2012年肝胆管癌NCCN指南关于胆囊癌的解读与思考

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?指南解读?２０１２年肝胆管癌ＮＣＣＮ指南关于胆囊癌的解读与思考

黄小龙贾长库

胆囊癌是胆道系统的常见肿瘤之一，在我国消化道肿瘤中居第五位．好发于老年女性。近年来其发病率有上升趋势。手术切除是胆囊癌的唯一有效的治疗［¨，但胆囊癌治疗效果多不佳．只有少数患者手术后能存活至５年以上。而且，由于胆囊癌发病相对少见，发现时情况复杂、多样，在临床实践中，许多临床医生对于胆囊癌的临床诊断、治疗方案的认识，仍相当混乱。故而，实现胆囊癌诊治过程规范化、标准化，做到诊疗有章可循是临床上应重视的问题。

美国国立综合癌症网络（ＮａｔｉｏｎａｌＣｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅＣａｎｃｅｒＮｅｔｗｏｒｋ，ＮＣＣＮ）是美国２１家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，其宗旨是为在全球范围内提高肿瘤服务水平，造福肿瘤患者。ＮＣＣＮ以其循证性、实用性、时效性和个体化而在国际肿瘤学界具有广泛而重要的影响，其不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南［２｜。肝胆管癌ＮＣＣＮ指南（包含胆囊癌），２０１２年第二版已问世。笔者学习指南后，就其胆囊癌（以下简称指南）的部分内容结合国内外相关文献提出一些个人看法．以供同道参考。

１意外发现胆囊癌

指南关于意外发现胆囊癌包括术中及术后病理检查时发现胆囊癌。关于术中发现胆囊癌。指南认为胆囊癌的扩大胆囊切除术不应该在不能评估肿瘤可切性的机构中进行，以及不能由未受过相关训练的医生进行操作。因为．肿瘤的彻底切除与患者的长期存活密切相关［引。而且，有证据认为由于转送而延误开腹手术的患者和那些立即手术的患者相比，并不会影响患者存活期［，－４１：虽然这比较结论由于可能的选择误差而很难解释清楚，但指南专家组一致认为手术应该由有经验的医生进行。因此，指南中指出：能否行扩大胆囊切除术取决于术者的经验和（或）可切除性．如不能切除则关腹。

对术后病理意外发现胆囊癌处理的焦点主要集中在是否需要再次进行根治性手术。Ｈｕｅｍａｎ等［５］认为，那些在病理检查回顾中意外发现胆囊癌的患者．其中的Ｔｌａ期患者如果肿瘤切缘阴性则可仅进行观察。因为这时肿瘤尚未侵犯胆囊壁肌层．而仪行简单的胆囊切除术可以使患者的长期存活率接近１００％。

对于比Ｔ１ａ分期更晚的患者，有研究［６］表明这类患者有很显著的肿瘤肝脏残留（４６．４％），局部淋巴结转移和高Ｔ分级有联系。而且．一项单中心回顾性研究［５］发现，那些经历腹腔镜胆囊切除而意外诊断为胆囊癌的患者，在再次手术探查中发现有７４％的患者有癌残留。因此，指南认为对于Ｔｌａ期患者，只要病理切缘未发现癌。可不行手术，仅需观察。对于比Ｔ１ａ分期更晚的患者，则需在重新评估后，如可切除方行手术。

２胆囊癌的腹腔镜探查分期

指南认为既然腹腔镜探查分期在胆囊癌中应用较多。那么在可能行胆囊癌治疗性切除的剖腹手术前，腹腔镜探查分期应该被考虑。而且，由于胆囊癌有很高的腹膜转移风险，在影像学检查无远处转移时，腹腔镜探查分期应该被考虑。这些观点在指南临床决策树中均得到体现。

Ａｇｒａｗａｌ等［７Ｊ分析了共９１例经历腹腔镜探查分期的胆囊癌患者，患者术前均经过Ｂ超或ＣＴ检查，未发现有转移病灶。他们认为腹腔镜探查分期可以避免没有必要的手术探查和提高手术的切除率。ＧａｕｊＯＵＸ等［ｓＪ在分析多篇文献后认为，即使是在大量的术前评估后，在那些不被影像学检查发现具有远处转移和局部不可切除病变的患者中，腹腔镜探查分期仍可以避免没有治疗意义的剖腹探查。

虽然指南及上述文献均推荐腹腔镜探查分期，但是我们认为上述文献资料存在着多种缺陷．如没有较完善的前瞻性研究、各中心术前影像学检查水平不一以及判断是否是否可切除的标准存在着随意性和

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ１００６—５７２５．２０１２．１２．００１

作者单位：５７０１０２海口市，海南医学院附属医院肝胆胰外科

通信作者：贾长库Ｅ－ｍａｉｌ：ｊｉａｃｈｋ＠１２６．ｃｏｒｎ

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主观性等因素。因此在可能行胆囊癌治疗性切除的剖腹手术前，腹腔镜探查分期的建议是否是一个好的建议．对患者有多大好处等，尚需进一步探讨。

３常规胆总管切除

指南中指出：一个前瞻性资料收集［。】了１０４例经历了手术的胆囊癌患者，显示肝脏大部分切除和胆总管切除增加了手术并发症的几率，但是它们各自并未和生存期相关。以致作者认为只有在切除病灶必须时方可行肝脏大部分切除和胆总管切除。在一个回顾性研究质料中［６｜，１１５例因为意外胆囊癌而再次手术切除的患者，他们的长期存活和有Ｒ０的切除边缘明显相关。因此，指南认为理想的切除是局限性的肝切除加肝门部淋巴结清扫以达到包绕肿瘤的边缘阴性。肝脏大部分切除和胆总管切除仅在为了达到Ｒ０切除必须时方进行。

４淋巴结清扫范围与扩大手术的思考

ＡＪＣＣ第７版将胆囊癌淋巴结转移分为Ｎ１、Ｎ２两站，Ｎｌ为肝门部的淋巴结（包括胆总管、肝动脉、门静脉及胆囊管淋巴结），而腹腔干、十二指肠旁、胰腺周围、肠系膜上动脉等淋巴结认为是远处转移（Ｎ２）。

并将Ｎ１、Ｎ２分别作为ⅢＢ、ⅣＢ期的标记。指南指出：根据一项回顾分析［?ｏ－，全美医院癌症登记的共有２５００例胆囊癌患者，他们的生存期和胆囊癌分期密切相关，分期从０～Ⅳ级的相应５年生存率分别为６０％、３９％、１５％、５％、１％。因此，指南认为淋巴结清扫范围包括肝门区、肝十二指肠韧带、十二指肠后淋巴结（Ｎ１），超出此范围淋巴结转移者为不可切除。

由于手术切除是胆囊癌的唯一有效的治疗，有的学者亦倾向于扩大手术范围。一篇回顾性研究［ｔｔ］认为对于Ⅱ期胆囊癌患者，标准淋巴结清扫是足够的；而对于Ⅲ、Ⅳ期无远处转移的胆囊癌患者则需进行扩大淋巴结清扫。甚至，Ｓａｓａｋｉ等［１２］认为只要能够完全切除癌肿，那些有淋巴结转移甚至达Ｎ２的选择性胆囊癌患者，扩大切除包括切除胰头是有效的。当然。Ｓａｓａｋｉ等关于胰十二指肠切除术的看法可能存在有争议，至少，在一项包含２１６例进展期胆囊癌手术患者，其中有９３例患者行了肝、胰十二指肠切除术的研究资料［１３１中，研究者们认为，在那些有肝十二指肠韧带侵犯的胆囊癌患者中，把胰十二指肠切除术当作为预防淋巴转移而进行的手术策略是不合适的。因为，肝十二指肠韧带的癌肿复发不能被胰十二指肠切除术所控制，肝、胰十二指肠切除术后的５年生存率仅为４％（而有治疗目的的非肝、胰十二指肠切除为１８％），而且，联合右半肝切除术后，致命的、主要的术后并发症（肝功能衰竭）将会频繁地发生。一篇［－。］根据日本胆道外科协会的胆道癌登记委员会的分析研究，从１９８８到１９９７年共有３３２４例患者进行了手术．发现前后５年间，在相同临床分期中，经过手术切除的患者５年、１０年生存率无显著差异。这提示前后两个５年期间所谓的手术方式的进步，实际上是两个５年期间手术方式对胆囊癌的治疗作用差异不大。因此．虽然研究者也认为更多的手术方式分析是很有必要的，这样以便最终明确激进的手术方式是否对进展期胆囊癌患者有益处。但是，他们仍认为现有资料不支持激进的手术切除会对胆囊癌患者产生任何好处。

