多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤

概述

多发性骨髓瘤是一种恶性肿瘤，浆细胞积聚在骨髓，导致骨的破坏和髓的衰竭。美国肿瘤学会估计在2009年美国新发多发性骨髓瘤的癌症病例为20，580例，包括男性11，680例，女性8，900例，估计死亡10，580人。受害个体平均年令男62岁（75%70岁以上）和女61岁（79%70岁以上）。过去十年里多发性骨髓瘤的治疗有明显的进步。流行病学监测和终点结果数据库报告由于用了更新更有效的治疗方案，5年生存率从1975年的25%，到2003年达34%。

多发性骨髓瘤对各种细胞毒药物，无论是初始治疗还是疾病复发治疗，都典型地敏感。不幸的是反应短暂，还不能认为用近来的方法能治愈多发性骨髓瘤。然而，在过去几年里，由于有了新药如硼替佐米，沙利度安和雷利度安的介入，MM的治疗已经有了迅速的变化。另外对骨髓微环境的越来越多的认识，为新药的发明和联合治疗创造了理论。随着细胞基因异常的研究也指出了MM 是一种异质性疾病。这些因素提示将来采用危险分层方法将进一步细化病人的处理。

这部指南由NCCN多发性骨髓专家组创制，叙述了多发性骨髓瘤，系统性轻链淀粉样变和有关Waldenstrom‘s巨球蛋白血症的诊断治疗和随访。

多发性骨髓瘤

开始诊断流程

所有病人的开始诊断流程（MYEL-1）应包括病史和体检，随着基本的血液学检查：全血计数和分类及血小板计数；血尿素氮（BUN）；血清肌酐，和血清电解质；血清钙；白蛋白；乳酸脱氢酶（LDH）；β-2微球蛋白。BUN和肌酐增加提示肾功能减低，而LDH水平有助于测定淋巴瘤样或浆母细胞骨髓瘤的肿瘤细胞负荷。β-2微球蛋白水平反应肿瘤肿块大小，目前认为是肿瘤负荷测量的标准。血清分析还包括不同类型抗体（IgG，IgA，和IgM）的免疫球蛋白量的水平；血清蛋白电泳（SPEP）；和血清免疫固定电泳（SIFE）可获得更特异的存在的异常抗体的类型的资料。测定各种蛋白的特性变化，尤其单克隆蛋白（M蛋白），有助于追踪骨髓瘤疾病进展和治疗反应。尿分析包括评价24小时尿总蛋白；尿蛋白电泳（UPEP）和尿免疫固定电泳（UIFE）。

大部分病人不管有无尿蛋白而有各种血清蛋白。MAYO临床复习了1027个新近诊断为多发性骨髓瘤的病人，20%有分泌性尿蛋白，而3%的病人既无各种血清又无尿蛋白。因此，有一种无分泌型的多发性骨髓瘤。一旦骨髓瘤或M蛋白定了量，重要的是要用同样的试验作系列研究以保证精确的相对的量。

作为初步诊断流程部分进行的其他试验，包括骨检测，单侧骨髓抽吸和活检，从骨髓抽吸获得的浆细胞可作常规核型（细胞遗传学）和萤光原位杂交（FISH）染色体分析。细胞遗传学和萤光原位杂交（FISH）可检出各种染色体异常，常累及免疫球蛋白重链基因易位。已确定的特殊的染色体异常包括13号染色体缺失[del（13）]和4和14染色体之间易位[t（4；14）]，二者都伴有不好的预后。11和14[t（11；14）]之间的易位伴随生存期的改善。其他染色体异常包括17号染色体缺失[del （17）]和14和16染色体易位[t（14；16）]。目前尚无适当资料确定这些预后信息如何用于指导病人的处理。再者，这些细胞遗传异常的不利影响在常规治疗和干细胞移植的背景下已经确定，但还未用于新兴治疗。

骨髓免疫组织化学染色可用于肯定某些病例存在单克隆浆细胞，更精确测定浆细胞受累，骨髓流式细胞术能帮助确定本病。

NCCN多发生骨髓瘤专家组推荐另外一些试验可用于下面某些情形。这些包括核磁共振（MRI）计算机断层扫描（CT）正电子发射断层扫描（PET）/CT扫描。活动性多发性骨髓瘤PET扫描阳性。组织活检为确定浆细胞瘤的存在所必需。某些情况下，随着推荐上述流程操作，使用血清游离轻链测定（FLC）。血清FLC测定联合SPEP和SIFE结果高度敏感。对于诊断和监测单克隆γ球蛋白，尤其非分泌型骨髓瘤和AL淀粉样变性是有用的。

浆细胞标记指数有助于确定增殖的骨髓瘤细胞群的分数。还有骨髓染色和存在于淀粉样蛋白的脂肪垫和如果疑有高粘血症血清粘度应当评价。

对选择好的多发性骨髓瘤病人，医生可用异基因骨髓移植（亦即从另一个个体）。以这种方式，医生给予非清髓性治疗并输入由供体获取的（即周围血或骨髓）干细胞。最好是人类白细胞抗原（HLA）相同的同胞。这些病例，病人需要HLA配型。

最后因为许多多发性骨髓瘤病人考虑到双磷酸盐治疗，推荐基线骨密度试验。

诊断分类

根据先前讨论的临床试验室评价结果最初分为冒烟性（无症状性）疾病或活动性（症状性疾病）（见MYEL-A）。那些活动性疾病然后再基于Durie-Salom分期系统或国际分期系统（ISS）分类。（见MYEL-B）。对先前末治疗过的多发性骨髓瘤病人，基于容易获得实验室测定（血清B2微球蛋白和血清白蛋白）的ISS系统较Durie-Salmon分类系统更容易使用。

实体浆细胞瘤进一步分类为骨或骨外浆细胞瘤。骨浆细胞瘤定义为没有其他疾病证据从骨发生的浆细胞瘤。从软组织衍生来的实体浆细胞瘤名为骨外浆细胞瘤。然而，骨和骨外浆细胞瘤的治疗和随访选项是相似的。浆细胞瘤的诊断需要非常全面的评价以除外存在的系统性疾病，因为许多推定为实体浆细胞瘤的

病人发现有隐匿的疾病。

疗效评定

测定治疗反应是骨髓瘤治疗的关键测定。MYEL-C列出了两个不同的疗效标准表，一个由欧洲骨髓移植组（EBMT）发布（MYEL-C，Page1），另一个由国际骨髓瘤工作组发布（MYEL-C，Page3）

EBMT标准把疗效分类为完全有效，部分有效，稍微有效，复发和疾病进展。相比较，国际骨髓瘤工作组标准把疗效分类为严格完全有效，完全有效，非常好部分有效，部分有效和疾病稳定。

国际骨髓瘤工作组标准近来已发布，但还无验证。讫今为止，EBMT标准更常用。

实体浆细胞瘤

对于骨浆细胞瘤病人受累区域初步放疗（45Gy或更大剂量）开始治疗可能治愈。骨外浆细胞瘤开始用受累区域的放疗（45Gy或更大剂量）及/或外科治疗。随访监测骨浆细胞瘤骨外浆细胞瘤放射治疗的疗效包括血尿化验开始每4 周一次。如若病人获得副蛋白完全消失，则频度减少每3-6月一次作为临床指征。如果蛋白持续，然后监测应继续每4周一次。

血液化验包括全血计数；肌酐，白蛋白，LDH，钙，B2微球蛋白血清生化；免疫球蛋白定量，SPEP，SIFE，血清FLC测定也要考虑。尿化验包括24小时尿总蛋白测定，UPEP，UIFE。

如临床有指征作骨髓活检。每年或当临床有指征时考虑作骨研究。MRI及/或PET/CT每6-12个月或临床有指征时作。PET成像可检出实体浆细胞瘤病人早期骨髓累及。

如疾病出现恶化，应重新评价近来的骨外浆细胞瘤或浆细胞瘤，。有指征时给予全身治疗。

冒烟性（无症状性）骨髓瘤

无症状性冒烟性多发性骨髓瘤病人不治疗有多年潜隐的过程。（见MYEL-3）这些病人M-蛋白浓度低（大于或等于30g/L），浆细胞骨髓浸润≥10%；然而没有贫血，肾衰，高钙血症，或骨损害。Durie-Salmon骨髓瘤1期病人（见MYEL-B）还有少量的M-蛋白，没有明显的贫血，高钙血症，或骨病。包括Durie-Salmon 1期骨髓瘤病人因为在疾病进展以前能很好生活几月到几年，无需初始治疗。期间应开始观察3-6个月（1级推荐）。

血液化验包括全血计数；肌酐，白蛋白，LDH，钙，B2微球蛋白血清生化；免疫球蛋白定量，SPEP，SIFE，血清FLC测定也要考虑。尿化验包括24小时尿总蛋白测定，UPEP，UIFE。

如临床有指征作骨髓活检。每年或当临床有指征时考虑作骨研究。MRI及/或CT及/或PET/CT 临床有指征亦应想到。通过PDG摄取优点，PET图象出现确实的预先的活动期骨髓瘤，低水平冒烟性骨髓瘤在PET扫描总是阴性。PET也能测定性疾病的活动程度，检出髓外受累和评价治疗效果。

如疾病进展到达2期或更高期限，病人应根据晚期MM指南治疗（见MYEL-3）。疾病进展的定义为血清或尿中M-蛋白持续25%或增加更多，骨髓抽吸或活检浆细胞增多超过25%，有新溶骨部位发生，高钙血症，骨损害大小增加或浆细胞瘤肿瘤容积增大。

