全胃肠外营养整理

全胃肠外营养（TPN）的临床应用

〖查阅：365次〗〖发布时间：2008年6月27日〗〖返回〗〖关闭页面〗

全胃肠外营养（TPN）的临床应用

1967年StanleyDudrick与DouglasWilmore采用中心静脉输入高热能与氮源在临床获得成功，提出了全静脉营养(Total Parenteral Nutrition，简称TPN)也称全胃肠外营养的理论。TPN治疗技术对提高危重患者的治愈率及重大手术的成功率有积极作用。它可以保护和支持器官、组织的结构与功能，维护细胞的正常代谢，参与机体生理功能和免疫功能的调控与修复，促进患者康复，从而缩短住院时间和康复时间。近年来，TPN作为一种特殊而有效的营养支持方式越来越受到肯定。为了强调所提供营养的完整性和有效性，保证机体组织的利用和合成，1983年又提出了以全营养混合液(Total Nutrition Admixture，简称TPN)方式应用于肠外营养支持的概念。TPN又称“全合一(All mOne，简称AIO)”，是将机体所需的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水等7大营养要素在无菌条件下，按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管的方式直接输入机体的注射液。采用TPN的方式消除了传统配液方式的某些弊端，具有以下优点：一次性无菌条件下配制，减少污染机会；以较佳的热氮比和多种营养物质组合后同步进入体内，可提高氮的利用，提高营养支持的效果；减少诸如高血糖、脂血症等并发症的发生；简化护士操作，便于管理等。随着TPN的应用越来越广，它在临床营养实践中的不少问题也暴露出来。例如对机体代谢特点缺乏了解，特别是对处于病理状态时的特点缺乏了解，以至制定的配方有不妥之处；对各种成分制剂问配伍变化缺乏前瞻性的掌握，以致影响TPN溶液的稳定；不熟悉各种营养制剂的特点，未能恰当地选择使用等。本文就TPN应用中存在的上述问题进行简要综述。

1.TPN的成分和作用

1.1碳水化合物

碳水化合物的主要作用是提供能量和生物合成所需的碳原子。其中葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，因此是TPN热能的主要来源。1 g葡萄糖提供4 kcal热量。目前较常用有5％、10％、25％、50％等规格的注射液。70％葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用。但葡萄糖代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病、手术或创伤所致的胰岛素不足的病人需要补充外源性胰岛素。

其它的糖类物质如果糖，麦芽糖，醇类如山梨醇、木糖醇，乙醇等也可酌情选用。最新研究表明，在应激状态下，如术后、严重感染及烧伤患者，葡萄糖、果糖加木糖醇按8：

4：2的比例混合供给，能达到最好的代谢效应。这是因为输液的葡萄糖浓度较低，使得血清葡萄糖水平也低，从而减轻了胰腺分泌胰岛素的负担，而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用与蛋白质合成。目前，日本已有2种这样的混合制剂出现。

我国目前尚无该类制剂，但其有效控制血糖水平的优点已经受到瞩目。

1.2脂肪

以乳剂形式用于临床，是TPN中重要的营养物质。它含热量高，氧化lg脂肪可提供9 kcal的热量，同时还可为机体提供必须脂肪酸，并促进脂溶性维生素的吸收。

根据脂肪乳中甘油三酯碳链的长短，可分为长链脂肪乳(LCT，14～24个碳原子)、中链脂肪乳(MCT，6～12个碳原子)及短链脂肪乳(2～4个碳原子)。LCT脂肪乳能提供人体的必需脂肪酸，但其氧化代谢速度较慢；与之相比，MCT具有代谢速率较快、基本不在组织内沉积、较少影响脂蛋白代谢和网状内皮系统功能等优点，因而特别适用于危重患者和肝功能不良者，用于新生儿的治疗也较安全。不过，MCT不能提供必需脂肪酸，大量输注还会产生毒性，因此临床一般应用LCT与MCT各占50％的物理混合制剂，以达到扬长避短的效果。短链脂肪酸尚处于动物实验和临床试验阶段。

目前，临床上TPN支持中应用最广泛的脂肪乳剂是英脱利匹特(无锡华瑞)，它以精制大豆油为甘油三酯来源，卵磷脂为乳化剂，甘油为张力剂组成，属长链脂肪乳剂，其中约60％的脂肪酸是必需脂肪酸。脂肪乳基本上是等渗液，可适用于外周静脉营养，具有热量高、不需胰岛素参与、无高渗性利尿等优点。临床上有10％、20％、30％等规格，主要用于急性坏死性胰腺炎、肾功能衰竭、创伤及其他重症患者的营养，也可用于早产儿的治疗。此外，中，长链混合制剂在临床的应用也较广泛。

在肠外营养中应用葡萄糖和脂肪“双重能量系统”给患者提供平衡热量输入有多个优点：脂肪乳是等渗的，单位体积含热量高；双重能量系统比单一能量系统更为有效，更具省氮效应；能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖和渗透压增高、肝脏脂肪浸润等并发症；CO2产出减少，可减轻肺组织负荷；水钠潴留显著减少；可防止必需脂肪酸的缺乏。肠外营养治疗时作为提供能源的碳水化合物和脂肪的理想配比尚未完全确定，一般主张脂肪乳剂提供热量不要多于总热量的50％。复旦大学附属中山医院的研究结果显示，在术后早期的TPN中，采用2：1的糖脂热量比例可获得最佳的氮平衡，且不影响肝功能。

1.3氨基酸

氨基酸是构成蛋白质的基本单元，用以纠正机体蛋白质供应不足所引起的恶性循环，是TPN的氮源，而不是主要的供能物质。人体所需的氨基酸按生理功能可分为必需氨基酸，半

必需氨基酸和非必需氨基酸三类。目前TPN选用的氨基酸多为平衡型氨基酸溶液，它适用于普通成人的营养支持。此种氨基酸液含有8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸，同时还要多提供非必需氨基酸，其中必需氨基酸应占到总供氮量的40％以上，才能具有较高的生物值。某些氨基酸含量不足时，蛋白质合成将受到影响，多余时又将作为能量消耗而造成浪费。目前，国内主要有天津的8.5％氨复命14S、无锡华瑞的7％凡命、8.5％及11.4％乐凡命等。

另外，针对有些患者因疾病不能合成非必需氨基酸中的某一氨基酸，已研制出专科或专病用氨基酸制剂作为氮源。主要包括肝病用氨基酸溶液(15·氨基酸800、安肝平等)、肾病用氨基酸溶液(肾必安等)、创伤用氨基酸溶液(15·氨基酸HBC)、小儿专用氨基酸溶液(如上海的小儿氨基酸注射液、天津的爱咪特)等。

还有一些处方中另外添加了谷氨酰胺(商品名：力太)，谷氨酰胺具有促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠毒素进入血液的作用，对危重病人、长期肠外营养者有较好疗效。但因价格昂贵，使临床使用受到限制。

