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护士长查房记录

护士长查房记录
护士长查房记录

护士长查房记录

平南县中医院护理部

护士长每日4~5次巡视病房

一、时间及内容安排:

1、每日提前30分钟到达科室巡视病房,重点检查夜班护理工作质量,检查昨日新患者、手术患者、危重患者的护理质量,为晨会交班提供资料,便于进行评价、指导。

2、利用晨间护理巡视病房,与患者进行沟通,重点了解患者的心理状况,检查健康教育实施情况及病房管理质量。

3、中午下班前巡视病房,检查当日患者护理治疗措施落实情况。

4、下午上班时巡视病房,检查中午班护士的工作质量。

5、下午下班前巡视病房,重点检查当日新患者、手术患者、危重患者及特殊情况的患者的护理质量,对发现的存在问题或可能发生的问题及时提出给予指导,同时对夜班护士进行嘱咐。

二、巡视病房的方式:

1、看:看病区、病房环境管理,看患者的气色、表情、治疗、护理措施的进行情况等。看病区所有区域(病房、医护办公室、治疗室、保管室、更衣室、洗手间)的物品设施是否规范放置:如供电、供水系统功能状况,有关治疗及辅助设施不能使用的,要及时向有关部门反映,争取尽快解决,创造良好的治疗、休养环境。

2、问:询问患者的情况,问的内容要因人而异,要能使患者愿意将真实信息反映给你,对护理工作的要求及建议,要及时反馈给有关人员,以不断改进护理工作,提高护理质量。

3、讲:对患者进行健康教育,回答患者及家属的意见(提问),并要注意用词准确、通俗,不要含糊其辞,补充健康教育的一些内容,并将医院及科室的先进设备、新技术进行宣传,使患者能进一步了解医院,了解

科室的发展。

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考,感谢您的配合和支持)

护士长夜间查房记录

护士长夜间 值班检查记录本 鄂伦春旗中蒙医院 护士长夜间值班检查排班顺序 1、 2、 3、如护士长有特殊情况,请自行替串。 4、夜查第二天早到护理部汇报夜查情况,重点指出存在的问题及不足,并 交护士长夜查记录本,在检查过程中对发现的问题当场反馈给值班护 士。

5、每次夜查时间应于晚七点以后进行,夜查时请各位护士长着装整齐,并 认真检查各项护理工作。 6、在值班检查期间,如夜班护士出现护理工作上的难题,夜查护士长及时 给予帮助解决或指导。 鄂伦春旗中蒙医院 鄂伦春旗中蒙医院 注:1、重危病人数包括一级护理人数 2、环境卫生包括病房及走廊、卫生间、护士办公室、配药室、处置室等处卫生 3、重症护理包括是否按时间巡视,记录是否及时正确,各项护理是否按标准做到位 4、管道护理包括所有有管道的病人,包括导尿管、胃管、留置管等是否在位、是否通畅 扣分标准: 1、值班人员不深入病房、做私事、擅自离岗、会客,在岗位责任处扣2分 2、病房、走廊、卫生间、护士办公室、配药室、处置室等一处卫生不合格扣0.5分

3、按重症标准检查,一项不符合要求在重症护理处扣1分 4、按技术操作标准检查正在执行的护理操作,一项不合格在技术操作处扣1分 5、管道保证通畅在位,有脱出或堵塞护士没发现或没及时处理在管道护理扣1分 6、按护理级别及时巡视病房,如巡视不及时或在病房发现输液管及输液瓶等医疗废弃物 在巡视情况处扣1分, 7、护士夜间值班要求穿护士服(要求扣子系全)、护士裤、护士鞋、带护士帽、进入配药室必须带口罩, 一项不合格在护士着装处扣1分 各项检查除扣个人相应分值外,并扣科室及护士长的20%分,即:如扣本人1分,同时本科室被扣掉0.2分,本科室护士长被扣掉0.2分

护理业务查房记录

护理业务查房记录 时间:2012-07-20 地点:眼科 主持人:张春叶 参加人员:倪再香、李香萍、彭春华、姚琼、彭宏、戴红芳、钟筱、王繁、余悦、高奕、朱珠、向琼、 周芳、黄丹、刘金华、刘亚庆 患者姓名:李菊秀 主要诊断:白内障 查房目的:掌握白内障病人的护理要点。 重点解决问题:针对白内障术前术后,制定切实可行的护理措施。查房内容: 主持人:通过此次查房,希望大家对白内障这个病的治疗护理有一个充分的认识,同时希望大家较好掌握白内障的护理。首先请余悦简要汇报一下病史。 (一)病情汇报 余悦:患者,女、78岁,已婚,半年前,患者无明显诱因出现双眼渐进性视力下降,表现为眼前遮挡,不伴眼红、眼痛、畏光、流泪,未重视及诊治,之后双眼视力持续加重,1月前,患者双眼视力下降加重,表现为妇眼视物困难、行动不便,仍不伴眼红、畏光、流泪、无视物变形及眼外伤史,未检查与治疗,今因行动不便到我院求

治,门诊以“白内障”收入我科。 (二)床边查体 查T36.8℃,P72次/min,R20次/min,BP120/70mmHg,专科查体:vod4.1,vos4.4双眼瞳孔直径3mm,光反射灵敏,双眼晶状体棕色混浊+++,眼底看不清。 (三)讨论 主持人:针对这个病人,我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施。 王繁:术前护理 1、心理护理 2、协助病人做好术前检查,做好个人卫生、洗头、洗澡及修剪指甲。 3、做好术前的宣教工作,消除患者的紧张情绪。 4、术前给予冲洗泪道,剪睫毛,做皮试。 5、术晨进入手术室前做准备洗眼和扩瞳,一般瞳孔为5-6mm,为宜,滴麻药,测生命体征。 朱珠:P1有外伤的危险与视力下降有关。 措施:将用物固定摆放,活动空间不留障碍物,避免跌倒,教会病人使用呼叫器,鼓励其寻求帮助,入厕必须有人陪同。 P2潜在并发症:继发性闭角型青光眼,晶状体过敏性葡萄膜炎,晶状体溶解性青光眼。 措施:定期门诊随访,嘱病人出现头痛,视力下降、恶心

