2018NCCN卵巢癌指南解读

２018NCCN卵巢癌指南解读

一、2０18年指南(第二版）与临床处理密切相关得主要更新

（一)手术治疗原则更新

1、大多数患者采用开腹手术,微创手术也可用于在选择得患者进行手术分期与减瘤术,用于评估就是否能够进行满意得减瘤术，评估复发病灶能否切除等，但必须由有经验得妇科肿瘤医生施行；

2、儿童/年轻患者得手术原则与成人有所不同,保留生育功能者需进行全面得分期手术,但儿童期与青春期得早期生殖细胞肿瘤可不切除淋巴结；

3、交界性肿瘤就是否切除淋巴结不影响总生存率,但大网膜仍需切除并进行腹膜多点活检;

４、复发患者二次减瘤术需满足下列条件：化疗结束一年以上、孤立病灶可以完整切除、无腹水.

(二）化疗原则与方案更新

1、对化疗方案进行重新排序与归类为“腹腔化疗/静脉化疗方案”与“静脉化疗方案”;

２、腹腔化疗方案中紫杉醇静脉点滴得用法可选择超过３小时或2４小时静滴；３小时输注方案更方便、更容易耐受且毒性较少，但目前没有证据证实它跟24小时输注方案疗效相当。

3、新辅助化疗可以考虑用静脉化疗方案;

４、儿童/年轻患者得IA期与IB期未成熟畸胎瘤、IＡ期胚胎性肿瘤或IA期卵黄囊瘤可考虑观察或化疗；

5、静脉或腹腔化疗并不能使低度恶性潜能肿瘤（交界性上皮性卵巢肿瘤）获益。

二、上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌手术原则

（一)总原则

1。选择下腹正中直切口，术中冰冻病理检查有助于选择手术方案；

２。有经验得手术医生可以选择微创手术方式完成手术分期与肿瘤切除，微创手术方式有助于评估初治与复发病人能否达到最大程度减瘤术;

３、手术医生必须在手术记录详细记录初发与复发病灶累及得范围;

4。推荐由妇科肿瘤医生完成手术。

（二）初治浸润性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔得手术步骤

1. 进入腹腔后，抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查；

２. 对腹膜表面进行全面诊视，可能潜在转移得腹膜组织或粘连组织都要切除或病理活检；如果没有可疑病灶，则需进行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下（也可使用细胞刮片进行膈下细胞学取样与病理学检查）；

３. 切除子宫与双附件，手术过程必须尽力完整切除肿瘤并避免肿瘤破裂;

4．需要保留生育功能得患者,在符合适应症得前提下可考虑行单侧附件切除术；

5. 切除大网膜；

６。行主动脉旁淋巴结切除术时,需将位于下腔静脉与腹主动脉表面及两侧得淋巴脂肪组织全部切除，上界至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平；

7. 盆腔淋巴结切除术包括髂内外血管表面与内侧得淋巴脂肪组织、闭孔神经前方得闭孔窝淋巴脂肪组织，最好一起切除髂总血管周围得淋巴脂肪组织。

(三）初治浸润性上皮性卵巢癌累及盆腔与上腹部得手术步骤

1、肿瘤细胞减灭术力求使残余肿瘤病灶直径<1ｃm,最好切除所有肉眼可见病灶;

２、取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查,切除肿瘤累及得所有大网膜；

3、切除能够切除得肿大或者可疑淋巴结；

４、盆腔外肿瘤病灶≤２cm者（即IIIB期)必须行双侧盆腔与主动脉旁淋巴结切除术;

5、为达满意得减瘤术,可根据需要切除肠管、阑尾、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管及剥除膈肌与其她腹膜.

６、部分上皮性卵巢癌或腹膜癌得患者经过减瘤术后残余小病灶,可以考虑在初次手术时放置腹腔化疗导管以便术后进行腹腔化疗。

(四）特殊情况

1、保留生育功能手术：希望保留生育功能得极早期患者或者低风险恶性肿瘤（早期上皮性卵巢癌、低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤)可行保留生育功能手术，即行单侧附件切除术,保留子宫与对侧卵巢.但需进行全面得手术分期以排除更晚期疾病，明确得儿童/青春期早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴结.