1.4电解质

电解质的功能为维持血液的酸碱平衡和机体细胞正常的生理功能，保持机体内环境的稳定。用于TPN的电解质包括Na+、K+、Mg2+、Ca2+、PO43-、Cl-，常用的制剂有10％氯化钠、10％氯化钾，10％葡萄糖酸钙、25％硫酸镁等。钠、钙、镁等电解质可按每日需要量供给。由于高渗糖的代谢与蛋白质合成都需要钾的参与，故钾的需要量可大些。磷的补充不容忽视，否则易出现低磷性昏迷或失口觉异常等。磷的填加分无机磷和有机磷两类，无机磷在配制中与Mg2+、Ca2+易形成沉淀，所以一般不用，而使用有机磷制剂如格利福斯，可避免沉淀。每天10ml(10ml／支)能满足成人对磷的代谢需求，但严重肾功能不全、休克和脱水患者禁用。

当然电解质日补充量并非是固定不变的，主要是根据机体每日丢失的量再结合生化检测数据，进行综合分析加以调整，以满足机体所需。电解质补充原则应突出“平衡”的特点。

1.5维生素

维生素可维持人体正常代谢和生理功能。三大营养成分的正常代谢以及某些生化生理功能的进行都需要有各种维生素的参与。处于应激状态(手术、烧伤、败血症等)的危重病人，维生素的需要量则显著增加。人体所需的维生素有脂溶性和水溶性两大类。

目前临床上常用的水溶性维生素制剂是水乐维他，内含9种维生素(维生素B1、B2、B3、B12、维生素C、生物素、烟酰胺、泛酸及叶酸)，脂溶性维生素为维他利匹特，内含4种维生素(维生素A、D2、E、K1)，在应用时须注意：(1)脂溶性维生素在体内具有蓄积性。(2)

该制剂大多数为商品化的复合制剂，均按每日推荐量配比。(3)在感染、手术等应激状态下，

对维生素C、维生素B6需要量增加。

l.6微量元素

微量元素是指占人体总重量万分之一以下或日需求量在100mg以下的元素，其具有重要和特殊的生理功能。微量元素是某些酶、维生素和激素的活性因子，主要参与氧的贮存和电子传递，遗传和自由基的调节。长期应用TPN会发生微量元素缺乏，应及时补充。临床上最常用的微量元素制剂是安达美，内含铁、锌、锰、铬、铜，硒、钼、氟、碘等10种元素。

类别通用名商品名规格其他

葡萄糖5%GS、10%GS、5%GNS 100 ml～500 ml 1G=4Kcal

50%GS 20 ml、250 ml

25%GS 20 ml

氨基酸复方氨基酸（18AA-Ⅱ）乐凡命8.5%×250 ml 总氨基酸85 g /L

脂肪乳脂肪乳英脱利匹特20%×250 ml

20%250ML=500Kcal

30%×250 ml

30%250ML=500Kcal

卡路20%×250 ml

维生素脂溶性维生素维他利匹特10 ml

水溶性维生素水乐维他冻干制剂

维生素C 2.5 g

维生素B6 50 mg

其他微量元素注射液安达美10 ml

KCL 1 g

葡萄糖酸钙 1 g

10%氯化钠 1 g

脂肪乳氨基酸（17）卡文1920 ml 11%葡萄糖1180ml；氨基酸(凡命18 Novum)400ml；

脂肪乳(英脱利匹特20%)340ml；

总能量( kcal )1400

克灵麦氨基酸葡萄糖注射液2000 ml 葡萄糖（11％）注射液

力太N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液100 ml 每100 ml相当于L-丙氨酸8.20g；L-谷氨酰胺13.46g

2.TPN的适应症

TPN适应症很广，凡在疾病过程中发生营养障碍、口服营养不充分需要营养支持者均可为适应症。临床可将TPN的适应症归纳为以下四类：

2.1 无法从胃肠道正常摄食，TPN作为基本疗法，且疗效满意的患者

(1) 胃肠道瘘

尤其是上消化道高流量瘘（上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道，瘘流量大于2000ml/24hr），由于大量消化液丢失，常造成严重水电解质和酸碱平衡紊乱，低营养状态，继发感染，为三大死亡原因，处理十分困难。

TPN的治疗作用为：

维持营养、纠正负氮平衡和低营养状态，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；

减少消化液的分泌和抑制肠蠕动，使消化道及其腺体处于休息状态；

促进瘘口闭合，降低死亡率。

(2) 短肠综合征

小肠广泛切除后，由于消化吸收面积不足，营养不能维持，病者很难长期生存，TPN可延长全小肠切除病人的存活期。

2.2 消化道需要安静、休息的患者

(1) 急性胰腺炎和胰瘘

TPN是急性重症胰腺炎的基本治疗措施之一，其作用有以下几个方面：

使病人在高代谢状态下维持较好的营养状况；

纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；

使消化道及其腺体处于几乎完全休息的状态，胰腺外分泌几乎停止，分泌液中酶含量也降低，使胰酶导致的自身消化过程得以平静下来；

重症胰腺炎并发肠麻痹以及胰腺周围炎性粘连导致十二指肠圈和高位空肠梗阻时维持病人营养。

(2) 其它：如Crohn病、慢性溃疡性结肠炎急性期等。

2.3 高代谢患者

包括大面积烧伤、严重创伤、严重感染（如急性腹膜炎）、急性重症胰腺炎等，机体处于高动力代谢状态，心输出量增加，外周血管阻力降低，耗氧量增加，蛋白质代谢过度，糖、蛋白质的氧化增加，能量消耗增大，总耗氧量高于正常。

2.4 配合其它治疗

(1) 围手术期

各种类型的营养不良约占外科住院病人的50%。蛋白、热营养不良患者术后并发症发生率和死亡率与营养不良的严重程度呈正相关。食管癌、胰头癌、全胃切除术等患者由于术前常存在营养不良，手术侵袭大，术后禁食时间又长，营养状况更加低下，容易产生各种并发症，尤其是吻合口瘘，因此围手术期TPN支持十分重要。

(2) 癌症化疗和放疗期间

常出现全身和胃肠道反应（食欲不振，恶心、呕吐等），此时用TPN支持以改善病人营养状况，增加对放疗和化疗的耐受性。

(3) 肝、肾功能不全者

肝功能不全时氮源物质用肝安，其中亮基酸、异亮氨酸、缬氨酸等3种支链氨基酸含量高，能直接被肌肉组织和肾脏等实质脏器利用，不增加肝脏负担；肾功能不全时氮源物质用肾安，仅含8种必需氨基酸，能抑制体蛋白分解，减少尿素氮的生成。

3 TPN的成分配比

3.1热卡和液体需要量

热卡需要量取决于病人的基础代谢和病情需要。成人一般每日在1800～4000 kcal，大约2000 kcal能满足大部分患者的能量需要。

液体需要量：在正常情况下，成人每天需水30 ml/kg，儿童30～120 ml／kg，婴儿100～150 ml／kg。水的需要量与能量的攥取有关，成人每提供1 kcs，能量需1．0 ml的水，婴儿为1．5 ml／kcal，所以成人每天大约需2000 ml的水，但患有肾，肺或心功能代偿失调时不能耐受这一液体量，应酌情减少。对伴有腹痛、腹泻，体重减轻的吸收不良、炎性肠道疾病患者，需补给较高的液体量以纠正体液和电解质失衡。(计算体液平衡时，还应考虑代谢营养成分所产生的水，每代谢1 g蛋白质、碳水化合物和脂肪分别产生0.4l、0.60和1.0mi 的水。)

