胆囊结石护理查房记录

慢性结石性胆囊炎护理查房

时间：2014年7月22日

地点：护士长办公室

主讲人：刘星宇

参加人员：全科护理人员

患者基本信息姓名：何国会床号：19床性别：女年龄：72岁

中医诊断：胁痛辨证分型：肝郁气滞证

西医诊断：1：急性胃肠炎

2：慢性结石性胆囊炎。

(一)：由责任护士简述病情

患者主因“腹痛、腹泻、纳差、乏力2+天”入院；入院前1+天，患者食用“李子”后出现腹痛、腹泻，每日10-15次，呈黄色水样便，质稀，日达1000ml，伴纳差，头晕、头痛、眼花，恶心、干呕，全身乏力，无寒战、发热、昏迷、抽搐、肛门坠胀、烧灼等伴随症状，在当地诊所口服药物治疗（具体用药不详）无好转，于2014.7.19收入急诊科住院。何刚主任指示：患者胆囊结石系充满型，现患者腹痛腹泻较前明显好转，于2014.7.20转入我科治疗。体温:36.5℃，脉搏:80次/分，呼吸:20次/分，血

压:140/90mmHg，发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚，面容痛苦，查体合作。腹壁软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音5-7次/分，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。辅查：血常规：中性粒细胞百分比(NEU%) 85.6%; 淋巴细胞百分比(LYM%) 11.4%; 单核细胞百分比(MON%) 2.5%; 血小板数目(PLT)

99*10^9/L。肝肾功、尿淀粉酶正常，GLU 7.5mmol/L。心电图：正常。心脏彩超：左房长大，左室舒张功能降低，主动脉硬化，主动脉瓣轻度关闭不全，心包微量积液。腹部彩超：胆囊充满型结石可能。胸片：双肺纹理增粗、增多，右下肺见纤维化影，主动脉增宽、迂曲，双侧胸腔未见积液，胸膜未见增厚。入院处理：积极完善相关检查，外科护理常规，二级护理，低脂饮食，于2014年7月22日行Lc术，术后腹部腹腔血浆引流管一根，术后处理：外科护理常规一级护理心电监护；禁食水；抗感染、止血、营养补液支持。现患者生命体征平稳，腹腔血浆引流管引流出少许淡红色液体，引流通畅，诉腹部胀痛不适，敷料清洁干燥，小便调，大便未行。

(二)：由李燕简述病因及临床表现

病因：

1 胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵

2 胆道梗阻：结石

3 代谢因素:主要与脂代谢有关

4 胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成

(三)由责任护士简述主要护理诊断及护理措施

护理诊断：

一. 疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关

1帮患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸

2低脂饮食

3观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果，医嘱可针刺中脘穴，足三里，胆囊穴。

4控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药

二.焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关

1 多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导

2介绍病区环境及主管医生及护士，消除对环境的陌生感帮助同病室患者之间建立良好的关系

3家属充分沟通讲解手术效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理

三.潜在并发症出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭能

1 加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质

加强腹部切口及腹腔引流管的护理

2 及时查看各项辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等

3 加强营养支持

4 及时倾听患者主诉

四.舒适的改变与切口疼痛以及腹腔引流管的放置有关

1 提供适宜的环境

2 禁食，指导病人深呼吸放松

3 遵医嘱给予消炎利胆、解痉止痛的治疗

4 做好切口及引流管的护理

5 鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求

五.自理能力下降与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关

1 满足病人日常生活需要

2 口腔护理bid、会阴擦洗bid

3 向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足

4 按时巡视病房，及时发现患者的需求

5 同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性

六.有皮肤完整性受损的危险与术后长期卧床及留置管道等有关措施：

1向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施

2协助患者修剪指（趾）甲

3温水擦洗qd，保持皮肤清洁

4 保持床单位清洁干燥

5 做好引流管周围皮肤的护理

七.知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识措施：

1 经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求

2根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识

3 讲解引流管引流的目的，及简单的护理注意事项

4 讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。

（四）由责任护士简述健康指导

健康教育

1饮食宜少食多餐，每天以4—5餐为好。少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。

2忌食辣椒、浓茶、咖啡。

3注意劳逸结合，避免过度疲劳。

4心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。

5 如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊

（五）由李燕简述腹腔镜胆囊切除术手术过程

腔镜胆囊切除术（LC）是以一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约2-5公升，达到一定压力后再在腹部开4个0.5-1.5cm的小洞，解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除包括结石在内的整个胆囊。如果胆囊体积过大，可将胆囊移至腹壁穿刺口，切开胆囊，吸引器吸出胆汁，或夹出结石，胆囊塌陷后即能将其取出体外。然后于腹腔镜操作下，很仔细小心地取下胆囊。手术需时约30分至1.5小时，简单而安全。

（六）提问

1:疼痛相关因素还有什么？护理措施?

