特种作业申请表

特种作业申请表

的焊接、抛光、打磨作业，由厂务部总监负责批准一级动火作业。

2.二级动火：是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业（如：公共区、工场、宿舍、

饭堂等区域）。安全课课长负责批准二级动火作业。

特种作业电工体检表.doc

特种作业电工体检表 体检号：体检时间：年月日姓名性别出生年月 参加工作时间文化程度 工种身份证号 工作单位 既往史及家属史癫痫史（是否）精神病史（是否） 内血压mmHg 心 医生 科 肺腹部 签章 外头颈四肢医生科脊椎关节签章 眼科视左； 色觉 医生力右；签章 五官科听左； 耳疾 医生力右；签章 心电图医生签章 体检 体检医院 结论 （盖章） 特种作业电工体检合格标准 一、无精神疾病史及癫痫史，无家属史。 二、心率60—100 次 / 分钟、呼吸正常 16—20 次 / 分钟，血压 140/90mmHg 以下 , 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综 合症。 三、颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。 四、裸眼视力在 0.4 以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检 查,色觉正常。 五、听力左右耳均达到 5 米以上。 1

特种作业电工作业许可证考前培训申请表 申请表编号： ___________ 姓名性别出身年月 文化程度身份证号 工作单位手机号码 联系地址座机号码 考□高压类□低压类 试 特种类：□电力电缆专业□电气试验专业□继电保护专业类 别□其他 学习类别理论（√）实操（√） 健康状况良好（√）其他（）________________ 申请人简历 本人已经了解安徽省特种作业电工培训中心关于“高压电工培训课时不低于154 学时、电力电缆培训课时不低于104 学时、继电保护培训 课时不低于124 学时、电气试验培训课时不低于126 学时”，考试耗材 费按实际发生的费用收取”的相关规定。并了解了本培训分中心 填表声明关于本期培训考试收费的具体公告。 申请人签字：（单位签章） 年月日 受理人 培训机构 受理时间 名称 审核意见 注： 1、手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。 2、申请人简历由初中开始填写 3、手机请填学员本人或单位具体经办同志的号码，并确保正确，以免相关通知信息无法收到。 2

最新特种设备管理台账表格

使用单位名称： 设备名称 使用证号 注册代码 变更项目 □安全状况 变化 □停用 □移装 □过户 □报废 □重新启用提交的有关资料 使用单位意 见 登记机构意 见特种设备使用变更申请表 使用地点 有关说明 □改变用途：□改变介质： □改变使用参数：□安全等级变化： 停用原因： 预计停用时间： 设备封存情况： 新安装地点： 拟过户单位： 停用时间： 启用时间： 重新检验情况： □使用证□检验报告□注册表□其他资料 ( 章) 经办人：年月日 ( 章) 经办人：年月日 注：多台设备可另加附页

特种设备定期检验申请表 我单位台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满，根据《特种设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验。 特种设备定期检验计划明细表（共页） 单位内 序部 注册代码检验有计划检 设备名称 效期验日期号 编号 填报人：联系电话： 单位地址：邮政编码： ********公司（公章）年月日

*****公司特种设备安全管理台账 单位名称：地址： 安全管理部门：安全管理人员： 特种设备：锅炉台，压力容器个，场（厂）内专用机动车辆辆，起重机械台，电梯台，压力管道个单元、条、 m 。 单 位制造使设检验日安全管 序设备注册使用证设备型内用备出厂检验单期/ 下次理档案 单位 号代码编号名称号部状地编号位检验日号 名称 编态点期人员 号 填表人： _______填表时间：__________共页第页

***公司特种设备作业人员管理台账 单位名称：安全管理部门：安全管理人员： 序 姓名性 身份证号所在车间资格证号持证项目有效期复审记录 号别 填表人： _______ 填表时间： __________共页，第页

特种设备管理表格

沂州工业园特种设备台账 编号： - 1 - / 50

防爆电气设备；8、其他。 注：本表由使用单位填写，一式三份，使用单位、设备部、安环部一份。 特种设备事故应急救援预案演练记录 - 2 - / 50

- 3 - / 50

整改通知单 工业园安环[2013] 号 ____________: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ________________________ 签批：检查人：整改及确认情况： ____________________________________________________________ ____________ 复查人：沂州工业园安环部