样本:护理查房讨论记录

糖尿病护理查房讨论记录 护士长樊凌云: 首先非常感谢朱院长和朱主任为我们指导工作。刚进行了一次查体,患者生命体征正常,皮肤完整,心态平和,患者及家属对饮食、药物及生活护理掌握较好。下面请大家进行发言:护士沈初蕾: 针对这个病人,并发冠心病,应嘱咐病人避免一些诱发冠心病的因素,如情绪过度紧张,暴饮暴食,用力排便等等。 护师王兵兵: 我们应耐心做好病人和家属的心理护理,鼓励病人说出自己的不适,告知家属病情变化和治疗的相关性,监督病人积极配合治疗,要帮助病人树立战胜疾病的信心。 护师吴玲: 针对这个病人我们还应做好皮肤的护理,保持床单位及衣物整洁,舒适,让病人尽量穿棉制内衣。 护师熊园菊: 还应鼓励适当下床活动,长期卧床容易导致肺部感染。一定要休息好,保证一个好的睡眠质量。 主管护师王青: 对患者糖尿病足,要治疗及时,我们采用50%硫酸镁湿敷,保持局部皮肤及床单清洁,效果较好,现在皮肤溃烂处已愈合。我们也可以采用活血生肌的中药湿敷。 主管护师卢秋娟: 指导患者根据血糖,控制饮食,适当减少主食,增加粗纤维食物,增加病人饱腹感。此病人出现糖尿病足双下肢麻木,可指导病人按摩双下肢穴位如足三里,承三,血海,涌泉穴。在饮食上,可以让患者多吃一些粗粮,比如荞麦,来代替米饭,因为粗粮的热量相对较低。还可以吃一些蔬菜,补充维生素,减少热量。 护理部主任朱员群: 大家讨论非常积极,也非常有意义,下面我补充几点: 1.1型糖尿病病情严重可发生酮症酸中毒。 2.2型糖尿病几乎不会发生,但易并发糖尿病足,要注意观察病人足部皮肤,做好皮肤护理,除了中药湿敷,还可以用康复新湿敷,效果也不错。 3.我们还要充分加强患者各方面的护理,如心理护理、饮食护理等等。让患者住院期间能够安心,舒适。 4.还应做好患者的出院宣教,告知患者定期检测血糖,定时来院复查等等。 5.中医特色方面: 糖尿病病机多为燥热阴虚,津液不足,当以滋阴清热,补肾益精为治。在常规治疗的基础上,加用外治法,对糖尿病及其并发症有一定疗效。以下介绍几则外治方。 1.桂枝、生附片各50克,紫丹参、忍冬藤、生黄芪各100克,乳香、没药各24克。将上药放入锅中,加水5000毫升,用文火煮沸后再煎20分钟,将药液倒入木桶内,待温度降至50℃左右时,患足放入药液内浸泡,药液可浸至膝部。每次浸泡30分钟,每日浸泡一次,每剂药可浸泡5天。以后每次浸泡,仍将原药的药渣一同放入锅内煮沸。可温阳益气,活血通络,适用于糖尿病肢端坏疽。一般连续用药半个月,最长连续用药80天。 2.苏木50克,木瓜、透骨草、川椒、赤芍各30克,桂枝18克,川芎15克,红花、白芷各12克,艾叶、川乌、草乌、麻黄各10克,加水5000毫升,水煎取汁。先熏手足30分钟,

护理查房记录

护理查房 主持人:李涛主讲人:紫薇 主持人:各位老师,各位同学,大家下午好,首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房,我是心内科的王兵,是这次查房的主持人,这位是吴紫薇同学,是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房,这次查房主要分为四个部分,病史简介,护理诊断与护理措施,出院指导,相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。 (下面为PPT演讲主要内容) 病史简介 李秀兰女68 岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月,再发4天 ”入院。入院时做的常规是 T:37.0℃P:88次/分R:18次/分BP:174/70mmHg,步入病房,神志清楚,精神尚可,口唇无紫绀,双下肢无凹陷性浮肿,既往史:患者原有“高血压”病史多年,坠床跌倒评分:2分(服用降压扩血管药,年龄)65岁)braden评分:22分(营养足够扣一分),饮食习惯:偏咸 睡眠习惯:正常(5—7h),大小便:正常(大便每日一次) 情绪:担心病情,焦虑。 入院时做的辅助检查:(8月13日) 头颅CT示;左侧基底节区腔隙性脑梗塞,脑退变 胸片示:主动脉结突出伴钙化 心脏彩超示:左房增大,二尖瓣关闭不全(轻)主动脉瓣退行性变 入院时,医生做的诊断: 高血压病3级/很高危 入院后做的处理: 给予内科护理常规 一级护理 按需吸氧 低盐低脂饮食 测血压脉搏q8h 用药的处理: 口服药: 氢氯噻嗪12.5mg qd(po) 厄贝沙坦0.15 qd (po) 左氧氟沙星0.2 Bid(po) 阿托伐他汀20mg qn(po) 脑力隆1粒Bid(po) 拜阿司匹林0.1g qd(po)

护士长教学查房规范及记录表 评分标准

附件1 护士长教学查房规范 护士长教学查房是临床护理教学的重要内容,是培养和提高各层级护理人员临床能力的必要手段,也是提升临床护理带教老师教学能力的主要途径。 一、目的 (一)提高各层级护理人员的临床能力 通过护理教学查房,实现各层级护理人员的理论知识与临床实践的有机结合,巩固和深化基本理论、基础知识和基本技能,培养以严肃的态度、严密的方法和严格的要求分析和解决临床护理问题的能力。 (二)提升临床护理带教老师的教学能力 通过护士长教学查房,增强临床护理带教老师的带教意识,规范教学行为,全面提高护理带教老师的教学技能和水平。 二、基本要求 (一)护理教学查房的组织要求 病区每月需安排一次教学查房,每次查房时间控制在1h~1.5h,由护士长/ 带教老师/查房者本人担任查房主持人。 (二)教学查房的准备 1. 查房前备课 带教老师应按照教学大纲要求和病历特点,对查房的教学目标、教学方法与手段、教学难点与重点进行整体设计,指导查房者查阅相关资料,准备多媒体课件。 2. 病例准备 护理查房者应根据本次教学查房的目的和要求,提前(2~3天)选择查房病例,应选择有教学意义的本专科常见病、多发病、特色病。 3. 相关人员准备 确定病例后,应预先查看病人,并与病人及其家属沟通,取得知情同意和配合;熟悉病人病情及演变过程,查阅与疾病相关知识与新进展,还应掌握病人现阶段需要解决的护理问题,并做好查体的相关准备;提前通知科室其他工作人员

