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预防接种规范化门诊验收申报表

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一般情况

申请单位名称:联系电话

详细地址邮政编码 225003 法定代表人:姓名职务职称

接种点负责人:姓名职务职称

接种点人员数: 6 名其中:专职 6 名兼职名二、责任区域(行政村、居委会)

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三、申报级别(在相应级别后划√)

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四、申报材料审核情况

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五、申请单位申请理由

符合甲级预防接种门诊标准,申报甲级预防接种门诊。

(申请单位盖章)

2008年月日

六、所在县(市、区)卫生局初审意见

(县卫生局盖章)

年月日

八、市专家组评审意见

(评审专家签字)

年月日

九、市卫生局审批意见

(市卫生局盖章)

年月日