抗生素联合用药修订稿

抗生素联合用药

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?抗生素联合用药

1联合用药

?定义：联合用药是指两种或两种以上药物同时或先后使用。

?联合用药后出现的作用称为相互作用

协同作用

?相互作用分类

拮抗作用

2合理用药的基本要素

定义：1997年WTO修订的合理用药的概念是安全、有效、经济地使用药品；

?具体要求：应用医学和药学等相关学科知识，按照安全、有效、适时和经济的用药原则实施药物治疗

?四个要素：安全性、有效性、经济性和适当性

3不合理用药的严峻性

WTO估计，有一半的患者没有正确使用药物

?全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药

?我国180万聋哑儿童中有60%以上是由于不合理用药所致。

?世界各国住院病人药物不良反应发生率为10%-20%，其中5%出现致残、致畸、致死、住院时间延长等严重后果，有%-25%是吃药吃死的。

4抗菌药物的联合用药

目的：

?扩大抗菌谱、协同抗菌、延缓耐药性产生、减少不良反应

?

?联合用药的原则：

?必须有符合联合用药的目的，有明确联合用药指征，一般限于两种药物联用，极必要时才三药联用

?我国：保守估计药源致死的病人至少在20%以上，既每年8万人以上。?联合用药的指征：

病因未明的严重感染

单一用药不能有效控制的严重感染

单一用药不能有效控制的严重混合感染

长期用药易产生耐药性的顽固感染

减少药物的毒性反应

药物不易渗入的特殊部位感染

?中国的门诊感冒患者约有75%应用抗生素，外科手术则高达95%。?世界卫生组织调查显示，中国住院患者抗生素药物使用率高达80%，其中联合使用两种以上抗生素的占58%，远高于30%的国际水平。

抗菌药按作用机制分类

?Ⅰ类为繁殖期杀菌药：β-内酰胺类（青霉素和头孢菌素）

?Ⅱ类为静止期杀菌药：氨基糖苷类、多粘菌素类、喹诺酮类

?Ⅲ为快效抑菌药：大环内酯类、四环素类

?Ⅳ为慢效抑菌药：磺胺类

5联合用药的效果

?

?第1类 + 第2类：协同

?第1类 + 第3类：拮抗

?第3类 + 第4类：相加

?第2类 + 第3类：相加

?第1类 + 第4类：无关或相加

6根据适应症选择抗感染药

?