及实习生/规培生熟悉病人情况,查阅资料,带着问题参加查房。 4. 物品准备 基本用物:查房车、血压计、听诊器、体温计、手电筒、压舌板、手消液、必要的影像资料、病历。各科室根据需要备专科用物。 (三)教学查房的站位要求 (四)教学查房的记录 教学查房结束后,查房者应按照要求进行记录。记录内容包括:科室、时间、地点、病人基本资料、主持人、参加人员、查房摘要和总结、记录人、主持人审核签名。 三、教学查房的程序 (一)第一阶段 在示教室/办公区进行,借助多媒体教学,时长20~30分钟 1. 明确教学目标 由查房者/主持人介绍本次查房的目的、内容和病历。 2. 病历汇报 由查房者汇报病历,包括病人的一般情况(床号、姓名、性别、年龄、文化程度、社会背景、行为习惯、宗教信仰)、主要诊断、主要病情(住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、活动、大小便、心理状况等)、现病史、既往史、治疗措施(用药、手术名称及日期)、主要辅助检查结果(阳性)、病情变化的观察重点、主要的护理诊断、采取的护理措施及效果评价、目前尚存在护理诊断。要求:以背诵的方式汇报,表达清晰准确、语言流畅精炼。带教老师及其他护士、实习生/规培生依次重点补充遗漏内容,简明扼要,突出重点。 (二)第二阶段 床头 护士长、护师 带教老师 查房者 其他护士、实习生/规培生 查房车

护理查房记录(脑梗塞)

护理查房记录 时间2011年12月5日 主持人:武建 参加人员:胡建英刘廷欢刘彦刘燕宋满袁敏杨莎 黎倩 主讲人:杨莎 查房题目:中风病人的护理查房 护士杨莎汇报病情:患者,蒙淑绪,女,70岁。因突发言语不清,左侧肢体无力3天,于昨日抬送入院,入院时嗜睡状,两侧瞳孔对称,光反射灵敏,左上肢肌力0级。病来大便秘结,无褥疮。测体温37℃、脉搏87次/分、呼吸21次/分,、血压160/100mmHg,入院后给予Ⅰ级护理,低流量持续吸氧,鼻饲流质饮食,遵医嘱用药。留置尿管及鼻饲管,均通畅。今日病情趋于平稳,已改为Ⅱ级护理。 中医诊断:中风 西医诊断:脑梗塞 健康型态:平时无吸烟、饮酒、吸毒史,现神志渐转清。 代谢型态:平时纳呆,主食为米,现以鼻饲流质为主,量300—500ml/日。主要护理诊断: 1、调节颅内压能力下降; 2、低效型呼吸型态 3、营养失调

4、身体活动障碍 护士(刘燕)护理措施: 1、密切观察生命体征及神志瞳孔的变化; 2、取舒适体位,保持病房安静; 3、遵医嘱用药并观察用药后反应; 4、呕吐时头偏向一侧; 5、有颅高压征时报告医师并作好抢救准备。 护士(胡建英)补充 1、保持病室通风,温湿度适宜; 2、翻身防褥疮,2小时/次并做好口腔护理; 3、低流量持续吸氧,2—3升/分; 4、必要时作雾化吸入。 护士(王懿)补充 定时进食,定时排便,补充适当的水。 护士刘彦补充 1、取舒适体位; 2、病情允许下行肢体功能锻炼。 黎秋兰总结:我们本次护理查房,让大家能理论联系实际,掌握观察这类疾病的重点和护理措施。更好地服务患者。 记录:武建 2011年12月5日

护理查房记录2016.01

东台市中医院 护理查房记录 科室:九病区主持人:胡元凤时间:2016年01月06日 主讲人:王荣花 参加人员签名: 护士长胡元凤:前天我们科室收治了一名“冠状动脉硬化性心脏病”“心悸”病人,今天我们组织护理查房,大家一起讨论一下如何运用护理程序对该病人实施护理,首先请责任护士介绍一下该病人的一般情况。 责任护士王荣花:患者李兆奎、男、73岁、农民,住院号:1600238,因“心慌胸闷时作10余年,加重伴肢肿4天”于2016年01月04日 11时45分入院查治。扶入病房,既往有“高血压病”史10余年,最高达210/120mmHg,平素口服复方利血平控制血压,血压控制不详;十余日前突然出现右侧肢体活动不利,至当地医院就诊,诊断为“脑梗塞”,予活血化瘀药物应用。否认其它特殊病史;否认药物及食物过敏史。入院时患者心悸眩晕,胸闷气短,尚能平卧,右侧肢体活动不利,双下肢、阴经、阴囊水肿,形寒肢冷,渴不欲饮,小便短少,纳谷欠佳,夜寐欠安,大便尚调。舌淡胖,苔白滑,脉象弦滑。护理体检:T:36.0℃ P:102次/分 R:18次/分 BP:180/100mmHg,心功能III-IV级。脊柱四肢无畸形,右下肢肌力0级,右上肢肌力III级,双下肢、阴经、阴囊明显浮肿。入院后予内科护理常规,一级护理,低脂低钠饮食,吸氧,监测血压,中药每日一贴,完善相关检查等。遵医嘱以控制血压、芳香温通、益气强心、扩冠、控制心室率、强心、抗凝、改善血液循环、营养心肌等对症支持治疗。嘱患者注意休息,合理饮食,戒烟。完善检查以积极配合治疗。现患者仍然是心悸眩晕,胸闷气短,尚能平卧,右侧肢体活动不利,双下肢、阴经、阴囊水肿,形寒肢冷,渴不欲饮。 护士长胡元凤:我们请夏亚丽给大家介绍一下冠心病的基本知识 护师夏亚丽:概念:冠状动脉血管发生粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞,造成心肌缺血缺氧或坏死而导致的心脏病。病因至今尚未完全清楚,但认为与高血压、高血脂、血液高粘、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。 症状:不同人发作表现不一,大多数有“胸部压迫感”、“闷胀感”、“弊闷感”,休息或含服硝酸甘油能够缓解。临床分为五种类型:隐匿型、心绞痛型、心力衰竭型、猝死型。最常见的是心绞痛型,最严重的是心肌梗死型和猝死型。该患者存在的护理问题有 1.心输出量减少与心功能下降有关 2. 焦虑与担心疾病预后有关 3. 自理能力缺与疾病限制绝对卧床、胸闷气促有关

