问诊、病例书写教案

河南大学教案2013～2014学年第2学期课程名称问诊与病例书写院（部）教研室(实验室) 内科教研室授课班级2011级七年制班主讲教师职称主任医师使用教材《临床诊断学》第2版河南大学教务处制二○一四年二月

教案（首页）课程问诊与病例书写总计： 1 学时名称课程专业必修课学分讲课：1 学时类别实验： 0 学时任课上机： 0 学时职称主任医师教师授课专业班级： 2011级七年制班共 1 个班对象基本教材和主《临床诊断学》第2版人民卫生出版社欧阳钦编要参《内科学》第2版人民卫生出版社王吉耀编考资料教学 1. 了解问诊的概念。目的 2. 掌握问诊的方法和问诊的内容。和要求 3. 掌握病例书写方法。教学难点问诊的方法和问诊的内容及重

点注：课程类别：公共基础课、专业基础课、专业必修课、专业选修课、集中实践环节、实验课、公共选修课

问诊与病例书写课程教案 1 课次授课方式课时 2 理论课□ 讨论课□ 实验课□ 习题课□ 其他□ （请打√）安排授课题目（教学章、节或主题）：问诊、病例书写教学目的、要求（分掌握、熟悉、了解三个层次）： 1. 了解问诊的概念。 2. 掌握问诊的方法和问诊的内容。 3. 掌握病例书写方法。教学重点及难点：问诊的方法和问诊的内容。教学基本内容方法及手段一、问诊的定义多媒体讲解医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而做出临床判断的一种诊断方法。是每个临床医生必须掌握的基本功。多媒体讲解二、问诊的医德要求举例讲解严肃认真，一丝不苟。尊重隐私、保守秘密。对任何患者应一视同仁。对同道不任意评价，不在患者面前诋毁别的医生。利用与患者交流的机对患者及其家属进行有关疾病的教育

和健康指导。三、问诊内容多媒体讲解 1、一般项目（general data）举例讲解姓名职业年龄婚姻性别入院日期民族采史日期籍贯供史者住址 2、主诉（chief complaints）患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就

是本次就诊最主要的原因及其持续时间。要求：可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。如“咽痛、发热2天”。尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。如“2周前超声检查发现胆囊结石”。3、现病史（history of present illness）记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下内容和程序询问：（1）起病情况与患病的时间（2）主要症状的特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。（3）病因与诱因。（4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。（5）伴随病状：

主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。阴性症状——按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。（6）诊治经过。（7）病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。 4、既往史（past history）患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病外伤、外科手术史预防注射史过敏史系统回顾 5、个人史（personal history）社会经历：出生地、居住地、受教育程度等职业及工作条件：工种、劳

动环境、对工业毒物的接触情况等。习惯与嗜好：吸烟、吸毒、饮酒等。冶游史：不洁性交。6、婚姻史（marrital history）未婚或已婚，配偶健康状况等。 7、月经史（menstrual history）和生育史（childbearing history） 8、家族史（family history）血友病——性染色体隐性遗传性疾病乙型肝炎——家庭集聚现象（传染）高血压——遗传有关四、问诊技巧：怎样问？多媒体讲解1、根据具体情况采用不同类型的提问。可从一般性提问开始，举例讲解如“你今天来，有哪里不舒服？”。获得一些信息后，再着重追

问一些重要问题。诱导性提问或暗示性提问可能得到错误的信息或遗漏有关资料。如“你的胸痛放射至左手，对吗？” 2、患病的时间：追朔首发症状开始的确切时间，可以顺着问，也可逆着帮助回忆。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。

3、尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索古灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。

4、提问时要注意系统性和目的性，杂乱无章的重复提问会降低患者

对医生的信心和期望。 5、避免医学术语。 6、医师要引证核实病人提供的信息。如病人用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。如“我 5年前患了肺结核”。多媒体讲解五、病例书写举例讲解1、住院病例书写规范：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。病历书写应当使用中文或医学术语。部分情况可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加

以注明。对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字为抢救患者，在上述人员无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知相关人员，按近亲属→法定代理人→关系人的顺序决定签署同意书，并及时记录。2、门(急诊)病历书写内容：门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像资料等。作业、讨论题、思考题：（1）问诊包括哪些内容？（2）现病史的问诊包括哪几个要点？