总之，胆囊癌分期越晚，患者手术治疗效果越差，这已成为大家的共识。在手术治疗上如俞文隆等【１５］所说：对于早期胆囊癌宜适度扩大切除范围，而对于晚期肿瘤则应更多地关注手术安全而不是盲目追求切除范围的扩大。对于这样的手术策略．我们认为是合理的。

５胆囊癌术后的辅助化疗

放、化疗对胆囊癌疗效较差，一篇［Ｈ］根据日本胆道外科协会的胆道癌登记委员会的资料的分析研究发现，从１９８８到１９９７年，如果不管临床分期，那些手术后不接受化疗的胆囊癌患者的累积生存率比那些接受化疗的患者要高，而辅助化疗仅在ＩＶＡ期患者中有益处。因此，由于既往对胆囊癌放、化疗的认识，以致很多临床医生对胆囊癌的放、化疗持有消极态度。指南指出，根据一份［ｔｓｌ回顾性研究资料的分析．诊断为胆囊癌而接受手术的２３２５例患者中，仅有１７％接受了放化疗。总之，由于缺少（足够）关于胆囊癌术后辅助化疗方面的相关资料，在指南中推荐的氟尿嘧啶（ｆｌｕｏｒｏｐｙｒｉｍｉｄｉｎｅ）为基础和吉西他滨（ｇｅｍｃｉｔａｂｉｎｅ）为基础的化疗方案，是根据晚期胆囊癌患者的研究资料推断而得。因此，指南认为，没有（足够）资料支持在胆囊癌根治性切除后，需要进行积极的辅助治疗。

６结束语

２０１２年ＮＣＣＮ胆囊癌临床实践指南是基于丰富循证医学证据建立的高水平、规范化治疗指南。总结了现临床治疗上的新进展，也是与时俱进的指南，如在治疗上鼓励（高水平）临床试验，其可为疾病治疗进展提供实践依据。总之，２０１２年ＮＣＣＮ胆囊癌临床实践指南是我们在临床实践中很好的参考材料．同时也

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还不尽完善，需要进一步充实与完善。

７参考文献

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［１１］ＷａｎｇＪＤ，ＬｉｕＹＢ，ＱｎａｎｚＷ，ｅｔａ１．Ｒｏｌｅｏｆｒｅｇｉｏｎａｌｌｙｍｐｈａｄｅｎｅｃｔｏｍｙｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｓｔａｇｅｏｆｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２００９，５６（９１—９２）：５９３－５９６．

［１２］ＳａｓａｋｉＲ，ｈａｂａｓｈｉＨ，ＦｕｊｉｔａＴ，ｅｔａｔ．Ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆｅｘｔｅｎｓｉｖｅｓｕｒｇｅｒｙｉｎｃｌｕｄｉｎｇｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｐａｎｃｒｅａｓｈｅａｄｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ

ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒｆｒｏｍｔｈｅｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｏｆｍｏｄｅｏｆｌｙｍｐｈｎｏｄｅＩｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔａｎｄｓｕｒｇｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇ，２００６，３０（１）：３６－４２．［１３］ＡｒａｉｄａＴ，ＹｏｓｈｉｋａｗａＴ，ＡｚｕｍａＴ，ｅｔａ１．Ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒｐａｎｃｒｅａｔｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｌｙｍｐｈａｄｅｎｅｃｔｏｍｙｆｏｒａｄｖａｎｃｅｄ

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（收稿：２０１２—０３—１４编辑：吴淑金）

请注意论文后参考文献著录格式的新规定

新的国家标准ＧＢ／Ｔ７７１４—２００５《文后参考文献著录规则》，已于２００５年１０月１Ｅｔ起施行，本刊２００６年第１期开始按照新标准对文后参考文献著录格式作了相应的修改，详见投稿须知。其中以下几点修改较大，请作者投稿时注意。

１参考文献的著录格式

例１（期刊论文）ＦＲＩＤＫＩＮＳＫ，ＨＩＬＬＨＡ，ＶＯＬＫＯＶＡＮＶ，ｅｔａ１．Ｔｅｍｐｏｒａｌｃｈａｎｇｅｓｉｎｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｉｎ２３ＵＳｈｏｓｐｉｔａｌｓ［Ｊ］．ＥｍｅｒｇＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００２，８（７）：６９７—７０１．［注：英文作者姓在前（全称），名在后（缩写），全部采用大写，姓与名，名与名之间均留空格１

例２（专著中的析出文献）章仁安．前列腺癌［Ｍ］∥汤钊猷．现代肿瘤学．上海：上海医科大学出版社，１９９６．（注：析出文献与专著主要责任者问不用“见：”，改作“∥”；同一文献在论著中被引用多次，只编１个首次引用的号）。

２文后参考文献在正文中的标注

同一文献在论著中被引用多次，只编１个号，引文页码放在“［］”外，文献表中不再重复著录页码。

如上述例２的标注方法为：章ｆＪ：安［Ｉ］９ｌ－叭，；章ｆ■安［１］９ｌｓ印“；章仁安［１３９２０一”（注：引文页码放在“［］”外）

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肝HCC与肝胆管细胞癌的CT鉴别诊断

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/0516679334.html, 肝HCC与肝胆管细胞癌的CT鉴别诊断 作者：薛丽娟 来源：《中国民族民间医药·下半月》2014年第12期 【摘要】目的：探讨肝细胞癌（HCC）与肝胆管细胞癌的CT鉴别诊断。方法：选取肝HCC患者30例为HCC组，另选取同期收治的肝胆管细胞癌患者30例为肝胆管癌组，比较两组患者的CT特点。结果：HCC组中有8例表现出肝内转移，1例有胆管结石，早期强化患者所占比例为767%；肝胆管癌组患者中有2例患者有肝内转移，6例有胆管结石，延迟强化患 者所占比例较大。三项指标的组间比较差异具有统计学意义（P 【关键词】肝细胞癌；肝胆管细胞癌；CT特点 【中图分类号】R4453 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）24-0112-02 肝细胞癌及肝胆管细胞癌是原发性肝癌的常见类型，对肝HCC与肝胆管细胞癌进行正确诊断，能够帮助医生制定更科学的治疗方案，具有重要意义。笔者分别对肝HCC患者及肝胆管细胞癌患者进行CT扫描，并总结两种疾病的CT诊断特点。现报告如下。 1 资料与方法 11 一般资料选取2013年1月至2014年1月于我院就诊的肝细胞癌患者30例为HCC 组，另选取同期来院治疗的肝胆管细胞癌患者30例作为肝胆管癌组。所有患者均进行手术治疗，且经过术后病理学检查后确诊[1]。HCC组中男性16例，女性14例，患者年龄26～62岁，平均年龄（439±27）岁；肝胆管癌组患者中男性17例，女性13例，患者年龄29～65 岁，平均年龄（445±26）岁。两组患者的年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义 （P>005），具有可比性。 12 方法使用CT机（美国GE公司生产的CT/e型CT扫描机）进行扫描，扫描范围为膈 顶位置至肝脏下缘部位，具体步骤为：①首先进行全肝平扫；②平扫后静脉注射碘海醇对比剂100ml，注入速率为4～5ml/s；③注入完毕后的20～30s及65～75s后分别进行螺旋CT动脉期及门脉期全肝扫描；④增强扫描后进行延迟扫描，延迟时间根据患者的临床表现确定，一般为7～15min。扫描层厚均为8mm，部分病灶较小的患者进行35mm薄层扫描。 13 疗效判断标准[2] 根据患者的CT扫描结果，统计两组患者中发生肝内转移、胆管结石的病例数，并分别统计早期强化及延迟强化的患者数量。 14 统计学方法采取统计学软件SPSS190对本次研究中的相关数据进行分析处理，计数资料采取率（%）表示，组间率对比采取χ2检验；计量资料采用t检验。以P 2 结果

肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2013年版)

中华医学会外科分会胆道外科学组、解放军全军肝胆外科专业委员会 肝门部胆管癌是指累及肝总管、左右肝管及其汇合部的胆管黏膜上皮癌，亦称高位胆管癌、近端胆管癌或Klatskin肿瘤。肝门部胆管癌的发病率呈逐年增高的趋势，尸检资料显示胆管癌的发病率约为0.01%～0.20%，肝门部胆管癌占其中的40%～60%。肝门部胆管癌被认为是肝胆外科领域最具挑战性的难题之一，由于缺乏符合我国国情的临床实践指南，在肝门部胆管癌病情评估、治疗决策、手术方式及非手术治疗等方面普遍存在不规范问题，这一复杂难治疾病的总体治疗效果很不满意。为此，中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军全军肝胆外科专业委员会组织国内相关领域的专家，基于循证医学的原则，通过深入学术研讨和论证制定了本指南，旨在为我国肝门部胆管癌的规范化治疗提供指导意见。 本指南中，证据的质量等级由高到低分为Ⅰ～Ⅵ级6个层次，诊断和治疗建议的推荐等级也相应分为A、B、C1、C2、D级。 肝门部胆管癌的临床分型和分期 目前肝门部胆管癌常用的分型和分期系统主要有以下4类：(1)Bismuth-Corlette分型；(2)MSKCC T分期系统；(3)AJCC的TNM分期系统；(4)国际胆管癌协会分期系统。 Bismuth-Corlette分型是经典的临床分型方法。该分型是以肿瘤累及胆管的解剖部位及范围为依据，对于手术方式的选择具有重要价值，但该分型没有表述对胆管癌切除和预后有影响的血管浸润、淋巴结转移和肝脏萎缩等因素。 MSKCC T分期系统是根据肿瘤累及胆管范围、门静脉侵犯和合并肝叶萎缩3个因素对肝门部胆管癌进行分期。该分期系统在判断可切除性或是预后判断方面均优于Bismuth-Corlette分型，但未体现肝动脉侵犯、淋巴结转移和远处转移等病理要素。 AJCC的TNM分期是基于病理指标的一种分期系统，有助于对患者预后的判断，但由于术前几乎得不到分期所需的相关资料，因此该分期临床实用价值有限。 国际胆管癌协会分期系统是2011年提出的一种新的肝门部胆管癌分期系统。该分期对胆管癌肿部位和形态，门静脉、肝动脉受累状况，预留肝脏体积、并存肝实质病变，淋巴结及远处转移等病理要素给予了全面评估和表述。借助这一分期系统，可对肝门部胆管癌的可切除性、术式选择及预后做出更准确的判断。

胆囊癌诊治指南

胆囊癌的诊治指南 第一节胆囊癌的诊断 胆囊癌病人由于常有胆囊结石等疾病症状的掩盖，就诊时往往已属晚期，手术切除率低，术后生存期短。中位生存期为3个月，5年生存率<5％，随着根治性和扩大根治性手术的开展，胆囊癌恶劣的预后状况已发生了很大的改变。经根治性手术的胆囊癌患者术后生存期明显延长。 (一)临床表现 胆囊癌早期无明显的症状和体征，在临床上不易引起注意。癌肿发展后可出现下列表现： 1.右上腹部疼痛右上腹部疼痛是胆囊癌最常见的症状。约有80％的胆囊癌病人以右上腹部疼痛为首发症状。疼痛多为钝痛，于脂肪餐后往往加重。偶尔可为绞痛，并往往逐渐加重。由于部分病人合并有胆囊结石或因右上腹部疼痛就诊时经B超提示为胆囊结石，所以该症状易被首诊医师和病人忽视。当胆囊癌位于胆囊颈部或合并的胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时，可引起急性胆囊炎和胆囊肿大。在术前诊断为急性胆囊炎而急诊行胆囊切除术的患者中，约有1％的病因是胆囊癌。这类癌肿常属早期，手术切除率和术后生存率均较满意。

2.右上腹肿块当胆囊癌或合并的胆囊结石阻塞胆囊管时，在右上腹部可触及肿大胆囊并伴急性胆囊炎征象。当右上腹部出现质硬、固定和表面高低不平的肿块时，往往表明胆囊癌已属晚期。 3.黄疸胆囊癌病人中，有明显黄疽者约占45％。当癌肿侵犯肝门部或肿大的转移性淋巴结压迫肝外胆管时，可出现阻塞性黄疸。癌肿组织坏死脱落进入胆总管也会引起阻塞性黄疸，同时也可伴有胆绞痛。胆囊癌患者出现黄疸是病程已属晚期的征象之一，85％左右的病人当黄疸出现时已失去手术根治的机会。 4.其他部分患者可出现上消化道出血，一般为癌肿组织坏死脱落后所致。也可是癌肿侵入邻近血管所引起的出血，此时出血量可较大。胆囊癌患者出现胆道出血时可伴有黄疸、上腹部绞痛等症状。当肿瘤侵犯到胃流出道或结肠肝曲时，可出现消化道梗阻的临床表现。肿瘤压迫门静脉或形成门静脉癌栓时还可出现门静脉高压的临床表现。晚期病例可出现消瘦、腹水等恶病质征象。在胆囊癌就诊病人中，体重减轻达原体重的10％以上者占37％～77％。有的病人有恶心、呕吐和纳差等消化道症状。 Pichler根据胆囊癌的临床表现将其分为5类：①急性胆囊炎表现，以急性胆囊炎为主要临床表现的患者有1％为胆囊癌，大多预后较好。 ②慢性胆囊炎表现，对于此类病人应注意与慢性胆囊炎相鉴别。③胆道恶性表现，表现为疼痛、黄疸、肿块。此时患者多属晚期，肿瘤已广泛浸润。④胆道外恶性肿瘤表现为肿瘤的转移灶对周围组织的浸

肝门胆管癌根治性切除术手术步骤

肝门胆管癌根治性切除术 1麻醉：全麻。 2体位：仰卧位。 3切口：右肋缘下斜切口口，至中线后延至剑突，必要时切除剑突以增加显露。此切口亦可延向左侧肋缘下，构成人字形切口，加用悬吊拉钩可以使术野的暴露更加开阔。此切口亦称为屋顶式切口。 4探查： 4.1全腹腔探查，再进行肝门区肿瘤的探查。汇合部肿瘤一般瘤体较小，平均约2cm，在淤胆的情况下汇合部深陷于肝门较深处，视诊、触诊均不易发现肿瘤，手术漏诊率可达10%，需再次手术探查。首先将肝门板打开，沿右肝管在Glisson鞘与肝实质间剥离，向双侧剥离至二级肝管汇合部。再向后深部分分离达尾状叶，此时用示指探查才能探知肿瘤的范围。如于汇合部上方双侧均能触及正常肝管，说明可以进行包括汇合部的局部切除。如一侧肿瘤上方有约2cm正常胆管，尚可行一侧或一侧扩大肝切除。若两侧均为病变占据而未能发现正常肝管，如肝十二指肠韧带外无转移之淋巴结，尚可考虑行肝移植。术中BUS有助于判断肿瘤与肝门血管的关系。肝门血客无明显受侵犯，切除的机会增大。 4.2切除前组织学诊断的获取：若术前行ERCP检查，可通过刷取得到细胞学结果。术前亦可从PTBD引流的胆汁中检得癌细胞，或经PTBD窦道用胆道镜取得肝管内粘膜标本以确定肿瘤的范围。术中对