护士长夜间查房记录

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护士长夜间值班检查记录本 鄂伦春旗中蒙医院 护士长夜间值班检查排班顺序 闵艳芙 杨崇艳

李秀娟 张亚香 张艳娟 杨启凤 郭敏 秦龙英 赵春梅 1、每周由一名护士长进行夜间检查,时间自行确定。 2、每位护士长必须认真履行职责,如发现空岗现象,按护士长要求进行处理。 3、如护士长有特殊情况,请自行替串。 4、夜查第二天早到护理部汇报夜查情况,重点指出存在的问题及不足,并交护 士长夜查记录本,在检查过程中对发现的问题当场反馈给值班护士。 5、每次夜查时间应于晚七点以后进行,夜查时请各位护士长着装整齐,并认真 检查各项护理工作。 6、在值班检查期间,如夜班护士出现护理工作上的难题,夜查护士长及时给予 帮助解决或指导。 鄂伦春旗中蒙医院 鄂伦春旗中蒙医院 护士长夜间值班检查记录单

2、环境卫生包括病房及走廊、卫生间、护士办公室、配药室、处置室等处卫生 3、重症护理包括是否按时间巡视,记录是否及时正确,各项护理是否按标准做到位 4、管道护理包括所有有管道的病人,包括导尿管、胃管、留置管等是否在位、是否通畅 扣分标准: 1、值班人员不深入病房、做私事、擅自离岗、会客,在岗位责任处扣2分 2、病房、走廊、卫生间、护士办公室、配药室、处置室等一处卫生不合格扣0.5分 3、按重症标准检查,一项不符合要求在重症护理处扣1分 4、按技术操作标准检查正在执行的护理操作,一项不合格在技术操作处扣1分 5、管道保证通畅在位,有脱出或堵塞护士没发现或没及时处理在管道护理扣1分 6、按护理级别及时巡视病房,如巡视不及时或在病房发现输液管及输液瓶等医疗废弃物 在巡视情况处扣1分, 7、护士夜间值班要求穿护士服(要求扣子系全)、护士裤、护士鞋、带护士帽、进入配药室 必须带口罩,一项不合格在护士着装处扣1分 各项检查除扣个人相应分值外,并扣科室及护士长的20%分,即:如扣本人1分,同时本科室被扣掉0.2分,本科室护士长被扣掉0.2分

护理部业务查房记录

2013. 01.25护理部业务查房记录 科别:骨伤科 日期2013-01-25 主持人: 责任护士: 主查人员: 考核人员:护理部主任陈俊主任护师 患者姓名: 床号:9床 查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左3.7肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎性骨折 参加人员:护士长***。责任护士****各科护士长护理部主任 业务查房内容:1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左3.7肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎 性骨折 一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例,虽然全身多处骨折是我科的常见病,但是其并发症多,死亡率、致残率高。但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率,降低死亡率及致残率。希望通过这次查房,我们共同提高该病的医学相关知识,共同探讨治疗该病的措施及方

法,减轻致残率,促进病员肢体功能及早恢 复。今天我们使用三级查房体系,由主管护师一护师一护士组成,希望大家多多指导,多提宝贵意见。下面由责任护士**汇报简要病史。 二、查房步骤 一、听: 首先全体参加者来到示教室,听取责任护士**汇报病史 简要病史: 患者男性,62岁,因车祸伤致头痛,出血胸痛,双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院,X检查示左3.7肋骨皮质欠连续,左股骨下段骨折,右股骨粗隆间骨折。头部MRI:左侧上颌窦,蝶窦积液。颅内未见异常。于1月2日以骨折病收入我科。查体:神志清楚,言语清晰,两侧瞳孔对称,光反应灵敏,左眼眶外侧见约7cm弧线裂口,左上唇有lcm皮肤裂伤,口鼻内有血迹,左髓部压痛,扣痛明显,右髓关节被动活动无明显受限,扪及骨擦感,右下肢外旋畸形,可见明显肌肉萎缩,感觉如常。左股骨下段近膝处畸形,反常活动,压痛,扣及骨擦感,活动受限,左下肢明显肌肉萎缩,小腿明显,远端感觉可。T: 36.0℃、P: 100次/分、R: 20次/分、BP: 111/77mmHg。患者数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩,活动受限,既往10余年出现左腹股沟包块。 当时存在护理问题有:1疼痛,与损伤,牵引有关,2自理缺陷:与骨折后活动限制有关3躯体移动障碍与骨折脱位,制动,固定有关4潜在并发症:脂肪栓塞综合症,骨筋膜室综合症,关节僵硬等,深静脉

护理部业务查房记录

2013.01.25护理部业务查房记录 科别:骨伤科 日期2013-01-25 主持人: 责任护士: 主查人员: 考核人员:护理部主任陈俊主任护师 患者姓名: 床号:9床 查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左3.7肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎性骨折 参加人员:护士长***。责任护士****各科护士长护理部主任 业务查房内容:1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左3.7肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎 性骨折 一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例,虽然全身多处骨折是我科的常见病,但是其并发症多,死亡率、致残率高。但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率,降低死亡率及致残率。希望通过这次查房,我们共同提高该病的医学相关知识,共同探讨治疗该病的措施及方法,减轻致残率,促进病员肢体功能及早恢 复。今天我们使用三级查房体系,由主管护师一护师一护士组成,希望大家多多指导,多提宝贵意见。下面由责任护士**汇报简要病史。 二、查房步骤 一、听: 首先全体参加者来到示教室,听取责任护士**汇报病史 简要病史: 患者男性,62岁,因车祸伤致头痛,出血胸痛,双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院,X 检查示左3.7肋骨皮质欠连续,左股骨下段骨折,右股骨粗隆间骨折。头部MRI:左侧上颌窦,蝶窦积液。颅内未见异常。于1月2日以骨折病收入我科。查体:神志清楚,言语清晰,两侧瞳孔对称,光反应灵敏,左眼眶外