课后小结：1、小结要点：问诊的内容和问诊的方法。2、下次课程预习范围：发热、水肿、呼吸困难。

3、后续课程介绍：胸痛、心悸。填表说明：1. 每项页面大小可自行添减，一节或一次课写一份上述格式教案。 2. 课

次为授课次序，填1、2、3……等。 3. 授课方式填理论课、实

验课、讨论课、习题课等。 4. 方法及手段如：举例讲解、多

媒体讲解、模型讲解、实物讲解、挂图讲解、音像讲解等。

卫生部修订病历书写基本规范(全文)

卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文) 2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。 将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。 以下为全文： 病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖

或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生____年__月__日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

病历及日常病记录的书写要求

一、病历的书写要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历的类型 （一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。 （二）按时间：分为运行病历和出院病历。 病历的组成 （一）门（急）诊病历的组成 1、病历首页（手册封面） 2、病历记录 3、化验单（检验报告） 4、医学影像检查资料等。 （二）住院病历的组成 1、住院病案首页 2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。 3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。 4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等， 5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。 6、体温单

7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。 病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、 主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征： 必要的阴性体征和辅助检查结果： 诊断： 治疗意见： 医师签名 入院记录书写要求及格式 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 一、入院记录的要求及内容 （一）患者一般情况： （二）主诉： 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （注意：1，主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。 2，主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如

病史采集、问诊8个病例did

病史采集临床上主要是通过问诊来实现的，因此问诊就显得格外重要，我们要注意问诊的内容和技巧。临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律，内容如下：问诊内容 一、现病史 1、根据主诉及相关鉴别诊断询问内容包括：原因、诱因；主诉症状特点；有助于鉴别诊断的伴随症状；现病史：饮食、大小便、睡眠、体重，为了了解整体情况。 2、诊疗经过是否曾到医院就诊，检查情况如何，治疗用药及疗效。 二、相关病史 1、药物过敏史是否有。 2、相关其他病史相关的既往病史，必要时应询问相关个人史、家族史，女性必要时应询问月经史、生育史。 问诊技巧 一、抓住重点，条理清晰，紧密围绕病情 一般以主诉症状为重点，由简易问题开始，然后深入进行有目的、顺序、层次询问，把主诉问深问透，再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。病人所谈内容要紧密围绕病情，不要离题太远影响问诊效果。 二、语言通俗易懂，避免暗示和逼问 三、问诊态度 医师应主动创造一种体贴入微的宽松氛围，病人能感到医师的亲切和可信，这样才能做好配合，成功完成问诊。 简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？ 时间：7分钟 诊断：开放性胸外伤、右侧气胸 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分） ②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分） ③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分） ④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分） 2. 诊疗经过（2分） ①伤口是否覆盖、按压（1分） ②是否作过简单处理或注射TAT（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分） 二、问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？ 时间：7分钟 诊断：肺结核 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分） ②咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分） ③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分） ④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）

内科问诊

临床技能学习速查手册之一（问诊及病历书写） 临床技能学习速查手册之一 问诊及病历书写 说明 问诊及病历书写是临床医生的基本技能，为配合2003级临床医学专业学生的临床技能培训， 特按照国家级规划教材第六版《诊断学》的内容和昆明医学院毕业实习大纲的要求，编写《临床技能学习速查手册一问诊及病历书写》供学生复习及掌握问诊及病历书写的内容和方法。 本手册突出了学习的内容要点，便于学生携带和记忆知识点。由于时间仓促，如有遗漏的内容或与诊断学教材冲突之处，请教师予以补充和更正。 目录 问诊内容 ........................................................................ 主要症状问诊要点 ............................................................... 发热........................................................................ 疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛）................................................ 水肿........................................................................ 呼吸困难 .................................................................... 咳嗽与咳痰 .................................................................. 咯血........................................................................ 恶心与呕吐 .................................................................. 呕血........................................................................ 便血........................................................................ 腹泻........................................................................ 黄疸........................................................................ 惊厥........................................................................ 意识障碍 .................................................................... 少尿、多尿、血尿 ........................................................... 休克........................................................................ 内科实习常见疾病问诊要点 ....................................................... 心力衰竭 .................................................................... 心脏瓣膜病（二狭、二闭、主狭、主闭）............................................ 心包炎...................................................................... 心肌病...................................................................... 高血压病 .................................................................... 冠心病...................................................................... 常见心律失常 ................................................................ 胃炎........................................................................

