随班就读个别化教育计划清单表(李杭杰)

个别化教育计划

一、基本信息

1.学生姓名：许成斌性别：█男生日：2007年7 月30 日年级：三

身高（130 ）厘米，体重（45 ）公斤，胸围（90 ）厘米

2.智力障碍视力障碍听力障碍肢体障碍

言语障碍脑瘫

█注意力缺陷多动障碍身体病弱

3.伴随障碍：无

4.语言智商：139 操作智商：总智商：99

5.智商测试单位：浙江大学医学院附属儿童医院心理科

6.社会适应能力：社会适应能力测试单位：

7.营养状况: 正常过瘦偏瘦⊙过胖偏胖

8.经常服用药物否⊙是，药物名称：专注达注意事项：

9.接受其他治疗⊙否是，药物名称：注意事项：

10.到校方式：自行步行上学⊙父母接送自行搭公交上学，公车：

路转路父母搭公交接送，公车：路转路

其他

11.是否独生子女：█是否（排行：兄人，姐人，弟人，妹人）

12.家庭住址：杭州拱墅区夏意苑16-3-1504 电话：157********

现在住址：杭州拱墅区夏意苑16-3-1504 电话：157********

13.家庭成员（紧急联络员：张春霞电话：157******** ）

14.主要接送人

15.主要照顾者

二、健康状况

三、特殊问题行为

社交行为幼稚，缺乏基本的社交技巧，和同龄小伙伴难以建立友谊。有狭窄的兴趣爱好。（停药药一段时间后，该生会在校园内四处游荡，行动不受控制，毫无安全意识。）

四、可用强化物（兴趣爱好）

五、出生史

1.出生前

A.母亲曾否流产█是否

B. 母亲曾否跌倒是█否

C.母亲曾否患病是█否

D. 母亲曾否服用药物█是否病名：药名：感冒药

2.出生时

A.胎位█正常异常

B.曾否换血是█否，原因

█早产15 天晚产天

D. 难产麻痹钳子吸引器剖腹产其他

E.体重2.45 公斤，身长48 厘米

F.出生场所老家（西安）妇产科医院

3.出生后

A.立即哭：█是否，发紫分钟。

B.立即吸吮：█是

C.畸形：█无有（部位）

D.婴儿常啼哭：█否是

E.曾否高烧：█否是

F.进食情形█正常异常

G.其他：异常情况：

4.遗传情况

5.父母情况

六、发展史

█

母乳人工

3个月会抬头 5 个月会翻身7 个月会坐

8个月会爬（匍匐爬）12个月会走

1个月会笑6个月会叫妈妈6个月会说话

七、教育史

1.是否上过幼儿园：否，█是（ 4 周岁入石塘幼儿园，在园2

年）

2.是否转学：█是（从小学转入）

3.入学前接受特殊治疗：█是（治疗机构：）

4.入学前接受特殊教育：█否，（学校／机构：）

5.饮食喜好：█正常偏食（爱吃）

八、治疗／干预史（疾病史）

九、家庭情况

1.父母婚姻状况：█分居，由照顾离婚，监

护权：出走遗弃丧偶再婚其他

2.经济状况

3.家庭环境

⑴文化设备█电脑（ 1 部）█电视机（ 1 部）█玩具█

儿童读物报纸杂志其他

⑵住宅环境█住宅区商业区乡村其他

⑶家中常用语言种类

①父母之间家乡话②父子之间普通话

③母子之间普通话④兄弟姐妹之间普通话

4.父母管教方式

父： █ 讲道理

行为改变

环境控制，让问题不产生

为或要求

█

打，骂

其他

母： █ 讲道理 行为改变 环境控制，让问题不产生 为或要求 █ 打，骂 顺应孩子的要求

其他 5.儿童在家中的表现： █ 顺从 █ 反抗 6.家庭成员对个案的态度（分别填写数字） ⑴接纳 ⑵拒绝 ⑶漠视

父亲： 1 其他 母亲： 1 其他 手足： 1 其他 7.亲子关系： 恶劣 陌生 尚可 一般 █ 亲密 8.家长对儿童的期待： █ 高期待 低期待 无所谓 其他

十、 能力状况（现况）

十一、评量记录

十二、家庭生活简述

父母之间、亲子之间关系和谐，对孩子教育非常重视，并有一定的期望。有些时候孩子在学习上不主动，家长一心急，就开始采取打骂方式。

十三、直接评估记录表

十四、评量结果摘要

1.学生基本资料：（含生育史、发展史、目前能力等）

学生许成斌，男，2007年7月30日出生，于2013年9月入学。现身高130厘米、体重45公斤。他营养状况过胖，有服用过药物和接受其他治疗。父亲名为李建忠，目前在杭州环境集团上班，联系电话为157********。母亲名为张春霞，联系电话为159********。