活动性（症状性）多发性骨髓

诱导化疗

活动性（症状性）多发性骨髓瘤病人起始用诱导化疗，随着大剂量化疗和选择好的病人自体干细胞移植。干细胞毒性药物如亚硝基脲或烷化剂（melphalan）药物可危害干细胞储备对可能作移植的侯选者应避免应用。因此评价晚期多发性骨髓病人髓第一步首先根据年龄和合并症，确定他们是否大剂量治疗和移植的侯选者。然而，应当指出高年和肾功能不全并非治疗的绝对的反指征。在诊断时，对所有病人考虑到支持治疗也是重要的。例如，80%的病人有骨病和高达33%的病人有肾合并症。骨病，肾功能不全和其他如高钙血症高粘血症，和凝血/血栓等合并症就用适当的辅助方法治疗。（见下面辅助治疗一节和见MYEL-E）

可能作移植侯选者的诱导方案和非移植侯选者的方案列于MYEL-D。无论是移植还是非移植的侯选者，各种诱导方案的研究集中力量在改善完全反应率。

对移植侯选者的最初诱导治疗

由NCCN骨髓瘤专家组成员列出的高反应率的诱导治疗的各种现有的选择包括硼替佐米/地塞米松和有关硼替佐米为基础的方案，雷利度胺/地塞米松，和沙利度安/地塞米松（见MYEL-D）。

硼替佐米为基础的方案

硼替佐米是另一个相对新的，在蛋白酶体抑制剂中第一个药物；它不仅直接靶向骨髓瘤细胞，而且靶向肿瘤细胞和骨髓微环境之间的相互作用。例如，以各种方式能触发骨髓瘤细胞的凋亡信号。硼替佐米靶作用通过内原性和外原性两个途径，而地塞米松只靶向内原途径。这一骨髓瘤微环境的新的了解，为联合用这两类药物提出了理由。

在IFM协作组试验里，随机进入482个病人在干细胞移植前，用硼替佐米和地塞米松方案或V AD （长春新碱，柔红霉素和地塞米松）方案作为诱导治疗。证明硼替佐米加地塞米松臂上较V AD臂上有更好的完全缓解率。在2008年ASH/美国临床肿瘤学会（ASCO）联合讨论会上H AROUSSEAU报告

了更新的IFM2005/01试验的结果。诱导后在硼替佐米加地塞米松臂上完全缓解率（CR）/接近完全缓解率（nCR）是15%对照V AD臂上完全缓解率（CR）/接近完全缓解率（nCR）为7%（P=0。0035）。在硼替佐米和地塞米松臂上的较高的反应率转为较高的无进展期生存率。但硼替佐米和地塞米松组未达到中位无进展生存期。预计硼替佐米和地塞米松臂上两年无进展生存期为69%，相比在V AD臂上为60%（P=0。0115）。接着大剂量治疗和干细胞移植的病人中，那些接受BD的有获得非常好的部分缓解（VGPR）的可能或更好的较高的可能性。报告严重的副反应事件在硼替佐米和地塞米松病人是27%，对比VAD病人为34%。基于IFM试验和NCCN骨髓瘤专家组成员的共识，硼替佐米加地塞米松被推荐为移植侯选者的1类推荐的诱导治疗方案。

在2008ASH年会上发表的HOVON-65/GMMG-HD4III期试验的临时结果，300个新诊断的II/III 期骨髓瘤病人随机分为硼替佐米，柔红霉素，地塞米松（PAD）和V AD组。诱导治疗后PAD臂上显著数目的病人获得至少GVPR（42%vs。15%，P＜0。000001）或至少部分缓解或更好83%vs。59%在V AD 臂上。类似的反应率见于随后移植的病人（较高的VGPR）（80%vs。50%，P=0。0019）至少部分缓解或更好PAD为93%vs。V AD臂上为80%。没有不期望有的毒性发生。13q染色体的检出对反应无明显影响。用硼替佐米维持改善反应。基于HOVON-65/GMMG-HD4试验的临时资料和NCCN骨髓瘤专家组成员的共识，硼替佐米，柔红霉素，和地塞米松是移植侯选者诱导治疗的1类推荐方案。

GIMEMA意大利骨髓瘤工作网报导了研究硼替佐米，沙利度胺，和地塞米松对比沙利度胺和地塞米松诱导治疗，随后用大剂量治疗（马法兰200mg/m2）后两次自身干细胞移植，和用同样的诱导方案巩固治疗的III期试验的更新的结果。附加硼替佐米到沙利度胺和地塞米松明显改善首次和二次干细胞移植后诱导二者反应率。在硼替佐米，沙利度胺，和地塞米松臂上明显改善两年无进展生存率（PFS90%vs。80%，P=0。009）然而，两组之间两年总生存率没有明显不同（96%vs。91%）。用硼替佐米，沙利度胺，和地塞米松诱导交义试验预后不好亚组见到优良的反应。接受这种诱导的病人经受过3/4级周围中性粒细胞减少；而对那些病人继续治疗反应率仍高。。基于GIMEMA试验资料和NCCN骨髓瘤专家组成员共识，硼替佐米增加到沙利度胺和地塞米松是移植侯选者诱导治疗方案的1类推荐。

I/II期研究结果显示来那利度胺，硼替佐米和地塞米松在新诊断的MM病人是非常灵活的和很好耐受的。该方案被包括在移植侯选者的诱导治疗，因为用这个方案的资料是初步的，近来有作为移植侯选者诱导治疗的2B类推荐。

硼替佐米治疗已伴有带状疱疹发病。硼替佐米伴随带状疱疹的发生率可以用阿昔洛韦预防减少。用硼替佐米深静脉血栓DVT的危险是低的。而周围神经病较高。硼替佐米为基础的方案用于肾衰病人和有不利的细胞遗传特征的病人是有价值的。

雷利度胺为基础的方案

雷利度胺是沙利度胺的强大的类似药物，受FDA批准联合地塞米松用于复发/难治性MM（下面解救治疗中进一步讨论）。然而雷利度胺和地塞米松作诱导治疗已有研究。西南肿瘤组（SWOG）的SO232III期随机对照研究，对比了地塞米松和雷利度胺加地塞米松联合治疗新诊断的多发性骨髓瘤病人。这个试验单用地塞米松的病人随后转到雷利度胺同地塞米松组临时分析后中止。SWOG资料安全监测委员会，基于东部肿瘤协作组（ECOG）III期研究（E4A03）1年生存期的初步结果，根据其建议，永久关闭注册。在SWOG试验中止时，雷利度胺加地塞米松臂上显示比单用地塞米松改善了完全缓解率（22%vs。4%）。

2008年ASH/ASCO联合研讨会上发表了ECOG E4A03对新诊断的MM病人更新的结果。该研究评价了445个病人用雷利度胺加大剂量地塞米松对比雷利度胺加小剂量地塞米松的初步分析，平均随访3年，证明雷利度胺加大剂量地塞米松臂上有更好的总反应率（79%vs。68%，P=0。008）。并未转为总生存率的改善（75%vs。74%，P=0。48）或进展时间的改善。而中毒率在雷利度胺加大剂量地塞米松则明显更高。

近来报导指出长期雷利度胺治疗后收集的CD34阳性细胞减少，因此专家组推荐在雷利度胺诱导期间早点收获周围血液。深静脉血栓的发病率用雷利度胺单药或雷利度胺加低剂量的地塞米松是低的，但联用大剂量地塞米松时是高的。当给予雷利度胺加地塞米松时也推荐抗凝剂预防。

基于沙利度胺的方案

沙利度胺攻击多发性骨髓瘤细胞的靶点是骨髓瘤细胞的微环境，产生凋亡，抑制血管新生和细胞因子和其他之间的通路。Rajkumar等报告了受累及的207个初诊为多发性骨髓瘤的病人的研究，随机接受沙利度胺和地塞米松或单用地塞米松。联合治疗的反应率明显高于单用地塞米松（63%vs。41%）还成功收集了随后作移植的干细胞。然而伴随沙利度胺增加了毒性；特别是深静脉血栓。因此如给予沙利度胺和地塞米松推荐预防性的抗凝治疗。沙利度胺的其他副作用包括皮疹，神经病变或心动过缓。用沙利度胺需要病人个体化审定。沙利度胺和地塞米松联合应用的高反应率必须与其增加的副作用权衡。

地塞米松作为单药（2B类推荐）对于高度选择的短期诱导治疗的病人是有理由的方案。

近期研究资料提出V AD不再作为大部分病人诱导方案推荐，基于其新药的联合的效应。其他2B 类推荐是脂质体柔红霉素/长春新碱/地塞米松（DVD）方案。

非移植侯选者的初步诱导治疗

上面叙述的所有移植侯选者的方案也是非移植侯选择者的方案。下面的方案损害干细胞的储备。于是只用于非移植侯选者。

马法兰和强的松（MP）方案自1960年以来已成为多发性骨髓瘤的标准治疗。一份临床试验的复习报告MP的结果，16个月期间有效率60%，总的生存期24~36个月。Palumbo和同事首次报告当沙利度胺与马法兰和强的松联合（MPT）时接近完全缓解率nCR和完全缓解率CR，MPT是27。9%对比MP为7。2%。随后一些III期试验报告MPT对比MP有明显的更高的总反应率。（57~76%vs。31~48%），包括更高的CR或VGPR率（7~15。5%）。MPT对生存期的影响不清楚，只有IFM研究MPT病人生存期的好处。这些研究之间进行对比是困难的，因为病人群体不同，疗程不同，维持方案不同。然而，由于在所有的这些研究中，一直见到明显的更高的总反应率，所以MPT为没有资格作移植的病人的1类推荐。

另外硼替佐米加MP（MPB）在大的随机国际性III期VISTA（Velcade as Initial Standard Therapy in Multiple Myeloma）试验中作研究。

本试验评价了MP（338人）对照MPB（344人）先前未治疗的MM病人，年令大于等于65岁，或年令小于65岁无资格做移植的病人。外加硼替佐米导致疾病进展的时间，无进展生存期，总生存期，下次治疗时间，完全反应率非常明显增加。重要的是不良的细胞遗传，年老，和肾功能，当包含硼替佐米的方案见效时未受影响，而且很好耐受。III期VISTA试验更新的结果报导在2008ASH 年会上。3年总生存率MPB臂上是72%对比MP臂上是50%（P=0。0032）。中位不治疗间期在MPV 臂上也优。（分别为28。1vs。19。2月和16。6vs。8。4月；P＜0。000001）。同时MPV到进展的时间，总生存率（OS）不受老年，肾损害和不良的细胞遗传（t[4；14]，t[14；16]，del[17p]）的影