最新修订《病历书写基本规范》

病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求

问诊、病例书写教案

河南大学教案2013～2014学年第2学期课程名称问诊与病例书写院（部）教研室(实验室) 内科教研室授课班级2011级七年制班主讲教师职称主任医师使用教材《临床诊断学》第2版河南大学教务处制二○一四年二月 教案（首页）课程问诊与病例书写总计： 1 学时名称课程专业必修课学分讲课：1 学时类别实验： 0 学时任课上机： 0 学时职称主任医师教师授课专业班级： 2011级七年制班共 1 个班对象基本教材和主《临床诊断学》第2版人民卫生出版社欧阳钦编要参《内科学》第2版人民卫生出版社王吉耀编考资料教学 1. 了解问诊的概念。目的 2. 掌握问诊的方法和问诊的内容。和要求 3. 掌握病例书写方法。教学难点问诊的方法和问诊的内容及重

点注：课程类别：公共基础课、专业基础课、专业必修课、专业选修课、集中实践环节、实验课、公共选修课 问诊与病例书写课程教案 1 课次授课方式课时 2 理论课□ 讨论课□ 实验课□ 习题课□ 其他□ （请打√）安排授课题目（教学章、节或主题）：问诊、病例书写教学目的、要求（分掌握、熟悉、了解三个层次）： 1. 了解问诊的概念。 2. 掌握问诊的方法和问诊的内容。 3. 掌握病例书写方法。教学重点及难点：问诊的方法和问诊的内容。教学基本内容方法及手段一、问诊的定义多媒体讲解医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而做出临床判断的一种诊断方法。是每个临床医生必须掌握的基本功。多媒体讲解二、问诊的医德要求举例讲解严肃认真，一丝不苟。尊重隐私、保守秘密。对任何患者应一视同仁。对同道不任意评价，不在患者面前诋毁别的医生。利用与患者交流的机对患者及其家属进行有关疾病的教育 和健康指导。三、问诊内容多媒体讲解 1、一般项目（general data）举例讲解姓名职业年龄婚姻性别入院日期民族采史日期籍贯供史者住址 2、主诉（chief complaints）患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就

最新病历书写基本规范解读

第一节内科病历书写重点要求 内科是各科的基础，而内科病历又是各科病历书写的基础。内科疾病通常分为消化、心血管、呼吸、血液、泌尿、内分泌、神经内科等专业，病历书写除按住院病历书写要求的客观、真实、准确、及时、完整、规范以外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。 一、消化内科病历书写的重点要求 （一）病史 1. 现病史消化系统疾病常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血等，这些症状也见于其他系统疾病，因此采集病史要细致，并客观地进行分析、归纳。 （1）恶心呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；呕吐次数，呕吐物性质、色泽、量及气味；既往有无同样发作史；有无伴随症状以及有无加重与缓解因素。 （2）腹痛：起病缓急，疼痛部位、性质、程度、病程，发作的时间、有无节律性、周期性和放射痛，诱发或缓解因素；伴随症状等。 （3）吞咽困难：发病年龄、吞咽困难出现的部位、程度，目前能进食食物的硬度，诱因及进展速度；伴随症状，如饮食反呛、呃逆、呕血等。 （4）呕血和便血：发病年龄、季节、诱因（如酗酒、药物或应激因素），出血的方式、性质及量，注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。便血与粪便的关系；伴随症状，如黄疸、发热等。 （5）腹泻：起病急缓、发病季节，腹泻次数，粪便性状（米泔水样、稀糊状、黏液血便或脓血便等）及量、气味；有无饮食不洁或集体发病史；伴随症状、腹泻与腹痛的关系等。（6）便秘：起病方式，饮食及排便习惯；伴随症状，如呕吐、腹痛、腹泻、腹部肿块等。有无服用引起便秘的药物史。 （7）黄疸：起病方式、诱因（药物或毒物），黄疸程度，大、小便色泽，有无皮肤瘙痒；伴随症状，如发热、腹痛、腹水等，有无药物使用史，黄疸的时间与波动情况以及黄疸对全身健康的影响。 （8）腹水：了解起病缓急，腹水量的估计，如做腹腔穿刺应记录腹水的色泽。注意与腹部胀气、脂肪过多或卵巢囊肿鉴别；伴随症状，如发热、腹痛、肝脾大等。 （9）腹部肿块：发现时间、部位、大小、形状、质地、活动度及生长速度、触痛及搏动感；伴随症状，如疼痛、发热、黄疸、血尿、月经改变等。 （10）厌食和体重减轻：饮食习惯及其变化，引起厌食的可能原因；体重减轻的程度和速度；伴随症状如呕吐、腹泻、呕血等。 2. 既往史有无胃肠病史、肝胆胰病史及腹部外伤手术史，有无代谢及遗传性疾病，有无糖皮质激素长期治疗史。 3. 个人史患者的居住地、饮食习惯、排便习惯、烟酒嗜好程度及年限，有无腐蚀剂损伤史等。 （二）体格检查 1.皮肤、黏膜有无黄染，有无瘀斑、瘀点，有无毛细血管扩张、蜘蛛悲、肝掌、色素沉着；有无浅表淋巴结特别是左锁骨上淋巴结肿大；有无腮腺、甲状腺肿大等。 2.腹部检查：为检查的重点。 （1）望诊：腹部外形（平坦、膨隆或凹陷），呼吸运动，有无皮疹、瘢痕、色素、腹纹、腹部搏动等，有无腹壁静脉曲张及血流方向，有无胃肠蠕动波以及疝，腹围测量。 （2）触诊：腹壁紧张度（柔软、柔韧或紧张），腹部压痛部位（局限性或弥漫性），有无反跳痛，腹部有无肿块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）液波震颠及振水