显受限,扪及骨擦感,右下肢外旋畸形,可见明显肌肉萎缩,感觉如常。左股骨下段近膝处畸形,反常活动,压痛,扣及骨擦感,活动受限,左下肢明显肌肉萎缩,小腿明显,远端感觉可。T:36.0℃、P:100次/分、R:20次/分、BP:111/77mmHg。患者数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩,活动受限,既往10余年出现左腹股沟包块。 当时存在护理问题有:1疼痛,与损伤,牵引有关,2自理缺陷:与骨折后活动限制有关3躯体移动障碍与骨折脱位,制动,固定有关4潜在并发症:脂肪栓塞综合症,骨筋膜室综合症,关节僵硬等,深静脉血栓,肺部感染,5知识缺乏,缺乏康复锻炼知识,6焦虑与担忧骨折预后有关、7营养失调-低于机体需要量,8排尿异常-留置导尿,9便秘:与长期卧床、手术后活动受限有关,10有皮肤完整性受损的可能:与长期卧床,限制活动有关。针对这几个护理问题护理上密切监测神志、瞳孔大小及对光反射变化,监测生命体征,双胫骨结节牵引,保持牵引有效,患肢抬高观察患肢肢端循环感觉运动,头抱美唑抗炎治疗,鼻导管给氧,做好口腔护理和会阴护理等基础护理,软食,指导病员间断饮水,协助翻身拍背咳痰,指导病员功能锻炼等措施。患者现在神清,生命体征稳定,患肢抬高肢端循环感觉运动可。 病员于2013年01月07日,患者在全麻下行左股骨跺上骨折、右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术、骨移植术。于2013年01月14日在全麻下行左肩脚骨粉碎性骨折切开复位内固定术。 中医诊断:1、骨折病(血瘀气滞证) 西医诊断:1、右股骨粗隆间骨折 2、右股骨踝上骨折 3、左3、7肋骨骨折 4、左上颌窦、蝶窦积液 5、左侧腹股沟疝 辩证分型:(骨折中期)营血不调证 现存的护理问题有:营养失调-低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险、便秘、躯体移动障碍,潜在关节僵硬,潜在深静脉血栓。 二、查: 全体来到病房,由护士**,护师车涛携带用物到患者床旁进行体检: 首先由护士**向患者做好解释后,并测体温:36.8℃,脉搏:84次/分,呼吸:22次/分, 血压:133/89mmHg。 接着护师车涛进行体检: 1检查患者的一般情况:患者神志清楚,精神状况良好,营养状况良好,对答切题。 2检查患者的认知情况:存在定向力,近、远期记忆可。

2014科护理行政查房记录

科护理行政查房记录 查房时间:2014年1月 查房科室:成人输液室 参加人员:护理部、本科室人员。 检查项目:护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规 成人输液室护士长:首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎!科是以成人输液、注射为专业的科室。我们都要求护士认真热情接待病人,要加强健康教育知识宣教,科室护理质量管理成立了质控小组,将检查结果随时记录,每月护士长例会后科室护士例会上反馈,提出整改措施,为每位患者提供优质服务,不断提高患者满意度。 查房者:(护理部主任) 我们今天对成人输液室的护理管理及护理质量进行行政查房,这次行政查房分为组。希望在了解护理质量的同时,帮助他们发现管理缺陷,提出解决问题的方法,以提高护士长管理水平。 检查结果反馈: 检查护士长管理部分:科室有业务学习,查房记录,实习生有入科、出科登记,有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。护士长手册记录详细,有月计划、周安排,护理质控等管理记录。护士长合理安排人力,弹性排班。不足之处:护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施,但没有动态效果评价。 检查护理质量管理:经检查护士仪表端庄、优雅,着装符合要求。护理站、治疗室、干净整洁、无杂物,物品摆放有序,科内环境整洁、安静、床单元舒适,被套、床单枕套清洁无污迹。 检查护理规章制度、职责、流程、应急预案:科室护理常规实用、流畅,对名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案,办公护士职责、护理核心制度,回答较完整。 检查护理质量,输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次核对签名落实到位。普通药品基数与卡相符,摆放有序,无过期、变质。不足之

护士长查房记录

护士长查房记录 Prepared on 24 November 2020

护士长查房记录 平南县中医院护理部 护士长每日4~5次巡视病房 一、时间及内容安排: 1、每日提前30分钟到达科室巡视病房,重点检查夜班护理工作质量,检查昨日新患者、手术患者、危重患者的护理质量,为晨会交班提供资料,便于进行评价、指导。 2、利用晨间护理巡视病房,与患者进行沟通,重点了解患者的心理状况,检查健康教育实施情况及病房管理质量。 3、中午下班前巡视病房,检查当日患者护理治疗措施落实情况。 4、下午上班时巡视病房,检查中午班护士的工作质量。 5、下午下班前巡视病房,重点检查当日新患者、手术患者、危重患者及特殊情况的患者的护理质量,对发现的存在问题或可能发生的问题及时提出给予指导,同时对夜班护士进行嘱咐。 二、巡视病房的方式: 1、看:看病区、病房环境管理,看患者的气色、表情、治疗、护理措施的进行情况等。看病区所有区域(病房、医护办公室、治疗室、保管室、更衣室、洗手间)的物品设施是否规范放置:如供电、供水系统功能状况,有关治疗及辅助设施不能使用的,要及时向有关部门反映,争取尽快解决,创造良好的治疗、休养环境。 2、问:询问患者的情况,问的内容要因人而异,要能使患者愿意将真实信息反映给你,对护理工作的要求及建议,要及时反馈给有关人员,以不断改进护理工作,提高护理质量。