可疑淋巴结转移或肝侵犯可取活检证实。若胆管业已打开，则可直接取活检。关于切缘的活检，由于冰冻切片欠可靠，通常在切除标本后送检。有时由于病变浸润，粘膜下纤维组织反应严重，淋巴细胞浸润与硬化性胆管炎甚难鉴别。若能在瘤体上方2cm处切断胆管，则断端残癌率较低。 5肝外胆管切除、肝十二指肠韧带廓清 这是任何形式根治性肝门胆管癌切除不可缺少的基本组成部分，亦称局部切除（local resection）或肝门切除（hilar resection）。适用于局限在肝管汇合部或肝总管，即Bismuth I或II型，分化良好如乳头状癌，且无肝脏及尾状叶侵犯的肿瘤。 5.1肝十二指肠韧带、血管骨骼化：经上述探查发现汇合部完整，或有汇合部受侵犯但左右肝管扩张柔软，无肝脏受侵，尾状叶不受累，则可进行切除。于胆总管进入胰腺处切断，远端缝扎，近端胆管上翻，自门静脉及肝固有动脉外膜下平面向上方剥离，仅留下门静脉、肝固有动脉本身，其他软组织一并整块切除。左右胆管在病变上方2cm 切断，使胆管断端至少0.5cm内无癌细胞残留，达到根治性切除。 十二指肠韧带血管骨骼化剥离，强调在血管外膜下操作，这一层面是一个无血管间隙，严格在此平面解剖，出血很少。术中采用动脉管壁注射普鲁卡因，静脉壁用生理盐水浸浴可预防血栓形成。 5.2胆肠重建：若将汇合部切除，可将两个肝管融合成一个肝管后再与空肠行端侧一层吻合，若肿瘤切除后有多肝管断端，可融合成一个或两个管腔后再与空肠吻合。在此吻合口下方50cm处行空肠对空肠

肝门胆管癌术后复发还能活几年

肝门部胆管癌，是指原发于胆囊管开口以上肝总管与左、右二级肝管起始部之间，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的胆管癌。肝门胆管癌好发于50~70岁的中老年人，60岁左右最多，为老年性疾病。手术虽然是治疗的主要方法，但是术后易复发，给患者带来二次伤害，肝门胆管癌术后复发还能活几年呢？ 肝门胆管癌因其发生部位特殊、呈浸润性生长及与肝门部血管关系密切等特点给手术切除造成极大的困难。长期以来，肝门部胆管癌被认为是无法手术根治性切除的癌肿。虽然随着影像学和手术技术的进步，使肝门部胆管癌的诊断和治疗取得重大进步，手术切除率逐步提高，生存率得到明显改善。但是术后复发的问题一直是胆管癌致死率比较高的因素之一。因此这也提醒广大患者，手术之后千万不能大意，术后一定要及时巩固扶正固本的中医药，降低复发和转移的几率。 肝门胆管癌术后复发还能活几年？肝门部胆管癌术后出现复发无疑是增加了治疗的难度，至于能活几年很难回答，医生也是根据一些统计资料做出的判断，由于胆管癌发生在每个人身上，病情，选择的治疗方法等都是不同的，因此活几年也是没有什么时间限制的，关键是患者一定要结合自身情况，选择合适的，对症的治疗方案，这样才能帮助患者延长生存期。 肝门胆管癌术后复发怎么办呢？对于复发的胆管癌手术切除的希望不大，一般不建议再次手术，临床上介入治疗和中医药治疗比较普遍，介入治疗可杀灭癌细胞，控制病情，改善症状，短期内效果显著，长期效果较差，临床实践症状介入治疗的时候配合中医药治疗，能起到增效减毒的作用的，帮助患者更好的治疗疾病。 中医也是常见的治疗方法，中医由于从整体观念出发，实施辨证论治，既考虑了局部的治疗，又采取扶正培本的方法，对于改善患者的局部症状和全身状况都具有重要的作用。可明显改善患者的症状，延长患者的生存期。 大量的临床实践表明，三联平衡疗法受到很多患者和家属的好评，该疗法从整体出发，治疗“肿”、“痛”、“水”这些“标”症的同时，更注重辨病因、病机，重点治疗肿瘤“虚”、“瘀”、“毒”三大本质，并且调整全身的免疫和阴阳平衡，疗效持久稳定。 在临床上，帮助了数万例患者减少了痛苦，提高了生活质量，使很多生活不能自理的病人恢复正常生活，增加了病人治疗的信心，一些被判死刑的患者通过治疗，患者恢复了健康，甚至实现长期带瘤生存，因此胆管癌手术复发患者也要对治疗抱有信心，积极治疗。 肝门胆管癌术后复发还能活几年？希望通过上文的介绍，大家对大家有帮助，肝门部胆管癌术后复发能活几年是多种因素作用的结果，患者也要树立信心，注重护理，选择正确的治疗方法，这样才能帮助患者更好的治疗疾病。

《胆囊癌诊断和治疗指南(2019版)》要点

《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》要点 胆囊癌指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管）的恶性肿瘤。我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%～3.8%，居消化道肿瘤第6位，胆囊癌患者5 年总体生存率仅为5%。胆囊癌具有明确的发病危险因素，亟需贯彻以预防为主的策略，进行胆囊癌预防知识的科学普及；为提高胆囊癌的早期诊断率，亟需加强对胆囊癌危险因素的早期干预及对高危人群的密切随访；为提高胆囊癌的整体治疗效果，亟需贯彻以规范化根治性切除为主，结合化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗的理念。 一、胆囊癌发病危险因素及可能相关因素 （一）危险因素 1. 胆囊结石：胆固醇和混合胆固醇类胆囊结石危险度更高。 2. 胆囊息肉样病变：具有恶变倾向的胆囊息肉有以下特征：（1）直径≥10mm；（2）合并胆囊结石、胆囊炎；（3）单发息肉或无蒂息肉，息肉生长速度快（生长速度>3mm/6个月）；（4）腺瘤样息肉。 3. 胆囊慢性炎症：

4. “保胆取石”术后胆囊：（二）可能的危险因素 1. 先天性胰胆管汇合异常： 2. 胆囊腺肌症： 3. 胆道感染： 4. 肥胖与糖尿病： 5. 年龄和性别： 6. 原发性硬化性胆管炎： 7. 遗传学和基因突变： 8. 吸烟： 9. 化学暴露：

二、胆囊癌TNM分期、病理学类型及临床分型 （一）胆囊癌TNM分期 （二）胆囊癌大体和组织病理学分型 1. 大体类型： 2. 胆囊癌组织病理学分型： （三）胆囊癌的临床分型 中华医学会外科学分会胆道外科学组提出的胆囊癌的临床分型中，建议T2期及 以上胆囊癌根据肿瘤起源部位及侵犯方向分为4 型（图1）。（1）型：腹腔型；T2 期肿瘤位于腹腔游离侧，未浸透浆膜，T3期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯邻近器官 或结构；（2）型：肝脏型；T2 期肿瘤位于肝脏侧，T3 期穿透浆膜，侵犯