问诊及病例数

问诊及病历书写试题 一、单项选择题（在每小题的四个备选答案中选出一个正确的答案，并将正确答案的号码写在题干后的括号内。） 1．下列哪个主诉写得最完全：A A.左下胸剌痛三天，吸气时加重 B.右胸针剌样疼痛 C.寒战、发热、咯血 D.腹痛三天 2．关于问诊，错误的是：D A.问诊要全面，态度要和蔼 B.尽量让病人自述，避免暗示提问 C.要采用通俗语言 D.有检查或转诊资料即可避免问诊 3．关于主诉的含义下列哪项正确:C A.指病人的主要症状或体征及其看病的时间 B.指病人的主要症状或体征及其起病的时间 C.指病人的主要症状或体征及其连续的时间 D.指病人的主要症状或体征及其发作的频率 二、多项选择题（在每小题的五个备选答案中选出所有正确的答案，并将正确答案的号码填写在题干后的括号内，错选、多选、漏选均扣分。） 1．既往史包括哪几项：A、B、D、E A.传染病史及接触史 B.手术及外伤史 C.家族史 D.预防接种史 E.过敏史 2．以下各项哪项是病史的主要内容:A、B、C、D A.起病情况 B.主要症状特点

C.发展与演变 D.伴随症状 E.个人习惯与嗜好 三、判断说明题（认为对的，在题后的括号内打“√”，错的打“×”，并说明理由。每小题1分，判断、说明各1分，判断错误全题无分）。 1．主诉是患者所感觉最痛苦的症状或体征及其部位、性质、程度和持续时间，答案：（√） 2．现病史应围绕主诉记录，记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况。 答案：（√） 3．了解病情的主要方法是问诊。 答案：（√） 四、概念题 1．主诉 答案：为病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。 2．症状 答案：病人能够主观感受到的不舒适感、异常感觉或病态改变，称为症状，如头痛，乏力、多梦、呼吸困难等。 3．体征 答案：医师或他其他人能客观检查到的病人身体上的异常改变称为体征，如心脏杂音、肺部罗音、皮疹、肝脾肿大等。 4．体格检查 答案：体格检查是指医生用自己的感官或传统的辅助工具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温计），对患者进行观察和系统的检查，找出机体的正常或异常征象的临床检查方法。 五、试述诊断的基本步骤。 答案：临床诊断一般从问诊开始，然后进行详细的体格检查，对具有典型的症状和体征者，可作出直接诊断（初步诊断），对一些症状和体征不典型的病例，需

标准化病人问诊.

