胸腹部损伤诊断与治疗讲义

胸腹部损伤诊断与治疗

开封市第一人民医院

普外科朱鸿波

?主要内容

?概述

?诊断与治疗

?最新进展

?病例分析

?患者, 男, 38岁, 左上腹, 右背部被尖刀刺伤 3小时。病

史,3小时前, 被人用刀刺伤, 伤及左上腹, 右背部,伤后觉伤处疼痛, 伤口出血, 继之觉胸闷, 腹痛；并发现肠管经腹部伤口, 突出。胸闷轻, 不伴有咳嗽,咯血, 腹痛迅速波及全腹, 以左上腹为甚, 呈持续性, 并渐加重, 自觉口渴, 心慌。患者无呕血, 便血。

?检查：T36℃,P84次 /分, R23次 /分, BP110/70mmHg,神清；

右肩部有一约 5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通, 有鲜血外渗, 右侧语颤减弱, 叩诊为过清音, 呼吸音减弱, 心脏未发现异常。左上腹有一约 6cm长的伤口, 与腹腔相通,有长约50cm 的肠管突出, 呈紫黑色, 少部分充血, 全腹有肌紧张,压痛,反跳痛, 尤以脐周为甚。血常规, Hb125g/L,RBC 4.5× 1012/L,WBC 9× 109/L,N O.78,L O.22。

?请给出该患者诊断及诊断依据、治疗原则

?诊断与治疗

开放性胸腹外伤现场诊断处理***

腹部损伤的诊断与鉴别诊断***

肝脾和肠破裂的诊断***

腹部损伤的处理***

腹部损伤的急救和治疗原则***

?开放性气胸

?定义：胸膜腔与外界相通，空气可随呼吸自由出入胸膜腔

?空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系，伤口大于气管口径时

伤侧肺完全萎陷。如伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，健侧肺扩张受限

?临床表现

?呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀、颈静脉怒张。

?胸部吸吮样伤口：

?伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口

?体检：伤侧胸廓饱满，气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，听

诊呼吸音消失，严重可伴有休克

?开放性气胸急救处理要点

?立即将开放性气胸变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并

迅速转送至医院

?开放性气胸急救处理要点

?进一步处理

给氧，补充血容量，纠正休克

清创、缝合胸壁伤口，并胸腔闭式引流

抗生素，鼓励病人咳嗽排痰

如怀疑胸内脏器损伤或活动性出血，则开胸探查

?张力性气胸

定义:又称高压性气胸,肺,支气管的破口与胸膜腔相通,且形成活瓣临床表现:极度呼吸困难,体检发现患侧胸部饱满,肋间隙增宽,呼吸幅度降低,可有皮下气肿,扣诊鼓音,听诊呼吸音消失,穿刺时可有高压气体喷出

?张力性气胸

?纵隔、皮下气肿

?严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、紫绀。

?气管明显移向健侧，颈静脉怒张。伤侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，

听诊呼吸音消失，严重可伴有休克

?处理

?张力性气胸是可迅速致死的危急重症。必须尽快胸腔穿刺术穿

刺排气，外接单向活瓣样装置。持续漏气而难以膨胀时需考虑

开胸探查术

?开放性损伤

穿透伤：有腹膜破损者

?有腹膜刺激征；

?有腹内组织、内脏自腹壁创口突出

穿透伤诊断时应注意：

入口或出口异位；不在腹部而在胸、肩、会阴部；

腹部切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤的可能

出、入口与伤道不呈直线；

伤口大小与伤情严重程度不一定成正比

非穿透伤：无腹膜破损者

?闭合性损伤

闭合性损伤：

（1）局限在腹壁

（2）伴有脏器的损伤

?临床表现

单纯性腹壁损伤、挫伤无明显的症状体征，因损伤器官性质不同，分成二类:

