身为主。实脾散是治疗阴水证的一个常用方。

方解
君 附子 温阳
干姜 附子无姜不热,温阳
臣 茯苓 健脾渗湿
白朮 健脾燥湿
佐 木瓜 祛湿利湿、舒筋活络
厚朴 苦温燥湿,芳香化湿(中焦)
木香 行气除满,和厚朴联用,消脘腹胀满(针对水邪阻滞气肌,脘腹胀满的病机)
大腹子 降气除满,祛水
草果 辛热祛寒,燥湿
佐使 甘草 补气,调和药性,调和缓和也适合久服,和附子干姜同用,像四逆汤,温补结合
生姜大枣 对内调和脾胃
◆实脾散是在真武汤的基础上发展而来,附子、茯苓、白朮,干姜是生姜变过来的,生姜改为干姜,升散之力减少,侧重在中焦;去掉芍药,再加一组行气药,基本是这样加减化裁形成的一张新方。附子干姜同用,附子无姜不热,增加了附子的温阳力量。
◆全方在温阳除湿利水基础上,行气除满比较突出。甘草和附子干姜同用,从结构上看像个四逆汤,温补结合。本身内在阳虚,有内生之虚寒,温必兼补。温补结合。
◆实脾散全方出发点,温阳健脾治本,行气利水治标。是在真武汤基础上加减化裁,把治疗阳虚水泛的方,转过来治疗脾肾阳虚,以脾为主。方中厚朴、木香、茯苓、白朮、干姜,是大量度,作用于中焦为主的。所以针对了它的病机,脾肾阳虚以温阳健脾为主。行气利水,就是在利水燥湿除湿的基础上结合行气。

【辨证要点】本方为治疗脾肾阳虚水肿之常用方。临床应用以身半以下肿甚,胸腹胀满,舌淡苔腻,脉沉迟为辨证要点。
◆水湿停滞中焦,阻滞气机,胸腹胀满是这个方证很重要的一个证候特点。
【加减变化】
1.若气短乏力,倦惰懒言者,可加黄芪补气以助行水;
2.小便不利,水肿甚者,可加猪苓、泽泻以增利水消肿之功;(本方利水力量稍显不足)
3.大便秘结者(腑气不通),可加牵牛子泻下以通利二便。
【现代运用】本方常用于慢性肾小球肾炎、心源性水肿、肝硬化腹水等属于脾肾阳虚气滞者。
【使用注意】若属阳水者,非本方所宜。
【比较】真武汤与实脾散均治阳虚水肿

,具温补脾肾,利水渗湿之功。实脾散的脾肾阳虚,侧重在脾,涉及到肾阳;真武汤侧重在肾,肾阳虚是本,脾阳虚水湿内停是标。主治范围,实脾散是以水肿为主,中焦虚寒(类似理中丸)脾胃阳气不足为主,脾主四肢。阳气不能温养四肢,就手足不温。这个和肾阳虚以后四肢厥逆,它有程度的不同。前者以附子为君,不用干姜,故偏于温肾,温阳利水之中又佐以芍药敛阴柔筋,缓急止痛,故其主治阳虚水肿见腹痛下利、四肢沉重疼痛等;实脾散以附子、干姜共为君药,故温脾之力胜于真武汤,且佐入木香、厚朴、槟榔、草果等行气导滞之品,主治阳虚水肿兼有胸腹胀满等气滞见症者。
【论述】
1.《医方考》:用白术、茯苓、甘草之甘温者补其虚,用干姜、附子之辛者温其寒,用木香、草果之辛温者行其滞,用厚朴、腹子之下气者攻其邪,用木瓜之酸温者抑其所不胜。
2.《金鉴》:脾胃虚,则土不能制水,水妄行肌表,故身重浮肿,用白术、甘草、生姜、大枣以实脾胃之虚也。脾胃寒,则中寒不能化水,水停肠胃,故懒食不渴,二便不实,用姜、附、草果以温脾胃之寒。更佐大腹、茯苓、厚朴、木香、木瓜者以导水利气。盖气者水之母也,土者水之防也,气行则水行,土实则水治,故名曰实脾也。
3.《方剂学》:本方所治之证,是谓阴水,缘于脾肾阳虚,阳不化水,水气内停所致。方中以附子、干姜为君,其中附子温脾肾,助气化,行阴水之停滞;干姜温脾阳,助运化,散寒水之沍凝;二者合用,温养脾肾,扶阳抑阴。茯苓、白术健脾燥湿,淡渗利水,使水湿从小便而利;木瓜芳香醒脾,化湿利水,以兴脾主运化之功;厚朴、木香、大腹子、草果下气导滞,化湿行水,使气行则湿邪得化。使以甘草、生姜、大枣调和诸药,益脾和中。群药相伍,共奏温暖脾肾,行气利水之效。然本方温补脾土之功偏胜,确有脾实则水治之功,故以“实脾”名之。