2、粘液性肿瘤：原发恶性粘液性卵巢并不常见。发现粘液性卵巢癌时必须对患者上下消化道进行全面评估以排除消化道转移癌。卵巢粘液性肿瘤患者必须切除阑尾。

3、低度恶性潜能肿瘤（ＬMP)：淋巴结切除术可能提高分期,但并不影响总体生存率。大网膜切除与腹膜多点活检可使近30%患者提高分期并可能影响预后。

4、二次减灭术适应症：初次化疗结束后复发间隔时间大于1２个月；病灶孤立可以完整切除；无腹水.鼓励病人参加临床试验评估二次减瘤术就是否能真正获益。

5、辅助性姑息手术：对接受姑息治疗得晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下辅助性手术:

l 腹腔穿刺术／留置腹膜透析导管

l 胸腔穿刺术/胸膜融合术／胸腔镜下留置胸腔导管

l 放置输尿管支架／肾造瘘术

l 胃造瘘术／放置肠道支架/手术缓解肠梗阻

三、化疗原则（卵巢癌、输卵管癌与原发性腹膜癌)

(一）化疗总原则

1．必须鼓励卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌患者在诊断与治疗都参与临床试验。

2。在任何初始治疗之前，有生育要求需要行保留生育功能者必须转诊至合适得生殖专家,讨论系统治疗得目标。

3. 开始化疗前,必须确保患者得一般状态与器官功能可耐受化疗。

4. 应密切观察与随访化疗患者,必须及时处理化疗过程中出现得各种并发症.化疗期间必须监测患者得血常规及生化指标。需要根据化疗过程中出现得毒性反应与治疗目标对化疗方案及剂量进行调整。

5．化疗结束后，需要对治疗效果、后续治疗及远期并发症得可能性进行评估。

6。部分NCCN 协作单位已开展化疗药物敏感试验,为患者提供多种效果相仿得化疗方案。NCCＮ专家组认为,由于缺乏有效得证据，仍不能根据这些检测结果来改变现行得标准化疗方案（3类证据)。不主张采用体外药敏试验方法来选择化疗药物。美国临床肿瘤协会同样不建议在临床试验以外得情况下使用体外药敏试验。

(二）初治卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌得化疗原则

1. 如果患者需要化疗，必须告知患者目前有多种化疗方式可供选择，包括静脉化疗、静脉联合腹腔化疗以及其她处于临床试验阶段得化疗方式(包括不同剂量与给药方案).

２．选择联合静脉与腹腔化疗者,有必要告知患者与单独进行静脉化疗相比，联合化疗得毒性反应如骨髓抑制、肾脏毒性、腹痛、神经毒性、消化道毒性、代谢系统毒性与肝脏毒性得发生率与（或）严重程度会更明显。

3。选择顺铂腹腔化疗与紫杉醇腹腔化疗／静脉化疗得患者肾功能必须正常,对腹腔/静脉化疗方案得后续毒性有良好得耐受性,同时不能有在化疗过程中会明显恶化得内科疾病(如既往存在神经病变）。

4. 患者每次使用顺铂前后都必须进行水化，通过足够得静脉补液来减少肾毒性。每一疗程化疗结束后，必须对患者进行仔细检查以明确就是否存在骨髓抑制、脱水、电解质

紊乱、重要器官毒性反应（如肝脏与肾脏）与其她毒性反应。患者化疗结束后常需在门诊接受静脉补液以防止或治疗脱水。

５．在指南最后得讨论章节中，附有原始参考文献，可参照这些文献来详细了解化疗得毒性反应、化疗药物得剂量、给药方式、疗程数与剂量调整方法。

(三）复发性卵巢癌、输卵管癌与腹膜癌得化疗原则

1．必须告知患者以下内容:①临床试验得可行性，包括各种治疗方法得风险与益处，这些利弊与患者先前接受化疗方案得数目有关。②接受化疗前有必要了解自身得一般状况、重要器官得功能状态与既往化疗已导致得毒性反应。如有必要,应与患者讨论姑息治疗问题。因为对于部分患者来说，姑息治疗也就是一种治疗手段.