响。这些资料肯定了无资格移植的MM病人MPV优于单用MP。基于VISTA试验结果，MPV方案是目前NCCN的1类推荐。

无论是MPT和MPB方案都有比MP为好的反应的报导，因此。根据NCCN骨髓瘤专家组意见，MP为2类推荐。

基于包含非移植侯选者的SWOG SO232试验和包含老年病人的ECOG E4A03试验来利度胺联用低剂量地塞米松被推荐为1类方案

老年方案像单用地塞米松，沙利度胺同地塞米松，V AD（长春新碱，柔红霉素和地塞米松），和DVD方案（脂质体柔红霉素，长春新碱和地塞米松）是2类推荐。

诱导治疗后随访

最初诱导治疗后随访，重新评价病人作实验室试验，骨研究，骨髓活检列于MYEL-3，确定是否有治疗反应或存在疾病的初次进展，初次进展骨髓瘤的确定在MYEL-C。可能是移植侯选者，经干细胞收获，收集足够的干细胞为两次移植准备先行移植或二次移植作补救治疗。自身移植和异基因移植下面进一步讨论。代之以所有病人可考虑继续常规化疗达到治疗的平台。大部应继续治疗到最大疗效之后两周期，平台期期间继续治疗不延长。

补救治疗

下面的临床情形考虑常规剂量的补救治疗

。在异基因或自身SCT后疾病进展的病人

。开始自身或异基因SCT后初次疾病进展的病人

。初次诱导治疗后疾病复发或进展的非移植侯选者。

各种治疗可用于常规剂量的补救治疗（MYEL-D）。如果在完成初始诱导治疗后6个月以上发生复发，病人可再用同样的诱导方案治疗。基于硼替佐米和大剂量地塞米松作补救治疗对比的III期试验（APEX试验）的结果，认为硼替佐米是补救治疗的1类推荐。在669个参与者中，随机到硼替佐米组的病人结合完全和部分有效率为38%对比接受地塞米松的为18%。改善了中位进展时间（6。22个月vs。3。49个月）和1年生存率（88%vs。66%）当联合用地塞米松和硼替佐米时考虑为2A 类推荐。在一份更新的效果分析中，硼替佐米的有效率43%对比地塞米松为18%（P《0。0001）。复发病人观察到完全缓解CR或接近完全缓解nCR分别为16%对0%。中位总生存期硼替佐米组29。8个月，地塞米松组23。7个月，尽管近2/3病人同硼替佐米交叉过。1年生存率分别为80%和67%（P=0。00002）。有不良预后因素的病人也从硼替佐米获益。染色体13缺失病人用地塞米松治疗则不同，因伴随不好的生存期，但硼替佐米治疗的病人没有影响。

FDA已批准一个联合硼替佐米同聚二醇脂质体柔红酶素（PLD）注射剂作为治疗多发性骨髓瘤的新方案，病人先前未接受过硼替佐米并且以前已接受至少1次治疗。FDA批准是根据以前从国际性III期试验（n=646）复习的过渡的资料，显示药物联合比单用硼替佐米显著延长了中位疾病进展时间（9。3vs。6。5个月）。用联合治疗中位有效时间从7个月增至10。2个月。最常报导的伴随柔红霉素脂质体同硼替佐米的3/4级副反应是中性粒细胞减少（32%），血小板减少（42%）贫血（9%），疲乏（7%），无力（6%），腹泻（7%），周围神经病（7%），和手足综合症（6%）。其他常报导的事件（任何级）是发热（31%），恶心（48%），呕吐（32%）便秘（31%），胃炎（20%），和皮疹（22%）。根据这些结果，NCCN的MM专家组认为该方案作为1类推荐。对于复发/难治的多发骨髓瘤病人硼替佐米同PLD联合优于硼替佐米单药治疗。

雷利度胺联合地塞米松已受到FDA批准，基于692个多发性骨髓瘤病人两份研究的结果，他们至少以前接受过1次治疗并随机接受地塞米松加或不加雷利度胺治疗。两份研究的初步有效终点是进展的时间。两份研究计划前过渡分析报导中位恶化时间雷利度胺臂上对比对照组明显延长。从关键的北美III期试验（MM-009）更新的临床资料，353个先前治疗的接受雷利度胺加地塞米松的多发生骨髓瘤病人比接受地塞米松加安慰剂的病人增加了总生存率，以及中位疾病进展时间。类似结果也显示在国际MM-010试验中，无论两组这些试验的病人入组前都曾重剂量治疗过，许多用其他药物治疗3个或更多周期已经失败。另外，研究中超过50%的病人经过干细胞移植。大部副反应事件和3/4级不良事件更常见于接受联合治疗（雷利度胺，地塞米松对比安慰剂和地塞米松）的多发性骨髓瘤病人。观察到最常报导的副反应事件是血小板减少（61。5%）和中性粒细胞减少（58。8%）。NCCN专家组目前认为该方案为1类推荐。雷利度胺单药治疗还在研究中，还是2A类推荐。

沙利度胺单药或与各种药物联合包括地塞米松或与地塞米松，顺铂，柔红霉素，环磷酰胺和依托泊苷联合（DT-PACE）作为补救治疗也研究过。对恶化的骨髓瘤病人沙利度胺已显示30%病人有诱导作用。另一研究65个复发或疾病进展病人，34%微小有效，14%部分有效，6%完全有效；反应在3~5周时出现。Mohty及其同事报告初次异基因SCT后复发的31个多发性骨髓瘤病人沙利度胺补救治疗，9（29%）获目标反应。

其他补救方案全都认为2A类推荐。包括环磷酰胺-V AD（C-V AD）；大剂量（非清髓性）环磷酰胺，地塞米松；或DT-PACE（地塞米松，沙利度胺，顺铂，柔红霉素，环磷酰胺，和依托泊苷）和DCEP（地塞米松，环磷酰胺，依托泊苷，和顺铂）。

Knop及其同事试验中，大剂量化疗和自身移植后经历复发的31个病人入组接受增量的苯达莫司汀，总反应率55%，全部病人中位无进展生存时间26周，接受大剂量苯达莫司汀（90~100mg/m2）病人为36周。毒性轻微，主要是血液学方面。

从临床前研究资料显示对雷利度胺敏感的MM细胞对硼替佐米和地塞米松敏感。I期和II期研究结果显示这一方案很好耐受并且非常活跃的经久反应见于在重度预处理复发和/或难治性MM病人，包括以前已用过雷利度胺，硼替佐米，沙利度胺和干细胞移植病人。

辅助治疗

多发性骨髓瘤病人辅助治疗已有重要进展，列于MYEL-E，另外接受硼替佐米的病人考虑到包括HSV预防的推荐（MYEL-D）。另外接受沙利度胺或雷利度胺病人在联合用地塞米松时推荐抗凝剂预防。

多发性骨髓瘤骨的处理，85%的病人发生弥漫性骨质疏松及/或骨溶解损害。相关的合并症是MM 病人限制其生活质量和行为状态的主要原因。大的双盲，随机试验已表明每月静脉用帕米磷酸钠（一种双磷酸盐能减轻疼痛和有关骨的合并症），改善行为状态，重要的是保持Durie-Salmon III期骨髓瘤和至少有一处溶骨损害的病人的生活质量。唑来磷酸更加有力，能更迅速给予并且有同样好处。

（1类推荐）。基于公布的资料和临床经验，指南推荐所有有骨病包括骨质疏松的MM病人用二磷酸盐。

Zervas等人研究结论形成结果表明用唑来磷酸盐比帕米磷酸盐发生腭骨坏死危险大了9。5倍。在这资料的明确下，帕米磷酸盐优于唑来磷酸盐，直到将来公布资料这些副作用可用之前。10%~20%的早期疾病病人，没有骨病，二磷酸盐可考虑，但最好临床试验。年度骨研究推荐骨病随访。临床试验应保留骨密度计或其他代谢研究。病人为二磷酸盐的慢性使用者应监督其肾功能。监测腭骨骨环死

低剂量放射治疗（10~30Gy）用于未控制的骨痛，即将病理骨折，或即将脊髓受压的姑息治疗。限制受累野用于限制照射对于干细胞收集或其可能将来治疗的影响；给予的照射剂量不应对大剂量

治疗和造血SCT可能的侯选者妨碍干细胞收集。负重骨骨折或将要骨折，脊髓骨压迫，或脊柱不稳定应取得骨科会诊。症状性脊椎压迫骨折应考虑脊柱矫形术或驼背矫正术。

其他合并症

高钙血症应用水化和速尿，二磷酸盐，皮质激素，及/或降钙素治疗。血浆交换应用作症状性高粘血症的辅助治疗（见华特逊巨球蛋白血症W ALD-1）。贫血病人，尤其有肾功能衰竭病人应考虑促红细胞生成素治疗。测定内源性促红细胞生成素水平也有助于治疗计划。为预防感染（1）反复致命的感染应考虑静脉内免疫球蛋白治疗；（2）也应考虑肺炎球菌流感疫苗；和（3）如果用大剂量地塞米松方案，应想到卡氏肺囊虫病肺炎（PCP），带状疱疹，和抗真菌预防。接受硼替佐米的病人应考虑预防带状疱疹。维持水化和避免非甾体类抗炎药（NSAIDs）以减少肾功能损害的机会；然而，肾功能不全不是移植的反指征。有肾损害的病人应避免用静脉内对比剂药物和NSAIDs。各机构对于使用血浆置换（2B类）作为肾功能不全的辅助治疗的使用不同。如果用沙利度胺为基础治疗应当想到预防性使用抗凝剂。