该生出生于西安妇产科医院，产时母亲未曾患病或服用药物，出生时胎位正常，未换血，顺产（钳子）早产15天，体重4斤9两、身长50厘米。出生时立即哭、立即吸吮，没有畸形、没有高烧、进食正常。听力、视力、肢体均正常，无任何过敏源。出生后，母乳哺乳。3个月会抬头、6个月会翻身、8 个月会坐、9个月会爬（匍匐爬）、12 个月会走、1个月会笑7 个月会叫妈妈、7个月会说话。2.8周岁入石塘幼儿园，在园2年。入学前没有接受任何特殊治疗以及教育，饮食喜好正常。

孩子性格外向，好与人交流，爱帮助别人，但是喜欢打小报告，社交行为幼稚，喜欢爱书，喜欢与老师交流，情商高，但是会选择性记一些事，有时今天做的事明天就忘记。杭杰在生活、动作、学习等方面的情况如下：生活方面：正常，事情都能自己独立完成。

动作方面：肢体协调，特别喜欢打扫卫生。学习方面：书写差，字大小不一，书写有时会高会低，学习注意力非常不集中，上课自己做自己的事，感兴趣的事会静下心来做（如看书、看电影等），没吃药时上课发出各种怪声，或者直接趴在地上。

2.家庭资料：（含父母、兄弟姐妹、教养状况、经济能力、家居环境等）

父母婚姻状况正常，家庭主要收入依靠父亲，父亲学历为小学，经济状况中等，没有接受政府补助。家中有电脑1部、电视机1部，孩子拥有自己的玩具以及儿童读物。父母属于讲道理的人，但有时也会打骂孩子，孩子基本听话顺从，所以亲子关系较好，父母对孩子的期待是希望他符合自身的能力。

3.生理状况：

⑴视力：（含敏锐度、空间与转移、视知觉等）

正常

⑵听力：（含听力损失值、类型、两耳听力、语言听力、听知觉等）

正常

⑶神经系统功能：

正常

⑷其他：（新陈代谢功能、呼吸系统、消化系统及其他涉及生理学之疾病）

正常

4.认知功能：（含认知发展、认知形态、适应行为）

独立性强，活泼但常与人争执、不合群。社交行为幼稚，缺乏基本的社交技巧，和同龄小伙伴难以建立友谊。书写字形颠倒，出现漏笔画，反写笔画的现象。学习注意力不集中，爱发言但也爱上课说话，经常管自己玩橡皮、尺子、铅笔、有时整个人还会钻到桌子下面，有时行动不受控制。

5.语言能力：（含语言理解、表达模式、语言障碍情形、发音器官结构与功能）正常

6.动作能力：（含大小肌肉动作、肌力、关节能力等）

完全独立行走，能完成各种体育锻炼项目，手脚比较灵活，能用手捡起物品，能画简单的图画，有剪贴图案。会整理自己的学习用具等。

7.社会情绪：（含不适应行为、学习态度、异常行为、各环境中的行为等）

活泼、情商高，喜与老师交流，但也喜欢打小报告。他与同学相处一般，没吃药时会打同学。

8.学业成就：（课程评量结果）

十五、综合分析研判

1.学习优劣势分析：

3.未来发展措施：

（1）、积极争取家长的力量，让家长从自身学习开始。（2）、让该生进入资源教室进行长期的感统训练。（3）、进行中医调理。

3.学习行为特征：

4.障碍类别、程度及成因：

5.障碍影响：

6.建议策略：

7.安置措施：

8.学生个人课表：

9.行政及相关服务：

10.教育重点：

11.其他建议：

12.分析日期：年月日

13.与会人员签名：

十六、学年及学期目标

评量方式：A: 纸笔B: 问答C: 指认D: 观察E: 实作F: 其他（请注明）评量标准：5:100%~80% 4:8 0%~60% 3:6 0%~40% 2:4 0%~20% 1:2 0%以下0：无法决定

教学决定：×放弃○通过△继续

十七、学生行为问题处理

十八、教育效果