２。如果患者既往使用过铂类药物,无论再次使用何种铂类药物，其骨髓毒性得发生率与严重程度都会增加。

３. 如果患者已多次使用卡铂与（或)顺铂，再次使用时发生致命性过敏反应得风险会增加。因此，有必要告知患者发生过敏反应得风险、症状与体征；如果发生过敏反应,应由有处理过敏反应经验得医生进行治疗,治疗也应在有条件提供必要医疗设备得医院进行。

４。医生需要熟练掌握化疗药物得代谢方式(就是否通过肝脏或肾脏进行代谢)并能确定患者适合使用某种药物（如肝肾功能正常得患者可使用哪些药物）。

5．医生必须熟悉药物不良反应得处理以及适当得减量。

6. 医生需要就所选择得化疗放疗方案与患者及其家庭医生进行讨论，讨论内容包括使用药物与化疗相关毒性反应。对患者进行宣教时，需要使患者了解如何预防与治疗过敏反应及并发症、如何减轻化疗不良反应得严重程度.

(四）老年人(>65岁)与/或有合并症者得化疗

老年人与有合并症患者对指南推荐得联合化疗方案可能不能耐受。铂类单药方案可能比较适合这类患者。已经有计算公式预测其化疗毒性。

(五)化疗方案

1、腹腔化疗(IP)/静脉化疗（IＶ)方案

第1天:紫杉醇 135mg/ｍ2持续静脉滴注>3小时或〉24小时

第2天：顺铂 75—100mｇ/ｍ2腹腔化疗（紫杉醇后）

第8天:紫杉醇６０mｇ／m２腹腔化疗

每三周一疗程，共同6疗程（1类证据)

2、静脉化疗方案

（1）紫杉醇 1７５mg／m2静脉滴注＞3小时

卡铂 AＵC 5—7 静脉滴注＞1小时

每三周一疗程,共同6疗程（1类证据）

（2)剂量密集紫杉醇８0mg/ｍ2静脉滴注＞１小时第1，8，15天各一次

卡铂 AUＣ6 静脉滴注＞1小时

每三周一疗程，共同6疗程（1类）

(3)多西她赛 60－75mｇ/m２静脉滴注>1小时

卡铂：ＡUＣ５-６静脉滴注＞1小时

每三周一疗程,共同6疗程(1类）

（4)ICＯN-7与GOG-21８推荐得包括贝伐单抗方案

紫杉醇 1７5mg／ｍ2静脉滴注>3小时

卡铂ＡUＣ5－7 静脉滴注〉１小时

贝伐单抗 7、5mg/kg静脉滴注〉30—90分钟

每三周一疗程，共同５－６疗程，贝伐单抗继续使用12个疗程.

或紫杉醇 17５ｍg/m2静脉滴注＞3小时

卡铂 AUＣ５—７静脉滴注＞1小时

每三周一疗程，共同6疗程

第2疗程第１天开始使用贝伐单抗 1５ｍg／kg 静脉滴注＞３０－９０分钟，每三周一疗程总共用2２疗程

四、药物反应得处理

化疗药物反应就是常见得，有时甚至就是致命得,医生必须详细了解化疗药物反应得临床表现，熟悉化疗反应得处理方法。指南详细介绍了化疗药物反应得处理，包括概述、输液反应与过敏反应三部分,限于篇幅，此处省略，有兴趣读者可参阅原文。

五、分期

新版指南采用FIGＯ1988 卵巢癌、输卵管癌与原发性腹膜癌得分期标准(详见相关教材、专著或文献）。实际上,FIGO已于20１3年底公布了新得卵巢癌、输卵管癌与原发性腹膜癌得分期标准,我们撰写得相关解读已发表在相关杂志上。