系统性轻链淀粉样变性

系统性轻链淀粉样变性以骨髓中克隆浆细胞数减少为特征而由这些浆细胞产生的蛋白对内脏器官[如肾、心、肝和脾]有亲和力，这些蛋白引起相关终器官功能紊乱。

诊断程序

诊断程序开始包括病史和体检。全血细胞计数和分类和血小板计数；尿素氮、血清肌酐和电解质。诊断淀粉样变性需经腹部皮下脂肪抽吸及受累器官活检确定组织中淀粉样沉积物。无症状轻链型淀粉样变性的特点需要证明潜在的浆细胞克隆。单克隆浆细胞群经骨髓抽吸免疫组化染色能被检出。单独通过血清电泳筛查是不适当的。因为近50%的病例不显示单克隆峰。因此，所有病人都应经过能检出单克隆成分的血清和尿的免疫固定电泳。循环中游离轻链[FLC]测定是一个有用的诊断。因各个类型系统性淀粉样变性治疗不同，基因试验尤其对周围神经病病人和非洲-美国病人是必做的，以确定遗传学类型的特殊变异。

治疗

因为确定的对潜在的浆细胞病的最好的治疗的资料还不充分，系统性轻链淀粉样变性的治疗在临床试验中。大部分用于治疗系统性轻链淀粉样变性的方案是从多发性骨髓瘤的方案衍变来的。有用大剂量马法兰和干细胞骨髓移植治疗经选择的原发性系统性淀粉样变的病人[394人]导致了血液学缓解，改善了5年生存期。并且多数病人逆转了淀粉样相关疾病。治疗后1年，确定没有潜在的浆细胞异常{浆细胞恶液质}40%病人获得血液学完全有效，伴随生存期延长。大剂量化疗加周围血干细胞移植比较标准化疗有较高的反应率并似有较高的总生存期。另外一些新治疗也赞许的。赞许的结果已在不能选为干细胞移植的原发性淀粉样变而用联合马法兰和大剂量地塞米松治疗的病人中显示出来。

67%的病人获得血液学反应，33%的病人获得完全缓解。这类型病人对该方案很好耐受。

其他治疗方案包括口服马法兰和地塞米松，中剂量或大剂量治疗合并自身干细胞移植。地塞米松和α干扰素，来那度胺和地塞米松，用单药硼替佐米。

华氏Waldenstrom‘S巨球蛋白血症

华氏巨球蛋白血症以血清中免疫球蛋白M过度分泌，骨髓中有过多的淋巴浆细胞样细胞，以及

与MM比较，累及包括肝，脾内脏器官为特点。

诊断开始

诊断程序开始包括病史和体检；全血细胞计数及白细胞分类和血小板计数；及尿素氮，血清肌酐和电解质。免疫球蛋白定量，SPEP，和免疫固定电泳用以确定，并如MM所做的作M蛋白[IgM]定量。免疫球蛋白M是5聚体常引起高粘滞性。因此在诊断时应评估血清粘滞性的特有的临床症状和体征。华氏巨球蛋白血症曾伴随潜在的丙型肝炎。因此也应得到肝功能试验和丙肝血清学检查。单侧骨髓穿刺和活检会肯定过多的淋巴浆细胞样细胞。有症状的病人胸腹骨盆CT扫描能测定器官受累，并可随访已知内脏受累的病人。提示有各种症状的病人，有用的试验包括冷凝集素或冷沉淀物比容。[W ALD-1]

治疗

治疗华氏巨球蛋白血症的指征包括症状性高粘血症；贫血；全血细胞减少；巨大淋巴腺病；症状性器官肿大，冷球蛋白血症，或神经病。[W ALD-1]需要系统治疗的病人的初始治疗包括烷化剂；核苷类似物，利多昔单抗，沙利度胺，和硼替佐米。华氏巨球蛋白血症治疗有些文献有详细复习。克拉立滨{Cladribine}用于初步治疗和补救治疗时都获得完全反应。而核苷类似物如想作干细胞移植则避免使用。最初的利多昔单抗的资料指出有显著疗效而毒性很小，但长期效果未知。

典型的治疗要继续到得到最大疗效然后停止治疗。血浆交换的指征是有症状的高粘血症，通常作为常规全身治疗的支持。血浆交换能移除80%的M蛋白，因此缓解与高粘滞有关的症状和体征十分有效。

随访和监测

在每两个治疗周期后随访包括全血细胞计数，免疫球蛋白定量和SPEP。应当用系列的同样试验来保证精确地定量IgM蛋白。血清粘度一般用于测定有症状的病人。如果就诊时CT异常，应间隔3~6个月重复检查。[W ALD-2]。在用烷化剂初始治疗后，无论病情有效或进展，病人应不用任何维持治疗，预期随访其效果。通过证实血清或尿中M蛋白增加25%或更多，淋巴结肿大或器官肿大确定恶化。如在6个月或更长时间后疾病进展，能重新开始烷化剂。或核苷类似物{氟达拉滨，1类}或利多昔单抗用于治疗较早的恶化。

类似的治疗方案用于治疗最初用核苷类似物治疗的病人。[亦即在6个月后发生恶化时较早使用核苷类似物，或烷化剂或开始利多昔单抗]较早的进展应当用烷化剂或利多昔单抗治疗。同样开始用利多昔单抗在6个月或更长期间复发的病人应当用利多昔单抗，烷化剂或核苷类似物；经过疾病恶化或早期复发的这组病人应用烷化剂或核苷类似物治疗。在二线治疗后疾病恶化的病人为补救治疗的候选者[亦即HSCT，包括利多昔单抗单克隆抗体，或沙利度胺伴或不伴随用地塞米松]在临床试验组织中。为了治疗华氏巨球蛋白血症正在进行评价的试验是单用或联用来那度胺和硼替佐米。

摘要

虽然多发性骨髓瘤对化疗和放射治疗敏感，但目前仍不可治愈的。然而治疗方案[基于公布的资料和临床经验]能发展为最好的治疗。不仅包括对潜在疾病的治疗，还有改善生活质量。因为骨髓瘤是不可治愈的，该指南作为临床治疗病人的研究方案之用。

多发性骨髓瘤(MM)

多发性骨髓瘤（MM） 定义：多发性骨髓瘤（MM）是一种以骨髓中积聚浆细胞为特征的恶性肿瘤，可导致骨质破坏和骨髓衰竭。临床表现 多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。 1.骨痛、骨骼变形和病理骨折 骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的症状，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。 2.贫血和出血 贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。晚期可出现血小板减少，引起出血症状。皮肤黏膜出血较多见，严重者可见内脏及颅内出血。 3.肝、脾、淋巴结和肾脏病变 肝、脾肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。器官肿大或者异常肿物需要考虑髓外浆细胞瘤或者淀粉样变。 4.神经系统症状 神经系统髓外浆细胞瘤可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。 5.多发性骨髓瘤多见细菌感染 亦可见真菌、病毒感染，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状庖疹也容易发生，尤其是治疗后免疫低下的患者。 6.肾功能损害 50%～70%病人尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。 7.高黏滞综合征 可发生头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。 8.淀粉样变 常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。 初始诊断检查 所有患者的初始诊断检查应包括病史、体检以及以下基线血液和生化检查，以便区分症状性和无症状性MM：完整的血细胞计数（CBC）（带分类计数和血小板计数）、血尿素氮（BUN）、血清肌酐、血清电解质、血钙、白蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、β2微球蛋白。BUN和肌酐升高提示肾功能减退，而LDH水平有助于评估肿瘤细胞负荷。β2微球蛋白水平可反映肿块情况，现在被认为是评估肿瘤负荷的标准指标。 大部分患者存在血清蛋白，伴或不伴相关尿蛋白。 为评估骨髓浆细胞浸润情况，建议行骨髓穿刺检查或活检以定量和/或定性了解骨髓浆细胞异常情况。为评估溶骨性病变情况，建议行全面的骨骼影像学检查。 诊断分类 初步将患者分为冒烟型（无症状）骨髓瘤或活动性(有症状)骨髓瘤。 国际骨髓瘤工作组（IMWG）商定的冒烟型（无症状性）患者标准包括低浓度M蛋白（≥30g/L）和/或骨髓浆细胞浸润≥10%；但并无无贫血、肾功能衰竭、高钙血症或骨病变。 冒烟型（无症状性）骨髓瘤 冒烟型（无症状性）骨髓瘤为无症状及无器官或组织受损的病程阶段。Durie-SalmonI期骨髓瘤患者伴低M蛋白、无明显贫血、高钙血症及骨疾病，应属此类。无症状性冒烟型MM患者在未治疗情况下常呈慢性病程持续很多年。 有症状骨髓瘤 血/尿M蛋白：无血、尿M蛋白量的限制，大多数病例IgG>30g/L或IgA>25g/L或24h尿轻链>1g，但有些有症状MM患者低于此水平

最新【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订)汇编

【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订) 作者：中国医师协会血液科医师分会中华医学会血液学分会中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会本文刊于：中华内科杂志, 2017,56(11) : 866-870 多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善，每两年一次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM 的诊治水平具有重要意义。 临床表现MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的 表现，即'CRAB'症状[血钙增高(calcium elevation)，肾功能损害(renal insufficiency)，贫血(anemia)，骨病(bone disease)，详见诊断标准]，以及淀粉样变性等靶器官损害等相关表现。诊断标准、分型、分期一、诊断所需的检测项目(表1)[1,2]对于临床疑似MM的患者，针对MM疾病要完成基本检查项目的检测，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。 二、诊断标准参考美国国立综合癌症网络(NCCN)及国际骨髓瘤工作组(IMWG)的指南[3]，诊断无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)和有症状骨髓瘤(活动性骨髓瘤)的标准见表2，表3。三、