年月日 罚款通知单 工业园安环[2013] 号 ____________: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ________________________________________________ 签批：审核：检查人： 整改及确认情况：

广东省特种作业操作证核发申请表

广东省特种作业操作证核发申请表 填表时间： 年 月 日 姓 名 性 别 照片 出生年月 身份证号 文化程度 身体状况 单位全称 单位电话 个人手机 （必填） 个人电话 通讯地址 邮编 操作资格 认定种类 新 申 请 申请作业类别 申请作业项目 复审换证 申请作业类别 申请作业项目 初次领证日期 上次复审日期 证书编号 原发证机关 从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字： 日 期： 年 月 日 具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见： 机构印章 年 月 日 单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业， 以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写） 单位印章或主要负责人签字： 年 月 日 请选择证书送达方式（请在○上打“√”）： ○自取 ○邮寄(到付） 邮寄地址： 邮政编码： 收件人： 联系方式（必填）：

广东省特种作业操作证核发申请表（样板） 填表时间：2017年11月11日 姓 名 王五 性 别 男 照片 出生年月 xxxx 年xx 月 身份证号 440xxxxxxxxxxxxxxx 文化程度 初中 身体状况 合格 单位全称 按实际填写，没有填“无” 单位电话 选填 个人手机 （必填） 15xxxxxxxxx 个人电话 0750-xxxxxxx 通讯地址 江门市xx 区xx 镇…… 邮编 xxxxxx 操作资格 认定种类 新 申 请 申请作业类别 详见备注 申请作业项目 详见备注 复审换证 申请作业类别 详见备注 申请作业项目 详见备注 初次领证日期 2010年10月10日 上次复审日期 2016年10月10日 证书编号 按原证面填写 原发证机关 按原证面填写 从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。 否 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字：（申请人签名） 日 期：2017年11月11日 具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见： 初训、复训的此处必须有章 机构印章 2017年11月11日 单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写） 单位印章或主要负责人签字：（签名或盖章） 2017年11月11日 请选择证书送达方式（请在○上打“√”）：注意此处不能留空 ○自取 ○邮寄(到付） 邮寄地址：江门市xx 区xx 镇…… 邮政编码：xxxxxx 收件人：王五 联系方式（必填）：15xxxxxxxxx

特种作业申请表

特种作业申请表 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

特种作业申请表 填表日期： 年月日 申请单位申请人联系电话 施工单位施工方负责人施工方监护人 作业地点委外施工部门 现场监护人 动火级别□一级、□二级 施工类别 □电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙 体）； 具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明 作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有□无□。 2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。 3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。 4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。 5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□无□。 安全注意事项(由申请部门/施工方认真核实) 1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧， 2.高危险场所和重要场所未经批准不烧； 3.不了解焊地点周围情况不烧， 4.不了解焊接物内部情况不烧； 5.装过易燃易爆品的容器未彻底清 理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧. 2.作业前必须将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场； 3.施工单位必须严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位 必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责； 4.在工作范围10米内不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如： 乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施； 5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业 地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。 6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作 要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。 申请部门负责人安全主任审核人事行政部总监批准

特种作业申请表格模板

特种作业申请表 填表日期：年月日 申请单位申请人联系电话 施工单位施工方负责 人 施工方监护 人 作业地点委外施工部 门现场监护 人 动火级别 □一级、□二 级 施工类别□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）； 具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明 作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有□无□。 2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。 3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。 4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。 5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□无□。 安全注意事项(由申请部门/施工方认真核实) 1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧， 2.高危险场所和重要场所未经批 准不烧；3.不了解焊地点周围情况不烧，4.不了解焊接物内部情况不烧；5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧. 2.作业前必须将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场； 3.施工单位必须严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工 单位必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安