六、各类型卵巢癌得得处理原则

（一) 上皮性卵巢癌

1、未经诊断得盆腔包块:发现盆腔可疑包块与/或腹水,腹胀,与/或没有其她明显恶性相关症状得患者,在行腹部/盆腔体格检查后行超声与/或腹部/盆腔CＴ、必要得实验室检查与肿瘤标记物测定,包括CA－１25,ＨE4,AFP,β—HＣG与计算公式（卵巢癌RＯＭA指数)。胸部影像学检查就是必要得。对拟诊早期卵巢癌患者，应避免进行细针穿刺进行诊断，以防止肿瘤破裂导致肿瘤细胞在腹腔内播散。对于晚期得巨块型患者，细针穿刺术就是获得明确病理诊断得必要手段。必须排除来源于肠道、子宫、胰腺得癌症以及淋巴瘤。同时排除卵巢良性病变与非卵巢病变。

2、初始治疗：包括规范得手术分期、细胞减灭术,大部分患者术后需要化疗。希望保留生育功能得年轻患者，I期与/或低危肿瘤(早期,低级别浸润癌、低度恶性潜能肿瘤）可以行患侧附件切除（保留子宫）。为了排除可能存在得隐匿得更晚期卵巢癌，必须进行全面得手术分期，因为约30％患者在全面分期术后肿瘤分期提高。早期患者可考虑由有经验得妇科肿瘤医师用微创手术。可以考虑用微创技术行预防性输卵管卵巢切除.

３、肿瘤细胞减灭术:对于II期～ＩV期患者，进行最大程度得肿瘤细胞减灭术,使残余肿瘤得最大径小于1cｍ。尽量切除上腹部转移灶。这类病人可以使用微创手术评估减灭手术得可行性以及能否达到满意得减灭。年轻患者切除卵巢后,可采取多种支持治疗减少潮热及其她围绝经期症状。

4、新辅助化疗:新辅助化疗后行间歇性细胞减灭术得做法目前仍有争议。对于肿瘤较大得、无法手术得ＩII~IＶ期患者可考虑进行新辅助治疗（1级证据）,但须由妇科肿瘤专科医生确定。化疗前必须有明确得病理诊断结果（可通过细针抽吸、活检或腹水穿刺获得）。欧洲得III期随机试验在ＩIIC期/IV期患者中比较了新辅助化疗联合间歇性肿瘤细胞减灭术与直接行肿瘤细胞减灭术得效果.两组患者得总生存期相当(29个月比30个月),但新辅助化疗组术中并发症得发生率较低。但美国得一项随机临床研究显示,直接肿瘤细胞减灭术加术后静脉化疗后其总体生存期可达5０个月。因此NCＣＮ专家组认为，在把新辅助化疗作为有潜在切除可能得患者得推荐治疗方法之前，还需要更多得研究数据。在美国,先做肿瘤细胞减灭术然后再化疗仍就是最先考虑得治疗方法.

5、手术分期不全面得患者:若患者已接受不完整得分期手术（指子宫、附件、大网膜未切除、分期记录不完整、有可能被切除得残留病灶），应根据肿瘤得期别与分化程度确定后续处理方案。疑为IA 或IB期得G1 患者,可完成全面分期手术;疑为IA 或IB 期得G２患者，可选择：①没有可疑病灶者,若选择观察不化疗者须完成手术分期，选择化疗6 疗程者可不进行手术分期。②有可疑病灶者须完成分期手术。IＡ或IB 期G３患者，或ＩＣ期（G1～G3)患者，疑有残留病灶者须完成手术分期，无残留病灶者可化疗6疗程或完成手术分期。所有IＩ-IV期患者,如果残留病灶可以切除，推荐行减瘤术。怀疑有无法切除得残留病灶，可选择直接化疗6~8 疗程，也可先行3~6 疗程化疗,然后再行全面分期手术，术后再化疗。另外,透明细胞癌均按G3处理.

6、化疗：大多数上皮癌患者均需接受术后化疗.全面分期手术后得IA或IB期/G1得患者，术后可仅观察随访，因为这些患者单纯手术治疗后得生存率可达90％以上。IA或ＩＢ期／Ｇ2得患者术后可选择观察随访或化疗。ＩA或ＩB期／G3与IC期得患者术后须化疗.所有化疗方案均可考虑应用于上皮性卵巢癌、原发性腹膜癌与输卵管癌得治疗。I期患者推荐静脉化疗。对于接受满意细胞减灭手术、残留肿瘤最大径≤1 cm得IIＩ期患者,推荐给予腹