分型依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。进一步可根据轻链类型分为κ型和λ型。 四、分期按照传统的Durie-Salmon(DS)分期体系[4]和修订的国际分期体系(R-ISS)[5]进行分期(表4，表5)。 鉴别诊断MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)、华氏巨球蛋白血症(WM)、冒烟型WM及IgM型MGUS、AL型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)、POEMS综合征、反应性浆细胞增多症(RP)、浆母细胞性淋巴瘤(PBL)、单克隆免疫球蛋白相关肾损害(MGRS)[6]，骨损害需与转移性癌的溶骨性病变等鉴别。其中，MGRS是由于单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS，但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M蛋白沉积等病变所致。MM的预后评估与危险分层MM在生物学及临床上都具有明显的 异质性，建议进行预后分层。MM的精准预后分层仍然在研究探索中[7,8]。 MM的预后因素主要可以归为宿主因素、肿瘤特征和治疗方式及对治疗的反应3个大类，单一因素常并不足以决定预后。宿主因素中，年龄、体能状态和老年人身心健康评估(geriatric assessment，GA)评分可用于评估预后。肿瘤因素中， Durie-Salmon分期主要反映肿瘤负荷与临床进程；R-ISS主

多发性骨髓瘤化疗方案

化疗方案 骨髓瘤 方案药物剂量用法时间ABVD 每28天一周期BACOP （*为加强方案）每28天一周期 BEACOPP （*为加强方案）每21天一周期 dex-DEAM mini-DEAM CHOP 14天或21天一周期 CHOP-E 每21天一周期阿霉素 博来霉素 长春碱 达卡巴嗪 阿霉素 环磷酰胺 长春新碱 泼尼松 博来霉素 阿霉素 环磷酰胺 依托泊苷 长春新碱 甲基苄肼 泼尼松 博来霉素 卡莫司汀 美法仑 依托泊苷 阿糖胞苷 地塞米松 卡莫司汀 美法仑 依托泊苷 阿糖胞苷 阿霉素 环磷酰胺 长春新碱 泼尼松 阿霉素 环磷酰胺 25mg/m2 10mg/m2 6mg/m2 375mg/m2 25mg/m2（*40mg/m2）或 EPI 40mg/m2（*50mg/m2） 650mg/m2 1.4mg/m2 40-60mg/m2 10mg/m2 25mg/m2（*35mg/m2） 650mg/m2（*1250mg/m2） 100mg/m2（*200mg/m2） 1.4mg/m2（max 2mg/m2） 100mg/m2 40mg/m2 10mg/m2 60mg/m2 20mg/m2 200mg/m2 100mg/m2 8mg 60mg/m2 30mg/m2（max 50mg） 75mg/m2 100mg/m2 50mg/m2（或EPI 80mg/m2） 750mg/m2 1.4mg/m2 100mg 50mg/m2（或EPI 80mg/m2） 750mg/m2 iv iv iv iv iv iv iv po iv iv iv iv iv po po iv iv iv iv，Q12h iv，Q12h po，tid iv iv iv iv，Q12h iv iv iv po iv iv d1，15 d1，15 d1，15 d1，15 d1，8 d1，8 d1，8 d15-28 d15，22 d1 d1 d1-3 d8 d1-7 d1-14 d8 d2 d3 d4-7 d4-7 d1-10 d1 d5 d2-5 d2-5 d1 d1 d1 d1-5 d1 d1

多发性骨髓瘤

第二十章多发性骨髓瘤 概述： 多发性骨髓瘤是一种主要侵及骨髓，导致骨质破坏的恶性浆细胞肿瘤。国内的流行病学统计资料较少，在欧美的发病率为2－4/10万，（近年来发病率有逐年增高的趋势）。好发于老年人，40岁以下约占2%，男女比例为1.6－3.0：1。 疗效短暂，现有治疗手段难以达到治愈。近年来随着新药出现，以及造血干细胞移植和移植后的维持治疗延长了疾病控制和生存，改善了生活质量。 第一节诊断： 一、临床特征： （一）区域性表现： 1.骨痛：呈游走性或间歇性，常由活动引起。病情进展 转为持续性剧烈疼痛：（其 2.骨骼肿块、病理性骨折：局部肿块多见于胸骨、肋骨、 颅骨、锁骨等扁状骨。病理性骨折多见于胸椎下段和 腰椎上段、肋骨、锁骨等部位。 3.髓外器官受侵：肝、脾、淋巴结多见。 4.

5.神经系统病变。 （二）全身性表现： 1. 2.贫血：（为正细胞正色素性贫血，少数合并白细胞 3.反复感染：为本病最主要死亡原因。肺部感染最常 见。多为革兰氏阴性杆菌。此外化脓性感染、泌尿系 感染、带状疱疹亦可出现。 4. （写症状） 5.淀粉样变：可引起舌肥大、心脏扩大、外周神经病变和皮肤苔藓样变。 二、辅助检查： （一）影像学检查： 1. X线检查的表现： ⑴溶骨性改变, 骨质缺损，如头颅可见典型圆形穿凿样溶骨性改变； ⑵弥漫性骨质疏松； ⑶骨质疏松基础上合并病理性骨折，多见于肋骨、腰椎等； ⑷骨硬化极少见，多为局限性改变。 2. MRI：用于脊髓压迫患者或可疑孤立性骨浆细胞瘤患者的

检查。 3. CT：可发现早期病变，也可用于髓外浆细胞瘤评估。（二）实验室检查: 1. 白细胞计数多数正常，分类应注意有无浆细胞，若>20%或绝对值>2×109/L即为浆细胞白血病。 2. 血沉：多数增快。 3. 血钙测定：10%～30%患者出现血钙增高。 4. 高尿酸血症: 大量瘤细胞分解引起，肾功能损害时更为显著。 5. 血清β2微球蛋白（β2—MG）：增高的水平与肿瘤的活动 程度成正比，与疾病的预后、疗效及病情进展有关。6.血清蛋白电泳和免疫球蛋白测定： 蛋白电泳球蛋白区可见窄底高峰的单株Ig(即M蛋白)，系因某种Ig呈单株性增高而其它Ig合成受抑，水平低于正常所致。免疫电泳可确定异常Ig的种类和含量，如IgG、IgA、IgD、IgE、IgM 及轻链κ或λ型。偶有双株型或非分泌型。 7.尿本－周蛋白：约90%患者尿浓缩法可查出阳性。 三、多发性骨髓瘤的组织学类型： 浆细胞骨髓瘤 非分泌型骨髓瘤

复发性或难治性多发性骨髓瘤

用GSK2857916抗体-药物结合物靶向b细胞成熟抗原治疗复发性或难治性多发性骨髓瘤(BMA117159): 1期剂量递增和扩增试验。 加粗为PPT上没有而需要补充的地方 一、多发性骨髓瘤 骨髓瘤（又称浆细胞瘤）是起源于骨髓中浆细胞的恶性肿瘤，是一种较常见的恶性肿瘤。有单发性和多发性之分，以后者多见。 多发性骨髓瘤又称细胞骨髓瘤(Multiple myeloma,简称MM)，是由具有合成和分泌免疫球蛋白的浆细胞发生恶变，大量单克隆的恶性浆细胞增生引起易累及软组织，晚期可有广泛性转移，但少有肺转移。较多见于脊，占脊柱原发肿瘤的10％，以腰椎部多见。多发于40岁以上男性，男性与女性之比约2∶1。好发部位依次为脊椎、肋骨、颅骨、胸骨等。 二、临床症状 其主要症状为疼痛，初期为间歇性，继为持续性，疼痛十分剧烈。持续的脊柱疼痛，呈进行性加重。多发者其痛范围很广。约40%～50%的患者伴有病理性骨折。 神经可能被压迫，造成放射性疼痛或截瘫。 多数患者逐渐发生进行性贫血和恶病质变化。一般有进行性贫血，血沉明显增快。部分患者血清钙增高，常伴有继发甲状旁腺机能亢进。 若M-蛋白形成冷球蛋白，则可出现雷诺现象（血管神经功能紊乱，导致肢端动脉阵发性痉挛、血流暂时减少或中断，随后扩张充血的特征性病变，伴疼痛和感觉异常为特征。）、循环障碍及坏疽。淀粉样变的发生率我国仅占7%左右，表现为巨舌、心脏扩大心功能不全、心律失常、肾功能不全。淋巴结或肝脾肿大均不多见。 三、诊断： 1.影像学检查 x线骨骼检查：X线主要表现为多个溶骨性破坏和广泛的骨质疏松。受累骨骼示圆形穿凿样缺损，以颅骨为典型。也可见弥漫性骨质疏松及脱钙。 图示为骨髓瘤患者骨骼溶骨现象 x线检查时，在被累的骨质中，可以发现多数溶骨性穿凿形缺损，周围无反应性新骨增生，此为骨髓瘤的特点。所以病理性骨折较多。椎体发病时，则产生压缩骨折。四肢发生病理性骨折时，可以引起小量骨膜反应性新骨增生。在颅顶骨中骨髓瘤的典型x线征象为分布不规则的多发穿凿形缺损，一见即可识别。但长骨骨干发病时，骨质的破坏有时与此不同，根据x线照片无法与溶骨性骨肉瘤或转移瘤区别。 2.细胞学检查 图为骨髓瘤细胞(低倍镜所见) 镜下可见瘤体主要由大量密集的瘤细胞组成，间质极少。瘤细胞多呈圆形或卵圆形，但具有不同程度的幼稚性。按分化程度的差异，可分为高分化型（小细胞型）及低分化型（大细胞型）两种。前者分化较成熟，体积小，具有圆形而偏心性的核，染色质呈车轮状，亦称浆细胞型骨髓瘤；后者分化差，体积大，有时有双核，核仁明显，核分裂较多见，亦称网状细胞型骨髓瘤。骨髓涂片呈现增生性骨髓象，浆细胞数目至少占有核细胞的8%。 因骨髓内病灶分布不均，故一次阴性不能排除本病。 3.实验室检查 血清总蛋白量增高。球蛋白增多，白蛋白减少或正常。血清蛋白电泳大部分有异常免疫球蛋