?实质脏器破裂（肝、脾、肠系膜）

?空腔脏器破裂（肠、胃、胆囊、膀胱）

?临床表现

实质脏器破裂

（1）内出血：

面色苍白，四肢湿冷，脉率加快，血压下降，烦躁，神志淡漠等（2）腹膜刺激征：

压痛，反跳痛，肌紧张

(3)腹部包块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血

?临床表现

?空腔脏器破裂

（1）主要是腹膜炎症状：腹膜刺激征

（2）胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血）及稍后出现的全身感染症状

（3）气腹征：游离气体，因而肝浊音界缩小或消失（立位腹平片未提示膈下游离气体不能排除空腔脏器破裂）、肠麻痹、肠梗阻

注意：腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征！

?临床表现

实质脏器破裂+空腔脏器破裂=出血+腹膜炎

多发性损伤具体情况具体分析

?诊断思路

?怎么受的伤？多大范围？严重程度？

是否合并腹内脏器伤？哪个脏器受伤？多发或

者单发？

?诊断思路

?是否合并腹内脏器伤诊断困难的原因：

?内脏破损较小，腹内脏器损伤的体征尚未明显表现出来

?单纯腹壁损伤严重，腹部体征明显而易误诊有内脏损伤

?复合伤：如颅脑损伤、胸部损伤、骨盆损伤或四肢骨折等，

掩盖了腹部内脏损伤的表现

?诊断困难怎么办？

1.详细了解受伤史：

受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊间的伤情变化和就诊前的急诊处理。受伤者不能答时，应询问陪同者

2.全身情况观察：P、R、T、BP，注意休克情况

3.全面而有重点的体格检查：

腹部压痛、反跳痛、肌紧张的程度和范围；肝浊音界改变和移动性浊音；肠鸣音；直肠指检

4.进行必要的化验：

实质性脏器破裂出血――RBC、Hct、Hb↓；空腔脏器破裂——WBC↑；泌尿系损伤――血尿；胰腺损伤――血、尿淀粉酶↑

?有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤：

?腹痛较重，且呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有消

化道症状者；

?早期出现明显的失血性休克表现者；

?有明显的腹膜刺激征；

?肝浊音界缩小或消失者；

?腹胀明显，肠蠕动减弱或消失者；

?腹部出现移动性浊音者；

?有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，

或指套染血者

?明确是哪一类脏器破裂

?有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打

击部位、腹膜刺激征最明显的部位即为破裂脏器所在部位

?有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器

损伤

?有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛者），提示上腹脏器损伤，

以肝、脾破裂为多见。

?有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大

?是否有多发性损伤？

?腹内某一脏器有多处破裂；

?腹内有一个以上脏器受到损伤；

?除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤

?腹部以外损伤累及腹内脏器

?诊断时可选用的辅助检查

?(1)实验室检查

?(2)超声检查

?(3)X线检查

?(4)CT检查

?(5)诊断性腹腔穿刺（如有条件可在超声定位下进行）

?实验室检查：

?实质脏器破裂伴活动出血时：RBC、HB、HCT等明显下降，WBC

可略升高

?空腔脏器破裂时：WBC明显上升

?胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时：血、尿淀粉酶值多有升高?泌尿系损伤：尿常规检查发现血尿