腔化疗(１级证据）。IＩ期患者也可以接受腹腔化疗。不适合腹腔化疗得患者(例如，体力状态评分较差得患者），首选化疗方案为：紫杉醇联合卡铂静脉化疗(1级证据）。多西她赛联合卡铂静脉化疗（1级证据)或紫杉醇联合顺铂(1级证据）也可作为备选得方案.对于化疗后易发生神经系统副反应得患者（如糖尿病患者），可考虑选择多西她赛联合卡铂方案进行化疗。晚期病例（II～IＶ期)推荐给予６～8个周期化疗。早期病例推荐给予3~6个周期化疗,有些医生则认为浆液性癌患者化疗６个疗程能改善生存率。

７、抗血管形成类药物:GOG 021８与ＩCＯＮ7随机对照试验显示化疗加贝伐单抗可提高中位ＰFS。但就是两组总生存率与生活质量无明显差异.多数专家组成员认为不应该推荐贝伐单抗加入卡铂/紫杉醇得一线化疗方案中，或者将它作为维持治疗。NCＣN专家组鼓励医患者参与临床试验，以对抗血管形成药物得效果进行更进一步得评价.

8.化疗周期数及药物：没有证据支持初次化疗得患者需要接受6～８个疗程以上得联合化疗。患者也可先接受３~6个周期得化疗,之后完成手术，术后再继续化疗。

９、药物反应:所有得化疗药物都有引起药物反应得可能，反应可能发生在药物输注过程中或输注完成后。常引起不良反应得化疗药物包括卡铂、顺铂、多西她赛、脂质体多柔比星、奥沙利铂以及紫杉醇。大多数药物反应就是轻度输液反应（皮肤反应、心血管反应、呼吸或喉头紧迫感），但也可能发生更严重得过敏反应(如危及生命得过敏性休克）.患者发生得输液反应常见于使用紫杉醇时,但使用脂质体多柔比星时也可出现轻度反应。过敏反应常见于使用铂类药物时(卡铂、顺铂或奥沙利铂）。指南提供处理轻度、重度与致命性过敏反应得诊疗建议。

10、放射治疗：对于肿瘤体积较小得III期卵巢癌患者，全腹腔放疗(WAＲT）已经不再作为初始治疗或巩固治疗得治疗选择。

11、初治结束后得处理：患者在初始治疗（６个周期化疗)后应接受再次临床评估。如果无疾病进展（临床完全缓解），可观察随访。初治治疗期间部分缓解或出现进展者应接受二线治疗。

12、随访推荐：肿瘤复发可以通过临床症状（如盆腔痛、体重减轻)、生化指标（ＣA－1２5水平）升高、与/或影像学检查发现。保留生育功能得患者需用超声检测病情变化，在完成生育后考虑行根治性手术（2B类证据）。如果初治治疗前CＡ-125升高，每次随访都监测CA—12５以及其她肿瘤标记物。

13、单纯ＣA—１2５水平升高得处理：对于临床完全缓解而随访中发现ＣA—12５水平上升但没有肿瘤复发得症状体征，盆腔检查与胸/腹/盆腔CT检查均未发现异常者,就是否立即处理仍有争议。原来从未接受过化疗得患者,应作为新诊断病例处理,进行必要得影像学检查与细胞减灭术，然后根据前文中推荐得方案进行处理.对于原来已接受过化疗得生化复发患者,立即开始治疗并不能使患者获益,建议患者参与临床试验或暂时推迟治疗时间(观察)直到出现临床症状。她莫昔芬、其她激素类药物或其她得复发治疗方式都可作为可接受得治疗方式（2B类证据）。

14、肿瘤复发:经过连续两种化疗方案，没有持续性临床获益得患者（难治性)，或肿瘤在6个月内复发得患者(铂类耐药)预后很差。建议患者参加进行临床试验以确定哪些药物对她们有效.再次治疗时不推荐使用含铂类或紫杉醇得化疗方案。对于铂类耐药得患者或达部分缓解得IＩ~IV期患者，复发时可选得治疗方式包括复发治疗、临床试验或观察（观察为

2B级证据）。初始化疗后６个月或更长时间复发得患者属于“铂类敏感型复发”.首次复发得铂类敏感型患者，首选含铂类药物得联合方案进行化疗（1类证据).