肝门部胆管癌的诊断及治疗现状

·综 述· 肝门部胆管癌的诊断及治疗现状 西山煤电集团职工总医院（０３００５３）　薛　源 肝门部胆管癌（ＨＣ）是指累及胆囊管开口及以上１／３的肝外胆管，并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤，其中５８％～７５％发生在肝胆管分叉处，又称中央型胆管癌或Ｋｌａｔｓｋｉ肿瘤［１］。ＨＣ在肝外胆管癌中发病率较高，达７５％左右。由于其发现时已处于中、晚期，故手术切除率低、预后差，因此提高肝门部胆管癌的早期诊断对其预后具有重要的意义。 １　临床分型、分期 目前广为应用的是法国Ｂｉｓｍｕｔｈ－Ｃｏｒｌｅｔｔ分型方法，可用于指导临床手术方式的选择，但其不能准确地判断肝门部胆管癌的分期［２］。具体分型为：Ⅰ型：肝总管平面，左右肝管相通。Ⅱ型：侵及左右肝管分叉处并累及左右肝管开口处。Ⅲ型：侵入肝内一级胆管和二级胆管。Ⅲａ型：侵入右肝管；Ⅲｂ型：侵入左肝管。Ⅳ型：左右一级胆管均被侵犯。 按照国际抗癌协会（ＵＩＣＣ）提出ＴＮＭ分期标准，可把胆管癌分为０～Ⅳ期：０期：原位癌，无淋巴结或远处转移。Ⅰ期：肿瘤侵及黏膜或肌层，无淋巴结或远处转移；Ⅱ期：肿瘤侵及肌层周围结缔组织，无淋巴结或远处转移；Ⅲ期：在上述情况下伴有淋巴结转移；Ⅳａ期：肿瘤侵犯邻近组织如肝、胰、十二指肠、胆囊、胃、结肠，有或无淋巴结转移，无远处转移；Ⅳｂ期：无论肿瘤大小，有无淋巴结转移，有远处转移。 ２　诊 断 ２．１　影像学检查 ２．１．１　Ｂ超：以无创伤、可重复、简单、经济而成为首选检查方法。肝门部胆管癌的Ｂ超典型表现是：①肝内胆管扩张，肝门处扩张以远的左右肝管截断，并可发现中等或低团块回声的团状影，胆囊空虚；②胆总管不扩张，胰头无肿大；③可明确肿瘤与其临近血管（门静脉和肝动脉）的关系，以及有无癌栓，对术前判断肝门部胆管癌根治性切除有较大帮助。不足之处在于常规检查易受肥胖、肠道气体、肋弓气体以及操作者本身经验等因素影响。 ２．１．２　ＣＴ：优点在于图像清晰，不受肥胖、肠道、肋弓气体以及操作者本身经验等因素影响。其价值在于可客观地显示肿瘤的部位和大小，肿瘤与周围组织的关系；准确提供梗阻的部位及肝内胆管扩张情况；了解肝内及腹腔有无转移，有无肝叶萎缩增生［３］。螺旋ＣＴ在判定病变部位，反映肝内胆管受累范围和程度上，优于普通ＣＴ、Ｂ超［４－６］。２．１．３　磁共振胆管成像（ＭＲＣＰ）：一种无创、无造影剂、安全、无并发症的影像学诊断技术，能够获得直观的胰胆管系统的三维图像，可清楚地显示肿瘤部位、大小以及二级胆管和胆总管是否受累。其对病灶范围的确定较准确，对外科手术方案的选择具有重要意义［７］。 ２．１．４　经十二指肠纤维内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）：能显示肿瘤的下界及梗阻以下的胆道情况，完整地显示肿瘤上下缘，对判断肿瘤大小、范围和决定手术方案具有重要意义。其较适合于低位胆道不全梗阻的诊断，因其操作过程中使用造影剂，易引起胆道感染、胰腺炎等并发症，目前已较少适用。 ２．１．５　经皮穿刺胆道造影（ＰＴＣ）：能详尽显示肝内胆管形态，直接显示并明确肿瘤的部位，肿瘤累及肝管的范围，肿瘤与肝管汇合部的关系。但作为一种有创性检查，加之梗阻患者胆管内压高、自身凝血机制不良、免疫力低下等，可引起胆瘘、出血、胆道感染等并发症，目前应用日渐减少。２．１．６　数字减影血管造影（ＤＳＡ）：显示肝门部入肝血管与肿瘤的关系及受肿瘤侵犯的情况。胆管癌动脉相主要表现为周围动脉受侵犯，一般为肝左、右动脉或肝固有动脉管壁不规则、狭窄或梗阻。 ２．２　肿瘤标志物检查 ２．２．１　癌胚抗原（ＣＥＡ）：作为诊断ＨＣ的标志物其特异性较差。约５０％的胆管癌患者其胆汁中ＣＥＡ上升，其测定值可明显高于胆道良性狭窄的患者，是发生非细菌性胆管炎时鉴别良、恶性狭窄的有益参考标志物。 ２．２．２　ＣＡ５０：是一种广谱的肿瘤标志物，单独测定ＣＡ５０对ＨＣ的诊断意义较小，临床上一般作为观察ＨＣ转移及复发的参考指标。 ２．２．３　ＣＡ１９－９：当血清ＣＡ１９－９＞１００Ｕ／Ｌ时，其诊断ＨＣ的敏感性和特异性分别为７５．０％和８０．０％［８］，此外不可切除的胆管癌患者血清ＣＡ１９－９水平显著高于可切除者［９］。ＣＡ１９－９值的显著增高有助于肝门部胆管癌的诊断。２．２．４　胆管癌相关抗原（ＣＣＲＡ）：是近年来从人胆管癌组织中发现的一种新的抗原物质。健康人血清中ＣＣＲＡ＜２８．９５ｇ／Ｌ。胆管癌时血清ＣＣＲＡ浓度明显升高。ＣＣＲＡ与ＣＡ１９－９在胆管癌中阳性率相似，但ＣＣＲＡ在其他消化道肿瘤中阳性率却很低。这点对于胆管癌的诊断和鉴别诊断具有很重要的价值。 ２．３　细胞学检查 通过ＰＴＣ或ＥＲＣＰ技术获取胆汁行脱落细胞检查，诊断的特异性高，但敏感性低，原因可能是细胞在胆汁中变性溶解或肿瘤被增生的结缔组织包埋。 ３　治 疗 大多数ＨＣ患者确诊时已属中晚期，且肿瘤解剖位置特殊，肿瘤细胞浸润性生长等特点，约８０％的患者失去手术 · ８ ５ １ ·山西医药杂志２０１３年２月第４２卷第２期下半月　Ｓｈａｎｘｉ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１３，Ｖｏｌ．４２，Ｎｏ．２ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ

慢性胆囊炎诊疗指南

慢性胆囊炎诊疗指南 【定义】 慢性胆囊炎可由多种病因引起。胆囊结石是最常见病因（85％～90％）。常有急性胆囊炎多次发作的病史。 【诊断】 一、临床表现及专科体检 1、慢性胆囊炎多有胆绞痛病史，此外无特殊临床表现，主要是饭后有上腹胀满，疼痛，与进食脂肪多少有关。消化不良，呃逆，嗳气，恶心，甚者呕吐，偶有腹泻等非特异性症状。 2、慢性胆囊炎一般无明显体征和化验检查的变化。可有右上腹深压痛或不适感，Murphy征或为阳性。 二、辅助检查 1、B型超声显示胆囊壁全部或部分增厚，毛糙，胆囊缩小，有或无胆囊内结石，少数可有胆囊壁上的多发小结石。 2、肝胆CT平扫：为和B超同时选用的方法。二者可相互印证补充。可显示胆囊大小、胆囊内结石或胆囊管内结石

嵌顿、囊壁厚度、胆囊颈胆总管之间大致位置关系。还可显示肝内外胆管结石、胆总管下段和胰腺情况，肋缘与胆囊的相互位置关系，有助于术式和切口选择。 三：鉴别诊断： 部分病人应行胃镜检查以除外胃及十二指肠病变。 【治疗】 一、治疗原则：临床症状明显而又伴有胆石者，应行胆囊切除术或LC术。黄色肉芽肿胆囊炎、胆囊粘膜胆固醇沉着症以及胆囊管和胆管梗阻引起的胆囊炎，如有明显症状也应行胆囊切除术。非手术疗法包括中西医结合疗法，服用消炎利胆药，限制脂肪饮食等。 二、手术治疗： （一）、腹腔镜胆囊切除术。 （二）、开腹胆囊切除术：如伴有胆囊坏疽、穿孔、胆囊内瘘和怀疑胆囊癌的病人仍应开腹行胆囊切除术。 （三）、术前、术中和术后处理参见急性胆囊炎章节。 （四）、随访：术后随访半年。有时术后病理报告：胆囊