?溶血性链球菌引起的扁桃体炎、咽炎，中耳炎、心内膜炎、蜂窝织炎、猩红热：青霉素、头孢唑啉、氨苄西林、大环内酯类

?大叶性肺炎：青霉素、阿莫西林、氨苄西林、头孢唑啉

?支原体肺炎：多西环素、红霉素、阿奇霉素

?幽门螺杆菌引起胃溃疡、慢性胃炎：阿莫西林、甲硝唑

?铜绿假单胞菌引起感染：妥布霉素、头孢他啶、环丙沙星

?伤寒、副伤寒：氯霉素、氨苄西林、氟喹诺酮

?菌痢：诺氟沙星、环丙沙星

?百日咳：红霉素、氨苄西林、氯霉素

?霍乱：多西环素、环丙沙星、氧氟沙星

?脑膜炎：SD、大剂量青霉素、头孢曲松、头孢噻肟

7老年人抗菌药物使用?（1）老年人的生理特点：

肾脏萎缩﹑肾功能减退，用量应为常用治疗量的1/2至2/3 ?（2）老年人应用抗菌药物的注意点：

?选用杀菌剂：青霉素、头孢等β-内酰胺类

?剂量宜偏小：氨基糖苷类易致耳聋

8妊娠期抗生素使用

B类 C类 D类 X类

青霉素类克拉霉素链霉素利巴韦林

头孢菌素类复方新诺明妥布霉素

大环内酯类庆大霉素四环素类

林可霉素类氟喹诺酮类

万古霉素

异烟肼

利福平

?B类：有明确指征时慎用

?C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用

?D类：避免应用，在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用

?X类：禁用

9哺乳期抗生素使用

?（1）哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物

磺胺药﹑异烟肼：在乳汁中浓度与母血中相等

氯霉素﹑四环素﹑红霉素：乳汁中浓度约为母血浓度1/2

?（2）哺乳期可应用的抗菌药物

青霉素﹑头孢菌素类：乳汁中浓度较低

氨基糖苷类：在乳汁中有一定浓度，但乳儿肠道基本不吸收

10小儿用药剂量的计算

?体重法：

小儿剂量=

?年龄法：

1岁以内用量=×（月龄+3）×成人剂量

1岁以上用量=×（年龄+2）×成人剂量

11新生儿抗生素使用

?（1）新生儿的生理特点：

?体内酶系统不足或缺乏

?肾功能发育不全

?（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：

?首选β-内酰胺类抗生素

?青霉素过敏者可选用大环内酯类

?慎用氨基糖苷类、万古霉素类

?不用氯霉素、磺胺药、四环素类、喹诺酮类

12小儿抗生素使用

?

?氨基苷类有明显耳、肾毒性，应尽量避免应用

?万古霉素和去甲万古霉素有一定耳、肾毒性，仅在有明确指征时方可选用

?四环素类可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿?喹诺酮类对软骨、骨骼发育可能产生不良影响，避免用于18岁以下未成年人

13β-内酰胺类抗生素的联合用药

?协同作用：

青霉素G与氨基苷类合用有协同抗菌作用，但不能在同一容器中混合，否则降低抗菌活性

丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松可竞争性抑制β-内酰胺类抗生素从肾小管的分泌，使其排泄减慢，增强疗效，延长作用时间

?拮抗作用

大环内酯类、四环素类、氯霉素等不宜与β-内酰胺类抗生素合用——降低疗效氨基苷类、多粘菌素、万古霉素不宜与头孢菌素合用——肾损害

头孢孟多、头孢哌酮不宜与抗凝药、非甾体抗炎药合用——出血危险

14大环内酯类联合用药

?协同作用：

头孢菌素+阿奇霉素用于社区获得性肺炎

1.扩大抗菌谱

1.大环内酯类抗生素可以抑制生物膜，以阿奇霉素抑制作用最强，细菌生

物膜是导致头孢菌素治疗失败的重要原因

?拮抗作用：

?不与繁殖期杀菌剂合用

?不与林可霉素、克林霉素、氯霉素合用

?不与四环素、氨基苷类抗生素合用——肝毒性、耳毒性

?口服红霉素时不宜与酸性食物和饮料同服——不耐酸

15氨基苷类联合用药

?与β-内酰胺类合用可产生协同作用

?不宜与呋塞米、依他尼酸、万古霉素合用——耳毒性

?不宜与万古霉素、第一代头孢菌素、多粘菌素、两性霉素B合用——肾毒性

16四环素类联合用药

?与食物、牛奶、豆制品同服可减少吸收

?与抗酸药（氢氧化铝、三硅酸镁等）合用会形成络合物妨碍四环素的吸收

?与铁剂合用可形成络合物

?与酸性药如VitC合用可促进四环素的吸收

17喹诺酮类联合用药

?不宜与抗酸药（氢氧化铝、三硅酸镁等）碱性药物

?抗胆碱药（阿托品、溴丙胺太林）、

?H2受体阻断药（西咪替丁、雷尼替丁）等同时服用因降低胃液酸度或络合喹诺酮类而减少吸收

?不宜与茶碱类、咖啡因、口服抗凝血药合用——喹诺酮可抑制药物在肝内代谢，导致中毒

?不宜与非甾体类抗炎药（布洛芬）合用——易诱发惊厥、癫痫

?氯霉素、利福平、抗真菌药物伊曲康唑可拮抗诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星的抗菌作用