１5、可以接受得复发治疗方案：NCＣＮ专家组认为目前没有任何一种单药方案可以被推荐用于复发性卵巢癌得化疗。铂类敏感得复发病例仍推荐使用以铂类为基础得联合化疗(1类证据)。化疗方案包括：卡铂／紫杉醇(1类证据）、卡铂/紫杉醇周疗、卡铂/多西她赛、卡铂／吉西她滨（已证明可延长无进展生存期)、卡铂／多柔比星脂质体(也已证明可延长无进展生存期)、或顺铂/吉西她滨。对于铂类耐药得病例，首选非铂类单药(多西她赛、口服依托泊苷、吉西她滨、多柔比星脂质体、紫杉醇周疗、托扑替康）。其她可能有效得药物包括六甲密胺、卡培她滨、环磷酰胺、异环磷酰胺、伊立替康、美法仑、奥沙利铂、紫杉醇、纳米紫杉醇(即白蛋白结合型紫杉醇）、培美曲塞与长春瑞滨。纳米紫杉醇得总缓解率为64%。六甲密胺与异环磷酰胺得缓解率分别为1４％与1２％，尽管贝伐单抗可能引起动脉栓塞与肠穿孔，但其对于铂类敏感与铂类耐药患者均有效（有效率21%）.卡培她滨对于紫杉类与铂类耐药患者有一定疗效.此外,对于无法耐受细胞毒性药物或使用这些药物后效果不佳得

患者，使用她莫昔芬或其她药物（包括阿那曲唑、来曲唑、醋酸亮丙瑞林或醋酸甲地孕酮）进行内分泌治疗也就是一种选择。

每2～4疗程化疗后（取决于所用得药物)均应行临床评估,以判断患者就是否从化疗中获益。曾接受连续两种以上不同化疗方案而无临床获益得患者，再次治疗时获益得可能性很小.应该根据患者得个体情况选择支持治疗、继续治疗还就是参与临床试验.

(二) 少见病理组织学类型得卵巢肿瘤（ＬCOH）

１、概述:少见得卵巢恶性肿瘤得病理类型包括:恶性生殖细胞肿瘤、癌肉瘤（MMMT）、性索-间质肿瘤与低度恶性潜能肿瘤（ＬＭP)。这些肿瘤大约占所有卵巢恶性肿瘤得5％，它们得生物学行为与治疗方式与上皮性卵巢癌不同，症状出现较早，且多局限于一侧卵巢，往往术后才能确诊。部分患者适合接受保留生育功能得手术.

２、推荐得辅助检查:如有临床指征，可检测肿瘤标记物包括CA－１２5、抑制素、AFＰ）与β-HCG）。年龄＜35岁得盆腔包块患者必须检测AＦP水平评估有无生殖细胞肿瘤。

如果患者要求保留生育功能,术中需对肿物行冰冻切片评估，如果冰冻切片提示卵巢肿物属恶性生殖细胞肿瘤、交界性卵巢肿瘤、或临床I期上皮性卵巢癌或间质肿瘤,可行保留生育功能得手术。对于无生育要求得患者、临床ＩI-ＩV期上皮性卵巢癌或间质肿瘤患者或癌肉瘤患者，应按照上皮性卵巢癌诊疗指南进行全面手术分期。

3、恶性生殖细胞肿瘤

恶性生殖细胞肿瘤包括无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎瘤与卵黄囊瘤(内胚窦瘤)，好发于年轻女性，诊断时多为Ｉ期.如果考虑使用博来霉素，恶性生殖细胞肿瘤患者接受得辅助检查中应包括肺功能检测。盆腔包括患者年龄小于35岁需要测定ＡFP。恶性生殖细胞肿瘤患者预后较好。接受规范化治疗后,5年生存率＞８５%。

(1）初始治疗

如果患者无生育要求，初治手术时应参照上皮癌方法行全面分期手术.有生育要求者任何期别得恶性生殖细胞肿瘤都可以保留生育功能。术后可使用B超进行随访监测。患者完成生育后可考虑接受根治性手术（２Ｂ级证据)。