病例简介 病人女性，30岁，突发右下腹痛6小时 生命体征：体温37.3度呼吸24次/分脉搏88次/分血压100/60毫米汞住 检查者任务 1进行重点问诊 2向患者索取妇科检查资料。 3与病人讨论初步诊断。 4离开检查室后完成相应答案。（考站门上张贴） 医生：我是急诊科XX大夫，先向您询问一下病情好吗？ 患者：好。 医生：您叫什么名字？（检查者介绍自己姓名，检查者介绍自己职务\职责检查者询问病人姓名）患者：XXX 医生：多大岁数？ 患者：XX岁。 医生：您哪里不舒服？ 患者：我小肚子痛，疼的很厉害。（主诉：右下腹痛发生时间；数小时特点：持续性剧痛）医生：哪边疼？ 患者：右边 医生：什么时候开始的？ 患者：早上6点左右 医生：已经好几个小时了，疼的很厉害吗？ 患者：是的 医生；怎么个痛法，是坠着痛，撕裂一样痛，还是剧烈的痛？ 患者：是剧烈痛 医生：疼痛前，您做什么事情了吗？ 患者：排便了。 医生：除了右下腹痛还有别的地方疼吗？ 患者：没有 医生：疼的时候，是不是恶心，呕吐了没有 患者；恶心。在医院吐了一次。 医生：是否昏倒过？ 患者：没有 医生：是否摸到过下腹部有包块？ 患者：自己从未摸过肚子里有无包块。 医生：阴道流血了吗？（诱发因素伴随症状：恶心，呕吐，下腹部包块：不清） 患者：没有 医生：为了进一步确诊，还想问一下其它问题可以吗/ 患者：可以 医生：您月经好吗 患者：正常 医生：本次月经是什么时候？ 患者：已干净20多天了 医生：每次来月经肚子痛吗？ 患者：没有 医生：您白带多吗 患者：还可以 医生：有什么特殊的气味吗 患者：没有（加重症状时的情况） 医生：腹痛时，自己发热\怕冷吗/ 患者：没，自己不知发热，到医院才知道37.3度，有一点发烧（加重症状时的情况） 医生：您用什么方法避孕？ 患者：上节育环已经4年了 医生：以前您看过妇科病吗/ 患者：看过，过去我们单位几乎每年都有一次妇科普查。（过去史个人史） 医生：普查中医生是否告诉您有妇科病？ 患者：三年前，在妇科普查他们说我卵巢大。 医生：有多大，清楚吗 患者：好像说是鸡蛋大小 医生：您摸到过这个包块吗/ 患者：没有，我也不会摸，再说我肚皮厚，也摸不太清（过去史个人史） 医生：三年来，你又检查过没有？

新版病历书写规范增加内容

新旧版病历书写规范不同之处 第一章病历书写的基本规则和要求 增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是……的行为。（特指是一种行为） 增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。 增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容） 去除原第8条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”） 增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。 第二章病历的格式与内容 第一节门（急）诊病历 【门诊初诊】 删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分） 患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。 删除：急危重患者门急诊记录要求。 增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。 主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。 初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”（增加内容）。 增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。 增加：医师签名，字迹应清楚易认。 【门诊复诊】 增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。 在同一医疗机构内（增加内容）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊。 增加：诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。（原规范上次已确定的诊断

问诊与查体(直接打印版,床旁接诊最佳模板)

问诊与查体 姓名出生地 性别职业 年龄入院日期 婚姻记录日期 民族病史陈述者 主诉主要症状体征发生时间性质程度部位 现病史围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。 （1）起病时间缓急，可能的病因诱因（必要时包括起病前的一些情况） （2）主要症状（或体征）出现的时间部位 性质程度演变过程 （3）伴随症状特点及变化 对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。 （4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 （5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 （6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 （7）发病以来的一般情况，如精神食欲食量睡眠大小便体力体重 既往史（1）既往一般健康状况。 (2)传染病地方病职业病预防接种史 (3)手术外伤中毒输血史 (4)过敏史 系统回顾 a)呼吸系统咳嗽咳血胸痛发热盗汗史 b)循环系统心慌气短紫绀心前区疼下肢水肿及高血压史 c)消化系统食欲不振反酸嗳气吞咽困难呕吐腹痛 腹胀腹泻黑便史 d)泌尿生殖系统尿急尿频尿痛血尿夜尿增多及颜面浮肿 e)血液系统苍白乏力皮下淤血及出血点鼻衄齿龈出血 f)内分泌及代谢发育畸形性功能改变第二性征改变及性格改变; 闭经泌乳肥胖; 营养障碍多饮多食视野障碍; 皮肤色素沉着毛皮分布异常g)运动骨骼系统红肿热痛活动障碍史 h)神经系统头痛头晕眩晕失眠抽搐精神障碍 肢体痉挛瘫痪史 个人史 （1）出生地成长及居留地点和时间 （2）烟酒嗜好及其摄入量 （3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。 （4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。 （5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。 月经史初潮年龄绝经年龄(末次月经) 婚姻生育史结婚年龄爱人健康情况妊娠次数分娩次数流产早产手术产死胎。现有子女数子女健康 若死亡,原因时间目前计生措施 家族史父母兄弟姐妹。遗传病传染病 查体 1．生命体征（T）（P）（次/min）（R）（次/min）（BP）（mmHg）2. 一般情况 发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。 3. 皮肤及粘膜 颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 4．淋巴结 全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。 5．头部及其器官 （1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。 （2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。 （3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。 （4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。 （5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）， 行经期天 间隔期天