◆实脾散《医略六书》卷二十
【组成】白术2两(炒),附子1两(炮),干姜1两(炒),厚朴1两半(制),木香1两,茯苓1两半,泽泻1两半,猪苓1两半,炙草5钱,姜皮1两。
【用法】每服5钱,空心沸汤调下。
【功效】实脾利水。
【主治】命火衰微,不能生脾土而气滞不化,寒水侵浸,泛滥于肌肉之间,肿满如泥,脉沉迟者。
【论述】方中附子补火扶阳,白术实脾制水,干姜温中气以散寒,厚朴散滞气以除水,泽泻泻膀胱之水,茯苓渗脾肺之水,猪苓利三焦之水,姜皮散皮肤之水。为散,汤调,俾真火内充,则土暖水温而阴寒自散,滞气无不化,肿满无不除矣。
◆实脾散《

金鉴》卷五十四
【组成】草果仁(研)、大腹皮、木瓜、木香(研)、厚朴(姜炒)、白术(土炒)、茯苓、甘草(炙)。
【用法】加大枣2个,水煎服。
【主治】阴水。脾虚不能制水,肾虚不能主水,外泛作肿,内停作胀,二便不实,身不热,心不烦者。
◆实脾散《普济方》卷三八六 
【组成】萝卜子、木通、薏苡仁、车前子草、赤小豆、冬瓜仁。
【制法】上为末。
【用法】糯米汤调服
【功效】补脾消积,进食
【主治】积饮
【论述】本方所治之证是谓阴水,缘于脾肾阳虚,气不化水,水湿内停所致。「实脾」,语出《金匮要略》:「夫治未病者,见肝之病,知肝传脾、当先实脾……」,这里作温阳健脾之意。本方温补脾土之功偏着,可使脾实则水治。《医宗金鉴》曰:「盖气者水之母也,土者水之防也,气行则水行,土实则水治,故名曰『实脾』也」。

四、萆薢(Bìxiè)分清饮《杨氏家藏方》二类方
【组成】益智 川萆薢 石菖蒲 乌药各等分(各9g)
【用法】上为细末,每服三钱(9g),水一盏半,入盐一捻(0.5g),同煎至七分,食前温服(现代用法:水煎服,加入食盐少许)。
【功用】温肾利湿,分清化浊。
【主治】真元不足,下焦虚寒之膏淋、白浊。小便频数,浑浊不清,白如米泔,凝如膏糊,舌淡苔白,脉沉。
【病机】本方证为肾气不足,下焦虚寒,湿浊下注,肾失固摄所致。由于肾虚失封藏,膀胱失约,则小便频数,肾阳不足,气化无权,清浊不分,则小便混浊,白如米泔,或稠如膏糊。
【方解】本方主治之白浊,乃由下焦虚寒,湿浊不化所致。下焦虚寒,气化不利,肾失封藏,膀胱失约,故小便频数,尿浊如米泔,或如脂膏。治宜温暖下元,利湿化浊。方中萆薢利湿而分清化浊,为治白浊之要药,故以为君。石菖蒲辛香苦温,化湿浊以助萆薢之力,兼可祛膀胱虚寒,用以为臣,《本草求真》谓石菖蒲能温肠胃,“肠胃既温,则膀胱之虚寒小便不禁自止”。二药相伍,总以祛湿浊为主,故佐入益智仁、乌药温肾散寒。益智仁能补肾助阳,且性兼收涩,故用之温暖脾肾,缩泉止遗;乌药温肾散寒,除膀胱冷气,治小便频数。入盐煎服,取其咸以入肾,引药直达下焦,用以为使。原书方后云:“一方加茯苓、甘草”,则其利湿分清之力益佳。综观全方,利湿化浊以治其标,温暖下元以顾其本。
本方出自南宋医家杨倓的《杨氏家藏方》,原名“萆薢分清散”,及至元代《丹溪心法》亦引用此方,并改名为“萆薢分清饮”。本方改为丸剂,名“萆薢分清丸”(《北京市中药成方选集》)。
方解
君 萆薢 分清