3.2 TPN主要能源需要量和电解质的需要量

表3成人TPN推荐的各组分每日需要量

TPN中有3种供能物质：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸。其中葡萄糖和脂肪乳提供双重的非蛋白质热量，占人体能量消耗的85％，是人体最主要的能源，它们所产生的能量为人体基本需要。氨基酸主要提供氮能，占人体能量消耗的15％。

3.2.1 糖：脂肪热卡=l～3：1，一般为2：l，脂肪提供人体25％-50%非蛋白质热卡。

3.2.2糖与胰岛素的比值应根据血糖指标决定，一般按糖：胰岛素：4 g～20 g：1iu．从lOg：1iu用量开始，糖尿病患者可低于4 g：l iu的比例。

3.2.3非蛋白质热卡与氮量的比值

普通病人一般为100～180：l。在不同的疾病状况下热氮比应相应调整。中度应激状态如术前术后营养不良患者、创伤后患者，有并发症的术后癌症患者需0.16 g·0.24 g氮／(kg．d)，非氮热卡：氮：150：1。严重应激状态如腹膜炎，败血症、多发性创伤及烧伤面积，30％的患者需0.24 g·0.32 g氮／(kg.d)．非氮热卡：氮：120～150：1，对肾衰患者非氮热卡：氮：300～400：l也是合适的。

3.3电解质的需要量

为保证制剂的稳定性，阳离子浓度必须控制，才能使脂肪乳稳定，不致产生沉淀，其中，Na+应控制在100 mmol／L以下；K+应控制在50 mmool／L以下；Mg2+小于3．4 mmol／L；Ca2+小于1.7 mmol／L。

3.4维生素与微量元素的补充

维生素制剂有水溶性维生素：水乐维他和脂溶性维生素：维他利匹特，微量元素有成人用的安达美。这些制剂不用单独维生素与微量元素的加入量，定量使用(1支或几支)即能满足成人的每口需要，不用单独地计算。通常，维他利匹特最多只需补充1支，水乐维他可酌情用到4支。安达美一般每日1支。

3.5 TPN的配方调整

对于不同情况的病人。所需营养：其它物质各有所异，因此配方的设计必须考虑到病人的年龄、性别、体重、体质，民族，生活状况、疾病(心，肝、肾、肺、高血糖症等)，以此决定各成分所需之用量。TPN液组方配比参考模式见．表4

表4 TPN液组方配比参考模式

表4可供参考。在此基础上根据病人的不同情况尚可酌情调整各成分用量。如对复合性创伤，大面积烧伤、脓毒症等高分解代谢患者，增大了脂肪乳、氨基酸用量，以提高总热卡和含氮量，而对于心功能不全，心衰、肺水肿等患者，则适当限制了液体和葡萄糖用量，以免造成副作用。

4.TPN配置中稳定性的问题

由于TPN混合液由数十种物质组成，混合液保存与使用的时间通常在24小时以上，因此各组分间的相互作用对其稳定性的影响引人关注。其中尤以脂肪乳的稳定性最易受到各因素的影响。我院配液中心自2004年6月开展静脉营养配置起，至今已应用于近万名患者，共配制六万余袋, 应用的科室包括: 普外科、胸外科、脑外科、泌尿外、妇产科等。为更好发挥临床营养治疗的效果，现将TPN配伍中的稳定性问题进行总结。

4.1 pH的影响

TPN的最终pH值决定着脂肪乳的稳定性。脂肪乳是一种用乳化剂将植物油乳化而成的白色乳状液体，是由微小的脂肪粒子(油相)分散在水相中形成的两相体系。脂肪粒子表面带负电荷而相互排斥分离。通常电位值在30 mV时，脂肪粒子有较好的稳定性。TPN溶液的pH 值受其中葡萄糖、氨基酸的影响较大。①葡萄糖液的pH较低，为3.2～5.5，混合后会降低脂肪乳的pH值(脂肪乳的pH为7.0)，有实验显示：含5％，25％葡萄糖的TPN液中的脂肪乳至少在24小时内不引起凝聚、沉淀，粒子表层不受破坏。而葡萄糖浓度达50％时，几乎所有脂肪粒子均凝聚，一部分粒子表层受破坏，且粒子之间的间隙消失；②TPN中的氨基酸液有缓冲与调节pH值的作用，可防止脂肪乳pH值的降低和粒子大小、分布的相应变化。据Zeringue等报道，当pH值下降至5.0以下时，脂肪乳则丧失其稳定性，导致脂肪颗粒凝聚，溶液变色加速。当pH值高于6.6时，则可能产生CaHP04的大量沉淀。因此，TPN的最终pH 需要调整在5—6之间。

4.2 电解质

电解质溶液中含有大量的一、二价的阳离子，溶液多呈酸性。据Black等报道，当TPN 溶液中(电解质)一价阳离子Na+为200 mmol／L、K+为100 mmol／L时，将导致脂肪乳丧失稳定性；二价阳离子Ca2+为3.4 mmol／L、Mg2+为6．8 mmol时，可立即引起沉淀。

4.3储存温度和时间

Kleinbeiger等在电镜下观察4种TPN液，常温储存液48小时后目测发生破乳，而在4℃储存液，在1-2个月后才发生破乳现象。因此，配好的TPN液应保存在2～8℃下冷藏，不得冷冻，并应尽快使用。

5.TNA的配制

对于混合液中物质的稳定性和溶解性来说，混合液的配制顺序是非常重要的，同时应严格地按照无菌操作规程进行配制。配制环境要求：配制室达一万级净化，超净工作台下为百级。人员最好由经过无菌操作培训，具有一定配置经验的专业技术人员来完成。

常用的配制方法为：①将安达美和无磷酸盐的电解质加入氨基酸液中；②将磷酸盐如格利福斯加入到葡萄糖溶液中：③将①加入②先注入3L袋内，有另外的葡萄糖或氨基酸溶液也应此时加入；④用维他利匹特溶解水乐维他后，加入到脂肪乳中；⑤再将脂肪乳加入袋内，用轻摇的方法混匀袋中的内容物，即得。

总的原则是①将电解质和微量元素分别溶解在氨基酸，葡萄糖液中，避免过高的离子浓度和渗透压；②钙剂和磷酸盐应分别加到不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀；③电解质不应直接加入到脂肪乳中，以防止破乳：④维生素较易发生化学变化，需要先以乳剂形式与脂肪乳混合；⑤氨基酸液有缓冲作用，所以应先将其与葡萄糖溶液混合，避免因pH值改变和电解质的存在而使乳剂破坏。两者混合后，先用肉眼检查袋中有无沉淀生成，确认无误后再加入脂肪乳。