SP问诊训练病例材料汇编

问诊病例1 （内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72） 引言 1.自我介绍 2.讲明身份和作用 3.问清病人姓名 4.问清年龄（47岁）、住址 主诉 5．发冷、发热，右侧胸痛、咳嗽5天 现病史 6.发病时间：5天前 7．病情进展：初感发冷，不久寒战、发热（39度），并觉右胸痛，咳嗽 8．伴随症状：咳出血丝痰及铁锈色痰，痰量不多 9．伴随症状：出汗多，不思食欲，软弱无力 10．诱因：5天前在水库工地劳动，受凉 11．加重因素：咳嗽时胸痛加重 12．治疗情况：发病后在当地医院按“支气管炎”给氧氟沙星0.2/次，3次/日×5天；甘草合剂10ml/次，3次/日×5天；去痛片1片/次，3次/日。 13．治疗：自觉病情不见好转，特来贵院求治 14．病后一般情况：起病以来大便秘结，尿黄赤，量少。 过去史 15．一般健康情况：良好 16．16岁患过疟疾，已治愈 17．外伤史：无 18．过敏史：无 19．预防接种史：近来未接种过预防疫苗 系统回顾 20．无慢性咳嗽、咯血史 21．无长期发热和黄疸 22．牙痛，尤其喝冷水时明显 23．近年来偶有食欲不节致腹泻，为黄稀便，未治 个人史 24．出生于本市郊 25．与妻子、儿子、母亲一起居住 26．青年时参军4年，曾短期到过湖北、河南 27．文化程度：初中 28．职业：务农 29．不嗜烟酒 30．结婚20年，夫妻和睦 31．居住条件：尚好 家族史 32．父亲：前年因患食管癌病逝 33．母亲：67岁，健在 34．妻子：42岁，时有感冒，余正常

35．子女：两个儿子，分别为18、15岁，均体健 36．家中：无肺结核病史 37．家中：无高血压病史 38．家中：无遗传性疾病病史 其他关心的问题： 39．我是否患了肺结核 40．我有必要与家人隔离吗？ 问诊病例2 （内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72） 引言 1.自我介绍 2.讲明身份和作用 3.问清病人姓名 4.问清年龄（27岁）、住址 主诉 5.心悸、气短半年，一周来下肢水肿加重，反复咯血一天 现病史 6.本次发病：一周前及今天 7.最早发病时间：半年前开始 8.诱因：每于上班工作劳累后 9.伴随症状：时有下肢浮肿、咳嗽、咯白痰 10.病情进展：近一周来下肢浮肿加重，今天咳嗽较多，出现咯血数次，咯血量共约200ml 11.主要阴性症状：无胸痛 12.主要阴性症状：不发热 13.治疗经过：每次发作均在工厂卫生室按“心脏病”进行治疗，本次发病后，仍在卫生室诊治，服用地高辛0.25mg/次，1次/日×3天；咳必清25mg/次，3次/日×3天。 14.治疗效果：病情经治疗后未见好转，特来厂医转来贵院 15.病后一般情况：食欲不佳 16.病后一般情况：尿少、腹胀 17.病后一般情况：夜间不能平卧 过去史 18.自幼健康 19.8年前曾患过扁桃体炎，咽部疼痛，以后反复发作 20.4年前患过关节痛，此后每逢刮风下雨就发作两膝关节痛，服用布洛芬后好转，近2年来未见发作 21.手术史：无 22.外伤史：无 23.过敏史：无 24.预防接种史：记不清 系统回顾 25.眼：佩戴近视眼镜2年 26.牙：有龋齿2个 个人史

卫生部修订病历书写基本规范【最新】

卫生部修订病历书写基本规范(全文) 病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录 清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医 务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署 知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患 者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 1

