护理不良事件鱼骨图

患者压疮不良事件分析鱼骨图

患者住院发生压疮不良事件分析病、陪人因素高龄、吸烟、肥胖、 消瘦、营养不良等疾病因素 免疫抑制剂、激素骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激 感知能力意识、神志不清手术≥4h低温体外不佳血管活性药等照顾者重视不足 患者自身疼痛等原因拒绝翻身循环、血氧饱和低度压疮巡视不及时、病 情观察不到位 措施不得当宣教不到位 人力不足 护理人员警惕不足 监控不到持续潮湿、持续承受压力、摩擦力、剪切 气垫充气二便失禁过度评估不准确未使用气垫、翻身垫等保护具护理人员因素其它因素患者压疮 目标 院内压疮 发生率 0PDCA循环分析C：检查A：处理 1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。 2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。 3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，

4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。P：计划 1.护理部修订压疮 风险管理工作流 程。 2.高危病人入院时 风险评估率100%。 3.护士及病人及家 属压疮知识知晓率 100%。 4.正确使用体位垫 5.合理使用气垫床。 6.保证足够人力 7.建立皮肤会诊制 度 8.ET对全院监控员 定期培训D：实施 1.护士长带领病区护士学习并考核防压 疮风险工作流程。 2.病人入院时，责任护士正确评估病人 压疮的风险因素。

3.做好宣教工作1）实施压疮风险告 知的健康宣教，如：入院评估、家属签 字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示 牌。3）正确使用保护具。 4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立 翻身卡。 5.增加高危时间段护理人力，加强对高 危病人的监控。 6.培训到位。 7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行 会诊跟踪。S：标准化1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.巡视频繁化。 4.损害最低化5质控常态化 1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。 2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。 3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。 4.考核护士防压疮措施的落实情况。 5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。 6.护理部危重病护理学组适时网上监控。 科室：

不良事件鱼骨图分析

不良事件原因分析 用药错误PDCA循环分析 用药错误 目 标 P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化 给药错误发生率为01.护理部修订 查对制度、给药 流程、用药错误 应急预案。 2.护士各项给 药操作合格率 100%。 3.严格执行交 接班流程。 4.不允许实习 生单独操作。 5.完善PDA程 序，提高PDA使 用率。 1.护士长带领病区护士学习 并考核查对制度、给药流程、 用药错误应急预案。 2.严格根据查对制度，正确 核对病人的用药。 3.严格按照治疗流程正确给 药。 4.依据交接班流程，交接病 人的用药情况。 5.实习生进行操作时，带教 老师监督指导。 6.科室配备PDA，执行各项操 作前，严格使用PDA进行核 对。 1.护士长或质控小组检 查查对制度、给药流程、 用药错误应急预案落实 情况。 2.护士长检查病人床尾 执行单、医嘱能否一致。 3.护士长检查护士交接 班流程是否规范。 4.护士长督导检查PDA 的使用情况。 5.护理部、科护士长不 定期抽查各项给药操作 流程、查对制度执行情 况、PDA使用情况。 护士长定 期组织全 科护理人 员分析讨 论会，不 断改进工 作方法， 防止用药 错误的发 生。 1.流程标 准化。 2.检查经 常化。 3.损害最 低化。 液 体 外 渗 原 因 分 析 病人因素 患儿有外院住院 史，病程较长，血 管难扎 其他因素 认知因素 护士因素 未及时巡视病房 风险意识差 信息系统不完善 静脉留置针穿 刺技术不熟练 护理人力不足 未严格按照使用红霉素等 高刺激药物的使用流程 新生儿血管细且脆弱， 容易肿胀 操作过程中未注 意红霉素为高刺 激药物 护士评估患者血管知识缺乏 缺乏静脉使用红霉素的 注意事项知识 护士思想不重视 工作强度大 患儿脑发育不良， 不会哭闹，且易 动，不易固定穿刺

不良事件分析鱼骨图(知识参考)

知识学习# 护理安全警钟长鸣护理不良事件案例分析 内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析 不良事件内容： 患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析知识学习#

知识学习# 交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施 管理因素 护理风险教育不够到位 其他因素 认知因素 行为因素 违反操作流程 护士对检验项目和采血管不够熟悉 护士思想不重视、工作责任心不强。 采血时未执行三查十对 未执行双人核对 护士长监督不到位 缺乏安全意识 采血、标本采集方 面知识培训不够。 上班时思想不集中 工作时间短工作经验欠缺 交 叉配血标 本采集 错误

交叉配血标本采集错误管理因素 对重点人群，护士 长跟班检查工作落 实情况 加强护理安 全教育 认知因素 通过案例分析 讲解相关知 识，提高认识 认识到护理工作安全的 核心是落实核心制度 其他因素 行为因素 科室加强核心制度培训， 并将核心制度落到实处 遵守操作流程 上班时保持良好 的精神状态，全 身心投入到工作执行双人核对 输血三查十对制度 落实到位 护士长加强监管 知识学习#