中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)要点

中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）要点 随着新药的不断涌入，多发性骨髓瘤也迎来越来越多治疗方案，但目前多发性骨髓瘤仍不可治愈，多发性骨髓瘤的治疗仍面临诸多挑战。面对多种多样的治疗方案，少有治疗方案被直接比较，临床医生该如何选择呢？ Network Meta-Analysis（NMA）可以通过直接和间接比较同时评估不同治疗方案的疗效，是一种非常有效的统计学方法。本文汇总了最新发表的四篇NMA，分析的结果可以帮助医生基于临床证据来选择最合适的治疗方案。 1不适合移植的新诊断的多发性骨髓瘤 2019年5月发表《Haematologica》的一篇网状分析1，该研究检索1999年1月1日至2016年3月1日来自EMBASE、MEDLINE、MEDLINE-in-Process等数据库相关研究（图1）。结果参照HR风险比，HR <1代表更好的获益。

图1. 纳入分析的随机对照研究 图2. 不同方案较地塞米松单药PFS的对比

从无进展生存期（PFS）来看（图2），20个治疗方案均优于对照方案（单药地塞米松）。DVMP以及VMPT-VT为最好疗效的治疗方案，PFS风险率（HR）分别为0.19和0.22。目前临床常用的方案VRD、VMP、Rd方案相较于单药地塞米松方案HR值分别为0.31 、0.39 及0.44 。 2020年3月在《Leukemia & Lymphoma》发表一篇最新的NMA2，并涵盖了最新的达雷妥尤单抗关键研究——MAIA及ALCYONE研究数据。从MEDLINE、Embase、Cochrane协作数据库、血液肿瘤国际会议数据（ASH、ESMO、ASCO、IMW等）以及之前发表的指南与系统综述检索。最终分析纳入8项研究（ALCYONE、MAIA、VISTA、IFM01/01、IFM9906、MM03、FIRST、SWOG S0777）（图3）。 本研究以Rd研究作为参照；主要评价指标为：总生存期（OS）与PFS。结果参照HR风险比，HR <1代表更好的获益。

中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订完整版)

中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订完整版） 摘要 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项，在难治复发性MM部分增加了嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，强调自体造血干细胞移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤[1,2]，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项，在难治复发性MM部分增加了嵌合抗原受体T 细胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）免疫疗法，强调自体造血干细胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation，ASCT）对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。每2~3年1次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。 临床表现

MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即"CRAB"症状[血钙增高（calcium elevation），肾功能损害（renal insufficiency），贫血（anemia），骨病（bone disease）]以及继发淀粉样变性等相关表现。 诊断标准、分型、分期 一、诊断所需的检测项目（表1[3]） 对于临床疑似MM的患者，应完成基本检查项目。在此基础上，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。 二、诊断标准 综合参考美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）及国际骨髓瘤工作组（International Myeloma Working Group，IMWG）的指南[4]，诊断无症状（冒烟型）骨髓瘤和有症状（活动性）骨髓瘤的标准如下。 （一）无症状（冒烟型）骨髓瘤诊断标准（需满足第3条+第1条/第2条）

多发性骨髓瘤的诊断标准

多发性骨髓瘤的诊断标准 识别多发性骨髓瘤的诊断标准，让我们为治疗做准备。多发性骨髓瘤(MM)为发生于B淋巴细胞的恶性浆细胞病。好发于中老年，但近年发病率有增高及发病年龄有提前趋势。本病误诊率很高，患者可因发热、尿改变、腰腿痛被误诊为呼吸系统感染、肾炎、骨病而延误病情。那么，多发性骨髓瘤都有哪些诊断标准呢?现在就让我们专家来为大家介绍一下，希望能为大家带来帮助! 现代中医血液肾病医院专家指出，多发性骨髓瘤的诊断标准有如下几种： 一、常规检查 骨髓：出现一定比例的异常浆细胞(骨髓瘤细胞主要为原始浆细胞或幼稚浆细胞)或组织活检证实为骨髓瘤细胞。血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(单克隆免疫球蛋白可在血清蛋白电泳的γ区或β区或α2区出现一窄底高峰，又称M蛋白)或尿单克隆免疫球蛋白轻链(即尿本周氏蛋白);无其他原因的溶骨性病变或广泛骨质疏松。

二、鉴别诊断 1.反应性浆细胞增多症：见于结核、伤寒、自身免疫病等，一般骨髓浆细胞不超过10%，且均为成熟浆细胞。 2.其他产生M蛋白的疾病：诊断多发性骨髓瘤的方法要科学准确，慢性肝病、自身免疫病、恶性肿瘤如淋巴瘤等可产生少量M蛋白。 3.意义未明的单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)：血清中M蛋白低于30g/L，骨髓中浆细胞低于10%，无溶骨性病变、贫血、高钙血症和肾功能不全。M蛋白可多年无变化。约5%的患者最终发展为多发性骨髓瘤。 4.骨转移癌：不同的多发性骨髓瘤患者就要采用不同的方法进行治疗，还需要通过正确的检查才可以确定治疗方法，多伴成骨形成，溶骨性缺损周围有骨密度增加，且血清碱性磷酸酶明显升高。有原发病灶存在。 三、医学分析 1.免疫分型：用患者骨髓进行检查，CD10、CD19、 CD20等B细胞标记单抗、 CD38 、CD138浆细胞标记单抗表达增高。 2.细胞遗传学检查：多了解有关多发性骨髓瘤疾病的常识，会让人们把预防工作做到位，远离多发性骨髓瘤才不会受到伤害，多表现为14q+、del(14)、t(11;14);

骨髓瘤的临床与影像学诊断

骨髓瘤的临床与影像学诊断 多发性骨髓瘤（multiple myetoma，MM或骨髓瘤）为一复杂而特殊的恶性肿瘤 。据统计，其发病率（0.2～0.4/10万人口）较其它全部恶性肿瘤的总和还多，其 死亡率也较其它恶性肿瘤高3～10倍，而临床诊出率则仅为其发病率的0.5%左右，误诊率高达54%～100%。因此，研究骨髓瘤的病因、病理、临床表现及影像学特征，对提高此病的正确诊断率，减少误（漏）诊率均具有重要意义。 1骨髓瘤的病因、病理及分类 骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，属浆细胞病的一种。它通常分为孤立性 骨髓瘤、多发性骨髓瘤、髓外骨髓瘤和浆细胞白血病四种类型。目前多数学者按病 灶数目将其分为单发性骨髓瘤和多发性骨髓瘤两种；也可按瘤细胞的病理分化程度 分为高分化型（小细胞型）和低分化型（大细胞型）；根据蛋白电泳特点（按M蛋 白性质不同）分为IgG(50～60%)、IgA7%～42%）、IgD、IgE等型。 骨髓瘤的病因目前尚不明确，一般认为C-myc基因重组、淋巴因子中的白介素 （IL-b）等因素与其发病有关。病理上，病变始于红骨髓，呈局限性或弥漫性大 量浆细胞浸润，瘤细胞聚集成堆，可占骨髓内细胞的5%～90%，引起某处或多处的 骨质疏松或骨质破坏，其中以脊柱、肋骨、颅骨最多见，并且尸检证实约70%的骨 髓瘤有髓外浸润，以肝、脾、肾和淋巴结最多见，瘤细胞聚集于脏器与组织间形成 实质性肿块。 骨髓瘤引起骨质疏松或骨质破坏的机理是：瘤组织在骨髓腔内形成灰红色结节 ，随 着瘤细胞群体的不断增殖，瘤细胞激活破骨细胞，使其数量增多，活性增加，促进 骨质溶解吸收；瘤组织广泛增生可引起骨质疏松。由于骨质溶解吸收加快，肾小球 滤过率减低，使得血钙增高，骨质脱钙，从而加重了骨质疏松的程度。 2临床表现及实验室检查 骨髓瘤好发于50～60岁的男性，以颅骨、脊柱、肋骨、骨盆等部位最易受累。 骨痛常为早期和主要症状，并随病情发展而加重。以腰骶部和胸背部疼痛最为常见 ，可出现病理性骨折和软组织肿块。此外，临床上可出现感染、贫血、出血倾向、 泌尿系症状，肝、脾、淋巴结肿大等。 实验室检查可出现多种异常。贫血、全血细胞减少、血沉增快、血液中可见大 量骨髓瘤细胞。若骨髓瘤细胞超过2000个/mm3，则称为浆细胞性白血病。骨髓涂片可见浆细胞异常增生，占有核细胞的15%以上，并伴有质的改变。血液生化检查， 显示血清球蛋白增高而白蛋白降低或正常、出现A/G比例倒置；血清蛋白电泳r球蛋白升高和出现M蛋白;血清钙增高；90%以上患者有蛋白尿，40%～60%患者尿液中出

多发性骨髓瘤骨病诊疗指南

多发性骨髓瘤骨病诊治指南 多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）骨病是多发性骨髓瘤的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现骨髓瘤骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。但多发性骨髓瘤骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏多发性骨髓瘤骨病的诊治指南，导致多发性骨髓瘤骨病诊治的不规范。本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的多发性骨髓瘤骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国多发性骨髓瘤骨病的诊治水平。 一、多发性骨髓瘤骨病概述 多发性骨髓瘤是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70～95%。其发病的主要机制是骨髓瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF-1、IL-6破骨细胞活化因子和Dkk-1、IL-3、TGF-β和肝细胞生长因子( HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。 多发性骨髓瘤骨病常导致骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件（skeletal related events, SREs）。骨相关事件是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。骨损害所致的骨骼病变及骨相关事件，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。多发性骨髓瘤骨髓的主要临床特征为骨痛，约一半到2/3 的多发性骨髓瘤患者因骨痛而就诊。 二、多发性骨髓瘤骨病临床表现 多发性骨髓瘤骨病的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见（70%）。早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。骨髓瘤骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。 通信作者：马军，Email：mjun@https://www.wendangku.net/doc/0316392014.html,；邱录贵，Email：drqiu99@https://www.wendangku.net/doc/0316392014.html,

多发性骨髓瘤患者外周血与骨髓中瘤细胞的检测及临床意义.