3、讲:对患者进行健康教育,回答患者及家属的意见(提问),并要注意用词准确、通俗,不要含糊其辞,补充健康教育的一些内容,并将医院及科室的先进设备、新技术进行宣传,使患者能进一步了解医院,了解科室的发展。

护理查房记录模版

护理业务(教学)查房记录模版 时间:2013-01-22 地点:xxx科会议室 主持人:xxx 记录人:xxx 参加人员: 查房内容:脑出血的护理 护士长或主持人:今天我们查房是一位脑出血患者,本次查房的目的: 1、通过护理查房复习脑出血的相关知识,要求大家掌 握脑出血病人各期的护理要点。2、检查指导责任护士 对病人的健康教育及护理措施的落实情况。3、解决护 理疑难问题,进一步完善、修订护理计划。 主持人:请xxx 介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、临床表现等。 主持人:现在请责任护士介绍病人病情: 责任护士xxx:病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断,入院时间,发病诱因,症状体征,病人的阳性化验结果, 病人的特殊检查结果,病人的手术情况、主要用药、特殊 治疗、病人存在的护理问题、重要的护理措施,需要查房 解决的问题。 床边查体:(病人的现在具体情况) 护士xxx:我认为患者存在的护理问题:xxx, 护理措施:1. 2. 护师xxx:我认为患者存在的护理问题:xxx, 护理措施:1. 2. 主管护师xxx:我认为患者存在的护理问题:xxx, 护理措施:1. 讨论或补充: 科护士长: 护理部副主任: 护理部主任: 护士长xxx总结: 要求:1、各层级护士提出护理问题时一定要先提出现存的、首要解决的重要护理问题,再提出可能或潜在的一般护理问题。 2、查房时现场查看病人。 3、教学查房要事先通知实习护生,熟悉病历、患者情况、等相 关知识。查房过程中要以实习护生发言为主,带教老师作补充,

护士长或主带教老师做总结。 4、护理人员发言时要注明职称。 5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性,体现专科前沿 水平,并有具体指导性意见。 业务学习要求:1、病区备业务学习本一本,记录业务学习及新入科护士培训内容,记录时体现分层培训,与科室分层培训 计划一致,参加人员有个人亲笔签名。 2、病区护理人员备业务学习本一本,记录病区内业 务学习和入科培训内容。 3、医务人员学习培训记录本记录院级培训内容,包 括科护士长、控感办、护理部等讲课内容。

护士长夜间查房记录

护士长夜间值班检查记录本 鄂伦春旗中蒙医院

护士长夜间值班检查排班顺序 闵艳芙 杨崇艳 李秀娟 张亚香 张艳娟 杨启凤 郭敏 秦龙英 赵春梅 1、每周由一名护士长进行夜间检查,时间自行确定。 2、每位护士长必须认真履行职责,如发现空岗现象,按护士长要 求进行处理。 3、如护士长有特殊情况,请自行替串。 4、夜查第二天早到护理部汇报夜查情况,重点指出存在的问题及 不足,并交护士长夜查记录本,在检查过程中对发现的问题当场反馈给值班护士。 5、每次夜查时间应于晚七点以后进行,夜查时请各位护士长着装 整齐,并认真检查各项护理工作。 6、在值班检查期间,如夜班护士出现护理工作上的难题,夜查护 士长及时给予帮助解决或指导。 鄂伦春旗中蒙医院

鄂伦春旗中蒙医院 护士长夜间值班检查记录单 值班检查者:年月日 科别病人 总数重危 病人 数 岗位 责任 环境 卫生 重症 护理 技术 操作 管道 护理 巡视 情况 护士 着装 总分值 班 人 备注 扣得 内1 科 内2 科 儿科 妇科 外科 急诊 科 传染 科 检查中发现的问题及整改措施: 注:1、重危病人数包括一级护理人数 2、环境卫生包括病房及走廊、卫生间、护士办公室、配药室、处置室等处卫生 3、重症护理包括是否按时间巡视,记录是否及时正确,各项护理是否按标准做到位 4、管道护理包括所有有管道的病人,包括导尿管、胃管、留置管等是否在位、是否通畅扣分标准: 1、值班人员不深入病房、做私事、擅自离岗、会客,在岗位责任处扣2分 2、病房、走廊、卫生间、护士办公室、配药室、处置室等一处卫生不合格扣0.5分 3、按重症标准检查,一项不符合要求在重症护理处扣1分 4、按技术操作标准检查正在执行的护理操作,一项不合格在技术操作处扣1分 5、管道保证通畅在位,有脱出或堵塞护士没发现或没及时处理在管道护理扣1分 6、按护理级别及时巡视病房,如巡视不及时或在病房发现输液管及输液瓶等医疗废弃物 在巡视情况处扣1分, 7、护士夜间值班要求穿护士服(要求扣子系全)、护士裤、护士鞋、带护士帽、进入配 药室必须带口罩,一项不合格在护士着装处扣1分 各项检查除扣个人相应分值外,并扣科室及护士长的20%分,即:如扣本人1分,同时本科室被扣掉0.2分,本科室护士长被扣掉0.2分