6.小结

TPN是一种支持疗法，其营养的支持应该符合个体的生理需求。这就要求其配方的制订要遵循个体化营养评估的原则，对某些病情病种复杂患者还需要动态监测各营养代谢的指标，调整不同时间段的营养成份配比，使其真正起到辅助临床治疗，减少并发症的作用。同时，应恰当选择各营养成分，熟练掌握各成分制剂间的配伍，合理安排配置顺序，严格规范无菌操作，以确保TPN的稳定性。肠外营养虽然对重症患者的治疗起到了积极的作用，但它毕竟不符合生理情况。所以，当患者一旦肠功能恢复．应尽早过渡到肠内营养。综上，小结如下：

（一）药物浓度

1.Na+﹤100 mmol/L，1L液体中最多只能加6支10% NaCL。

2.K+﹤50 mmol/L，1L液体中最多只能加

3.5支10% KCL。

3.Ca2+﹤1.7 mmol/L，1L液体中最多只能加5 ml 10%葡萄糖酸钙。

4.卡文（1920 ml）本身含有KCL 2.3 g，１袋卡文液体中最多只能加4支10% KCL。

5.葡萄糖、氨基酸的最佳比例为1：1或1：2。

6.液体总量≥1500ml，葡萄糖浓度在0～23%间。

（二）TPN中的配伍禁忌

1.胰岛素：在TPN中稳定，可与各种静脉营养制剂配伍混合。

2.Vc与Vk1：存在配伍禁忌，不能同时合用。

3.MgSO4与葡萄糖酸钙：存在配伍禁忌。钙盐可拮抗镁离子的神经肌肉阻断作用，因此两药合用可产生拮抗作用,导致药理活性降低。

4.钙与脂肪乳：存在配伍禁忌。前者易引起脂肪乳破乳，破坏其稳定性。

5.混合液中尽量不加用其它药物。为确保输入TPN的安全性和稳定性，目前不主张在TPN 中添加其它治疗性药物，也不宜在经静脉输入营养液的线路中投入其它药物。

（三）其他需注意的问题

1.TPN中不可加入古拉定，因为古拉定要求在２小时内使用完毕，否则失效。

2.顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。

3.电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳，避免钙和磷直接接触。

4.现配现用，24小时内输完，不用时在4℃保存。

（四）、混合顺序

1.微量元素和电解质入氨基酸溶液

2.磷酸盐入葡萄糖液

3.将1，2入三升袋

4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳

5.将4入三升袋

6.排气，摇匀混合物

全肠道外营养

全肠道外营养 一、概念 二、营养液 三、适应症 一、概念 全肠道外营养（total parenteral nutrition , TPN）是一种对于暂时或者不能进食或者进食后不能吸收的患者通过肠道外通路即经脉途径输送足 够的能量，必需与非必需氨基酸，必需脂肪酸，各种维生素，微量元素以及电介质，以纠正或预防营养不良状况，维持营养平衡，使肠胃道得到充分休息的一种有效的治疗方法。 二、营养液 TPN 配方由液体，葡萄糖，脂肪，蛋白质（氨基酸），微量元素，电介质等组成。提供足够的水分（每千卡热量1ml液体），热卡（每日总热卡约30-32kcal/kg）,与营养要素，以维持正常的营养与体重。 1、葡萄糖与溶液 传统上碳水化合物常作为肠道外非蛋白质热卡的主要来源，对于尿毒症患者，从理论上讲，输入浓缩葡萄糖液，将部分抑制氨基酸的糖元异生作用，从而减少尿素生成，促使非必需氨基酸的重利用，以合成蛋白质。 2、脂肪乳剂 经脉输入的脂肪乳剂与人体内的乳糜颗粒相似，只是缺少载脂蛋白外壳，然而，几乎一经进入血液，脂肪乳剂颗粒立即获得游离胆固醇载脂蛋白与胆固醇脂，从而在组织结构与代谢上与人体乳糜颗粒完全相同。 3.氨基酸溶液 包括必需氨基酸与某些非必需氨基酸。复方氨基酸溶液除了提供热卡外，主要是用于体内蛋白质合成代谢。人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成，其中8种为人体不能合成的必需氨基酸（异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、苯丙氨酸、色氨酸和缬氨酸）。精氨酸和组氨酸这两种非必需氨基酸在特殊的条件下（如婴幼儿、肾功能衰竭者）可变成必需氨基酸，亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸这三种支链氨基酸不经肝脏氧化而经肌肉组织代谢。 4、水与电解质 电解质每天的基本需求量，必需根据心、肾、肝功能不全的状况调整，如对需要限制钠摄入的患者应减少补钠量；尿毒症患者应减少补充钾量；而对于胃肠减压，腹泻或者瘘形成患者应增加补钾量（见图一）

胃肠外营养

胃肠外营养液的合理使用 胃肠外营养（又称静脉营养）：胃肠外营养的发展是现代医学的重要进步，是通过周围静脉或中心静脉输入能量及各种营养素的一种营养支持方法，它与一般临床上常用的静脉补液有根本的区别，静脉输液除了供给液体外，只能供给一小部分热能和部分电解质，而胃肠外营养可以按照病人的需要输入病人所需的全部营养物质，包括热能、氨基酸、脂肪、各种维生素、电解质和微量元素。胃肠外营养不受病人食欲和消化功能的影响，在病人不能进食，没有消化酶的参与下，仍能使患者得到其所需的全部营养物质。是抢救重危病人的有效措施之一。主要适用于不能经口或鼻饲摄取食物者如肠梗阻、坏死性胰腺炎、消化道病等；因消化或吸收障碍无法通过胃肠系统获取营养时，如严重胃肠水肿、吸收不良综合征；超高代谢致营养不足，如严重烧伤、创伤；严重营养缺乏而需手术者以及需特殊营养配方者。 在具体实施中可分为部分肠外营养（PPN）和全胃肠外营养（TPN）二种，部分肠外营养主要是经肠营养摄入不足的一种补充，全胃肠外营养亦称全静脉营养，其提供的热能和营养素可满足生长和代谢的需要。如处理得好需要时可长期使用达数年。①部分肠外营养（PPN）；又称低热量肠外营养，根据患者经肠营养不足的具体需要，经周围静脉补充水解蛋白、氨基酸、葡萄糖及电解质，需要时还可另再经一周围静脉补充脂肪乳剂及维生素，由于此种方法只能提供部分的营养素需要，一般常用于无严重低蛋白血症，基础营养状况尚可的病，人，常用的营养液有复方氨基酸、5～10％葡萄糖电解质和10～20％的脂肪乳剂或单输等渗氨基酸。②全胃肠外营养（TPN）：可分由中心静脉输入含一定浓度的氨基酸（4.75％），葡萄糖（25％）、电解质、微量元素和维生素的标准中心静脉营养的葡萄糖系统和经周围静脉输入氨基酸、葡萄糖、电解质、微量元素和维生素混合液及以另一线输乳化脂肪的脂肪系统，此二系统各有利弊，可由临床医师根据病人具体情况来选定。 全胃肠外营养使用技术比较复杂，要求严格，在使用前及使用过程中要对病人进行严密细致的全面临床观察和实验室监测，除每日记录出入液量，注意全身反应外，还应观察血常规、电解质、血糖、氧分压、血浆蛋白、尿糖、酮体及尿生化等情况，要根据病人体内代谢的动态变化及时调整营养液配方，防止发生并发症，在操作过程中要严格消毒，保护好输入导管，做好导管的护理、防止感染、防止导管拔出，导管进入静脉处的敷料每24小时应更换1次，更换时严格按无菌操作程序处理，注意观察换下的敷料有无异常情况，留置的导管只能专作输入营养液的入口，不能兼作采血样、监测静脉压、投药、输血等用途。患者静脉输入营养液后如有发热反应，应立即查明原因。如系营养液或导管感染所致，应立即停止输入拨去导管并给以相应的抗感染和其他抢救措施。由于胃肠外营养的营养液是随血液直接进入机体组织和器官，因此对其质量要求十分严格，其所供的热能主要以葡萄糖和乳化脂肪供给，氮源由氨基酸供给，各种氨基酸之间的配比组成要恰当，氮热之比，一般以150——200kcal：1g氮为妥。 全胃肠外营养液用法用量（1）末梢肠外营养：通常应用的溶液是：含氨基酸2.75%～4.25%，葡萄糖5%～10%，并有维持量的电解质、维生素和微量元素。所需热量要由同时给予的脂肪乳剂提供。患者短期（7～10d）营养支持用。每日须输入液量2～3L。其主要合并症是血栓静脉炎。（2）中心静脉营养：溶液由高渗葡萄糖（50%～70%）和等量氨基酸溶液以及适量电解质、微量元素和维生素等配制而成，作长期营养支持用。一般患者每日146.1～188.3kJ/kg(35～45kcal/kg)有严重分解代谢谢的患者每日334.7kJ/kg（80kcal/kg）。长期给予TPN溶液会引起必需脂肪酸缺乏，应补充脂肪乳剂。预防量为使脂肪产热量占总热量的3%～5%，治疗量为8%～10%。TPN溶液中所含葡萄糖量大，且是高渗性的，应缓慢滴注至中

