放射诊疗许可申请表(填写方法和表格样式)

申办《放射诊疗许可证》需要提交的材料

所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“与原件相同”并加盖单位公章。

（联系电话：139********）

放射诊疗许可申请表

申请项目

申请单位(盖章)

申请日期

中华人民共和国卫生部制

填写说明

1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号，英文使用12号），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致致。

2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的的关规定。

3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。

4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

5、表中的“负责人”，法人单位是法人代表姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

6、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（KV）、加速器线束能量等主要性能参数。

8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表

放射工作人员一览表

放射防护与质控设备清单

放射诊疗相关规章制度目录

注：根据各单位开展的放射项目制定相应的规章制度

放射防护与质控器材目录

注：根据各单位开展的放射项目设立相应的防护与质控器材

放射诊疗许可申报资料要求

一、申办放射诊疗许可证医疗卫生机构，应向省卫生行政部门提交以下申报资料：

1、放射诊疗许可申报资料目录

2、放射诊疗许可申请表

3、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）

4、放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）证明（复印件）

5、卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告

6、放射防护与质控设备清单

7、建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件

8、放射防护规章制度和放射事件应急预案

9、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料

二、申报资料均应使用 A4规格纸打印（建议中文使用宋体小 4号，英文使用 12号字）。申报的各项内容应完整、准确、清楚，不得涂改。

三、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾。

四、申报资料中除申请表和检验机构出具的检验报告外，所有资料应逐页加盖申报单位公章。

五、各项申报资料具体要求：

1、放射诊疗许可申请表；

申请项目：指放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。

申请单位：应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机构全称，并与单位公章的名称相一致，不得简写。

负责人：法人单位是法定代表人，应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业许可证一致；若非法人单位，请填写申请单位的主要负责人。

地址：放射诊疗工作场所所在地的详细地址，应注明其所在市、县（市）、区（镇）、路（村）及门牌号码；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等。

联系人：单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。

传真：单位办公室传真号（含区号）。

机构总人数：在职的工作人员总数。

放射工作人员数：从事各项放射诊疗工作的人员总数。

射线装置“主要参数”：指X射线机的管电流（mA）和管电压（kV）、加速器射束的能量和输出量。

非密封型放射性同位素的最大等效年操作量、最大等效日操作量按照GB18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》要求填写。

2、放射诊疗工作人员一览表：

本专业进修培训情况：非放射诊疗专业医疗卫生人员的本专业进修培训的时间和单位，并附相关专业培训（进修）证明（复印件）。

3、放射防护与质控设备清单：

设备名称：按“放射防护与质控器材目录”内容，根据开展放射诊疗项目填写。

4、按“放射诊疗相关规章制度目录”内容，根据开展放射诊疗项目提供相关规章制度。