血透室静脉输液护理不良事件个案鱼骨图分析

血透室护理不良事件（静脉输液）个案鱼骨图分析 业务素质能力较工作粗心大意不够细生产或运违反技术操作规程过程可能未落实“三查七对在 问缺乏责任警觉性不够，乏安全意制度不够完管理监督不得 安全管理系统够完对人力资源的教育培不重视不到位效果工作环境混护士人力资源不够，超职业 道德教育薄荷工作，存在安全隐管理者对潜在的安全隐患缺乏预见制度、环 防范措施： 1.建立和完善统一的护理安全质量管理体系 针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节。建立以护理部-护士长-科室质控员为主体，全体护理人人参加的护理安全管理组织体系，形成护理监控、科室互控、科内自控的监控网络，层层把关，环环相扣，各司其职，确保护理安全。。 2.运用科学管理系统，建立护理安全管理路径 护士在工作中一旦发现危险因素或不良事件，立即通过上报系统报告，护士长从管理者、教育者的角度出发分析本病房存在的隐患，利用晨交班或会议的机会组织护士进行全面讨论、分析，使护士对存在的隐患有共同认识。并采取相应措施改善不良环节。管理委员会通过这些分析、评价，来掌握护理事故发生的状况，进行集中分析，找出防止事故的对策。护理安全管理路径一方面可以激发护士的自主参与性，加强护士和管理者的沟通，营造积极、公正的安全上报氛围。另一方面可以促进规范化、系统化护理安全管理，有助于管理者根据流程，

准确的解读上报内容，从整体的角度出发，兼顾个人因素和环境因素，及时反馈，合理处理，从本质上减少和杜绝安全事故，使护理安全问题真正受到大家的重视。 3．健全护理安全制度及处理应急预案 完善和制订各项管理制度要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能产生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。定期对存在的不安全隐患进行重点讲实际上因为偶然因素或因即时干预未产生后果。一个险些酿成差错的不良事件，评分析。．管理学的实践证实，对这个方面的研究和控制与对实际产生不良后果的差错研究具有同样重要的预防和治理意义。对各项护理安全工作应有检查、监督、反馈、讲评、整改的机制。对已经出现的医疗不安全事件，应有危机处理方案，医院管理部门应及时知晓，协同处理，尽可能减轻不安全事件造成的危害，做好各项善后工作，尽快找出导致不安全的危险因素，并制定相应对策。 4.重视风险意识、法律意识教育 长期以来，护士习惯于处于医疗服务的主导地位。因此在实践中，护士更多考虑的是如何尽快地去解决影响病人健康的根本问题，而忽视潜在的法律问题。护理部要求护士对病人权利和护士义务有正确认识，加强风险意识教育及法律意识，规范护理行为，开展护理核心制度学习，结合《医疗事故处理条例》，让护士充分意识到遵守规章制度、 遵守护理规范是对自己的保护。护理工作中无处不潜藏着法律问题，

康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析

康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析 护士因素患者因素 巡视病房时未加强与患者年纪较大 患者及其家属的沟通存在肢体运动功能障碍科室卧床病人多以偏瘫病人居多 大多患者都患有高血压防跌倒宣传健康教育患者依从性不佳 不到位，未反复强调擅自离开病房 病人在行走时护士对低中危患者家属陪护不到位未穿防滑的鞋子 跌倒未引起足够重视对病人照看不利 病人跌倒 跌倒防范措施 培训不够到位病房地面光滑，不防滑 对跌倒低危患者 的风险预见不够病房内无扶手 管理因素环境因素 1 / 3'.

整改措施： 1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。 2、建立患者跌倒坠床预防及处理流程。 3、加强患者和家属的教育，包括跌到危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作宜缓慢。 4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置。 5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。 6、保持病房整洁，日常用品放置妥当，保持走道畅通无障碍。 7、将常用物品置于病人视野内且易于拿取的范围内。 8、提供光线良好的活动环境，夜晚巡视病房时，不要让病房太暗，打开床头灯或卫生间的灯。 9、责任护士对有高危情况的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于等于4分应填写评分表，护理文件书写中也应有记录，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施，并根据病人情况进行动态评估、持续追踪，强化教育。 10、将评估情况告知患者及家属，嘱咐家属留陪，做好相关教育指导。 2 / 3'.

11、存在肢体功能障碍的患者下床活动时，应先由其主管医生对其肌力进行评估，再在家属的陪护的情况下下床进行活动。 12、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉未清醒的及老年病人，应拉起两侧栏杆。 13、在中高危患者床头插上预防跌倒的警示标志。 14、做好交接班工作，高危患者每日进行评估，中危患者每隔两日评估一次，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院。 15、主管护士应严格按照分级护理制度巡视病房，掌握病人的病情变化，做好相关预见性。 16、护士长严格抽查各责任护士对其主管病人的掌握情况，严查护理措施的落实情况。 3 / 3'.