申请单位申请人联系电话 全全面负责； 4.在工作范围10米内不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶 （如：乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施； 5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火 作业地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。 6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安 全操作要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。 申请部门负责人安全主任审核 人事行政部总监批 准 签名：日期:□同意 □不同意；理由 签名：日期： □同意 □不同意；理由 签名：日期： 备注：1.一级动火：是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业，由厂务部总监负责批准一级动 火作业。 2.二级动火：是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业（如：公共 区、工场、宿舍、饭堂等区域）。安全课课长负责批准二级动火作业。

建筑装饰项目特种设备安全管理制度标准范本

管理制度编号：LX-FS-A43550 建筑装饰项目特种设备安全管理制 度标准范本 In The Daily Work Environment, The Operation Standards Are Restricted, And Relevant Personnel Are Required To Abide By The Corresponding Procedures And Codes Of Conduct, So That The Overall Behavior Can Reach The Specified Standards 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑

建筑装饰项目特种设备安全管理制 度标准范本 使用说明：本管理制度资料适用于日常工作环境中对既定操作标准、规范进行约束，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 1、认真执行国家《特种设备安全监察条例》的有关规定，建立健全特种设备安全技术档案；安全技术档案有以下内容： （1）特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料： （2）特种设备的定期检验和定期自行检查的记录'; （3）特种设备的日常使用状况记录： （4）特种设备及其安全附件、安全保护装置、

测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录；· （5）特种设备运行故障和事故记录。 2、特种设备在使用过程中应进行经常性日常维护保养，并定期自行检查。在用特种设备应当至少每月进行一次自行检查，并做出记录。对在用特种设备进行自行检查和日常维护保养时发现异常情况的，应当及时处理。 特种设备使用单位应当对在用特种设备的安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表进行定期校验、检修，并做出记录。 3、特种设备使用单位应当认真配合项目经理部组织的由经国务院特种设备安全监督管理部门以及检验检测机构实施安全监察。

特种作业人员职业健康体检项目标准

特种作业人员体检项目及标准 一、有下列疾病或生理缺陷者，不合格 （一）内科 1、器质性心、肝、肾疾病： （1）器质性心脏血管病，包括风湿性心脏病、先天性心脏病（经手术治愈者除外）、心肌病、心电图明显异常者。 （2）急性肝炎和慢性肝炎、肝硬化。 （3）急性肾炎和慢性肾炎。 2、血压超过160/90毫米汞柱（21.3/12.0千帕斯卡），低于86/56毫米汞柱（11.5/7.5千帕斯卡），包括单项血压数值，船舶驾驶，血压超过140/90毫米汞柱（18.6/12.0千帕斯卡），低于90/60毫米汞柱（12/8.0千帕斯卡）。 3、严重的心律失常：期前收缩每分钟6次以上者。 4、活动性结核（包括肺外结核）。 5、支气管哮喘（反复发作）。 6、支气管扩张症（反复感染、咯血）。 7、精神病、癫痫 8、重症神经官能症及脑外伤后遗症。 9、晕厥（近一年内有晕厥发作者）。 10、恶性肿瘤、内分泌疾病、血液病。 11、血红蛋白男性低于9克%（90g/L），女性低于8克%（80g/L）。 （二）外科 1、肢体残废、畸形、功能受限者。 2、慢性骨髓炎。 3、各种脉管炎（不包括表浅性静脉炎）。

4、企业内机动车辆驾驶，大型车身高不足155厘米，小型车身 高不 足150厘米。 （三）五官科 1、耳全聋及发音不清者。 2、企业内机动车辆驾驶听力不足5米者。 （四）眼科 1、双眼裸眼视力均低于0.3者。 2、双眼裸眼视力均在0.4以上，矫正视力不足0.7者，企业内机动车驾驶不合格。 3、色盲。 二、健康检查科目及项目规定： 注：“+”为必检项目 三、体检要求