杨丽珠：切口疼痛，提供安静的环境，减少外界的刺激。给予心理护理，解释疼痛产生的原因，取得患者的理解。

2：焦虑的护理措施?

席欢：多和患者沟通交流，给予心理护理，给予患者鼓励。

3：补充护理诊断及护理措施？

李亚兰：营养失调——给予机体需要量

体液不足——与手术体液不足，禁食有关

4：“T”管引流目的？拔管指征？

雷芳：T管引流的目的:1.引流单质 2.引流残余结石. 3.支撑胆道

T管的护理:1.固定,保持通畅,在改变体位活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口的高度,以免引流液反流.

2.观察记录胆汁的量和性状.

3.保持清洁:定期更换外接的引流瓶和引流袋.

4.拔管:一般术后12-14天,无特殊情况,可以拔除T形管.

拔管指征:黄疸消退,无腹痛.发热,大便颜色正常;胆汁引流量逐渐减少,颜色呈透明金

黄色,无脓肿,结石,无沉渣及絮状物,就可以考虑拔管.

拔管前先在饭前,饭后个夹管1小时,拔管前1-2天全日夹管,如无腹痛腹胀发热几黄疸等症状,说明胆总管通畅,可予拔管;.

拔管前还要在X线下经T管做胆道造影,造影后必须立即接好引流管继续引流2-3天,以引流造影剂,减少造影后反应和继发感染,如情况正常,造影后2-3天即可拔管.

5.后局部伤口以凡士林纱布堵塞,1-2日会自行封闭.

6.拔关后1周内,警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况,观察患者体温,有无黄疸和腹痛发作,以便及时处理.

5：抽问责任护生对病人掌握的情况及中医特色质量？

万蓉：术前耳穴埋豆，中药灌肠，术后双侧足三里穴位注射，术后24小时后小茴香食盐热熨法每日三次。病人八知道回答不全。

（七）效果评价

庞丽娟：1：对此次护理查房的肯定。

2:半卧位，腹腔引流管的护理利于引流。

3：加强病房的巡视。

4:准确执行各项护理操作

5：沟通很重要，多与病人交流。

6：实习生带教应严格管理。

7：值班时对所用的费用应该及时并准确收费。

8：加强专科知识的学习。

胆囊结石护理查房记录

慢性结石性胆囊炎护理查房 时间：2014年7月22日 地点：护士长办公室 主讲人：刘星宇 参加人员：全科护理人员 患者基本信息姓名：何国会床号：19床性别：女年龄：72岁 中医诊断：胁痛辨证分型：肝郁气滞证 西医诊断：1：急性胃肠炎 2：慢性结石性胆囊炎。 (一)：由责任护士简述病情 患者主因“腹痛、腹泻、纳差、乏力2+天”入院；入院前1+天，患者食用“李子”后出现腹痛、腹泻，每日10-15次，呈黄色水样便，质稀，日达1000ml，伴纳差，头晕、头痛、眼花，恶心、干呕，全身乏力，无寒战、发热、昏迷、抽搐、肛门坠胀、烧灼等伴随症状，在当地诊所口服药物治疗（具体用药不详）无好转，于2014.7.19收入急诊科住院。何刚主任指示：患者胆囊结石系充满型，现患者腹痛腹泻较前明显好转，于2014.7.20转入我科治疗。体温:36.5℃，脉搏:80次/分，呼吸:20次/分，血 压:140/90mmHg，发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚，面容痛苦，查体合作。腹壁软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音5-7次/分，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。辅查：血常规：中性粒细胞百分比(NEU%) 85.6%; 淋巴细胞百分比(LYM%) 11.4%; 单核细胞百分比(MON%) 2.5%; 血小板数目(PLT) 99*10^9/L。肝肾功、尿淀粉酶正常，GLU 7.5mmol/L。心电图：正常。心脏彩超：左房长大，左室舒张功能降低，主动脉硬化，主动脉瓣轻度关闭不全，心包微量积液。腹部彩超：胆囊充满型结石可能。胸片：双肺纹理增粗、增多，右下肺见纤维化影，主动脉增宽、迂曲，双侧胸腔未见积液，胸膜未见增厚。入院处理：积极完善相关检查，外科护理常规，二级护理，低脂饮食，于2014年7月22日行Lc术，术后腹部腹腔血浆引流管一根，术后处理：外科护理常规一级护理心电监护；禁食水；抗感染、止血、营养补液支持。现患者生命体征平稳，腹腔血浆引流管引流出少许淡红色液体，引流通畅，诉腹部胀痛不适，敷料清洁干燥，小便调，大便未行。