血透室静脉输液护理不良事件个案鱼骨图分析

血透室护理不良事件（静脉输液）个案鱼骨图分析

防范措施： 1.建立和完善统一的护理安全质量管理体系 针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节。建立以护理部-护士长-科室质控员为主体，全体护理人人参加的护理安全管理组织体系，形成护理监控、科室互控、科内自控的监控网络，层层把关，环环相扣，各司其职，确保护理安全。。 2.运用科学管理系统，建立护理安全管理路径 护士在工作中一旦发现危险因素或不良事件，立即通过上报系统报告，护士长从管理者、教育者的角度出发分析本病房存在的隐患，利用晨交班或会议的机会组织护士进行全面讨论、分析，使护士对存在的隐患有共同认识。并采取相应措施改善不良环节。管理委员会通过这些分析、评价，来掌握护理事故发生的状况，进行集中分析，找出防止事故的对策。护理安全管理路径一方面可以激发护士的自主参与性，加强护士和管理者的沟通，营造积极、公正的安全上报氛围。另一方面可以促进规范化、系统化护理安全管理，有助于管理者根据流程，准确的解读上报内容，从整体的角度出发，兼顾个人因素和环境因素，及时反馈，合理处理，从本质上减少和杜绝安全事故，使护理安全问题真正受到大家的重视。 3．健全护理安全制度及处理应急预案 完善和制订各项管理制度要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能产生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。定期对存在的不安全隐患进行重点讲评分析。一个险些酿成差错的不良事件，实际上因为偶然因素或因即时干预未产生后果。

跌倒鱼骨图不良事件分析精编版

医院不良事件分析 科室：内二科床号：23床姓名：朱太文性别：男年龄：71岁住院号：330042 1、入院时间：2016年5月15日发生时间：2016年6月6日14:06 2、值班人员：护士：马平医生： 3、不良事件类型：老年病人跌倒 4、不良事件发生前诊断：原发性高血压多发腔隙性脑梗塞老年性痴呆 5、病人情况： 跌倒前跌倒后生命体征BP：102/60mmHg P：62次/分BP：110/70 mmHg P：62次/分 精神状况老年痴呆，时而清楚，时而模糊时而清楚，时而模糊运动正常左侧脸颊皮肤挫裂伤，长度1cm 残疾无无 6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：跌倒评分9分，已告知跌倒的风险，并告知病人及家属 住院期间不能离院，并在入院宣教时签订了离院责任书。 7、不良事件发生地点：病房床旁 8、目击者：规培生胡医生 9、不良事件发生经过： 患者中午安静休息，于14:06规培医生给通病房的22床安置动态血压时，发现23床隔帘后有响动，拉开帘子后发现患者跌坐在地，当时患者家属在床尾打盹，经医生查体和询问均未发现不适未。 10、不良事件发生时处理方法： 再次给家属及患者加强宣教，加强评估到位，加强对病房的巡视。跌倒评分9分，悬挂床头警示牌，告知家属留陪，安置防护措施。 11、不良事件发生后处理方法：（1）全科室护士参与讨论（2）加强跌倒高危因素病人的安全管理 （3）加强防跌倒措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。（4）提高跌倒高危患者及家属参与防跌倒管理的积极性。 12、科室是否发生过类似事件：是 13、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析 报告人：余前秀护士长：陈燕报告时间：2016年6月7日 原因分析：

护理不良事件鱼骨图档

护士培训缺乏预见性，对年龄 未加强患者及家 较小的患者未重点 进行巡视 未对患儿周围的环 境进行正确评估属对套管针保护 知识的培训 对护士及实习学生 未加强三查七对的 培训力度 导致 观察 进行各项操作前未严格执行“三查七对”制度 套管针胶布粘贴方法 对学生进行的操作未 及时检查督导 未加强套管针正未加强患者家属 确粘贴方法培训 对烫伤等安全相 力度 关知识的培训 卡挂 错、套 不正确 管针 护士长未严格检查带教老师的工作，带教老师重 缺乏套管保护的相 关知识 对烫伤及走失没 有正确的认识 脱落、 意外 近期患者多，床头 柜紧夹杂两床中 年龄较小的患 者家属没有时 不知道套管针如 何保护烫伤间，加大烫伤的风 险 刻在身边 患者洗手时弄湿 护皮膜及胶布 的原 因分 析

其它患者及家属

杜绝 加强对年龄较小 输液患者的巡视，要对 患者周围的环境护士培训 加强正确固定 卡挂经行正确评估 带教老师应对学生套管针方法的 培训加强患者家属对烫伤等 错、做各项操作前应严格 执行三查七对制度做到放手不放眼 加强护士及学 安全相关知识的培训 防止套管对带有套管针的病人 要要正确粘贴胶布 对学生做过的各项工 作应及时进行检查 生对三查七对 制度的学习 向患者及家属讲解套管 针的重要性，并教会他 们如何保护套管针 针脱 向患者及家属讲解家属加强对患儿走落、护士长应该加 大带教老师工 套管针的重要性失、烫伤等的认识 避免烫伤作的检查力度年龄较小的患 者床位尽量安 排在病房或者 走廊里面 年龄较小的患者家 属要时刻在身边 患者应该尽量保持 对护士交代套管针 的保护要引起重视 套管针部位干燥 的对 策拟 其它患者及家属定