癌。为“意外胆囊癌”，则按胆囊癌诊疗常规处理。

肝门部胆管癌的术前胆道引流

肝门部胆管癌是指位于肝总管和左右肝管的胆管上皮癌，又称klatskin瘤。手术切除是患者获得长期生存的惟一方法。许多患者确诊时存在明显的梗阻性黄疸(以下简称梗黄)，对机体产生的损害包括：(1)胆汁不能正常进入肠道所致营养不良和内毒素血症；(2)胆汁淤积所致高胆红素血症和胆道感染。这些变化引起机体一系列病理生理学改变，导致肝肾功能损害、凝血机能障碍、胃黏膜损伤、免疫功能低下等全身损害。手术后易发生出血、肝肾功能衰竭、腹腔感染、胆漏等并发症，病死率高［1］。术前胆道引流(preoperative biliary drainage，pbd)可改善患者的肝功能和全身状况，提高对手术的耐受。 1 肝门部胆管癌术前胆道引流的适应证 因病变部位的关系，肝门部胆管癌pbd与其他引起梗黄的疾病有所不同，存在以下特点：(1)复杂的肝门梗阻如bismuthⅲa和ⅳ型不易获得满意的胆道引流效果；(2)技术上困难，为达充分引流，需多支肝管引流；(3)引流的肝叶有可能是切除的肝叶；(4)可诱发肝脏引流叶段及非引流叶段的感染［8］。 目前部分学者［9-10］主张肝门部胆管癌术前常规行胆道引流，常规引流不仅缓解黄疸，还可评估肿瘤对胆管的浸润情况，以及明确胆汁内的细菌以指导抗生素的使用。但多数学者认为血总胆红素(tb)无明显升高时对机体的影响较小，因此不需常规术前引流，是否引流主要考虑黄疸程度和梗阻时间。北京协和医院将tb&256 μmol/l、梗阻时间&4周、血清白蛋白<35 g/l、凝血酶原活动度<60%，尤其是可能行大范围肝切除术的患者作为pbd的适应证［8］。张静霞等［11］提出符合以下标准中2项以上者应行pbd：(1)tb&170 μmol/l； (2)梗黄时间&2周；(3)年龄&65岁；(4)胆道梗阻合并胆道感染或并发急性重症胆管炎；(5)肝肾功能指标&正常值2倍以上者。国外多数学者［4］认为tb&150 μmol/l或胆管炎患者需行pbd。以上均为恶性梗黄时的术前引流适应证，包括低位胆管癌和胰头癌所致者，对于肝门部胆管癌的适应证报道较少。孙占棋［12］认为tb在342～513 μmol/l之间不需pbd，只有tb&513 μmol/l、有胆管炎存在或要保留的肝容量较小时才需引流。hemming等［13］将tb&85.5 μmol/l视为肝门部胆管癌pbd的指征。seyama等［6］则对tb&51.3 μmol/l 或保留肝(future remnant liver，frl)存在胆管扩张的患者进行引流。肝门部胆管癌行根治手术时因常合并行广泛的肝切除术（如左肝叶、右肝叶、右肝三段切除和尾状叶切除），故其术前减黄的作用较壶腹周围癌更有意义。我院2000-2005年收治肝门部胆管癌44例，17例行手术切除。其中肝叶切除患者4例，术后发生肝功能衰竭1例，非肝叶切除患者无一例发生肝功能衰竭。该例肝功能衰竭患者为62岁男性，因黄疸1月诊断本病，术前存在高胆红素血症(tb高达471.80 μmol/l)，行右半肝+尾状叶切除、肝十二指肠淋巴结清扫、左肝管 空肠roux en y吻合术。但该患者术后麻醉复苏缓慢，术后17 h才拔除气管插管，1周内黄疸无明显减轻，11 d时tb升至682 μmol/l，出现胆酶分离，1个月死于肝功能衰竭。因此，笔者所在医院的经验是轻度黄疸时无需pbd，但黄疸较深(tb&200 μmol/l)且拟行较大肝叶切除术、存在抗生素难以控制的胆道感染或需改善全身情况而等待手术时需pbd，可解除胆道梗阻，恢复肝功能，减少术后肝功能衰竭的发生。 2 肝门部胆管癌术前胆道引流方法的选择 对于肝门部胆管癌，pbd的方法包括ptbd和内镜逆行胆道引流(endoscopic retrograde biliary drainage，erbd)。但究竟选择何种方法，各家报道不一。 理论上内引流优于外引流，因为：(1)胆汁进入肠道，恢复了正常的肠肝循环，更符合生理状态，可改善肠道吸收功能和患者的营养状态；(2)胆盐及大量的免疫球蛋白(分泌型iga) 随胆汁进入肠道，能够灭活、分解或中和肠道内的内毒素，减轻内毒素血症；(3)减少体液丢失，有利于水电解质平衡及血流动力学的稳定［1］。gouma等［17］动物实验研究证明内引流优于外引流，虽然两者都能使胆总管结扎大鼠的血胆红素降至正常，但前者可明显降低病死率。原因是内引流将胆汁引流至肠道，维持胆汁的肠肝循环，减少内毒素血症。mizuta等

肝脏手术肝门部胆管癌根治性切除术及胆囊癌根治术

001向下游离十二指肠球部，在胰腺表面显露胃十二指肠动脉。中指所压为十二指肠球部，可从胰头上掀下，此处游离时有些人较易岀血，可先引线结扎再切断 002 在胰腺上缘切断胃十指肠动脉，这样便于将肝动脉牵起清扫

在门静脉（箭）右侧掏出胆总管予以切断，这样便于向上掀起胆管进行清扫 胃十二指肠动脉及胆总管是在胰腺上缘切断的，这里是我们清扫范围的下限；清扫的上限就是肝门顶端；清扫的 左侧界限是肝总动脉根部。 在胰腺上缘切断胆总管时一定要确定肿瘤能够切除，如果断了胆总管，向上清扫到肿瘤发现不能切除，那将较为 被动。 但是，如果不切断胆总管，一开始就在肝门部解剖胆管及肿瘤的后方判断是否侵犯门静脉，并不是一件轻松的事。因此术前仔细分析影像学资料，必要时亲自带病人到彩超室了解PV及HA受侵的情况就显得尤为重要。胃十二指肠动脉及胆总管

003 向上沿门静脉清扫。门静脉前侧几无属支，两侧有少量属支，较粗的有汇入门静脉右侧的胰十二指肠上静脉。

0 0 4全层剥下胆囊清扫右肝门（箭） 胆囊应全层剥下如为胆囊癌则需将胆囊床处的肝脏楔形切除胆囊向下牵拉后可清楚显露右便于清扫 血管钳下面为胆囊床，有一处黑斑为电刀烧焦所致，结合后面肝切除后的照片，发现胆囊床已被切除一半，有的 网友认为左半肝切除不够实际上已经够了 必须强调：左半肝切除的范围因所患疾病的不同而有所不同，并非千篇一律，此点我们后面已经阐述。随着临床实践的增加，术者自然就会发现囿于形式的教条主义是没有意义的

0 0 5 在右肝门清扫出右肝动脉（蓝箭），肝总管（绿箭）掀向前侧 在右肝门处，一般动脉居中，右肝管在前，门脉右支在后；切开右肝管一般不致损伤右肝动脉，这一点与左肝门 不同，沿肝总管向左肝管切开常常会碰到左肝动脉 注意此处的解剖关系对施行右半肝规则性切除（肝外处理右肝门）很有帮助