多发性骨髓瘤患者外周血与骨髓中瘤细胞的检测及 临床意义 [ 08-03-07 16:50:00 ] 编辑：studa20 作者：蒋元强，李建勇，吴雨洁，杨慧，沈云峰，陈丽 娟，徐卫，钱思轩，吴汉新，陆化，盛瑞兰 【摘要】本研究探讨多发性骨髓瘤（MM）患者的循环骨髓瘤细胞 （circulating myeloma cells, CMC）和骨髓骨髓瘤细胞(marrow myeloma cells, MMC)的相关性及其临床意义。采用四色流式细胞术对55例MM患者同时检测CMC和MMC的百分率，并结合患者的β2微球蛋白（β2-MG）、血浆白蛋 白（Alb）水平、染色体核型、肾功能等预后相关指标进行系统分析。将患者分成4组：A组为同时检测到CMC和MMC患者；B组为仅检测到MMC患者；C组为 仅检测到CMC患者；D组为未检测到瘤细胞患者。结果发现：与其他各组相 比，A组的β2-MG和肌酐浓度显著增高，白蛋白水平明显低下。就上述预后因 素而言，在检测到与未检测到骨髓瘤细胞患者之间，差异有统计学意义。初 发、复发/难治患者的CMC和MMC百分率明显高于部分缓解和完全缓解的患者。骨髓瘤患者CMC与MMC显著相关。结论：骨髓瘤患者CMC和MMC百分率不仅反 映肿瘤负荷，而且预示病情进展，特别是同时检测到CMC和MMC的多发性骨髓 瘤患者。 【关键词】多发性骨髓瘤；骨髓瘤细胞；循环骨髓瘤细胞；骨髓骨髓瘤细胞 Detection of Circulating and Bone Marrow Myeloma Cells in Patients with Multiple Myeloma and Its Clinical Significance AbstractThis study was aimed to investigate the correlation between circulating myeloma cells (CMC) and bone marrow myeloma cells (MMC) in patients with multiple myeloma (MM)and its clinical significance. Four-color flow cytometry was used to detect the percentage of CMC and MMC in 55 patients with MM. Other prognosis-associated factors such as β2 microglobulin (β2-MG), serum albumin (Alb), chromosomal abnormalities and renal function were simultaneously analyzed. The patients were divided into four groups: group A, in which CMC and MMC were simultaneously detected; group B, in which only MMC were detected; group C, in which only CMC were detected; group D, in which no myeloma cells were detected in peripheral blood or bone marrow. The results showed that the concentrations of β2-MG and creatinine were significantly increased and Alb markedly decreased in group A as compared with other groups. Statistical differences existed in the above-mentioned factors between patients with myeloma cells detected and not detected. The percentages of CMC or MMC in newly diagnosed, refractory and relapsed

多发性骨髓瘤的诊断标准

多发性骨髓瘤的诊断标准 1、骨髓中浆细胞大于15%并有原浆或幼浆细胞，或组织活检证实为浆细胞瘤。 2、血清单克隆免疫球蛋白（M蛋白）IgG大于35g/L；IgA大于20g/L；IgM大于15g/L；IgD大于2g/L；IgE大于2g/L；尿中单克隆免疫球蛋白（本周蛋白）大于1g/24h. 3、广泛骨质疏松和/或溶骨病变。 符合第1和第2项即可诊断MM.符合上述所有三项者为进展性MM.诊断IgM型MM 时，要求符合上述所有三项并有其他MM相关临床表现。符合第1和第3项而缺少第2项者，属不分泌型MM，应注意除外骨髓转移癌，若有可能，应进一步鉴别属不合成亚型抑或合成而不分泌亚型。 （1）多发性骨髓瘤的诊断需具备下列1项重要指标和1项次要指标，或者具备下列三项次要指标，但其中必须包含第1项和第2项次要指标，而且患者应有，的相关临床表现。 （2）多发性骨髓瘤主要诊断指标 1）骨髓中浆细胞增多：>30% 2）活检证实为浆细胞瘤。 3） M成分：血清IgG>35% g/L,IgA>20%g/L;尿本周蛋白>1g/24h. （3）多发性骨髓瘤次要诊断指标 1）骨髓中浆细胞增多：10%--30% 2）M成分中存在但水平低于主要诊断指标。 3）有溶骨性病变。 4）正常免疫球蛋白减少（正常<50%）；IgG<6g/L;IgA<1g/L;IgM<0.5g/L. 多发性骨髓瘤化疗方案 多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM），是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤，以分泌单克隆免疫球蛋白（M蛋白）为主要特征。化疗不能治愈MM，也不能阻止意义未明单克隆丙种球蛋白血症（MGUS）、冒烟型多发性骨髓瘤（SMM）、孤立性浆细胞瘤的转化与发展，I期MM不能从早期治疗中获益，而长期化疗增加继发性白血病、MDS的发生率，还可导致免疫低下、脏器功能损害，因此当骨髓瘤进展至II期以上才进行化疗为基础的系统性治疗。系统治疗的目的是降低肿瘤负荷、缓解症状、达到稳定的平台期，方法多采用常规剂量化疗，配合双磷酸盐艸物。也可以选择大剂量化疗(HDT)±ASCT，此外，值得

2020版中国多发性骨髓瘤诊治指南正式发布

2020版中国多发性骨髓瘤诊治指南正式发布 5月15日，2020版《中国多发性骨髓瘤诊治指南》新闻发布会在线成功举行。黄晓军、刘开彦、路瑾、侯健、傅卫军、蔡真、邱录贵、傅琤琤、陈丽娟、李娟、王鲁群、陈文明、牛挺、孙春艳以及房佰俊等多位国内权威血液疾病治疗方向的专家教授参与了线上的发布会，针对新版《中国多发性骨髓瘤诊治指南》的更新内容进行解答，并探讨了我国多发性骨髓瘤在临床表现、诊断、鉴别、分型、治疗、评估等方面的进展和突破。 多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）是血液系统的第二大常见恶性肿瘤，约占血液系统恶性肿瘤的10%1。我国MM发病率呈逐年增高状态，且发病年龄呈年轻化趋势1,2。据最新数据统计，中国MM发病率为1.6/10万3，死亡人数为146554 。虽然目前我国MM诊治水平取得了长足进步，逐渐与国际水平接轨，但MM仍属于非根治性疾病，大部分患者最终都会复发，其治疗仍然面临很大挑战。值得欣喜的是，新药的不断涌现使得MM 疗效得到不断的提升，MM治疗已进入慢病管理时代。 《中国多发性骨髓瘤诊治指南》由中国医师协会血液科医师分会、中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会多发性骨髓瘤专业委员会共同制定，是国内MM诊治的权威指南，自2011年至今，已修订五次。2020年5月15日，《中国多发性骨髓瘤诊治指南》（2020年修订，第六版）正式发布。

2020修订版指南是继2017版后时隔3年的重大更新，共由6部分组成，修订的核心内容主要有以下四点5： 其一，增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项 新诊断MM的治疗中，加入达雷妥尤单抗或可提高诱导治疗疗效，但目前中国尚未批准为初诊MM患者的一线治疗。 首次复发患者可耐受的情况下，可选用含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂或达雷妥尤单抗进行3-4药联合化疗。如达雷妥尤单抗/伊沙佐米/地塞米松（DID）、达雷妥尤单抗/来那度胺/地塞米松（DRD）、达雷妥尤单抗/硼替佐米/地塞米松（DVD）。 需要注意的是，选择达雷妥尤单抗治疗时，用药前需要完成血型检测并于输血科进行备案，如患者需要输血，需要使用专用试剂配血。 其二，难治复发性MM部分增加了嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)免疫疗法

多发性骨髓瘤相关知识

多发性骨髓瘤相关知识 多发性骨髓瘤（MM）是最常见的一种浆细胞病，其显著特点是骨髓中恶性浆细胞多灶性增生，外周血和∕或尿中出现单克隆免疫球蛋白或其片段（即M蛋白），进而导致骨质破坏、贫血、肾功能不全等靶器官功能损伤。MM是一种老年疾病，国人中位发病年龄为55岁。MM占血液系统恶性肿瘤发病率的10%，是仅次于淋巴瘤的血液系统第二大肿瘤。一、病因 确切病因不详，根据文献报道，可能与辐射、职业及环境、遗传因素、感染因素尤其是人类8型疱疹病毒感染有关。 二、临床表现 1、骨痛 是MM最常见的临床症状也是影响患者生活质量的主要因素之一。骨痛开始为一过性，轻微、短暂而局限，并逐渐加重。突然加重是警惕病理性骨折的发生。 2、贫血与出血 贫血是另一个常见的临床表现，多为轻度贫血，随着疾病进展会逐渐加重。出血一般不明显，原因在于血小板、凝血因子减少或功能障碍、高粘滞血症等。 3、肾功能不全 临床表现蛋白尿、管型尿、血尿。肾功能损伤多为渐进性，急性肾小管梗阻时可导致急性肾衰竭，合并淀粉样变型时可表现为肾病综合征。 4、高粘滞综合征 临床表现为头昏、眼花、视力障碍、手足麻木。由于血液中免疫球蛋白增高导致黏滞度增高、组织淤血缺氧导致。 5、免疫功能低下 临场表现反复发作细菌或病毒感染。主要由于正常免疫球蛋白合成受抑。 6、高钙血症 由于骨质破坏使血钙增高，严重时可引起头痛、呕吐、心律失常甚至死亡。 7、继发性淀粉样病变 视受累部位不同而具有多种临床表现如：心肌病、肾病综合征、感觉障碍、自主神经功能紊乱、皮肤的增厚、肿胀等。MM出现多器官损害，或出现一些非MM特有的症状或体征时应警惕淀粉样变的发生。 8、其他 浆细胞可侵犯多种组织或器官从而引起相应器官的肿大或功能异常。 三、实验室检查 （一）血象 多为正细胞正色素性贫血。血片中可见到成熟红细胞成缗钱状排列。血片中偶可见到浆细胞，但不超过20%。 （二）骨髓象 骨髓中浆细胞含量一般﹥10%。浆细胞形态称多样性，可以是成熟浆细胞或原幼浆细胞。（三）免疫球蛋白的定量 可以发现血液中某一种免疫球蛋白水平显著增高（M）蛋白，同时其他免疫球蛋白水平下降。同时24小时尿蛋白定量或尿轻链定量水平显著增高。 （四）免疫球蛋白定性 目的在于证明异常增高的免疫球蛋白为单克隆性，是鉴别良、恶性免疫球蛋白增高的重要依据。