护理查房记录-样例

内分泌科护理查房(参考格式内容,要体现出辩证施护) 护理业务查房记录 主持人:张俊玲责任护士:芦璐日期:2015年09月23日 参加人员:魏津君智兆梅白丽娟高翔沙莎高文丽赵靖贾正玉芦璐范文姝李 幸白秀云徐斌张丽娟张翠花 查房内容通过本次查房使护士熟练掌握糖尿病的护理常规 通过本次查房使护士加深对糖尿病合并症的了解 通过本次查房使护士明确查房的方法、步骤,要求每次查房前做好资料收集,并根据具体病情进行充分的分析。 责任护士介绍病情 基本资料:13床,张素琴,女,65岁,主因口干、乏力25年,伴食入及吐1周,于2015年8月15日08点40分以“2型糖尿病、高血压病”收入院。 现病史:1986年患者无明显诱因出现口干、乏力,随即于省人民医院化验血糖升高(具体数值不详),确诊为“2型糖尿病”,曾口服降糖药物治疗。2000-2009年期间曾多次因血糖高、并发酮症酸中毒住院治疗。此次入院症见:口干、乏力、眠差、纳呆、 食入及吐,自汗、盗汗,左眼失明、右眼糊,10cm处可见指数;双下肢麻木、浮肿, 小便无力、色黄,便秘、腹泻交替发作。现患者空腹血糖波动在7.0-8.0mmol/L,餐后2小时血糖波动在13.0-14.0mmol/L。 既往史:高血压病史7年,现口服施慧达降压,2008年行左眼玻切术、右眼激光治疗。1970年因产后大出血曾输血。 辅助检查:糖化血红蛋白:8.40% ;总胆固醇:6.46mg/L ;低密度脂蛋白:4.98m mol/L ;尿素氮:23.92mmol/L;肌酐:383.00umol/L ;全血粘度:↓;尿液中葡萄糖:3+ ;尿蛋白:2+ ;上消化道造影:食道下段静脉曲张;彩超:双肾大小正常,实质回声弥漫性增强;肌电图:广泛中度周围神经损伤 入院诊断:中医:消渴、气阴两虚 西医:1.2型糖尿病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围神经病变、糖 尿病性肾病;2.高血压病;3.肾病综合证。 护理问题及措施1. 营养失调:低于机体需要量与胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱、食入及吐、蛋白尿有关 ①遵医嘱应用止吐药及他其治疗。 ②教会患者家属合理安排膳食、分配三餐食物。遵守糖尿病肾病饮食原则,遵医嘱给予糖尿病低盐低优质蛋白饮食。限制植物蛋白、盐、水的摄入。蛋白0.6-0.8g/kg/日,以优质蛋白为宜;盐<3g/日,少尿时限制钾的摄入;水的摄入量应控制在前一日尿量加500ml为宜。 ③供给病人充足的热量,减少体内蛋白质的消耗。 ④改善病人食欲,注意食物的色香味,可少食多餐,提供整洁舒适的进食环境。 ⑤严忌肥甘厚味之品。 2. 有体液失衡的危险:与大量呕吐、自汗盗汗导致失水、电解质紊乱,水肿有关 ①密切观察病情变化,注意患者生命体征,特别是血压的变化,以及有无脱水表现。 ②观察水肿消长情况,准确记录24小时出入量,定期测量患者体重。 ③注意观察有无腹腔,胸腔、心包积液的表现,有无急性左心衰竭的表现,如有异 常及时汇报医生。 ④卧床休息时适当抬高肢体,加快静脉回流以减轻水肿。

护士长查房记录

护士长查房记录 文件管理序列号:[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]

护士长查房记录 平南县中医院护理部 护士长每日4~5次巡视病房 一、时间及内容安排: 1、每日提前30分钟到达科室巡视病房,重点检查夜班护理工作质量,检查昨日新患者、手术患者、危重患者的护理质量,为晨会交班提供资料,便于进行评价、指导。 2、利用晨间护理巡视病房,与患者进行沟通,重点了解患者的心理状况,检查健康教育实施情况及病房管理质量。 3、中午下班前巡视病房,检查当日患者护理治疗措施落实情况。 4、下午上班时巡视病房,检查中午班护士的工作质量。 5、下午下班前巡视病房,重点检查当日新患者、手术患者、危重患者及特殊情况的患者的护理质量,对发现的存在问题或可能发生的问题及时提出给予指导,同时对夜班护士进行嘱咐。 二、巡视病房的方式: 1、看:看病区、病房环境管理,看患者的气色、表情、治疗、护理措施的进行情况等。看病区所有区域(病房、医护办公室、治疗室、保管室、更衣室、洗手间)的物品设施是否规范放置:如供电、供水系统功能状况,有关治疗及辅助设施不能使用的,要及时向有关部门反映,争取尽快解决,创造良好的治疗、休养环境。

2、问:询问患者的情况,问的内容要因人而异,要能使患者愿意将真实信息反映给你,对护理工作的要求及建议,要及时反馈给有关人员,以不断改进护理工作,提高护理质量。 3、讲:对患者进行健康教育,回答患者及家属的意见(提问),并要注意用词准确、通俗,不要含糊其辞,补充健康教育的一些内容,并将医院及科室的先进设备、新技术进行宣传,使患者能进一步了解医院,了解科室的发展。 护士长查房记录