（一）体检医生不作病史症断，应在体检前由受检单位的安技部门和单位医生一起根据既往资料填入体检表的病史栏内。 （二）心脏听诊：收缩期杂音按六级划分。 （三）偶发期前收缩每分钟六次以下应立即做下蹲试验，运动后减少到二次以下，心电图正常者可作正常结论。 （四）表格填写应字迹清楚，若有涂改应换表。 （五）血压听诊以舒张变音为准，如血压不符合标准，当日可复查3次。 （六）各种检查单应附在体检表后面。 （七）色觉检查用喻自萍或空军后勤部的色盲本。 （八）视力检查统一用E字型视力表（国际标准视力表）。 注：凡条文中数值，有“。。。。。。。。。以上”、“。。。。。。。。。以下”、“。。。。。。。。。以内”、“。。。。。。。。。以外”词者，含数字本身；有“超过。。。。。。。。”、“低于。。。。。。。。。。”、“大于。。。。。。。。。。”、“小于。。。。。。。。。”词者，不含数字本身。

特种作业人员体检表模版

特种作业人员体检表 说明：1.此表由特种作业人员自带身份证原件，到社区或县级以上（含县级）医疗机构进行体检；2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”，并写明“不合格”的原因； 3.“胸部X光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶作业人员”；4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。

特种作业人员各工种体检合格标准及说明 一、特种作业人员体检共同的基本条件 经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。 二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准 （一）从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上； （二）从事起重机械作业的起重机司机，起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、无高血压等； （三）从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上)；双目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力)；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向，无听觉障碍；无色弱；心、血、肺、血压正常； （四）从事登高架设作业人员无高血压； （五）从事爆破作业人员必须无听觉障碍。 三、说明 （一）拟参加特种作业安全技术初次培训或复训，其年龄符合特种作业人员的规定（年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄）的人员，自带身份证原件和2寸近期免冠蓝色背景彩色照片（须与培训报名时交的照片同底），持在安全培训机构免费领取的《四川省特种作业人员体检表》，到市、区县安监局指定的社区或者县级以上（含县级）医疗机构进行体检，体检合格者方可参加特种作业安全技术初次培训或复训。 （二）凡是未参加体检或体检不合格的人员，不得参加特种作业人员安全技术初次培训或复训，安监部门不考核不发证。 （三）担任特种作业安全技术培训人员体检的医疗机构，应当按照《四川省特种作业人员体检表》的内容和要求认真负责地进行体检，给出“合格”或“不合格”的肯定体检结论，并加盖体检医疗机构公章，对体检结果承担法律责任。凡是无肯定体检结论或无体检医疗机构公章的《四川省特种作业人员体检表》视为无效体检表。

特种设备安全管理制度范本范文

特种设备安全管理 制度范本

特种设备管理制度 （供参考） 编制： 审核： 批准： 实施时间：年月日

目录 1、安全生产责任制度 (1) 2、特种设备安全教育、培训制度 (5) 3、特种设备维护、保养管理制度 (7) 4、特种设备安全生产会议制度 (8) 5、特种设备文件和记录的管理制度 (9) 6、特种设备应急救援制度 (12) 7、特种设备事故处理制度 (15) 8、特种设备定期检验申报制度 (17) 9、特种设备定期自查及隐患整改制度 (19)

总则 为保障特种设备在生产经营活动中的安全生产，按“谁主管，谁负责”的原则，明确各级领导、职能部门和人员的安全生产职责，根据《特种设备安全监察条例》以及其它有关规定，制定本制度。 1、安全生产责任制度 1.1安全生产责任人职责 1.1.1遵守并督促检查公司各部门遵守特种设备法律、法规、标准和规 定以及上级关于职业安全健康指示的执行情况及员工安全学习培 训工作。 1.1.2审批职业安全健康规章制度、安全操作规程和事故应急救援预 案。 1.1.3督促检查公司各部门对特种设备管理人员、操作人员进行安全技 术培训，提高安全生产意识和安全操作技能。 1.1.4参加特种设备安装验收及试车。 1.1.5组织特种设备安全检查，督促有关部门实施事故隐患的整改。 1.1.6组织特种设备安全会议，提出特种设备安全管理的各项要求。 1.1.7组织事故应急预案的演练。 1.1.8参加特种设备事故的应急救援，按“四不放过”原则做好事故调查处理工作。 1.2特种设备安全管理机构及管理人员职责 1.2.1贯彻执行国家、省、市特种设备安全技术规范、规章。