【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订)

标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017 年修订) 作者：中国医师协会血液科医师分会中华医学会血液学分会中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会本文刊于：中华内科杂志, 2017,56(11) : 866-870 多发性骨髓瘤(multiple myeloma ，MM) 是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2 位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善，每两年一次的中国MM 诊治指南的更新对于提高我国MM 的诊治水平具有重要意义。 临床表现MM 常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的 表现，即'CRAB'症状[血钙增高(calcium elevation)，肾功能损害(renal insufficiency),贫血(anemia),骨病(bone disease),详见诊断标准] ，以及淀粉样变性等靶器官损害等相关表现。诊断标准、分型、分期一、诊断所需的检测项目(表1)[1,2] 对于临床疑似MM 的患者,针对MM 疾病要完成基本检查项目的检测,有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。 二、诊断标准参考美国国立综合癌症网络(NCCN) 及国际骨髓瘤工作组(IMWG) 的指南[3],诊断无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)和有症状骨髓瘤(活动性骨髓瘤)的标准见表2,表3。三、 分型依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：IgG 型、IgA 型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。进一

步可根据轻链类型分为K型和入型。 四、分期按照传统的Durie-Salmon(DS) 分期体系[4] 和修订的国际分期体系(R-ISS)[5]进行分期(表4,表5)。 鉴别诊断MM 需与可出现M 蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS) 、华氏巨球蛋白血症(WM) 、冒烟型WM 及IgM 型MGUS、AL 型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)、POEMS 综合征、反应性浆细胞增多症(RP)、浆母细胞性淋巴瘤(PBL)、单克隆免疫球蛋白相关肾损害(MGRS)[6] ，骨损害需与转移性癌的溶骨性病变等鉴别。其中，MGRS 是由于单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS ，但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M 蛋白沉积等病变所致。MM 的预后评估与危险分层MM 在生物学及临床上都具有明显的异质性，建议进行预后分层。MM 的精准预后分层仍然在研究探索中[7,8] 。 MM 的预后因素主要可以归为宿主因素、肿瘤特征和治疗方式及对治疗的反应3 个大类，单一因素常并不足以决定预后。宿主因素中，年龄、体能状态和老年人身心健康评估(geriatric assessmen，t GA) 评分可用于评估预后。肿瘤因素中，Durie-Salmon 分期主要反映肿瘤负荷与临床进程；R-ISS 主要用于预后判断(表5)。此外，Mayo 骨髓瘤分层及风险调整治疗(Mayo Stratification of Myeloma And Risk-adapted Therapy，mSMART) 分层系统也较为广泛使用，以此提出基于危险分层的治疗(表6)。

多发性骨髓瘤的治愈率是多少

多发性骨髓瘤的治愈率是多少 多发性骨髓瘤的治愈率是多少?多发性骨髓瘤是一种好发于中老年人的血液系统疾病，简称多发性骨髓瘤，是发生于B淋巴细胞的恶性浆细胞病，患者体内出现单克隆的异常免疫球蛋白或本周蛋白，瘤细胞在骨髓里发展，可造成骨质破坏。针对多发性骨髓瘤目前我国医疗界主要有五种治疗方法，关于是一个让很多患者和患者家属很困扰的事情。 第一种常见治疗是支持疗法。支持疗法主要采取的手段是针对骨髓瘤出现的症状对症解决，针对贫血患者输血，针对感染患者给予抗生素抗感染治疗，针对出现骨疼痛的患者给予止痛yao止痛。支持疗法最大的优点就在于见效快，能快速缓解患者的痛苦。缺点是治标不治本，只能表面缓解患者痛苦，但是对于疾病本身的发展没有太大的治疗作用。所以，支持疗法在治疗多发性骨髓瘤中，不能作为主要治疗手段。 第二种治疗手段就是患者熟知的化疗。目前的化疗主要分为传统化疗和靶向治疗两类，靶向治疗较化疗来讲治疗更加有效，毒副作用也较传统化疗小，所以，有一部分患者目前比较倾向这种治疗。这种治疗的缺点是化疗的毒副作用比较大，疾病到了晚期患者的身体状况会非常的虚弱，有可能会经受不住越来越频繁的化疗产生的副作用，所以，很多患者因为惧怕化疗的副作用所以也不会选择这种治疗方法。 第三种治疗也是大多数患者都会选择的治疗方法就是中西医结合治疗。所谓中西医结合治疗就是指将中医和西医有效的结合起来，合理的取二者之长，避二者之短。一方面采取西医对症、化疗、生物免疫等治疗见效快，效果明显等优势，另一方面采用中医yao从内在进行调理，改善患者身体内环境，彻底清除体内的致病因子;另一方面用中yao缓解西医治疗带来的副作用，消除患者因西医治疗带来的副作用，最大限度提高患者的生活质量，清除体内病灶，所以，中西医结合疗法也是目前大多数医生会建议患者使用的疗法，也是大部分患者会选择的比较经济实惠、疗效显着的疗法。多发性骨髓瘤的治愈率是多少? 第四种治疗是一种新兴的治疗——生物治疗。关于CIK生物免疫治疗，是目前来说比较先进的一种治疗技术，它是运用生物技术和生物制剂对从病人体内采集的免疫细胞进行体外培养和扩增后回输到病人体内的方法，来激发，增强机体自身免疫功能，从而达到治疗多发性骨髓瘤的目的。目前来讲，生物免疫疗法也是适合很多患者的选择之一。最后一种治疗方法是很多媒体都在有意无意中宣传的疗法，就是骨髓移植。很多媒体已经把骨髓移植宣传为唯一可以治愈血液系统疾病的治疗手段，从而误导了民众的观念。其实，多发性骨髓瘤最佳的治疗手段并不是骨髓移植，原因有四：首先，骨髓移植需要有合适的骨髓源，而合适的骨髓源非常难寻找;其次，合适的骨髓源找到之后，实际医学界认可的骨髓移植成功率很低，只有不到百分之四十，一旦手术失败就会加速疾病发展，有可能永远都下不了手术台，这也是很多患者选择传统治疗的原因之一;再次，骨髓移植复发率高达80%，这就是说，即使移植成功，也还很有可能复发，一旦复发疾病

多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤 （MM） 多发性骨髓瘤（MM）是一种以骨髓中积聚浆细胞为特征的恶性肿瘤，可导致骨质破坏和骨髓衰竭。据美国癌症协会估计，在2012年美国预计有21,700例新诊断的多发性骨髓瘤病例，预计有10,710例患者死亡。男性患病的平均年龄为62岁（75%年龄高于70岁），女性患病的平均年龄为61岁（79%年龄高于70岁）。美国国家监测、流行病学和最终结果（SEER）注册数据库中的数据报告称: 随着更新、更有效的治疗方案问世，该病的五年生存率已由1975年的25%提高至2003年的34%。多发性骨髓瘤通常对很多细胞毒性药物敏感，初始治疗或复发时治疗均是如此。不幸的是疗效常是短暂的，当前尚无可以治愈MM的方法。然而，由于新药的引入（如沙利度胺、来那度胺、硼替佐米），关于MM的治疗发展迅速。此外，随着对骨髓微环境越来越深的理解，为新的联合治疗方案和新药研发奠定了基础。细胞遗传学异常的相关研究表明：MM为异质性疾病，建议采用风险等级调整的方法和个体化治疗，以改善患者的治疗。 一、多发性骨髓瘤的发生 多发性骨髓瘤与其他恶性肿瘤一样，发病原因还不太清楚，但造成的结果和恶性肿瘤相似。人体的许多部位都有浆细胞，如骨髓、肝、脾扁桃体、胃肠粘膜下组织中均有浆细胞，故这种病可发生在有浆细胞的任何部位，但常发生在骨髓中。几乎人体所有组织中均含可造血的骨髓组织，但这种病好发于颅内、脊椎骨和骨盆的骨髓组织中。病变早期常发生在一个部位称为骨髓瘤；也可同时发生在多个部位，称为多发性骨髓瘤。晚期这种细胞可转移至全身。如果在外周血液中也发现骨髓瘤细胞就称为浆细胞性白血病。这几种情况只是说明病变的不同状态或所处的不同时期，实际是一种病，而不是三种病。由于浆细胞是合成免疫球蛋白的专有，骨常有免疫球蛋白的增多，但这种免疫球蛋白是由瘤细胞合成的异常免疫球蛋白，因此没有正常免疫球蛋白的功能。也就是说，这种免疫球蛋白没有抗病能力。该病患者极易发生感染，因为这种瘤细胞主要在骨髓中生长、分化，数量不断增殖，可发生正常血细胞数量减少，并使骨骼脱钙，使血钙升高。骨髓瘤细胞发生全身转移后，可引起全身多数器官的功能失常。 二、多发性骨髓瘤的特点及现状 骨髓内有异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）的增殖，引起骨骼的破坏，血清出现单克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿内出现本周蛋白，最后导致贫血和肾功能损害。