医院规范胃肠外营养及其分级管理制度

XX医院 规范胃肠外营养及其分级管理制度 为促进我院合理使用胃肠外营养药品，经全院讨论，特制订本制度，规范使用与管理肠道外营养疗法。 一、肠外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证 二、全院关于胃肠外营养的管理均需遵守本制度。 三、临床合理应用胃肠外营养类药物，使用原则参照我院制定的胃肠外营养何时使用指南。指南如下：适应症：(1)肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；(2)重症胰腺炎；(3)高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；(4)严重营养不足肿瘤患者；(5)重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；(6)

大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者 禁忌症：(1)胃肠功能正常，能获得足量营养者；(2)需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；(3) 临终或不可逆昏迷患者。 四、进行处方点评和病历点评时严查胃肠外营养用药情况，严惩非适应症，无适应症和超适应症情况的发生。对滥使用的临床医师视情况给予处分、警告、处罚、停职等处理。 五、胃肠外营养配制管理。 （一）建立健全各种管理制度：各级人员的岗位制度、消毒管理制度、细菌学监测制度、操作规程、物器材管理制度等，确保肠外营养液的配制质量。 （二）成立配制中心：肠外营养液是直接由营养科配制，每天由营养师到病房会诊后根据患者病情制定肠外营养液处方的，再由护士进行配制，她们的资格职称都是副主任护师、主管护师，确保肠外营养液的配制质量，预防肠外营养支持中的感染及并发症的发生。 （三）配制室的要求：配制室周围环境清洁、无污染源，配制室是空气洁净室，洁净等级为1万级，配备双人层流洁净工作台，洁净等级为100级，设有传递窗及缓冲间。 (四）设备：所有一次性物品均到设备科和供应室领取。 （五）配制中的管理：配液前开紫外线消毒40min，净化系统开启30min以上，进入配制间前更换洗手衣裤、戴口罩、帽，按7个步骤洗手，换鞋进入配制室，先开启层流

全胃肠外营养整理

全胃肠外营养（TPN）的临床应用 〖查阅：365次〗〖发布时间：2008年6月27日〗〖返回〗〖关闭页面〗 全胃肠外营养（TPN）的临床应用 1967年StanleyDudrick与DouglasWilmore采用中心静脉输入高热能与氮源在临床获得成功，提出了全静脉营养(Total Parenteral Nutrition，简称TPN)也称全胃肠外营养的理论。TPN治疗技术对提高危重患者的治愈率及重大手术的成功率有积极作用。它可以保护和支持器官、组织的结构与功能，维护细胞的正常代谢，参与机体生理功能和免疫功能的调控与修复，促进患者康复，从而缩短住院时间和康复时间。近年来，TPN作为一种特殊而有效的营养支持方式越来越受到肯定。为了强调所提供营养的完整性和有效性，保证机体组织的利用和合成，1983年又提出了以全营养混合液(Total Nutrition Admixture，简称TPN)方式应用于肠外营养支持的概念。TPN又称“全合一(All mOne，简称AIO)”，是将机体所需的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水等7大营养要素在无菌条件下，按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管的方式直接输入机体的注射液。采用TPN的方式消除了传统配液方式的某些弊端，具有以下优点：一次性无菌条件下配制，减少污染机会；以较佳的热氮比和多种营养物质组合后同步进入体内，可提高氮的利用，提高营养支持的效果；减少诸如高血糖、脂血症等并发症的发生；简化护士操作，便于管理等。随着TPN的应用越来越广，它在临床营养实践中的不少问题也暴露出来。例如对机体代谢特点缺乏了解，特别是对处于病理状态时的特点缺乏了解，以至制定的配方有不妥之处；对各种成分制剂问配伍变化缺乏前瞻性的掌握，以致影响TPN溶液的稳定；不熟悉各种营养制剂的特点，未能恰当地选择使用等。本文就TPN应用中存在的上述问题进行简要综述。 1.TPN的成分和作用 1.1碳水化合物 碳水化合物的主要作用是提供能量和生物合成所需的碳原子。其中葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，因此是TPN热能的主要来源。1 g葡萄糖提供4 kcal热量。目前较常用有5％、10％、25％、50％等规格的注射液。70％葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用。但葡萄糖代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病、手术或创伤所致的胰岛素不足的病人需要补充外源性胰岛素。 其它的糖类物质如果糖，麦芽糖，醇类如山梨醇、木糖醇，乙醇等也可酌情选用。最新研究表明，在应激状态下，如术后、严重感染及烧伤患者，葡萄糖、果糖加木糖醇按8：