最新整理特种设备安全管理协议

最新整理特种设备安全管理协议 为了搞好特种设备的安全管理，防止事故的发生，结合叶县实际，特签订如下协议： 1、特种设备（制造、安装、使用、改造维修、充装、存储）单位在其活动中，必须严格遵守国家的有关法律、法规。合法从事其经营活动，违者将依照国家的有关法律、法规从重处罚。 2、特种设备（制造、安装、使用、改造维修、充装、存储）单位在其活动时，必须建立健全各项安全管理责任制、各项规章制度及事故救援应急预案；必须接受当地质量安全监督部门的随时随地的安全监督与检查，不得无故拒绝。 3、特种设备（制造、安装、使用、改造维修、充装、存储）单位在其活动时，必须根据根据的有关规定完善有关手续后，方可从事其经营活动，杜绝先经营，后办证。 4、特种设备（制造、安装、使用、改造维修、充装、存储）单位在其活动时，使所有操作人员必须经过安全知识培训，做到持证上岗。 5、特种设备（制造、安装、使用、改造维修、充装、存储）单位在其活动时，必须参加定期检验，严禁检验不合格的设备或不参加检验的设备投入使用。 6、特种设备（制造、安装、使用、改造维修、充装、存储）单位在其活动时，按照国家规定，缴纳费用。 7、特种设备安全管理部门必须向特种设备（制造、安装、使用、改造维修、充装、存储）单位宣传贯彻国家的有关法律法规；必须依据国家的有关法律法规开展特种设备安全监督管理工作，不得以任何方式为难特种设备（制造、安装、使用、改造维修、充装、存储）单位有权依据国家法律法规向政府有关部门申诉反映，追究有关部门及人员的责任。 8、特种设备安全管理部门必须全心全意的为特种设备（制造、安装、使用、改造维修、充装、存储）单位搞好服务，积极认真的解决他们提出的有关问题。

特种设备安全管理负责人岗位职责示范文本

特种设备安全管理负责人岗位职责示范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月

特种设备安全管理负责人岗位职责示范 文本 使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 特种设备安全管理负责人受主要负责人的任命，全面 负责本单位特种设备的使用安全管理，组织实施本单位的 特种设备使用安全管理制度。特种设备安全管理负责人应 当熟悉特种设备法律法规和相关安全知识，了解本单位特 种设备的安全状况。其职责内容应包括但不限于： 1、组织制定特种设备安全管理的各项制度和操作规 程。 2、负责组织编制应急救援预案和应急演练。 3、组织参加有关部门组织的特种设备安全教育培 训。 4、组织特种设备定期安全检查，发现问题立即督促

整改。 5、接受并配合特种设备安全监督部门的安全监督检查，对发现的安全隐患及时采取措施予以改正或消除。 6、负责特种设备突发事件或事故的报告和协助事故调查。 7、组织开展本单位特种设备使用安全标准化建设。 请在此位置输入品牌名/标语/slogan Please Enter The Brand Name / Slogan / Slogan In This Position, Such As Foonsion

特种设备管理表格

特种设备管理表格 作者：XXX 日期：2020年6月6日 此文档格式为word，下载后可编辑修改。

沂州工业园特种设备台账 编号： 注：本表由使用单位填写，一式三份，使用单位、设备部、安环部一份。

特种设备事故应急救援预案演练记录

整改通知单 工业园安环[2013] 号 ____________: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 签批：检查人： 整改及确认情况： ________________________________________________________________________ 复查人：沂州工业园安环部 年月日 罚款通知单 工业园安环[2013] 号 ____________: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________ 签批：审核：检查人： 整改及确认情况： ________________________________________________________________________ 复查人：沂州工业园安环部 年月日