?超声检查：

?肝、脾、肾等实质性脏器损伤：确诊率达90％

?腹腔积液：每lcm液平段，腹腔积液约有500ml

?超声定位下诊断穿刺：准确、减少内脏损伤可能

?X线检查（立位腹平片）：

?膈下游离气体：空腔脏器破裂，无膈下游离气体不能排除破裂

（可数小时后再次复查）

?花斑状阴影：腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气

体积聚

?腹膜后血肿：腰大肌影消失

?脾破裂：左季肋部肋骨骨折

?肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失

?CT检查：

?CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构

是否正常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大

?对空腔脏器破裂（腹腔游离气体）诊断率较高

?腹穿注意事项

?胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高（与血淀

粉酶比较）

?如抽出不凝血，提示为实质性器官破裂出血

?如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致

?穿刺阴性时，不能排除内脏损伤的可能

?病例分析

?患者，男, 11岁。从 2m高跳下摔倒, 竹桩刺伤右侧阴囊, 腹

痛 2小时入院。全腹有明显肌紧张,压痛, 肝浊音界及肠鸣音消失。急诊手术, 见盲肠外侧有 4cm破裂口。行盲肠修补, 腹腔引流。术后 10小时发现右侧血气胸, 又行胸腔闭式引流。术后第 2天, 腹痛不缓解, 腹腔引流管排出深褐色液体,T39℃, 考虑盲肠修补处漏。从原切口入腹, 发现腹腔广泛粘连, 多处肠间脓肿, 盲肠修补处无渗漏, 但其上 10cm之升结肠前外侧壁上有 0.5cm穿孔被遗漏。遂作右半结肠切除, 回肠 -横结肠端端吻合。并将吻合之肠管经探查切口上端拖出, 剩余切口创缘搔刮后全层间断缝合。术后第 8天外露吻合口瘘切口红肿化脓。第 18天切口裂开。在抗感染和静脉营养治疗下, 5周后瘘及切口愈合, 但形成巨大切口疝, 经修补治愈。