中医问诊能力及病例分析

中医问诊能力 1、患者，男，31岁。发热，流涕，咽痛3天。 提示： 围绕主诉，了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化及相关的鉴别诊断。 主诉特点：体温高度及体温波动情况。 伴随症状：是否伴有恶寒、咳嗽、咯痰、有无恶心呕吐。 结合中医十问歌，重点了解当前与中医辨证有关的症状。 如：口渴、身痛、头痛、流清涕或流黄涕，寒热情况。 问诊中应能表现出风寒感冒与风热感冒辨证依据。 诊疗经过。 做过哪些检查及其结果。 经过何种治疗，病情有无变化。 相关病史。 有无受凉史，或慢性鼻炎、慢性咽炎等病史。 个人饮食习惯、工作环境、特殊嗜好等。 问诊技巧：围绕主诉问诊，条理清晰，语言规范。 2、患者，女，28岁。高热、寒战，伴腰痛、尿热痛l天。 提示： 围绕主诉了解从发病到就诊前疾病的发生，发展变化及相关的鉴别诊断。 主诉特点：体温高度和波动情况，尿痛性质(灼痛、刺痛)。 伴随症状：有无尿频、尿急和排尿困难，尿中有无砂石或排尿突然中断。 中医十问重点了解当前与中医辨证有关的症状如有无口渴口苦、喜饮凉水,有无大便秘结、小便色赤。 诊疗经过。 做过哪些检查及其结果? 经过何种治疗?病情有无变化? 相关病史。有无馒性泌尿道感染病史或不洁生活史。个人饮食习惯、有无药物过敏史等。 问诊技巧：围绕主诉问诊，条理清晰，语言规范。 3、患者，男，30岁。上腹疼痛，伴恶心、呕吐2天。 4、患者，男，32岁。因饱餐后右胁隐痛1个月，近3天明显加重。 5、患者，男，49岁。发作性胸闷半年，近日加重。

6、患者，女，42岁。喘憋1年余，时轻时重，近两日不能平卧。 7、患者，男，16岁。发热、腹痛、脓血便2天。 8、患者，女，44岁。多饮、多尿，体重下降半年。 9、患者，女，19岁。下肢关节疼痛半年，因淋雨加重，发热一周。 10、患者，男，65岁。发音不清晰一周余，今自觉右手无力就医。 11、患者，女，51岁。上腹部疼痛，返酸数年，近3日症状加重。 12、患者，男，26岁。中上腹痛3年余，3天前呕吐，色如咖啡，黑色大便4次。 13、患者，女，29岁，颜面、眼睑水肿1周，伴乏力。 14、患者，女，31岁．本次月经已经三周未净。 15、患者，女，45岁。心悸，头晕多年，今日晕厥一次。 16、患者，男，68岁。反复咳嗽、咳痰多年，发作3天。 17、患者，女，49岁，头痛、头晕、面红4个月。 18、患者，女，51岁．反复胸闷2周，加重3天。 19、患者，男，18岁，咳嗽、咽痛、出汗，发热4天。 20、患者，女，31岁，自觉咽喉不适半年，近日加重。 _____________________________________________________________________ __________ 补充：2009年警惕两类新题型： 1、腰椎间盘脱出：（1）病历采集（中医问诊），（2）答辩——鉴别诊断，（3）技能操作——扳法。 2、颈椎病：（2）病历采集（中医问诊），（2）答辩——鉴别诊断，（3）技能操作——扳法。

病历书写基本规范

《病历书写基本规范》 一、概述 为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条） 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。 第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，并在日常记录中做好记录。