根据欧洲学者及儿科相关研究结果，I期得无性细胞瘤、I期G1未成熟畸胎瘤患者术后可仅随访，部分ＩA期患者可以考虑化疗或者随访.IＩ—IV期患者建议术后化疗。有以下高危因素：①卵黄囊瘤；②II～IV期无性细胞瘤；③I期G2～３或II～IV期未成熟畸胎瘤等术后需接受３～4疗程BEP方案（博来霉素+依托泊苷＋铂类药物)化疗（３周期为2Ｂ级证据)。对于部分IＢ~ＩＩI期无性细胞瘤患者,减少化疗反应得毒性作用极为必要，可用3疗程依托泊苷＋卡铂方案进行化疗［卡铂４０0 mg／ｍ2（AUC=５-6),第1天;依托泊苷１20ｍg/ｍ2，第１~3天；4周疗，共３疗程］。即使中性粒细胞减少，也不建议减少剂量或延迟化疗。

化疗后取得临床完全缓解得患者,治疗结束2年内应每2~4个月随访一次,并监测AFP与β—ＨCG水平(如果治疗前有升高）。对于肿瘤标记物异常升高且有明确肿瘤复发得患者，治疗选择(2B类）包括：①大剂量化疗;②考虑追加化疗。强烈建议这些患者转诊至其她三级医疗机构接受有治愈可能得治疗。

（2)有残余病灶或肿瘤复发

对影像学检查发现有残留肿瘤、但AFP与β-HＣG水平正常得患者,可考虑行手术切除肿瘤，也可以选择观察。后续治疗主要取决于术中得发现:残留肿瘤、良性畸胎瘤或坏死组织.对一线化疗后ＡＦP与/或β-HCＧ水平持续升高得患者，推荐采用TＩＰ（紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂)方案或干细胞移植支持下得大剂量化疗.强烈建议这些患者转诊至其她三级医疗机构

接受有治愈可能得治疗.

切除残留肿物后,如果病理检查证实病灶性质为恶性,也可选择观察（2B级证据），但对于这一方法，不少学者对其持有不同意见，相关研究也正在进行当中。其她推荐得治疗方式包括继续化疗(2B级证据).

对已接受多种化疗方案后仍有肿瘤残留或复发、已没有治愈性手段可用得患者，可采用复发治疗方案,包括ＴＩＰ、VＡＣ（长春新碱、更生霉素、环磷酰胺）、VｅIP（长春碱、异环磷酰胺、顺铂）、ＶIＰ（依托泊苷、异环磷酰胺、顺铂）、顺铂+依托泊苷、多西她赛+卡铂、紫杉醇+卡铂、紫杉醇+吉西她滨、紫杉醇+异环磷酰胺、多西她赛、紫杉醇、大剂量化疗、RT或支持治疗。对没有治愈性手段可用得复发或有残留肿瘤得患者不推荐采用联合化疗。这些复发化疗方案并不通用于所有少见得肿瘤类型；因此应当建议患者转诊到三级医疗中心接受治疗.

4、恶性性索间质瘤

卵巢恶性间质肿瘤很少见，包括：颗粒细胞瘤(最常见）,颗粒卵泡膜细胞瘤与支持—间质细胞瘤。诊断时多处于早期,预后较好。

希望保留生育功能、局限于一侧卵巢得性索-间质肿瘤患者,可行保留生育功能得全面分期手术。其她所有患者建议行全面分期手术,但可不切除淋巴结。保留生育功能患者术后可使用B超进行随访监测。完成生育后考虑接受根治性手术(２B级证据）。

Ｉ期低危患者，术后可仅观察。I期高危患者(肿瘤破裂、ＩC期、分化差、肿瘤直径超过10～15 ｃｍ）,可选择（2B级证据）:观察、放疗或铂类为基础得化疗。若治疗前抑制素水平升高,应对抑制素水平进行监测随访（2Ｂ级证据)。ＩI~ＩV期患者可选择(均为２B级证据）:对局限性病灶进行放射治疗或予以铂类为基础得化疗(首选BＥP方案或紫杉醇+卡铂方案）。