肝内胆管癌学习笔记

肿瘤笔记-肝内胆管癌 1.胆管癌占所有原发性肝癌的10%-15%，是原发肝癌中发病率占据第2位的肿瘤，占所有 消化系统肿瘤的3%，占全身肿瘤的1%以下。多发于70-80岁人群，男性发病率略高（男：女为1.2-1.5:1）。根据部位不同分为①肝内胆管癌（iCCA），发病率逐渐上升；②肝实质以外的肝外胆管癌（eCCA），肝外胆管癌又分为肝门部胆管癌（pCCA或Klatskin 瘤）和远端胆管癌（dCCA），其构成比分别为iCCA10-20%，pCCA 50%及dCCA占30%-40%。 2.肝内胆管癌流行病学危险因素：①HBV和HCV感染；②肝内胆管.结石（有报道17%肝内 胆管结石可发生肝内胆管癌病）；③原发性硬化性胆管炎（PSC）相对于亚洲、欧洲人群多发，由于吸烟会增加PSC的发生几率，亦认为是胆管癌的危险因素；④肝吸虫感染 (麝猫后睾吸虫是肝内胆管癌的确定致病因素；华支睾吸虫感染是肝内胆管癌的可能致病因素；⑤Caroil病。 3.日本肝癌研究小组(LCSGJ)提出肝内胆管细胞癌应根据肿瘤的大体表现分为以下3型： ①肿块形成型(MF)以肝实质内形成质硬的实质性包块为特点；②导管周围浸润型(PI) 以肿瘤沿肝内胆管浸润性生长为特点；③导管内生长型(IG)以肿瘤突破上皮层于胆管内生长为特点，较少沿胆管浸润性生长。 4.根据肝内胆管解剖来源的不同，其病理类型分为：起源于肝内小胆管的胆道型（混合型）。 特点为：①表现为一种特有的肿块型生长模式，常常伴随着慢性肝脏疾病（病毒性肝炎或肝硬化）；②不会有胆管内皮下赘生物或胆管内乳突状赘生物这样的癌前病变；③和细胞角蛋白（CK）19阳性的肝细胞癌（HCC）有相似的临床病理特征。 5.根据肝内胆管解剖来源的不同，其病理类型分为：起源于较大肝内胆管的胆管型（黏液 型）。特点为：①多表现为肿块型、管周浸润型或管周生长型；②多与原发性硬化性胆管炎（PSC）相关；③常出现胆管内皮下赘生物或胆管内乳头状赘生物这样的癌前病变； ④与肝门部胆管癌(pCCA)及胰腺癌有相似的表型特征。 6.肝内胆管癌肉眼所见，大于90%是肿块型（MF-iCAA）。最常见的组织学表现是腺癌与一 些相关的纤维间质，与来自胃肠道或胰腺的其他肿瘤的转移性腺癌相似。还包括腺鳞癌、鳞癌、黏液癌、印戒细胞癌等其他多种类型。 7.若临床表现、实验室和影像学检查怀疑为ICC，需病理学证据支持。对于计划手术患者， 活组织检查常规情况不推荐。但在手术无法切除或全身化疗或放疗前必须进行活检且进行免疫组化，以便于其他转移性肿瘤或混合性肝肿瘤鉴别。 8.肝内胆管细胞癌与肝细胞癌或转移瘤的鉴别诊断：细胞角蛋白谱（CK7阳性，CK19阳 性，CK20阴性）结合Hep-Par1免疫组化可以排除HCC。 9.ICC患者早期多无临床表现，进展阶段可出现非特异性临床表现和体征，包括体重减轻、 乏力、腹部不适、肝肿大或腹部可触及包块，胆道梗阻相对罕见。 10.ICC的血清学标志物特异性较高，但敏感性较差。约85%的胆管癌患者Ca199可升高, 由于肠道肿瘤或胰腺肿瘤Ca199均可升高，联合CEA和Ca125可提高其鉴别诊断率。合并梗阻性黄疽时,肿瘤标志物Ca199诊断特异性低。胆道引流梗阻解除后Ca199仍维持高值，提示胆道肿瘤的可能性大。（肿瘤标志物不足以排除或诊断ICC） 11.超声是排除肝占位病变的首要筛查手段，由于胆管癌多为乏血供,与富血供的肝细胞癌 不同, 在彩色多普勒超声检查时表现为微弱的彩色信号；出现胆道梗阻是中央型肝内胆管癌与肝细胞癌鉴别的征象之一；对肿瘤肝外转移的诊断价值有限。 12.ICC典型的CT表现：平扫期可见低密度边缘不规则的肿块，动脉期周围强化，静脉期 和延迟期逐步衰减。从动脉期到静脉期的渐进对比吸收，延迟期吸收加快。 13.ICC典型的磁共振成像（MRI）检查典型表现为T1低信号，T1加权高信号；在T2加权 图像也可出现中央相应纤维化区域低信号。动态图像显示动脉期周围强化，随后造影剂

2020胆囊癌的诊治进展(完整版)

2020胆囊癌的诊治进展（完整版） 摘要 胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，具有早期临床表现不典型、进展快、预后差的特点。胆囊癌无特定的标志物，其术前诊断主要依靠影像学检查，而PET-CT在局部晚期胆囊癌的转移灶检出中更有优势。外科手术治疗仍是主要治疗手段，但多数患者就诊时已失去手术切除的机会。近年来，国内外就胆囊癌的诊断和治疗进行了大量研究，靶向治疗和免疫治疗为胆囊癌提供了新的治疗手段。本文就胆囊癌的诊断和治疗作一综述。 胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，具有早期淋巴结转移和远处转移的倾向。由于胆囊癌的临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，疾病进展迅速，患者就诊时常常已是晚期。90%以上的胆囊癌是腺癌，<10%是腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌和肉瘤。胆囊癌恶性程度高、容易复发转移、预后差，患者5年生存率低于5%。伴随年龄增长、尤其60岁以上人群发病率明显增高，胆囊癌伴胆囊结石者占70%～90%。外科手术作为胆囊癌获得治愈并长期生存的唯一途径，在国内仅20%～30%的胆囊癌患者能够获得根治性切除，因而对胆囊癌的诊治仍任重而道远。现笔者对胆囊癌的诊断和治疗进展作一综述。

1、胆囊癌的诊断 1.1 临床表现 胆囊癌患者缺乏特异的临床表现，合并胆囊结石者早期多表现为胆囊结石和胆囊炎症状，如右上腹痛、恶心、呕吐、厌食等，晚期可有体重下降、腹部包块等表现，如果肿瘤转移至肝门部或肝外胆管，甚至会出现梗阻性黄疸。 1.2 实验室检查 胆囊癌患者可有肝功能异常、胆红素升高、肿瘤标志物癌胚抗原、CA19-9等升高，胱硫醚-β合酶和趋化因子配体21阳性表达与胆囊癌的临床严重程度和不良预后密切相关，并且可以作为胆囊鳞状细胞癌、腺鳞癌和腺癌型胆囊癌诊断的标志。 1.3 影像学检查 胆囊癌既没有明确的早期诊断方法，也没有特定的标志物。超声检查作为首选的检查方法，准确率为80%左右，许红丽等认为，相比于普通彩超，彩色多普勒超声可反映病灶的血流特征，在胆囊良恶性肿瘤的鉴别诊断中有很好的敏感性与特异性。胆囊癌超声诊断类型有4型：Ⅰ型为隆起型；Ⅱ型为壁厚型；Ⅲ型为混合型；Ⅳ型为实块型。CT和MRI在

肝门胆管癌手术切除后要直接化疗吗

肝门胆管癌是比较常见的恶性肿瘤之一，在我们的身边有很多人都受到了肝门胆管癌的困扰，其发病率逐年增加，给人们的健康带来了影响，因此一旦发现要及时进行治疗。手术是常用的方法，虽然短期疗效快，但术后易复发转移，为了提高治疗效果，防止复发转移，很多患者在术后会选择化疗，但又不知道何时开始，那肝门胆管癌手术切除后要直接化疗吗？ 手术虽然能直接将肿块切除，快速控制病情，但手术只是局部治疗，并不能全部清除癌细胞，术后往往面临复发转移的问题。而肝门胆管癌患者术后进行化疗，则有助于清除残存的癌细胞，控制病情的进一步发展，并预防术后复发转移，延长患者的生命。关于肝门胆管癌手术后要不要直接化疗是要根据患者的具体情况来决定的，如患者的体质、病情以及手术切除的效果等等。化疗在治疗过程中会损伤人体正常细胞，产生严重的副作用，导致患者免疫力和抵抗力也随之下降，因此患者要化疗要有好的身体条件和耐受力，而手术会损伤患者机体，患者一定要在机体恢复后再进行化疗。 鉴于化疗的副作用，肝门胆管癌患者在化疗期间可以配合中医药的调理，减轻化疗的副作用，缓解不适症状，提高免疫功能和抗病能力，增强对化疗的敏感性和耐受力，提高治疗效果，帮助患者顺利完成治疗。对于术后身体虚弱，无法耐受化疗副作用的患者，也可以单独采用中医进行巩固治疗。肝门胆管癌患者术后配合中医，能清除残存的癌细胞，修复患者受损的机体，加快伤口愈合的速度，防治术后并发症和后遗症，降低复发转移几率，并提高患者的生存率。 选择中医治疗，关键是要找到经验丰富口碑好的专家，袁希福就是一位深受患者和家属信赖的老中医，由于出身中医世家，作为袁氏中医家族第八代传人的袁希福，自幼便接触中医，熟读中医古典名著。此后，其还曾先后至北京中医药大学及中国中医研究院深造，为从事中医治疗肿瘤打下坚实的理论基础。从医近40年来，袁希福已帮助10余万例肿瘤患者，减轻了痛苦，延长了生命，更有不少患者实现了临床康复或长期带瘤生存，赢得用药患者的信赖和认可。 由于医术精湛，袁希福先后多次受邀参加国内外肿瘤学术会议，如2009年12月受邀赴澳大利亚参加“第六届世界中医药大会”;2010年3月受邀到美国旧金山参加“国际中医药研讨会”;2017年5月受邀赴德国参加第48届世界中医药大会;2018年6月受邀参加“一带一路”：第三届加中传统医药国际论坛等，其抗癌成果及心得赢得国内外专家的广泛认可。 俗话说的好，事实胜于雄辩，患者的疗效是对医院的认可，通过康复患者的案例一起来了解一下。 案例1：石某，女，肝胆管癌 2016年春，石某因颈椎疼痛，在当地医院按颈椎病治疗近10个月，后疼痛加重，于2016年12月在北京大学第三医院被确诊为肝胆管癌，棘突骨转移，伴多发腹膜及纵膈淋巴结转移。医生告之病人有高位截瘫的可能，随时有生命危险，生存期不足100天，并劝其家人准备后事。石某丈夫不愿放弃，先后咨询北京大学第三医院4位在全世界治疗环椎病患较多的专家，各位专家均表示无任何治疗意义。 石某丈夫仍不甘心，在朋友的介绍下，2016年12月12日，石某的丈夫去郑州希福中医肿瘤医院就诊。袁希福院长了解到患者情况后，并依据三联平衡理念为指导，在辩证施治基础上为其开具药方，石某服药12副后，感觉颈、肩部大面积疼痛大幅减轻，还为儿子举办了婚礼。此后，石某一直坚持服用中药巩固治疗。