全胃肠外营养

全胃肠外营养（TPN）的临床应用 K查阅：365次〗〖发布时间：2008年6月27日〗〖返回〗〖关闭页面〗 全胃肠外营养（TPN）的临床应用 1967年StanleyDudrick 与DouglasWilmore 采用中心静脉输入高热能与氮源在临床获得成功，提出了全静脉营养仃otal Parenteral Nutrition ，简称TPN）也称全胃肠外营养的 理论。TPN治疗技术对提高危重患者的治愈率及重大手术的成功率有积极作用。它可以保护和支持器官、组织的结构与功能，维护细胞的正常代谢，参与机体生理功能和免疫功能的调控与修复，促进患者康复，从而缩短住院时间和康复时间。近年来，TPN作为一种特殊而有效的营养支持方式越来越受到肯定。为了强调所提供营养的完整性和有效性，保证机体组织的利用和合成，1983年又提出了以全营养混合液仃otal Nutrition Admixture ，简称TPN） 方式应用于肠外营养支持的概念。TPN又称“全合一（All mOne ，简称AI0）”，是将机体所需的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水等7大营养要素在无菌条件下，按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管的方式直接输入机体的注射液。采用TPN的方式消除了传统配液方式的某些弊端，具有以下优点：一次性无菌条件下配制，减少污染机会；以较佳的热氮比和多种营养物质组合后同步进入体内，可提高氮的利用，提高营养支持的效果；减少诸如高血糖、脂血症等并发症的发生；简化护士操作，便于管理等。随着TPN的应用越来越广，它在临床营养实践中的不少问题也暴露岀来。例如对机体代谢特点缺乏了解，特别是对处于病理状态时的特点缺乏了解，以至制定的配方有不妥之处；对各种成分制剂问配伍变化缺乏前瞻性的掌握，以致影响TPN溶液的稳定；不熟悉各种营养制剂的特点，未能恰当地选择使用等。本文就TPN应用中存在的上述问题进行简要综述。 1.TPN的成分和作用 1.1碳水化合物 碳水化合物的主要作用是提供能量和生物合成所需的碳原子。其中葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，因此是TPN热能的主要来源。1 g葡萄糖提供4 kcal热量。目前较常用有5 %、10 %、25 %、50 %等规格的注射液。70 %葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用。但葡萄糖代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病、手术或创伤所致的胰岛素不足的病人需要补充外源性胰岛素。 其它的糖类物质如果糖，麦芽糖，醇类如山梨醇、木糖醇，乙醇等也可酌情选用。最新研究表明，在应激状态下，如术后、严重感染及烧伤患者，葡萄糖、果糖加木糖醇按8 : 4：2的比例混合供给，能达到最好的代谢效应。这是因为输液的葡萄糖浓度较低，使得血清葡萄糖水平也低，从而减轻了胰腺分泌胰岛素的负担，而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用与蛋白质合成。目前，日本已有2 种这样的混合制剂出现。 我国目前尚无该类制剂，但其有效控制血糖水平的优点已经受到瞩目。 1.2脂肪 以乳剂形式用于临床，是TPN中重要的营养物质。它含热量高，氧化lg脂肪可提供9 kcal 的热量，同时还可为机体提供必

胃肠外营养

胃肠外营养 胃肠外营养是按照患者的需要，通过周围静脉或中心静脉输入患者所需的全部能量及营养素，包括氨基酸、脂肪、各种维生素、电解质和微量元素的一种营养支持方法。 ㈠目的 用于各种原因引起的不能从胃肠道营养、胃肠道需要充分休息、消化吸收障碍以及存在超高代谢等的患者，保证热量及营养素的摄入，从而维持机体新陈代谢，促进患者康复。㈡分类 根据补充营养的量，胃肠外营养可分为部分胃肠外营养（PPN）和全胃肠外营养（TPN）两种。根据应用途径不同，胃肠外营养可分为周围静脉营养及中心静脉营养。短期、部分营养支持或中心静脉置管困难时，可采用周围静脉营养及中心静脉营养。长期、全量补充营养时宜采取中心静脉营养。 ㈢用法 胃肠外营养的输注方法主要有全营养混合液输注及单瓶输注两种。 1.全营养混合液输注即将每天所需的营

养物质在无菌条件下按次序混合输入由 聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再 输注的方法。这种方法热氮比例平衡、 多种营养素同时进入体内而增加节氮效 果；同时简化输液过程，节省时间；另 外可减少污染并降低代谢性并发症的发 生。 2.单瓶输注在无条件进行全营养混合液输注时，可单瓶输注。此方法由于各营养素非同步进入机体而造成营养素的浪费，另外易发生代谢性并发症。 ㈣禁忌证 1.胃肠道功能正常，能获得足量营养者。 2.估计应用时间不超过5天。 3.患者伴有严重水电解质紊乱、酸碱失衡、 出凝血功能紊乱或休克时应暂缓使用， 待内环境稳定后再考虑胃肠外营养。 4.已进入临终期、不可逆昏迷等患者不宜 应用胃肠外营养。 ㈤并发症 在患者应用胃肠外营养的过程中，可能发生的并发症有：

1.机械性并发症在中心静脉置管时，可 因患者体位不当、穿刺方向不正确等引 起气胸、皮下气肿、血肿甚至神经损伤。 若穿静脉及胸膜，可发生血胸或液胸。 输注过程中，若大量空气进入输注管道 可发生空气栓塞，甚至死亡。 2.感染性并发症若置管时无菌操作不严 格、营养液污染以及导管长期留置可引 起穿刺部位感染、导管性脓毒症等感染 性并发症。长期肠外营养也可发生肠源 性感染。 3.代谢性并发症营养液输注速度、浓度 不当或突然停用可引起糖代谢紊乱、肝 功能损害。长期肠外营养也可引起肠黏 膜萎缩、胆汁淤积等并发症。 ㈥注意事项 ⒈严格执行配制营养液及静脉穿刺过程中的无菌操作。 ⒉配制好的营养液储存于4℃冰箱内备用，若存放超过24⒊⒋

规范胃肠外营养及其分级管理制度

规范胃肠外营养及其分级管理制度 4.5.2.41 规范胃肠外营养及其分级管理制度 4．5．2．4 为促进我院合理使用胃肠外营养药品，经全院讨论，特制订本制度，规范使用与管理肠道外营养疗法。 一、肠外营养( parenteral nutrition ，PN )是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养( total parenteral nutrtion ，TPN )。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠外营养( PN )是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证 二、全院关于胃肠外营养的管理均需遵守本制度。 三、临床合理应用胃肠外营养类药物，使用原则参照我院制定的胃肠外营养何时使用指南。指南如下：适应症：(1)肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；(2) 重症胰腺炎；(3)高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；(4)严重营养不足肿瘤患者； (5)重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；(6)大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者禁忌症：(1) 胃肠功能正常，能获得足量营养者；(2)需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； (3) 临终或不可逆昏迷患者。 四、进行处方点评和病历点评时严查胃肠外营养用药情况，严惩非适应症，无适应