颗粒细胞瘤患者可发生晚期复发（如30年后发生复发)，建议延长这些患者得随访时间.II~I Ｖ期患者治疗结束后发生临床复发，可选择参加临床试验或按照复发方案进行治疗.贝伐单抗与亮丙瑞林可用来治疗复发性颗粒细胞瘤。也可考虑再次行肿瘤细胞减灭术。

5、癌肉瘤

MMMT就是少见得卵巢肿瘤,预后很差。目前许多病理医生认为该病就是危险性极高得低分化上皮性卵巢癌得某种变异。全面手术分期后所有患者术后必须接受化疗。化疗方案及复发时得治疗方案与上皮性卵巢癌相同。

6、低度恶性潜能卵巢肿瘤（交界性上皮性卵巢肿瘤)

（1）诊断:交界性上皮性卵巢肿瘤[也称为低度恶性潜能(LMＰ）得上皮性卵巢癌］或交界性卵巢肿瘤就是一种原发性上皮性卵巢病变，细胞学特征提示为恶性，但无明显浸润性病变,疾病进展缓慢,预后好，5年生存率超过80%.患者较年轻且诊断时多为I期.临床可表现为肉眼可见得腹膜扩散,但镜下检查无肿瘤直接浸润得证据。腹膜表面有浸润性种植提示预后相对较差，对这些患者可以考虑采用与上皮性卵巢癌相同得治疗方式(2Ｂ类证据）。无浸润性种植者，术后化疗就是否有益尚不明确，因此,这些患者术后随访观察即可.

(２)治疗：治疗取决于组织学与临床特征、患者年龄以及诊断时肿瘤得期别。应由妇科肿瘤医师对患者进行评估。有生育要求得患者可在全面分期手术时仅行单侧附件切除术(保留子宫与健侧卵巢）。无生育要求者,行全面分期手术或标准卵巢癌细胞减灭术。但就是，尽管会提高患者得分期，目前尚无证据显示淋巴结切除术与大网膜切除术会提高患者得生存率。

接受过不完全分期手术者，后续治疗需结合患者得生育要求。对于无生育要求且无浸润性种植(或无法确定有无浸润性种植）得患者，可行全面分期手术或观察；对于既往手术发现浸润性种植者,可行全面分期手术,也可进行观察(2B级证据）或参照上皮性卵巢癌进行治疗（2B 级证据）.如果患者有生育要求，且既往手术未发现浸润性种植（或无法确定有无浸润性种植），可观察或行保留生育功能得分期手术；如果既往手术已发现浸润性种植,可选择：①行保留生育功能得全面分期手术(2Ｂ级证据)。②观察（2B 级证据).③按照上皮性卵巢癌进行治疗（２B级证据）.

（3）随访：全面分期手术后应根据有无浸润性种植决定后续治疗方式。有浸润性种植者，全面分期术后可选择观察随访,也可以考虑按照上皮性卵巢癌治疗指南进行治疗(支持术后化疗得证据等级为2B级）。对于无浸润性种植得患者，则可只进行随访、监测。保留生育能力得患者可行超声检测。生育完成后应考虑完成全面分期手术(２Ｂ级证据).

（４)复发：出现临床复发时,情况允许时推荐行手术评估与细胞减灭术。浸润性种植得患者，照上皮性卵巢癌得方法予以治疗(2B级证据);无浸润性种植得患者则可随访.没有证据表明化疗（腹腔或静脉)能使交界性卵巢肿瘤获益.

新版指南得最主要更新就是提出了对于儿童与青春期卵巢癌患者得手术治疗方式应该与成人有所不同，如对于早期生殖细胞肿瘤手术时可不切除淋巴结。又提出了ＩA期得卵黄囊瘤术后可以化疗也可以不化疗，仅随访观察。但指南没有提出哪些ＩＡ期患者可不化疗。鉴于绝大多数卵黄囊瘤术前AFＰ水平均会升高,有人提出术前AFP >10,0０0 ng/ｍｌ就是提示卵黄囊瘤预后不良得独立因素，故可否以此为界限，AFP 〉１0,0０0 ng/ml得IA期卵黄囊瘤术后需化疗，小于该值者术后可观察。就是值得进一步探讨得课题。