?请分析该病例治疗过程中的不足之处

?治疗

?非手术治疗

?适应证：

?①诊断明确，为轻度的单纯实质脏器损伤，生命体征稳定或

仅轻度变化

?②通过上述各项检查，暂时不能确定有无内脏损伤者

?非手术治疗的同时，应进行严密的病情观察

?观察内容

?①每15－30分钟测定一次R、P和BP

?②腹部体征检查，每半小时进行一次，注意有无腹膜炎的体征

及其程度和范围的改变

?③每30－60分钟检查一次血常规，了解RBC、HB、HCT和WBC

的变化

?④每30－60分钟作一次超生检查

?⑤必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺或进行CT、血管造影等检

查

?观察三禁

?①禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹腔污染。

?②禁动：不随意搬动病人，以免加重病情

?③禁用止痛剂：以免掩盖伤情

?非手术治疗措施

?①输血补液，防治休克

?②应用广谱抗生素

?预防或治疗可能存在的腹内感染

?③禁食胃肠减压

?疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时

?④营养治疗

?治疗

?手术治疗

?腹部伤的处理原则

?防治休克和控制感染是救治腹部伤的关键，原则是：

?（一）尽早进行确定性手术。伤后2小时内进行手术，90%可以

治愈

?（二）边抗休克，边行手术。尤其是实质性脏器和血管伤患者?适应症：

?已确定腹腔内脏器破裂

?对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤

?在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术

?剖腹探查指征

?（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者

（2）肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者

（3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率

加快或体温及白细胞计数上升者

（4）膈下有游离气体

（5）红细胞计数进行性下降

（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者

（7）腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容

物者

（8）胃肠出血不易控制者

?救治顺序和原则

?首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、开放性气胸、明

显的大出血）→实质脏器损伤→空腔脏器损伤先救命

?对实质脏器损伤、失血性休克――应在抗休克的同时进行手术

先出血

?在感染、空腔脏器的损伤――应最好在休克纠正以后再进行手

术后污染

?手术原则

?（1）选择合适的麻醉

?（2）选择就近、易探查、易延长的切口

?（3）进腹后先注意有无气体溢出，以判断有无胃肠道破裂

?（4）全面而有序的探查：先肝脾实质性脏器→胃十二指肠一部

→空肠→回肠→结肠→直肠及系膜→盆腔器官（既不遗漏又不重复，先实质后空腔）→切开胃结肠韧带探查胃后壁和胰腺→切开后腹膜探查十二指肠二三段

?（5）先处理出血损伤、后处理穿破性损伤；对穿破性损伤、先

处理污染重、后处理污染轻的损伤

?（6）清理腹腔、酌情放置引流

?多器官损伤误诊致死1例分析

?女性, 63岁。被人以物击伤头胸腹等处1小时。查体：

T37.5℃,P100/min,R20/min,BP110/70mmHg。神志清，左头顶枕部有一约 15cm弧形裂口。双侧瞳孔等大, 对光反射好。前胸

皮肤肿胀压痛, 无胸廓挤压痛。腹平, 全腹轻压痛, 肝脾触诊欠满意, Murphy征 (+),移浊 (－ ),肠鸣音减弱。伤后曾呕吐 1次, 导出血性尿 500ml,麦氏点诊断性腹穿 (－ )。来院后即行清创缝合, 肌注 TAT1500υ, 抗炎, 止血等治疗。尿常规：Ph4.5,BLD(++),URO(± )。 B超检查提示急性胆囊炎, 肝脾胰未见异常, 膀胱左上方大片液性暗区。腹部平片未见膈下游离气体。生理盐水灌注膀胱无内漏。拟诊,头皮切割撕脱伤, 脑挫伤, 多处软组织挫伤, 肠壁膀胱挫伤, 左下腹前壁瘀血, 急性胆囊炎。病人除恶心欲吐, 右上腹痛较明显外, 病情基本稳定, 流质饮食。

?多器官损伤误诊致死1例分析

?入院 24小时, 病人诉上腹略胀, 考虑为肠壁挫伤引起肠胀气

所致。但入院 30小时病人翻身时突感左上腹痛, 并即出现胸闷心慌, 视物不清, 全身乏力。查体,面色苍白, 腹膨隆, 血压测不到, 腹穿抽出不凝血液。考虑脾破裂, 失血性休克。

抗休克同时拟急诊手术, 于送手术途中心跳呼吸停止, 抢救无效死亡。

?多器官损伤误诊致死1例分析

?尸检报告,脑挫伤, 胃十二指肠, 空回肠肠壁挫伤,胃后壁十二

指肠降部前壁外伤性穿孔, 肠系膜撕裂,膀胱壁挫伤, 脾破裂, 左下腹前壁挫伤瘀血。

?讨论,1.误诊原因?2.从中吸取什么教训?