临床问诊-病例书写

病例书写资料： 1、就诊日期：2006年12月30日早上10点 患者王某，女，47岁，会计，汉族，已婚（冬至） 2、患者步履迟缓地走进诊室，医生望其见面色白光白，唇色浅淡表情淡漠，面 部浮肿。 3、医生等患者就坐后开始对其进行有目的地询问： 医生：你有哪里不舒服吗？ 患者：医生您看，我全身都肿了。（顺势撩起裤脚给医生看） 医生：（低下身按了一下患者的双脚，发现按之凹陷，许久不弹起）肿了多久了？患者：应该有两个星期了吧。 医生：刚开始就这么肿么？ 患者：其实刚开始我也没注意的，好像是脚踝处有些浮肿，但不是很明显，然后接着就一路肿上来，现在是全身都肿了，你看我的脸嘛。 医生：以前肿过么？ 患者：想想以前应该也是肿过，但是只是双脚肿一些。 医生：大概什么时候发现有这种现象的？ 患者：应该是这半年吧，不过断断续续的啦。 医生：那有去做过检查或者治疗么？ 患者：大约两个月前，曾经肿过一次比较厉害，去检查过，医生说是慢性肾炎，住院治疗了一周。 医生：那是要一直吃药咯？ 患者：是的，定期去门诊复查。 医生：那后来有没有再发过？ 患者：偶尔也发，都不是很严重那种，只是双脚肿而已。 医生：每次发作有规律么？比如说跟你饮食或者保暖方面不注意是否有关？ 患者：太对了，就是保暖不注意受凉后出现浮肿。 医生：哦，那你一直以来的身体状况怎样？ 患者：不太好，经常上医院的啦，大病没有，小病不断（苦笑一下）。 医生：有没有高血压，糖尿病什么的啊？ 患者：三年前查出糖尿病，血糖一直比较高。 医生：那这次发病感觉有什么原因么？跟以前发作原因一样吗？ 患者：由于身体不太好嘛，所以一直挺注意这个的，不过这次真的是因为跟老朋友聚会，吃了些鱼生，我已经很久没吃鱼生了，哪知道第二天就开始拉肚子，然后接着就发现双脚踝肿起来了。

标准化病人问诊模板

! 标准化病人问诊模板（内、外科） 注：此模板适用于沈阳医学院毕业技能考试，其他院校同学看到仅供参考。 一、您好，我是沈阳医学院附属沈洲医院的实习医生，我姓王。今天我来为你接诊，请问你贵姓，叫什么名字，今年多大年纪，结婚了吗，老家是什么地方的，什么民族，您是做什么的，在哪里工作 二、这次来看病，主要是哪里不舒服，怎么了 内科：1心脏方面疾病（主诉胸闷，气短） 具体哪个位置疼，有多长时间了，您能讲一讲都怎么疼法的么比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼是针扎样疼还是刀割样疼，拧劲疼顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不什么时候疼的比较厉害，疼时往哪个地方窜不您能想起来引起心口疼的原因么您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么疼的时候去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗，除了吃药还有哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢您在讲一下心口疼与吃饭有没有关系除了心口疼还有哪个地方不舒服么乏力，咳嗽有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，发烧不，您最近食欲怎么样瘦没睡眠好么得病后继续工作没有高血压，糖尿病没 ^ 简单总结一下 2消化系统疾病（主诉为胸口疼，肚子疼） 如果为胸口疼，按照心脏部分问诊就可以，问到吃饭方面，问是否与吃油腻食物有关，是否暴饮暴食，吃饭与否与疼痛的关系，如果呕血或者便血的话，问下颜色和量。 如果为肚子疼，别忘了问有没有反射痛，注意女性患者要问下月经量有无变化，肚子上有没有肿块，是否怀孕等（内科组SP病人肯定没有这些症状，但要问到，属于鉴别诊断，应该有得分点） 简单总结一下 3呼吸系统疾病（主诉为发热乏力咳嗽，或者呼吸困难） 最高的时候体温有多少度，一直这么热还是有所反复，体温波动大吗，这么热有多长时间了，咳嗽有痰吗，什么颜色，有血丝吗，发热有什么诱因吗你最近喘气困难吗如果有问多长时间了，能平躺吗，胸闷心慌吗，晚上睡觉有突然憋醒的时候吗，去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗近两天有什么变化吗，有睡觉出汗的情况吗有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，您最近食欲怎么样瘦没睡眠好么得病后继续工作没有高血压，糖尿病没 4糖尿病（主诉为口渴，饭量大，上厕所频繁，体重下降） , 一天能喝多少水，吃几顿饭，饭量怎么样，能吃多大碗的饭，几碗一天去几次厕所，每次尿的多吗，大概能有多少，若用大饮料瓶装能有几瓶，小便什么颜色，大便正常吗，最近瘦了多少斤最近睡眠好吗你平时心脏怎么样，眼睛最近看东西怎么样全身有浮肿吗腿和脚有破口或者皮肤颜色发黑的现象吗还有那些地方不舒服，比如像咳嗽，恶心，呕吐，发烧这些症状有吗，平时血压高吗去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