特种作业体检表

特种作业体检表 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

特种作业人员体检表 说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。 附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面） 特种作业人员体检标准

特种作业人员体检共同基本条件： 1、年龄必须满18周岁； 2、具有初中以上文化程度； 3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本 作业的疾病及生理缺陷。 特种作业人员体检标准友特殊要求的： 1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上； 2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、高血压等； 3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双 目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常； 4、从事登高架设作业人员无高血压； 5、从事爆破作业人员无听觉障碍。 说明： 1、此表可以复印； 2、初次特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检； 3、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。按照从事本工种不满 十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检； 4、体检医疗单位必须经省、市（州）安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗 单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。

特种作业申请说明

特种设备安装改造维修许可申请书填写说明 1适用范围 包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施的安装改造维修申请。 2封面 2.1 编号：申请书编号，由受理批准单位在受理后填写，编号方法同其许可证编号方法相同，但顺序号按实际顺序编排，可与许可证编号不一致，另外年份采用同意受理时的年份。 2.2申请单位：填写申请企业的全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁发许可证的唯一单位名称。 2.3 设备种类：填写申请许可的特种设备种类，包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施。申请多种设备种类安装改造维修许可的单位，申请时，应当按不同设备种类分开填写。 2.4施工类别：按安装、改造、维修分别填写。 2.5申请日期：填写申请单位向主管部门（如果存在）或者当地安全监察机构提交申请书时的日期。一般情况下，申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。 2.6 申请类别：首次申请填写“首次”，复查填写“第一次复查”、“第二次复查”等。 3 第1页 3.1 申请单位基本情况 填写与申请设备种类许可相一致的单位的基本情况 3.1.1单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。 3.1.2 所在国：填写申请单位所在地的国家名称。目前只有境内企业，故可填写为“中国”。 3.1.3 所在省（市、区）：填写申请单位所在地的省、直辖市、自治区名称，如用北京、黑龙江、内蒙古等表示。 3.1.4 所在市(地)：填写申请单位所在地的市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填写 3.1.5 所在区(县)：填写申请单位所在地的区(县)名称。 3.1.6 单位地址：填写申请单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、

特种作业申请表格

特种作业申请表格文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）

特种作业申请表 填表日期：年月日 申请单位申请人联系电话 施工单位施工方负责 人 施工方监护 人 作业地点委外施工部 门现场监护 人 动火级别 □一级、□ 二级 施工类别□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）； 具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明 作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有□无□。 2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。 3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。 4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。 5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□无□。 安全注意事项(由申请部门/施工方认真核实) 1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧， 2.高危险场所和重要场所未经批 准不烧；3.不了解焊地点周围情况不烧，4.不了解焊接物内部情况不烧；5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧. 2.作业前必须将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场； 3.施工单位必须严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施 工单位必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责； 4.在工作范围10米内不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶 （如：乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施； 5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动 火作业地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。

特种设备安全管理负责人职责示范文本

特种设备安全管理负责人职责示范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月

特种设备安全管理负责人职责示范文本使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 1．认真执行有关特种设备安全和其它有关消防法规， 组织实施逐级防火责任制和岗位责任制，建立健全防火安 全制度和安全操作规程。 2．根据上级的要求，结合单位的实际情况，制定年度 安全工作计划和奋斗目标，并负责实施建立健全公司特种 设备安全档案资料。 3．经常对单位职工进行特种设备和消防常识宣传教 育，组织义务消防人员开展业务训练，使其具有自防、自 卫和扑救初级火灾的能力。 4．定期组织本单位的防火安全检查，督促公司各部门 的火险隐患整改工作，消除各种火险隐患。 5．加强业务知识，专业技术学习，不断提高自身工作