肠外营养规范

肠外营养疗法规范 全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。TPN的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。(2)各种营养成分同时均匀输入, 有利于机体代谢、利用,避免过度营养。节约营养液,减少了费用。(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。无需空气进入袋中,可降低气栓发生。(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。 【适应证】 全营养混合液(TPN)主要适用于: 1 胃肠道梗阻 2 胃肠道吸收功能障碍 3 胰腺炎 4 高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。 5 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。6 大手术、创伤的围术期7 肠外瘘8 炎性肠道疾病9 严重营养不良的肿瘤病人10 重要器官功能不全 【禁忌症】 1、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。 2、不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。 3、需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 【并发症】 1、高糖血症和低糖血症(1)高糖血症：肠外营养（PN）时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。严重时可致高渗性非酮症昏迷。表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。2 (2)低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。添加了胰岛素的病人更应如此。 2 高脂血症: TPN 引发高脂血症主要是由于给予的脂肪量超过机体清除脂质的能力所致,主要表现为高甘油三脂血症。当机体清除脂质的能力降低时更容易发生高脂血症, 这种情况见于危重疾病、尿毒症、糖尿病、肝肾功能损害患者和家族性高

肠道外营养管理规范

. 肠道外营养管理规范 肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充场外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。 一．适应证 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。 (一)肠外营养疗效显著的强适应证 1．胃肠道梗阻 2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％ - 80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。(二)肠外营养支持有效的适应证 1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。 2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。 3．炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。 4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％(平时体重)的病人，应于术前7-10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。 . . 5．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1-2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持(表4-2-1)。②肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持(表 4-2-3)。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lg／kg·d)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4-6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。 二．禁忌证

肠外营养适应症

肠外营养 肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。 【肠外营养的适应证】 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。(一)肠外营养疗效显著的强适应证 1．胃肠道梗阻 2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎，④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。外科病人能量和蛋白质需要量见表4-2-1。(二)肠外营养支持有效的适应证 1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。

2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。 3．炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。 4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％(平时体重)的病人，应于术前7~10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。5．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持(表4-2-1)。②肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持(表4-2-3)。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lg／kg·d)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4~6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。 【肠外营养的禁忌证】 1．胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。2．不可治愈、

全胃肠外营养与全合一

全胃肠外营养与全合一(TPN & AIO) 一、TPN的概况 全胃肠外营养(Total Parenteral Nutrition, TPN) 是指通过胃肠外途径提供机体代谢过程所需全部营养的营养支持方法。目前采用的主要途径是经静脉内输给，故又称静脉营养。由于TPN 所供给的营养素不需要经过胃肠道即可直接被机体组织所利用，所以也称TPN为人工胃肠道。 自20世纪60年代末TPN在国际上广泛用于外科，并迅速发展，被公认为20 世纪近代外科的重大进展之一。根据美国 肠内肠外营养学会(ASPEN)统计，全美有60万人/年在使用营养支持治疗，并且TPN已经走出医院，进入家庭，每年约有7000人进行家庭TPN。 我国开展TPN也已有二十多年历史，并且创造了靠TPN维持妊娠全过程并获得分娩成功的首例世界记录。随着医药事业的发展，TPN 在我国的临床应用也日益广泛，不但外科和儿科开展肠外营养，而且普及到内科、妇产科、肿瘤科等等。 TPN具有双重含义。一是Pareteral即肠外之义，它是指当胃肠道不能用于供给营养或不能供给足够的营养，就必须从胃肠外供给，所以TPN 的概念在理论上包括从静脉、动静脉导管、肌肉、皮肤，甚至腹（膜）腔提供营养。另一含义也许是更重要的，即Total（完全），要求输入的营养素的“质”和“量”能满足一个正常人或病人所需的“全部”营养。不能低于正常而达不到营养支持的效果；也不能“过高”，“过高”反而给病人带来许多危害。 TPN对其适应症患者有显著效果，可降低死亡率，提高治愈率，加快康复，缩短住院时间。但在应用过程中，尤其行中心静脉输入的TPN从中心导管的插入和维护，营养液的配制，液体输入速度的控制，到代谢方面的监测，不良反应的防治等都必须严格按操作规程执行，一个环节上的失误就可能发生严重的并发症，甚至危及病人的生命。所以有必要系统学习和掌握TPN这一门现代技术。 二、TPN的营养成份 （一）碳水化合物是供能的基本物质，每克能提供16.72 kj (4 kcal) 能量。可供静脉输注的碳水化合物有单糖类（葡萄糖、果糖），双糖类（麦芽糖、蔗糖）及醇类（山梨醇、木糖醇、乙醇）。其中只有葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官和组织（大脑、红细胞）只能以其为能源物质。葡萄糖来源方便，价廉，无配伍禁忌，输入人体后有明显的节氮效果，临床应用最广泛。机体对葡萄糖的利用率为0.5g/h/kg，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天以300～400g为宜，因为超量可引起高血糖和糖尿，甚至转化为脂肪沉积在内脏。葡萄糖的充分利用必须依赖于胰岛素，正常机体胰岛素分泌功能良好，对糖代谢能自动调节，所以输入糖不必补充外源性胰岛素。但创伤应激时机体出现一系列内分泌和代谢紊乱，主要表现在胰岛素分泌抑制，周围组织对胰岛素产生抵抗与胰高血糖素分泌增加，使糖代谢发生严重障碍，因此对创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为8～10 g糖加1 unit 胰岛素。 （二）脂肪其营养价值主要是供能。由于脂肪不能直接输入静脉，否则会发生脂肪栓塞；因此，必须制成含细微颗粒的乳剂才能供静脉滴注。供静脉输注的脂肪其微细颗粒直径必须小于0.6 um，目前国内外生产的脂肪乳剂都能达到这一标准，只要掌握好适应证和使用方法，临床输注是安全的，一般用量为每天1～2 g/kg。输脂肪乳剂有以下几个优点：①供能量大，产热量高达37.62 kj/g (9 kcal/g)；②溶液等渗，对血管内无损伤，可供周围静脉输注；③促进脂溶性维生素的吸收，同时提供必需脂肪酸；④在创伤应激状况下也可全部被机体利用；⑤代谢后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能负担；⑥与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。 脂肪乳剂Intralpid有10%、20%、30%三种不同浓度，20% 乳剂所含磷脂量与等容量10%乳剂相同，而含热量加倍，因此，在提供相同热量时，用20%乳剂可使磷脂摄入量减少，避免高磷脂摄入后可能发生的体内脂代谢异常。对入水量受限制者（如心、肾功能不佳入水肿病人等），用20%乳剂更为合适。脂肪乳剂是安全、无毒的，可长期使用，但仍需注意合理应用，否则也可能产生不良反应。严禁直接将高浓度电解质液和其他许多药物（如肝素等）注入脂肪乳剂，否则可影响脂肪微粒的稳定性。单独输注脂肪乳剂的速度不宜太快，10% 500ml或20% 250ml乳剂均需输注6小时，每天用量<2 g/kg。