?腹腔脏器伤的临床特点及处理原则

?一. 脾脏伤

?特点：出血性休克（注意迟发性脾破裂）

?处理：脾切除、脾修补、脾移植

?二. 肝脏伤

?特点：出血性休克、右肋胁疼痛、腹膜炎

?处理：抗休克

?手术止血（缝合、大网膜或纱布填塞、肝叶切除）?三.胰腺损伤

?特点：1.胰液引起的化学性腹膜炎疼痛明显

? 2.血、尿或腹腔穿刺液中，淀粉酶↑

? 3.常于术前不易确诊。

?处理：1.修补

? 2.部分切除＋引流

?四. 肾损伤

?特点：1.血尿

? 2.肾区叩痛

? 3.出血性休克

?处理：1.保守治疗

? 2.修补

? 3.切除

?五. 胆总管、胆囊伤

?特点：胆汁性腹膜炎

?处理：胆囊切除

?胆总管修补，“T”管引流

?六. 胃损伤

?特征：1.腹膜炎

? 2.气腹

?处理：1.修补

? 2.切除

?七. 十二指肠损伤

?特点：1.不易受损

? 2.不易发现

? 3.多较严重

?处理：1.修补

? 2.吻合

? 3.减压引流

?八. 小肠损伤

?特点：1.小肠发生率高

? 2.以腹膜炎为主

? 3.气腹

?处理：1.修补

? 2.部分切除吻合

? 3.小肠系膜根部血管伤应作吻合术

?九. 结肠损伤

?特点：1. 肠壁薄

? 2. 血循环差

? 3. 吻合后愈合能力弱

? 4. 污染严重，感染率高

? 5. 易漏诊

?处理：1. 肠外置

? 2. 肠造瘘＋肠修补

? 3. 有时可作一期缝合

?十. 腹膜后血肿

?特点：1. 伤情较重

? 2. 合并伤多（常合并骨盆、脊柱骨折、腹腔脏器伤）? 3. 诊断不易

?处理：1. 保守处理

? 2. 手术探查

?十一. 膈肌损伤

?特点：1. 伤情复杂，死亡率高

? 2. 呼吸困难，循环障碍

?处理：1. 一经确诊及时手术

? 2. 修补膈肌、引流胸腔

?主要内容

?概述

?诊断与治疗

?最新进展

?损伤控制外科技术

?限制性输液技术

?营养治疗

?腹部损伤控制性手术

?控制性手术

?快速有效地止血、控制腹腔感染、暂时关腹

?重症监护复苏

?确定性手术

?目的：改善严重创伤患者的预后

?损伤控制手术适应症

?严重的肝脏创伤

?胰十二指肠损伤需要很长手术时间

?腹部大血管损伤难以控制出血

?骨盆骨折合并腹部损伤危及生命需紧急处理

?严重代谢酸中毒(pH<7．3)、低体温(T≤35℃)、凝血功能障碍

(PT>16 s，APTT>50 s)（致死三联征）

?复苏过程中血流动力学状态不稳定，如低血压、心动过速、呼

吸过速、心动过缓、神志改变

?严重创伤性出血估计需大量输血者

?典型病例

?患儿，男，26个月，以代主诉“腹部车祸伤后1小时”入院。

患儿于1小时前被汽车撞伤，腹部疼痛不适，为持续性钝痛，进行性加重，腹稍胀，无恶心、呕吐，无血尿、血便，无寒颤、高热，无晕厥，未经治疗来院。

?T：36.5 P:140次/分

?R：25次/分 Bp：65/45mmH

?意识模糊，检查不能配合

?腹部膨隆，全腹压痛，轻度反跳痛，叩诊浊音，听诊肠鸣音减

弱

?急诊B超提示：肝右后叶出血表现；腹腔大量积液

?急诊CT提示：肝右后叶破裂，腹腔大量积液。

?急诊血检查结果汇报：

?白细胞：10.2*109/L

?血红蛋白：142g/L

?诊疗经过

?初步诊断

?1.腹部闭合伤

?2.肝破裂

?3.失血性休克

?第一次手术

?在全麻下行“部分肝切除术”，术中见腹腔内大约有400ml渗液，

肝脏右后叶七段碎裂，几乎完全离断，伴肝断面活动性出血，

探查全小肠及结肠、脾未见明显异常。

?术中给予游离肝周围韧带，切除碎裂之右肝后叶，缝合肝断面，

大量生理盐水冲洗，探查无活动性出血，肝下留置双套管，关腹

?第二次手术

?腹腔双套管、引流管间断引流出暗红色血性液体。心率160次/

分，有创动脉血压：90/45mmHg

?积极补充红细胞悬液、冰冻血浆、冷沉淀、血小板，同时予以

抗休克、促凝、维护脏器功能等积极抢救，但仍有腹腔仍有血性液体引出

?遂于床边行“腹腔纱布填塞止血术”，全层减张关腹，术后见引

流液颜色变淡

?第三次手术

? 8小时后再次出现腹腔双套管引出血性液体、腹胀并腹内压升

高达22cm H2O，并HR显著升高

?急诊给予“腹腔开放（为什么？）＋腹腔纱布填塞止血术”

?腹腔开放术

?术中见肠管胀气，右侧膈下、肝下及脾窝有多量血凝块聚集，

右肝后叶断面上缘近右肝静脉处可见活动性渗血

?给予仔细缝扎止血，涂抹生物蛋白胶及可容性止血纱布，同时

填塞3块大纱布，切口覆以聚丙烯补片，予以腹腔开放

?第四次手术

?患儿术后恢复良好，双套管冲洗水较清澈

?再行“腹腔纱布取出＋腹腔开放术”

?第五次手术

?患儿第四次术后恢复良好，再行“腹腔冲洗引流+切口减张缝合

术”

?市一院普外科是开封市临床医学重点专科。开封市肝胆外科研

究所设在该科。包括肝胆外科、胃肠外科、微创外科、胰腺外科、疝与腹壁外科、血管外科、肛肠外科专业，拥有纤维胆道镜、电子腹腔镜，超声刀，多参数心电监护仪等先进医疗设备。

学科带头人科室主任韩宗明主任医师现任开封巿医学会普外科专业委员会主任委员

?开封市第一人民医院普外科朱鸿波

?办公室电话：0378-*******

?手机：136********

?邮箱：136********@https://www.wendangku.net/doc/0f17006683.html,

?坐诊时间：每周五上午

?坐诊地点：门诊二楼肝胆外科及便秘门诊