胆囊结石切除术的护理查房

一例腔镜下阑尾切除术得病例讨论时间:2016年09月23日 地点:手术室办公室 参加人员:手术室全体人员 主持人:郑绘 主讲人:邢巧林 目得:阑尾切除术就是我们手术室常规手术,这就要求每一位护士熟练掌握整个洗手及巡回得配合,那么掌握其各方面得知识,今天我们就对腔镜下阑尾切除术来进行一次病例讨论。 护士长:下面请邢巧林介绍一下病史: ?患者余星,女,5岁,因“腹部疼痛不适4小时”为主诉入院; ?2、现病史:患者于4小时前在无明显诱因下出现腹部疼痛不适,疼痛呈持续性阵发性加剧,伴恶心,未见显呕出物,伴发热,自觉 疼痛难忍,遂急诊入院,行B超检查提示:右下腹不均质回声,考 虑尾炎超声改变,门诊拟“急性阑尾炎”收住入院。病程中患者 未进食,大小便自解。 ? 3、查体:神志清楚,发育正常,营养良好,体位自主,无皮肤黄疸,无淋巴结肿大, 两肺呼吸音正常,心律齐,心率:70次/分,无病 理性杂音,腹部柔软,右下腹压痛阳性,反跳痛阳性,腹部无肿块,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,腹部叩诊呈鼓音,肝肾区无叩 击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,5次/分。

? 4、专科检查:腹部柔软,右下腹压痛阳性,反跳痛阳性,腹部无肿块,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,腹部叩诊呈鼓音,肝肾 区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,5次/分。 ? 5、辅助检查:B超提示:右下腹不均质回声,考虑阑尾炎超声改变。 ?于2016-09-20 10:00在全麻下行LA,术中补液500ml,手术顺利于11:45安返病房。 护士长:谁介绍一下阑尾得解剖？ 汪芳:我来说一下: 解剖:阑尾得位置位于右髂窝部,为一条细长得盲管,外形呈蚯蚓状,长约5~10cm,直径0、5~0、7cm。起自盲肠根部,三条结肠带得会合点,远端游离于右下腹腔。 阑尾得血供: 阑尾动脉:回结肠动脉得分支,为一无侧支得终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。 阑尾静脉:与阑尾动脉伴行,回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎与肝脓肿。 阑尾得血供: 阑尾动脉:回结肠动脉得分支,为一无侧支得终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。 阑尾静脉:与阑尾动脉伴行,回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎与肝脓肿。

胆囊结石切除术的护理查房

一例腔镜下阑尾切除术的病例讨论时间：2016年09月23日 地点：手术室办公室 参加人员：手术室全体人员 主持人：郑绘 主讲人：邢巧林 目的：阑尾切除术是我们手术室常规手术，这就要求每一位护士熟练掌握整个洗手及巡回的配合，那么掌握其各方面的知识，今天我们就对腔镜下阑尾切除术来进行一次病例讨论。 护士长：下面请邢巧林介绍一下病史： ?患者余星，女，5岁，因“腹部疼痛不适4小时”为主诉入院； ? 2.现病史：患者于4小时前在无明显诱因下出现腹部疼痛不适，疼痛呈持续性阵发性加剧，伴恶心，未见显呕出物，伴发热， 自觉疼痛难忍，遂急诊入院，行B超检查提示：右下腹不均质 回声，考虑尾炎超声改变，门诊拟“急性阑尾炎”收住入院。 病程中患者未进食，大小便自解。 ? 3.查体：神志清楚,发育正常,营养良好,体位自主,无皮肤黄疸,无淋巴结肿大, 两肺呼吸音正常,心律齐,心率:70次/分，无病 理性杂音,腹部柔软,右下腹压痛阳性，反跳痛阳性,腹部无肿块,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,腹部叩诊呈鼓音，肝肾区无叩 击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,5次/分。

? 4.专科检查：腹部柔软,右下腹压痛阳性，反跳痛阳性,腹部无肿块,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,腹部叩诊呈鼓音，肝 肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,5次/分。 ? 5.辅助检查：B超提示：右下腹不均质回声，考虑阑尾炎超声改变。 ?于2016-09-20 10：00在全麻下行LA,术中补液500ml，手术顺利于11：45安返病房。 护士长：谁介绍一下阑尾的解剖？ 汪芳：我来说一下： 解剖：阑尾的位置位于右髂窝部，为一条细长的盲管，外形呈蚯蚓状，长约5~10cm，直径0.5~0.7cm。起自盲肠根部，三条结肠带的会合点，远端游离于右下腹腔。 阑尾的血供： 阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。 阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。 阑尾的血供： 阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。