胆囊癌

胆囊癌临床路径 （2017年版） 一、胆囊癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊癌（ICD-10： C23.051） 行胆囊癌根治术（ICD-10:51.225，81.225，81.226） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社） 1.症状和体征：右上腹疼痛，消化不良，黄疸，发热，右上腹肿块。 2.实验室检查：可有肝功能异常、血胆红素升高、血肿瘤标记物CEA、CA19-9等升高表现。 3.特殊检查：结合超声、CT、MRCP、ERCP结果明确。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）,《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社） 1.手术治疗：根据不同T分期的肿瘤侵犯肝脏的途径和范围确定肝切除范围，包括肝楔形(距胆囊床2 cm)切除、肝S4b＋S5切除、右半肝或右三肝切除。

(1)Tis或T1a期胆囊癌侵犯胆囊黏膜固有层。此期多为隐匿性胆囊癌，行单纯胆囊切除术后5年生存率可达100%，不需再行肝切除术或二次手术[1,26,27]。 (2)T1b期胆囊癌侵犯胆囊肌层。由于胆囊床侧胆囊没有浆膜层，肿瘤细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床微转移。T1b 期肿瘤肝床微转移距离不超过16 mm，故需行距胆囊床2 cm 以上的肝楔形切除术[28]。 (3)T2期胆囊癌侵犯胆囊肌层周围结缔组织，未突破浆膜层或未侵犯肝脏。此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床2～5 cm，且至少有一个方向范围>4 cm，仅行肝楔形切除术不能达到R0切除，应至少行肝S4b＋S5切除术[29]。 (4)T3期胆囊癌突破胆囊浆膜层，和(或)直接侵犯肝脏，和(或)侵犯肝外1个相邻的脏器或组织。此期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括：①直接浸润至邻近胆囊床附近的肝实质； ②经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯肝S4b和S5；③通过肝十二指肠韧带淋巴结经肝门途径沿淋巴管道和Glisson系统转移至肝脏。治疗方法包括：①对于T3N0期肝床受累<2 cm的胆囊癌，其侵犯肝脏仅有前2条途径而无肝十二指肠韧带淋巴结转移，行肝S4b＋S5切除术即可达到R0切除[30]；②对于肝床受累>2 cm、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1期)，提示癌细胞沿淋

肝门部胆管癌的治疗

肝门部胆管癌的治疗 作者：解英俊，张学文△，赵吉生，姜涛，季德刚，曹宏，张丹【摘要】目的探讨肝门部胆管癌的治疗方法。方法回顾性分析我院1996～2004年间52例肝门部胆管癌患者的临床病例资料。Ⅰ型癌肿切除率最高，Ⅳ型癌肿切除率最低。结果本组52例肝门部胆管癌中，围手术期死亡2例，均死于肝肾功能衰竭，余50例中31例术后获得随访，失访19例，随访率为62%。结论疑似或诊断肝门部胆管癌应早期积极手术探查，争取行根治性切除术；肝门部胆管癌肿瘤切除疗效明显优于其他治疗方式。 【关键词】肝门部胆管癌；治疗 【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic methods for hilar bile duct carcinoma.Methods Retrospective analysis of surgical management was performed on patients with hilar bile duct carcinoma in China-Japan Union Hospital between January 1996 and January 2004 years.Results There were 37 males and 15 females in 52 cases，aged 31 to 71 years(mean 54.8 years).History is between 5 days and 3 years，mean equals 2.5 months.Conclusion The surgical resection surpasses the other therapy in the long-term curative effect.If the tumor could not be resected，select drainage and support treatment should be chosen in order to prolong survival times and improve life quality.Radical resection should be accomplished if it is feasible.

肝门部胆管癌术后并发症的护理

肝门部胆管癌术后并发症的护理 雷阳阳廖培娇许红璐李尚琴 (中山大学附属第一医院肝胆外科，广东广州510080) 摘要目的探讨肝门部胆管癌术后并发症的护理方法。方法对我院2003年12月～2008年11月的148例肝门部胆管癌治疗病例进行回顾性分析。结果106例接受手术，34例根治性切除，3l例仅R1或R2姑息性切除。术后并发症33例(31．1 ，33／106)，胸腔积液，切口感染和腹腔感染最常见，术后u 例(10．4 ，11／106)患者因多器官衰竭、感染性休克死亡。其余患者均经恰当治疗和悉心护理后治愈出院。结论重视对术后并发症的预防、观察和护理，可以减少术后并发症和死亡率、加快患者康复。 关键词肝门部胆管癌手术护理 肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma)_1j，是指累及胆囊管开口以上的上1／3的肝外胆管并常扩展至肝管汇合和一侧或双侧肝管的癌，是胆管癌中最常见且最难处理的一种。根治性手术切除是治愈肝门部胆管癌唯一的方法，但因该肿瘤所处的特殊位置，诊断往往延迟，而且其有向邻近组织、血管、神经浸润和向肝内胆管扩展的特点，因此，根治性切除率低，预后不佳。随着外科解剖学、病理学、影像学及手术技术的进步，肝门部胆管癌的诊断和治疗有了一定的进展，预后也有了明显的改善L2。]。 1 临床资料 1．1 一般资料 2003年6月～2008年¨ 月我院共收治肝门部胆管癌患者148例，男99例，女49例，平均年龄56岁。I临床症状包括：中上腹不适(99例)，饱胀及食欲减退(110例)，皮肤及巩膜黄染(143例)，畏寒发热(67例)，黑便(10例)。合并有胆囊结石者1O例，肝内胆管结石者6例。 1．2 治疗方法36例黄疸病人术前接受经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)减黄治疗。所有患者均经术前影像学检查或剖腹探查证实为肝门部胆管癌。手术方法包括：肿瘤切除74例(50．0 )，其中左半肝切除加胆管空肠吻合术38例，右半肝切除加胆管空肠吻合术24例，肝方叶(VIb段)切除加胆管空肠吻合术10例，以及肝移植术(2例)；剖腹探查加单纯内外引流术39例(26．3 )；剖腹探查活检术9例(6．1 )；非手术治疗26例(17．6％)，为PTCD或胆道内支架引流。 2 结果 术后并发症34例(27．9 )，包括：胸腔积液(10例次)，肺部感染(4例次)，切口感染(7例次)，腹腔感染(6例次)，上消化道出血2例次，腹腔出血(1例次)，胆漏(1例次)，肝功能衰竭(3例次)。其中肿瘤切除术后并发症发生率32．4 ，肿瘤未切除的姑息手术并发症发生率2O．8％。肿瘤切除术中，根治性手术术后并发症发生率为28．6 ，而姑息性切除术后并发症发生率为37．5 。术后11 例(9．0 )患者因多器官衰竭、感染性休克死亡。其余患者均治愈出院。 3 并发症的观察与护理 3．1 腹腔出血文献报道发生率为10 [2]。术后24 h内出血可能为术中结扎不