护理教学查房记录

护理教学查房记录 一、查房时间:2011年10月18日 二、查房地点:护士办公室 三、主持人:李亚军黎妍 四、参加人员:李亚军黎妍谢敏杨艳梅郭欣陈懿陈林磊李碧霞林炽冬贤广兰阳玲 五、题目:先兆流产保胎病人的护理 六、查房的目的:通过这次查房,熟悉先兆流产的定义,掌握该病的病因,临床表现,重点掌 握护理要点及使用硫酸镁的注意事项。 七、病人资料(黎妍汇报): 51床,刘丽花,女,39岁。因孕15周,发现阴道流血1+小时,以“①G3P1孕15周宫内单活胎先兆流产②胎盘底置状态。”于2011年-10-13收入我院产科。孕妇平素月经规律,末次月经2011-07-01,预产期2012-04-08.入院检查:T36.9℃P:84次/分R:20次/分 BP115/57mmHgWt:66.0kg。心肺听诊无异常,腹部局部膨隆,双下肢无水肿。专科检查:宫底脐下一指,胎心率140次/分、率齐,无明显宫缩,阴道有少许活动性流血,卫生巾及内裤均湿透,未内诊。孕妇平素身体良好,2000年足月顺产1女婴,无产后出血及产褥期感染史,2011孕2+月因“稽留流产”行清宫术一次。 入院后完善检查,严密观察阴道流血及胎心情况,予间苯三酚及滋肾育胎丸保胎治疗。嘱孕妇多卧床休息,合理饮食,加强营养。 八、床边进行体格检查。 九、简要发言及提问记录: 李亚军:各位同学大家好,我们今天很荣幸有护理部的刘玲中老师参加我们的护理查房。今天查房的事51床刘丽花,先兆流产。今天我们主要学习先兆流产的定义、临床表现、 病因。重点掌握先兆流产的护理和硫酸镁使用的注意事项。首先说说什么是先兆流 产? 杨艳梅:先兆流产就是妊娠28周前,出现少量阴道流血常为暗红色或血性白带,无妊娠物排出,宫颈口未扩张。 李亚军:嗯,很好。那先兆流产有什么临床表现? 谢敏:停经后阴道流血和下腹疼痛。 李亚军:先兆流产有什么病因? 黎妍:有遗传基因缺陷多见于染色体数目的异常,其次为染色体结构的异常。另外还有母体方面的因素比如生殖器畸形、内分泌失调。妊娠期腹部手术或创伤,还有一些心理因 素。 郭欣:像环境因素也很有关系,比如孕妇接触影响生殖器官疾病的有毒物质。胎盘因素有前置胎盘。 李亚军:两个同学讲的基本是对的。染色体书目异常、染色体结构异常是引起流产的主要原因。心理创伤身体创伤都会造成流产。那这个病人该怎么护理? 黎妍:教会病人数胎动,自行监测胎儿在宫内的情况。 李亚军:对,同学们知道怎样教孕妇数胎动吗? 黎妍:每日三次,每次一小时。每次胎动次数相加乘以4为12小时胎动不应少于10次。 李亚军:很好! 谢敏:要绝对卧床休息,告之绝对卧床的重要性,并协助完成生活护理。建议合理饮食,加强营养,防止发生贫血。增强机体抵抗力。加强会阴护理每日两次会阴擦洗预防感 染。观察阴道流血量及腹痛的情况若妊娠不能继续,应立即通知医生。

护理查房记录范本

护理业务查房记录 查房种类 1、个案护理查房 2、护理教学查房 3、护理业务查房(请选择) 4、 查房的目的及要解决的问题掌握动脉狭窄的相关理论 掌握介入治疗的相关知识及介入术前术后护理 主持人李军芳查房时间3月21日 病人姓名王小林年龄54性别男诊断 外周动脉狭窄 参加人员 主持人:今天我们进行外周动脉狭窄的护理查房,主要了解一下掌握动脉狭窄的相关理论,掌握介入治疗的相关知识及介入术前术后护理。 主要病情:(住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、排泄、活动情况、主要辅助检查的阳性结果、合并症等对病人的评估,责任护士八知道) 患者王小林,男性,54岁,发现右上肢乏力三月,三月前自觉右上肢乏力皮温低,自摸脉搏弱,无疼痛麻木等不适,与3月14日自行步入病室测量生命体征: 体温36.5°脉搏83次/分呼吸20次/分血压左侧120/62mm汞柱,右侧测量不出。来时患者神志清楚,精神食欲好,夜间睡眠好,大小便正常,听诊呼吸清,听诊心脏无杂音,既往无任何疾病,无过敏史,患者有吸烟史,每日2包。

治疗方案:(主要用药和治疗措施的目的、手术名称和日期) 阿司匹林100毫克1/日 波立维75毫克1/日 瑞舒伐他汀10毫克1/晚 血栓通500毫克静点 3月16日行冠状动脉及锁骨下动脉造影术结果显示: 右侧头臂干动脉近端隔膜样狭窄80%,同台头臂干放入支架一枚。患者右侧上肢皮肤温度正常。右侧可以测量出血压。 个性化的护理计划:(生理、心理、经济、文化、医保、社会、家庭支持等综合因素) 1.给予心电血压监护。 2.触摸桡动脉波动情况,观察有无出血肿胀。多饮水,约1500-2000毫升, 促进造影剂排出。 3.定时解压。 4.低分子肝素钙4100皮下注射。 5.保持情绪稳定。 6.保持大便通畅。 主要护理问题及护理措施:(病情观察要点、高危因素评估及措施、健康指导和康复训练等责任护士六位一体的职责) 焦虑护理措施 1、建立良好的护患关系,耐心倾听患者主诉,不限制患者发泄焦虑的合理行为。 2、提供舒适的环境,减少与有焦虑情绪患者的接触,避免焦虑情绪的传播。

护理查房记录的主要内容

护理查房记录的主要内容 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

护理查房记录的主要内容 护理查房记录应重点突出,记录精练,不要泛泛地记录所有内容,造成记录的负担,只要求将以下重点内容记录下来即可。 一、护理查房记录应包括的重点内容:时间、地点、查房的种类、参加查房的 人员、记录人、主持人。 二、责任护士的报告 (1)病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及 术后时间。 (2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。 (3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。 (4)需要查房解决的问题。 (5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。 (6)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。 (7)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。 三、护理查房记录的意义 护理查房是保证护理质量的重要措施,护理记录是检查护理质量,保证病人得到高质量护理的依据之一,在一些特殊情况,也可成为法律证据。在护理质量检查、护理病例讨论中,有效的记录可以证明该病人的护理质量。所以,护理查房记录的质量可以反映一个护理单元的病人护理质量,反映护理单元整体护理水平,也是执行规范护理质量控制的依据。所以在保证护理查房质量的同时,也应该保证查房记录的质量。

护理查房活动应进行书面记录,该种记录属于医疗文件中的主观记录,病人不可以复印,也不能做为举证的证据,但是它是医疗护理活动的一部分,应在相应的时段中保存,原则上应与其他护理文件一样保存两年时间,作为护理病人观察病情及效果,制定护理措施的依据,做为护理科研的资料。更重要的可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。 四、护理查房记录的作用 由于护理查房在医疗活动中的重要意义,护理记录则是这种高级护理活动的文字记载,无论是对病人护理措施的保证作用,还是在护理质量的控制中,护理查房记录都是重要的文字记载,是下一步护理措施修正的依据,也是护理质量控制中查看判断护理查房质量的依据。所以护理查房的文字记载应科学完整,应如实地记录查房的指导意见、下一步应实施的护理措施。它能将查房者的学识水平、指导能力、查房的真实情况及效果充分表现在记录中,使之达到高度再现护理查房真实情况及结果的目的。

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