化浊,长于治疗小便混浊(不管是湿热型、寒湿型的)
臣 菖蒲 芳香化湿,又化湿开窍,作用于心及小肠,间接有助于泌别清浊
佐 益智仁 温肾阳,也有帮助温阳化气基础上,缩泉(治疗小便太多)。
乌药 行气,温暖下元
◆萆薢长于治疗小便混浊,善于利湿,分清化浊,对白浊、膏淋,均善于治疗,不管是湿热型的、寒湿型的,往往都以它为主来治疗,是治白浊之要药。
【辨证要点】本方为主治下焦虚寒淋浊的常用方。临床应用以小便浑浊频数,舌淡苔白,脉沉为辨证要点。
◆常以小便混浊频数(膀胱气化失常)为使用依据。
【加减变化】
1.若兼虚寒腹痛者(下元阳气不足,产生内寒),可加肉桂、盐茴以温中祛寒而止痛;
2.久病气虚者(气虚明显,短气、乏力),可加黄芪、白术以益气祛湿。
【现代运用】本方适用于乳糜尿、慢性前列腺炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾炎、慢性盆腔炎等下焦虚寒,湿浊下注不化者。
【使用注意】湿热白浊则非本方所宜。
【临床案例】
1.慢性前列腺炎:李某,男,32岁,结婚五年无子,会阴部胀痛,小便频数短赤,尿后泌出米汤样粘液,滴沥难尽,遗精、早泄、阳痿,经检查诊断为慢性前列腺炎,拟方:萆薢15g,茯苓12g,车前子12g,黄柏10g,山栀子10g,益智仁、乌药、芡实各12g,桃仁8g,当归尾10g,甘草梢5g,共服药30余剂,病告痊愈。次年喜得一子。
2.白浊(《续名医类案》卷20):吴光禄闭精行房,患白浊,茎中痛如刀割,自服泻火疏利之剂不效,改服补肾之剂又不效。李诊之曰:精久蓄已足危害,况劳心之余,水火不交,坎离频用也,用萆薢分清饮加茯神、远志、肉桂、黄连,四剂即效。兼服补中益气汤一二剂而愈。
按语:本案因房事不节,久而伤肾,精蓄不通,酿为湿浊,已致小便浑浊,茎中疼痛。误服泻火之剂易损其阳;单用补肾之法湿浊难去;加之劳心过度,心火上炎,心肾不交,故以萆薢分清饮温肾利湿,分清化浊,合入交泰丸交通心肾,再加茯神、远志宁心安神。四剂药后湿化精通,水火既济,诸证悉减;复诊兼服补中益气汤以调补脾肾,升清降浊而获全功。
【方论】膏淋、白浊,其病位在下焦,是由阳虚湿浊下注所致。肾与膀胱相表里,肾气虚弱,则不能固摄,膀胱开阖失司,湿浊下注,则分清泄浊功能失调,以致小便混浊不清。本方以川萆薢为主药,有利湿清热、化浊分清作用,故称「萆薢分清饮」。又《医学心悟》萆薢分清饮方,由川萆薢、石菖蒲、黄柏、白术、茯苓、莲子心、丹参、车前子组成,亦有清热利湿之功。

附方、萆薢分清饮《医学心悟》
【组成】川萆

薢6克 黄柏(炒褐色) 石菖蒲各15克 茯苓 白术各3克 莲子心2.1克 丹参 车前子各4.5克 【功用】导湿理脾,清热利湿,分清别浊。
【主治】赤白浊属湿热者。诸淋。
【两方比较】以上两方均治白浊,方中皆以萆薢、菖蒲利湿化浊。但前者内含缩泉丸,其药性偏温,可温暖下元,故偏于主治白浊属下焦虚寒证;后者因配伍黄柏、车前子等,其药性偏凉,可清热利湿,故偏于治疗下焦湿热而致白浊之证。
◆《医学心悟》的方是在《杨氏家藏方》治疗虚寒白浊的萆薢分清饮的基础上,改变而来。在这个方里,萆薢、菖蒲,原方的君、臣药还在,同时它用了黄柏、车前子这些清热利湿的药。清热利湿力量增强了。又结合像莲心这些有一定的清心作用。茯苓、白朮健脾渗湿燥湿。所以整个方改造以后,偏于凉性。长于清热利湿。同时萆薢、菖蒲还是能泌别清浊,这样的方,它长于清热利湿,结合分清化浊,用于湿热引起下元泌别清浊功能障碍,小便混浊,尿有余沥,就是湿热白浊。也就是湿热下注以后影响膀胱气化。通过这个方和前面《杨氏家藏方》的萆薢分清饮相比较,可以看出膏淋、白浊属于虚寒型和湿热型的两种治法差别。