最新全胃肠外营养

全胃肠外营养

全胃肠外营养（TPN）的临床应用 〖查阅：365次〗〖发布时间：2008年6月27日〗〖返回〗〖关闭页面〗 全胃肠外营养（TPN）的临床应用 1967年StanleyDudrick与DouglasWilmore采用中心静脉输入高热能与氮源在临床获得成功，提出了全静脉营养(Total Parenteral Nutrition，简称TPN)也称全胃肠外营养的理论。TPN治疗技术对提高危重患者的治愈率及重大手术的成功率有积极作用。它可以保护和支持器官、组织的结构与功能，维护细胞的正常代谢，参与机体生理功能和免疫功能的调控与修复，促进患者康复，从而缩短住院时间和康复时间。近年来，TPN作为一种特殊而有效的营养支持方式越来越受到肯定。为了强调所提供营养的完整性和有效性，保证机体组织的利用和合成，1983年又提出了以全营养混合液(Total Nutrition Admixture，简称TPN)方式应用于肠外营养支持的概念。TPN又称“全合一(All mOne，简称AIO)”，是将机体所需的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水等7大营养要素在无菌条件下，按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管的方式直接输入机体的注射液。采用TPN的方式消除了传统配液方式的某些弊端，具有以下优点：一次性无菌条件下配制，减少污染机会；以较佳的热氮比和多种营养物质组合后同步进入体内，可提高氮的利用，提高营养支持的效果；减少诸如高血糖、脂血症等并发症的发生；简化护士操作，便于管理等。随着TPN的应用越来越广，它在临床营养实践中的不少问题也暴露出来。例如对机体代谢特点缺乏了解，特别是对处于病理状态时的特点缺乏了解，以至制定的配方有不妥之处；对各种成分制剂问配伍变化缺乏前瞻性的掌握，以致影响TPN溶液的稳定；不熟悉各种营养制剂的特点，未能恰当地选择使用等。本文就TPN应用中存在的上述问题进行简要综述。 1.TPN的成分和作用 1.1碳水化合物 碳水化合物的主要作用是提供能量和生物合成所需的碳原子。其中葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，因此是TPN热能的主要来源。1 g葡萄糖提供4 kcal热量。目前较常用有5％、10％、25％、50％等规格的注射液。70％葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用。但葡萄糖代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病、手术或创伤所致的胰岛素不足的病人需要补充外源性胰岛素。 其它的糖类物质如果糖，麦芽糖，醇类如山梨醇、木糖醇，乙醇等也可酌情选用。最新研究表明，在应激状态下，如术后、严重感染及烧伤患者，葡萄糖、果糖加木糖醇按8：4：2的比例混合供给，能达到最好的代谢效应。这是因为输液的葡萄糖浓度较低，使得血清葡萄糖水平也低，从而减轻了胰腺分泌胰岛素的负担，而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用与蛋白质合成。目前，日本已有2种这样的混合制剂出现。 我国目前尚无该类制剂，但其有效控制血糖水平的优点已经受到瞩目。 1.2脂肪 以乳剂形式用于临床，是TPN中重要的营养物质。它含热量高，氧化lg脂肪可提供9 kcal的热量，同时还可为机体提供必须脂肪酸，并促进脂溶性维生素的吸收。 根据脂肪乳中甘油三酯碳链的长短，可分为长链脂肪乳(LCT，14～24个碳原子)、中链脂肪乳(MCT，6～12个碳原子)及短链脂肪乳(2～4个碳原子)。LCT脂肪乳能提供人体的必需脂肪酸，但其氧化代谢速度较慢；与之相比，MCT具有代谢速率较快、基本不在组织内沉积、较少影响脂蛋白代谢和网状内皮系统功能等优点，因而特别

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【最新整理，下载后即可编辑】 **市人民医院 肠外营养药物使用指南 全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。 营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。 一、肠外营养的适应证 （一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。 （二）胃肠功能障碍。 （三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。 （四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。 （五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。 （六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。 （七）放射性肠炎。 二、肠外营养的禁忌证 （一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。 （二）休克、器官功能衰竭终末期。 （三）下列情况慎用肠外营养： 1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。 2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营

养。 3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。 4、原发病需立即进行急诊手术者。 5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。 6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。 7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。 三、TPN合理配方设计原则 （一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。 （二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情。 （三）合理处方设计应全面了解患者的营养状况、水、电解质及酸碱平衡情况、肝肾功能等。 （四）处方设计患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素等的用量和比值，应尽量达到合理的个体化配方。 （五）处方设计还应考虑各营养成分的理化性质、配伍禁忌及影响TPN稳定性的因素。 四、营养风险筛查评估工具 （一）主观全面评价方法（SGA）★（附件一） （二）住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表★（附件二） 五、计算所需热量 （一）根据Harris Bennedict（BEE）公式计算： 男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8W+5.0H-6.8A 女性：BEE（kcal/24h）=655+9.5W+1.8H-4.7A W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（岁）1kcal=4.184kJ 低度应激=1.3×BEE 严重应激=2.0×BEE 中度应激=1.5×BEE 恶性肿瘤=1.6×BEE 注：应激状态是指机体在饥饿，创伤，感染后和疾病时的代谢变化反应，交感神经引起的高代谢状态，使机体的静息能量消耗（REE）增加。能量消耗增加幅度比想象低，创伤、感染时视其严重程度REE可增加20%～30%，只有大面积烧伤的REE才会增加50%～100%，通常的择期手术，REE仅增加约10%左右。

肠道外营养管理规范完整版

肠道外营养管理规范 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】

肠道外营养管理规范 肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充场外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。 一．适应证 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。 (一)肠外营养疗效显着的强适应证 1．胃肠道梗阻 2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％ - 80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。 (二)肠外营养支持有效的适应证 1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显着作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。 2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。

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**市人民医院 肠外营养药物使用指南 全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、 器官结构与功能的需要。 营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注 方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养 支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象， 最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。 一、肠外营养的适应证 （一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。 （二）胃肠功能障碍。 （三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。 （四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。 （五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。 （六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。 （七）放射性肠炎。

二、肠外营养的禁忌证 （一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。 （二）休克、器官功能衰竭终末期。 （三）下列情况慎用肠外营养： 1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗 方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加 患者生理和经济负担。 2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡 到肠内营养。 3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。 4、原发病需立即进行急诊手术者。 5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处 者。 6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。 7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。 三、TPN合理配方设计原则 （一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个 体化的特点。 （二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包 括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及

全肠外营养药物使用指南

**市人民医院肠 外营养药物使用指南 全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、 电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器 官结构与功能的需要。 营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注 方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养 支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象， 最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。 一、肠外营养的适应证 （一）重度营养风险或蛋白质 - 能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（ 10～ 14 天）无法恢复正常进食者。 （二）胃肠功能障碍。 （三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。 （四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。 （五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时， 须联合应用肠外营养。 （六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。 （七）放射性肠炎。

二、肠外营养的禁忌证 （一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。 （二）休克、器官功能衰竭终末期。 （三）下列情况慎用肠外营养： 1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗 方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加 患者生理和经济负担。 2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支 持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡 到肠内营养。 3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于 5 天者。 4、原发病需立即进行急诊手术者。 5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处 者。 6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。 7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。 三、 TPN合理配方设计原则 （一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个 体化的特点。 （二） TPN 的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包 括是否有使用TPN 的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及