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脑胶质瘤研究知情同意书

中南大学临床药理研究所甲基化基因标记方法预测脑胶质瘤预后

知情同意书

研究项目名称:甲基化基因标记方法预测脑胶质瘤预后

受试者姓名:病历号:

致志愿受试者:下列各项内容向您对本试验作了简略的介绍,请仔细阅读。如果您对试验还有什么问题,可以随时向研究人员提出,他们会解答您的问题。

一、关于本研究的(1)研究目的与期间;(2)试验内容;

研究目的:研究甲基化生物标记与脑胶质瘤的相关性,自2013年4月1日至2015年04 月01日

试验内容:本研究会使用您手术切除剩余病理标本,进行甲基化DNA检测。

二、研究简介与研究方法:本研究将筛查与脑胶质瘤耐药(替莫唑胺或尼莫司汀)和预后相关的癌症基因,通过检查这些基因的甲基化来预测您对化疗药物(替莫唑胺和尼莫司汀)的敏感性,以及您的预后生存期。

希望您能同意我们能使用您送检测后的剩余标本与病理切片进行分子生物标记检测。

三、本研究对您有无直接好处但有机会嘉惠其他人:本研究对您无坏处或风险,不会影响你正常医疗程序,所需要研究不会增加治疗费用, 对以后治疗与追踪有帮助。

四、研究人员将以下述方式保护有关您个人的资料:

(1)试验中所得到的所有有关您的资料将予以保密,除本项目的研究人员可以了解这些资料外,不会向任何其他人提供有关您个人的资料;

(2)发表本项目研究结果或者申请研究成果时,如须直接引用您个人的资料,不会用您的名字,只会以数字或字母代替。

五、研究结束后检体处理方法:您所提供之检验标本,本计划执行期间主要提供参与单位使用,于本计划结束后,

若有剩余组织,您亦同意参与单位继续使用剩余标本进行癌症相关基因研究。

六、检体和医药数据的使用权:若您同意参与本研究,本计划相关参与单位即得到您的授权,可储存并使用您提

供的标本,以进行甲基化基因研究开发。另外,计划主持人及相关参与医师及单位将会持续收集您子宫颈检查或后续诊断治疗病历相关信息,必要时将向原始检查单位取得测试的数据。此研究开发成果若直接或间接衍生出具商业价值之产品,您个人将不具任何相关产品之知识产权,因此、您个人将不会要求任何权益。

七、在试验过程中您有权可以随时撤消本知情同意书并退出试验。

受试者声明:我已仔细阅读了本知情同意书内的所有内容,我提出的所有有关本试验的问题也得到了满意的回答,经充分考虑,我志愿参加本试验。

受试者签名:

日期:年月日

提供知情同意者签名:

日期:年月日Version1 Page 1 of 12013/4/1