能力和业务水平。 6．掌握公司建筑结构耐火等级，用火部位压力容器与动力电器及电梯设备的存放和使用的位置。 7．熟悉消防器材的使用方法，了解其性能，全面掌握消防设施的保管使用情况，定期检查和维修。 8．加强对安全管理员的教育和培训，全面提高各级安全管理员的业务水平，进一步做好全单位的安全生产工作。 请在此位置输入品牌名/标语/slogan Please Enter The Brand Name / Slogan / Slogan In This Position, Such As Foonsion

特种作业申请表

特种作业申请表 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

特种作业申请表 填表日期：年月日 申请单位申请人联系电话 施工单位施工方负责人施工方监护人 作业地点委外施工部门 现场监护人 动火级别□一级、□二级 施工类别 □电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙 体）； 具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明 作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有□无□。 2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。 3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。 4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。 5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□无□。 安全注意事項(由申請部门/施工方认真核实) 1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧， 2.高危险场所和重要场所未经批准不烧； 3.不了解焊地点周围情况不烧， 4.不了解焊接物内部情况不烧； 5.装过易燃易爆品的容器未彻底清 理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧. 2.作业前必須将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场； 3.施工单位必須严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位 必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责； 4.在工作范围10米內不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如： 乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施； 5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业 地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。 6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作 要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。 申请部门负责人安全主任审核人事行政部总监批准 签名：日期: □同意 □不同意；理由 签名：日期： □同意 □不同意；理由 签名：日期：

特种作业人员体检表

特种作业人员体检表 体检号： 体检时间： 年 月 日 姓 名 性 别 出生年月 照 片 (盖章) 籍 贯 省 市(县) 文化程度 申请工种 参加工作时间 工作单位 身份证号 既往病史 外 科 身 高 厘米 体 重 Kg 皮肤淋巴 医师意见 签字： 四 肢 脊 柱 关 节 泌尿生殖 其 它 内 科 血 压 毫米汞柱 心 率 次/分 医师意见 签字： 神经及精神 呼吸系统 心脏及血管 腹部器官 其 它 五官 科 眼 视力 左： 右： 矫正视力 左： 右： 医师意见 签字： 色觉 彩色图案及编码 单色识别：红 绿 紫 三黄 其它 眼病 耳 鼻 听力 左： 米 右： 米 耳 疾 医师意见 签字： 嗅觉 耳及鼻窦 口 腔 医师签字： 胸部X 光 检 查 化验检查 血、肝功、尿(检验单附后) 体检结论 合格□ 不合格□ 不合格原因： 负责医师签字： 体检医院：（盖章） 说明：1.此表由特种作业人员自带身份证原件，到社区或县级以上（含县级）医疗机构进行体 检；2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”，并写明“不合格”的原因； 3.“胸部X 光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶

作业人员”；4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。 特种作业人员各工种体检合格标准及说明 一、特种作业人员体检共同的基本条件 经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。 二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准 （一）从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上； （二）从事起重机械作业的起重机司机，起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、无高血压等； （三）从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上)；双目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力)；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向，无听觉障碍；无色弱；心、血、肺、血压正常； （四）从事登高架设作业人员无高血压； （五）从事爆破作业人员必须无听觉障碍。 三、说明 （一）拟参加特种作业安全技术初次培训或复训，其年龄符合特种作业人员的规定（年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄）的人员，自带身份证原件和2寸近期免冠蓝色背景彩色照片（须与培训报名时交的照片同底），持在安全培训机构免费领取的《四川省特种作业人员体检表》，到市、区县安监局指定的社区或者县级以上（含县级）医疗机构进行体检，体检合格者方可参加特种作业安全技术初次培训或复训。 （二）凡是未参加体检或体检不合格的人员，不得参加特种作业人员安全技术初次培训或复训，安监部门不考核不发证。 （三）担任特种作业安全技术培训人员体检的医疗机构，应当按照《四川省特种作业人员体检表》的内容和要求认真负责地进行体检，给出“合格”或“不合格”的肯定体检结论，并加盖体检医疗机构公章，对体检结果承担法律责任。凡是无肯定体检结论或无体检医疗机构公章的《四川省特种作业人员体检表》视为无效体检表。